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Presentación del libro Terapia Dinámica Interpersonal Breve: guía clínica, de Alessandra

Lemma, Mary Target y Peter Fonagy

Asignatura: Clínica dinámica 2

Docente: Juan Carlos Echeverry

Estudiante: Felipe Marín Botero

Universidad CES

2019

En el presente texto, se hará mención de las características fundamentales del libro Terapia
Dinámica Interpersonal Breve: Guía Clínica, escrito por Alessandra Lemma, Mary Target y
Peter Fonagy, donde se tendrá como base la distribución por capítulos que realizan los autores
del libro. Dentro de la narración se hallarán comentarios respecto a las temáticas y
adicionalmente, se expondrán una serie de conclusiones respecto a la TDI (Terapia Dinámica
Interpersonal Breve) y la experiencia de lectura del modelo.

El texto inicia con una presentación general del libro, donde se expone, entre otras cosas, que
la TDI está pensada para pacientes con depresión y ansiedad, en contextos de servicios públicos
de salud. Adicionalmente, los autores realizan la claridad respecto al nombre de la terapia y sus
implicaciones teóricas, pues existen ya diversos tratamientos que comparten, en cierto modo,
el enfoque de la propuesta TDI, es por esto que se enfatiza en que a diferencia de la psicoterapia
interpersonal (PI), la TDI aborda las relaciones objetales internalizadas y los aspectos
dinámicos inconscientes del paciente y de este modo, delimita su campo de acción y establece
una base teórica diferencial respecto a otras terapias que aunque interpersonales, no comparten
las características relacionales en los términos psicodinámicos que se mencionaron
previamente. Una vez acaba la presentación, se da paso al prefacio, donde se puede encontrar
una definición de la intención del libro y además, se tratan el por qué de los focos de trabajo
específicos de lo dinámico y lo interpersonal en la TDI.

Luego de aclarar estas premisas, se abre un interesante tema, el cual da título al primer capítulo
del libro: ‘’TDI, ¿Un vino nuevo en una botella antigua?’’, allí se hará mención inicialmente
de la polémica declaración de Eysenck en 1952, de que ‘’la psicoterapia era igual de efectiva
que la posibilidad que nos ofrecía la naturaleza para recuperarnos de un trastorno psicológico
de forma espontánea’’, ello llevó a una gran sacudida en el ámbito de la investigación, pues se
cuestionaron diversas metodologías y formas de ejecutar investigaciones hasta ahora
establecidas, y además, se llega a dos conclusiones en términos de investigación que nos
resultan de especial interés, así: En cuanto a la Psicoterapia psicodinámica de largo plazo: los
estudios muestran que a la hora de demostrar efectividad, tardan mucho y miden cosas
equivocadas e insuficientes, y respecto a la Psicoterapia psicodinámica de corto plazo: se dice
que se ofrece de manera muy general a los pacientes, y se hacen pocos esfuerzos por ajustar el
tratamiento al perfil de los síntomas del individuo que busca ayuda. Este panorama estricto, en
ocasiones limitado y que demanda efectividad, implica que la TDI haya sido pensada y
respaldada, según narran los autores, con la aprobación de la National Occupations Standards
del reino unido y que se presente como un manual de tratamiento y formación que compila
elementos clave de diversas implementaciones de la psicoterapia dinámica, y que han sido
reconocidos por el NICE al aportar a su base de evidencia.

La TDI entonces, retomará con fuerza ciertos aspectos que pertenecen a la base teórica
psicodinámica, psicoanalítica, perspectivas del desarrollo y teorías como el apego, relaciones
objetales, y el psicoanálisis interpersonal de Sullivan, las cuales sustentarán, a lo largo del
recorrido por el libro, todos sus planteamientos y formas de proceder. Aquí, considero
pertinente realizar un leve cambio respecto al orden por capítulos presentado en el libro, y
mostrar cómo en el capítulo 3, ‘’Características y estrategias centrales’’ se nos presenta una
visión general y esquemática de la totalidad del método, de principio a final, del siguiente
modo: La TDI posee 2 objetivos fundamentales: 1) Ayudar al paciente a entender la conexión
entre sus síntomas y lo que está sucediendo en sus relaciones, identificando un patrón
relacional nuclear, inconsciente y repetitivo que se transforma en el foco de terapia y 2)
Promover la capacidad del paciente para reflexionar sobre sus estados mentales y mejorar así
su habilidad para manejar sus dificultades interpersonales. Para el cumplimiento de estos
objetivos, se plantean una serie de estrategias o características centrales: Trabaja en un foco
afectivo interpersonal (FAI), se focaliza en la mente del paciente más que en su
comportamiento, tiene un tiempo limitado (16 sesiones), aborda y utiliza la relación terapéutica
para ayudar al paciente a explorar el FAI, utiliza técnicas expresivas y de apoyo, usa la
mentalización y, cuando es adecuado, técnicas directivas para maximizar el cambio en el marco
del formato de una terapia breve. Apunta principalmente a mejorar el funcionamiento
interpersonal y la capacidad de comprenderse a sí mismo y al otro, más que a un cambio a
nivel de carácter. Tiene 3 fases, estas son: Inicial ( sesiones 1-4), Intermedia ( sesiones 5-12) y
Fase de término ( 13-16) cada una con objetivos y estrategias específicas. En el libro, se nos
cuenta que en la fase inicial se hace la evaluación del problema y su formulación dinámica (
hallar el FAI) motivando al paciente mediante un trabajo colaborativo para afinar la
formulación del proceso. En la fase intermedia se interviene, usando diversas técnicas para
facilitar la elaboración del FAI acordado, analizando y comprendiendo cómo ese patrón
relacional mantiene el problema o síntoma, la función que cumple en su mente ( de qué lo
defiende) y su costo emocional ( efecto en sus relaciones y síntomas). En la fase de término, se
explora la experiencia de finalización de la terapia y se revisa el trabajo en torno a las últimas
sesiones respecto al FAI, donde se puede pedir escribir una carta de despedida con un resumen
de dicho foco de trabajo. Como puede observarse, el planteamiento que realizan los autores
consiste en un dispositivo terapéutico semiestructurado, centrado en focos de trabajo
predeterminados, y que pretende generar resultados en un corto período de tiempo. Este
capítulo (3) es entonces el insumo para entender los siguientes que aparecen en el texto, y
representa un gran muestra de aquello que es nombrado por los autores desde el principio: La
TDI pretende ser una guía pragmática, por lo que debe leerse a detalle, y siguiendo las
recomendaciones en las que insisten sus creadores. A pesar de presentar un esquema
semiestructurado aparentemente bien definido y generalizable, el libro nos narra que debe
pensarse cada una de sus partes como una guía, complementaria a la habilidad y capacidad de
implementación diferencial de cada terapeuta, pues serán él o ella los encargados de determinar
su viabilidad y uso.
Continuando con la exploración del libro, encontraremos que el capítulo 2 lleva por nombre:
‘’¿Por qué indicar terapia dinámica interpersonal a los pacientes con trastornos de ánimo?’’
Allí, se exponen diversos argumentos que pretenden responder al cuestionamiento del título,
para ello, los autores narran que los síntomas presentes en los trastornos del ánimo son
respuestas a dificultades interpersonales, amenazas percibidas a las relaciones de apego en
términos de pérdida-separación y por lo tanto, percibidas también como amenazantes para el
self, por lo que hacer cambios en las dificultades relacionales ayuda a que los síntomas
ansiosos y depresivos disminuyan. Durante este capítulo también se enfatiza en dimensiones
que deben ser exploradas para evaluar la pertinencia de la TDI, entre ellas, el interés, las
capacidades, el riesgo y las redes de apoyo con que cuente cada paciente. Seguidamente, se
hablará en el capítulo específicamente de ‘’La fase inicial’’. Es bien conocida la importancia
de aquellos primeros encuentros en todos los procesos terapéuticos, algunos autores como
Bettelheim incluso afirman que aquello que allí suceda en esos momentos iniciales,
determinará el resto del proceso. En el libro, se habla específicamente de la motivación y el
compromiso, nombrando la importancia de la alianza terapéutica para que el paciente se
enganche con el espacio y se sienta seguro, pues la primera sesión o evaluación suele ser
traumática o difícil, por lo que el terapeuta tendrá la tarea de conversar con diversas ansiedades
y advertencias implícitas del paciente y averiguar sobre el mapa interpersonal del paciente y la
forma en que se vincula con los demás. Páginas después, encontraremos en el Capítulo 5: ‘’El
foco afectivo interpersonal’’ lo que podría ser la piedra angular de la TDI. El FAI o foco
afectivo interpersonal consta de 4 dimensiones: Representación de sí mismo, Representación
del objeto, Afecto que vincula a esas dos representaciones y una Función defensiva de esa
configuración. Todas están en relación, y serán el punto de partida y de llegada durante la
mayoría de las 16 sesiones del tratamiento. Aquí el terapeuta será enfático y directo cuando sea
necesario, pues los encuentros, según la sugerencia de los autores de la técnica, desde el
principio deben enmarcarse en el FAI. Podría pensarse que asumir una postura estricta o
directiva en este aspecto de la terapia resultaría contraproducente o contradictorio con los
modelos terapéuticos psicodinámicos convencionales, e incluso, desde la experiencia de
lectura, en ocasiones el énfasis en el FAI produce preguntas de diversa índole respecto a la
forma y pertinencia en que se asume este concepto dentro de la TDI, sin embargo, a través del
seguimiento completo al tratamiento que se plantea en los capítulos, es posible descubrir los
diferentes motivos por los que se toma esta posición de firmeza frente a una entidad conceptual
que en este caso, se encarga de guiar el camino que es recorrido durante los encuentros
terapéuticos. Debe tenerse en cuenta también, que si bien el FAI corresponde en gran medida
a la habilidad de formulación psicodinámica del terapeuta, el paciente será quien finalmente
apruebe uno u otro foco afectivo interpersonal, por lo que el resultado siempre será un trabajo
conjunto.

En el capítulo 6: La fase intermedia se identifican una serie de objetivos que en general,


consisten en ayudar al paciente a identificar áreas de dificultad en sus relaciones según el FAI,
promoviendo reflexiones sobre su estado mental, y asimismo, se sugiere apoyar al paciente a
ensayar nuevas formas de abordar esas dificultades en sus relaciones. La TDI le da prioridad
al aquí y ahora de las relaciones del paciente, por lo que es de vital importancia resaltar la
posibilidad de la aparición de las defensas inconscientes. Algunas de las estrategias que,
interconectadas entre sí, son de utilidad para el terapeuta en TDI, son: Aceptación y validación
de la necesidad de las defensas, Exploración del "cómo" de las defensas (El proceso asociado
a ellas), Exploración del por qué de las defensas (Los significados y explicaciones que otorga
el paciente) y la Exploración del costo de las defensas (Consecuencias psicológicas y
emocionales de éstas). El texto avanza en su planteamiento presentándonos en el Capítulo 7:
‘’Técnicas’’ las principales estrategias que son planteadas para hacer uso dentro de la TDI, las
cuales serán descritas de forma breve a continuación. La primera de ellas es la Escucha
analítica, donde lo verbal y no verbal es tenido en cuenta. La escucha analítica ocurre
simultáneamente en múltiples niveles y en referencia a múltiples contextos, tanto conscientes
como inconscientes del paciente y el terapeuta. Luego, aparece Lo emergente versus la
estructura en sesión, allí se debe buscar equilibrio entre permitir espacios, silencios y
espontaneidad y mantener el foco y la estructura de la sesión, dada la lógica de la TDI. Luego,
el libro presenta las Técnicas expresivas/ exploratorias, estas son: confrontación, clarificación
e interpretación, las cuales son conocidas por la mayoría de terapeutas con afinidad a los
modelos y referentes teóricos de la TDI. Otra de las técnicas es la Focalización en el afecto,
muy acorde al objetivo principal de seguir el FAI en todas las sesiones posibles. Se nombran
también las Técnicas de apoyo, que son: Validación, empatía y escucha reflexiva para el
paciente, según sus necesidades y capacidades, junto con las Intervenciones mentalizadoras,
pues la mente del paciente será la prioridad en TDI, y es importante que el paciente conozca
mejor cómo piensa y siente, cómo influye esto en sus respuestas y de qué manera una
comprensión errada de sí mismo y los demás conducen a ciertas acciones contraproducentes.
Por último, el texto nombra las Intervenciones directivas, las cuales en TDI se enfocan en
direccionar al paciente una y otra vez hacia el FAI cuando sea necesario, realizar
psicoeducación ( no acerca de lo que tiene o no, sino cómo puede entender los síntomas), o
ayudar al paciente directamente a resolver dilemas interpersonales. Como ya se ha discutido,
el nivel de dirección e intervención del terapeuta, deberá ser siempre mediado por su capacidad
de análisis clínico, aquello que logra percibir del proceso, y asimismo, los procesos
transferenciales y contratransferenciales, los cuales son una valiosa fuente de información, pues
como es narrado en el capítulo 8: ‘’El trabajo con la transferencia’’ la interpretación de la
transferencia es de vital importancia en TDI y se refiere a la relación paciente-terapeuta y su
cualidad específica en un momento determinado. Trabajar y escuchar sobre la transferencia
permite que el paciente sea escuchado en varios niveles, no sólo en lo que sucedió tiempo atrás
en lo que narra, sino también en lo que produce su historia en él y en el terapeuta, de ese modo,
la transferencia actúa como un puente de cambio que conecta experiencias y sensaciones que
aparecen en la terapia con sucesos y episodios relacionales que suceden por fuera de ella.

En la fase final, el libro nos presenta el capítulo 9: ‘’Cuando las cosas salen mal’’ donde se
hace énfasis en que siempre habrán dificultades sin importar la experiencia que se tenga, por
eso es importante procesar y analizar los errores y usarlos para enriquecer el proceso, en lugar
de adelantar y pasar por alto estos acontecimientos que suelen estar fuertemente relacionados
con las resistencias, la transferencia y las defensas, es decir, con los modos de vivir, pensar y
estar en relación del paciente y por ende, del terapeuta, pues todo ello podrá expresarse y
experimentarse dentro del encuentro. El penúltimo capítulo presentado en el libro titula: ‘’La
fase de término’’ allí se nombra que el término de la terapia puede generar diversas sensaciones
y experiencias en los pacientes. A pesar de ser 16 sesiones, en TDI el término de la terapia
puede implicar procesos de duelo, también, puede ocurrir que el paciente se apropie de nuevo
de sus proyecciones puestas en el terapeuta, lo cual es complejo, o una renuncia a la fantasía
de poseer el terapeuta con exclusividad puede afectar al paciente. Esto y más suele ocurrir
dentro del contexto de la TDI, por lo que se recomienda prestar especial atención a este
momento del tratamiento y hacer contratos claros desde el inicio, para evitar dificultades, sobre
todo con pacientes que son especialmente sensibles a los procesos de separación. El término
puede resultar también difícil para el terapeuta, pues él también se vincula, se evalúa y vuelve
sobre el proceso, por eso se recomienda asumir el término con curiosidad, atención y siendo
realistas con el alcance del tratamiento. Además de revisar los cuestionarios de apego
realizados durante las primeras sesiones para establecer diferencias o registrar cambios de
percepción respecto a las pautas de apego con el paciente, se recomienda también que el
terapeuta escriba una carta a su paciente, como medio de registro, apoyo, valor simbólico e
incluso objeto transicional. La carta se entrega en la 13 o 14 sesión, para dar tiempo de
sugerencias, comentar y hacerle cambios, la idea es que sea un proceso colaborativo. La carta
suele ser de máximo dos páginas, sin jergas técnicas, todo puesto en lenguaje del paciente,
usando ejemplos directos de lo trabajado, teniendo en cuenta que: contenga el FAI, claridad en
los momentos de apoyo hacia el cambio, evaluación equilibrada del proceso de terapia, refiere
lo que no pudo ser trabajado y metas a futuro, con un tono donde el paciente pueda ver cómo
el terapeuta se involucró en el proceso. De ese modo, el libro entra en su fase de terminación,
puesto que en el capítulo 11: ‘’Preguntas frecuentes’’ se responden dudas comúnmente
asociadas con la TDI y sus aspectos generalizados. El texto contiene además en sus últimas
páginas una serie de anexos informativos y ejemplos respecto a las competencias necesarias en
terapia dinámica interpersonal, un folleto informativo para el paciente, un formulario de
evaluación para la terapia dinámica interpersonal, y finalmente, las referencias con las que se
construyó este gran trabajo.

Para dar cierre, es interesante pensar la TDI como un tratamiento con ciertas particularidades
y diferencias respecto a los modelos clásicos y tradicionales y la forma en que unos u otros
pueden resultar de utilidad o no, según las necesidades y oportunidades con que cuentan los
pacientes. El ejercicio de volver sobre las diferencias entre estos modelos y la TDI nos permite
reflexionar en torno al contexto específico sobre el que se plantea la guía clínica y cómo éste
influye directamente sobre el modo en que está diseñada (Contexto público de atención en
salud para depresión y ansiedad) De ese modo, es necesario reconocer que el escenario público
sugiere unas lógicas de terapia que suelen variar en alto grado con dispositivos terapéuticos del
ámbito privado y/o tradicional, en donde los encuadres suelen hacerse de forma distinta en
términos de duración, alcance, y objetivos. Ahora bien, la TDI ha demostrado ser una
alternativa efectiva y de alto impacto a la hora de llevar a cabo un plan de tratamiento en
tiempos relativamente cortos (16 sesiones aproximadamente), ello sumado a las constantes
deficiencias de los sistemas de atención en salud mental en la mayoría de países del mundo,
especialmente aquellos denominados como en vía de desarrollo, junto a la alta prevalencia de
trastornos como la depresión y la ansiedad, hacen que la guía clínica expuesta por los autores
se configure como una oportunidad de generar cambio significativo en los pacientes en
contextos que por lo general no disponen de los suficientes recursos para una atención que se
extienda más en el tiempo y tenga un alcance mucho mayor. Esto no quiere decir que la TDI
sea exclusiva para los ambientes difíciles anteriormente citados, pues en ningún momento se
hace explícito o restrictivo los lugares o espacios en donde debe utilizarse, pero sí cabe
mencionar que su uso o no, dependerá de la conveniencia que identifique el terapeuta según su
paciente, las lógicas subyacentes al contexto donde se encuentre prestando su servicio y la
posibilidad que encuentren ambos en la terapia de generar un impacto positivo a través del
trabajo conjunto, modelado en este caso por la TDI.

La referencia fundamental para el texto fue el libro: Terapia Dinámica Interpersonal Breve:
guía clínica, de Alessandra Lemma, Mary Target y Peter Fonagy. Además, se tuvo en cuenta
algunas respecto al primer encuentro expuestas por el autor Bruno Bettelheim.