PERFIL DEL CUIDADOR

1. Nombre:

2. Dirección

3. Teléfono

4. Edad:
5. Sexo: Masculino: Femenino:

6. Estado Civil: Soltera /o: Casado/a: Viudo: Separado:

7. Nivel de estudios: Ed. Básica: Ed. Media: Técnico Profesional:

Profesional:

8. Ocupación: Dueña de Trabajador: Jubilado: Busca

casa: *Horario: Empleo:
*Cargo:

9. Parentesco con el Hijo/a: Nieto: Hermano/a: Cónyuge: Otros:

Adulto Mayor

10. Integrantes grupo

familiar:

11. Redes de apoyo: Familiares: Agrupaciones: Lugar de Otros:

trabajo:

12. Tiempo a cargo Menos de 1 Menor a 3 Igual o

del paciente año: años: mayor a 3
años:
13. Colaboración con Sí: No: De quién: En qué Tiempo
el cuidado tareas: brindado:

14. Tiempo de
diagnóstico de
Demencia

ESCALA ABREVIADA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR DE ZARIT

 Nunca Rar Algunas Bastantes Casi
a veces veces siempre
1 vez 3 4 5
2
1 ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su
familiar no tiene suficiente tiempo para usted?
2 Se siente agobiado por intentar compatibilizar
el cuidado de su familiar con otras
responsabilidades (trabajo, familia)?
3 ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta
negativamente la relación que Ud. tiene con
otros miembros de su familia?
4 ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a
tener que cuidar a su familiar?
5 ¿Se siente tenso cuando está cerca de su
familiar?
6 ¿Siente que ha perdido el control de su vida
desde que comenzó la enfermedad de su
familiar?
7 Globalmente ¿qué grado de “carga”
experimenta por el hecho de cuidar a su
familiar?