Consentimiento informado

Los siguientes formularios forman parte de una investigación a cargo de la estudiante

del XII ciclo de la Universidad Privada del Norte, la Srta Claudia María Gerónimo
Paredes. Si Usted accede a participar se le solicitará que brinde información mediante
el desarrollo de los siguientes formularios, los cuales están compuestos por 20 ítems
en lo correspondiente a la escala de funcionalidad familiar y 12 ítems correspondientes
al cuestionario de Golberg (GHQ) .Finalmente se le menciona que su participación en
este estudio es de manera voluntaria y los datos recabados serán confidenciales y no
se usarán para otro propósito que no sea esta investigación. Se les agradece su
participación y de esta manera, usted da su consentimiento en participar en este
estudio, si su respuesta es "SI" continúe con la encuesta, si tu respuesta es "NO" se
termina la encuesta"

SI |_|

NO |_|
 Escala de funcionalidad (FACES II)

Autores: David Olson ,Joyce Porther & Yoav Lavee (1985)

Adaptado por: Bazo et al. (2016

Género (F) (M) Edad: ___________

Por favor, responda a los siguientes planteamientos marcando con una “X” según la siguiente escala:

NUNCA O POCAS ALGUNAS FRECUENTEMENTE SIEMPRE O

CASI VECES VECES CASI SIEMPRE
NUNCA
1 2 3 4 5

1 Los miembros de la familia se piden ayuda cuando lo 1 2 3 4 5

necesitan
2 Cuando surge un problema, se tienen en cuenta las 1 2 3 4 5
opiniones de los hijos.
3 Se aceptan las amistades de los demás miembros de la 1 2 3 4 5
familia.
4 A la hora de establecer normas de disciplina, se tiene en 1 2 3 4 5
cuenta la opinión de los hijos.
5 Preferimos relacionarnos con los parientes más 1 2 3 4 5
cercanos.
6 Hay varias personas que mandan en nuestra familia. 1 2 3 4 5

7 Los miembros de nuestra familia nos sentimos más 1 2 3 4 5

unidos entre nosotros que entre otras personas que no
pertenecen a nuestra familia.
8 Frente a distintas situaciones, nuestra familia cambia su 1 2 3 4 5
manera de manejarlas.
9 A los miembros de la familia nos gusta pasar nuestro 1 2 3 4 5
tiempo libre juntos
10 Padres e hijos conversamos sobre los castigos. 1 2 3 4 5

11 Los miembros de la familia nos sentimos muy unidos 1 2 3 4 5

12 Los hijos toman decisiones en nuestra familia. 1 2 3 4 5

13 Cuando nuestra familia realiza una actividad todos 1 2 3 4 5

participamos.
14 En nuestra familia las normas o reglas se pueden 1 2 3 4 5
cambiar
15 Es fácil pensar en actividades que podemos realizar en 1 2 3 4 5
familia.
16 Entre los miembros de la familia nos turnamos las 1 2 3 4 5
 responsabilidades de la casa.

17 En la familia consultamos entre nosotros cuando vamos 1 2 3 4 5

a tomar una decisión.
18 Es difícil saber quién manda en nuestra familia. 1 2 3 4 5

19 En nuestra familia es muy importante el sentimiento de 1 2 3 4 5

unión familiar
20 Es difícil decir qué tarea tiene cada miembro de la familia 1 2 3 4 5

CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLDBERG EN SU VERSION ABREVIADA DE 12 PREGUNTAS (GHQ-12)

Autor: Goldberg

Género (F) (M) Edad: ___________

Nos gustaría saber cómo se ha sentido, en general las dos últimas semanas. Por favor responda todas las preguntas
marcando la alternativa que más se acerca a como Usted se siente.

Enunciado 0 1 2 3
1 ¿Ha podido concentrarse bien en lo que Mejor que Igual que de Menos que Mucho menos que
hace? de costumbre de de costumbre
costumbre costumbre
2 ¿Sus preocupaciones le han hecho perder No ,en No más que lo Algo más Mucho más que lo
mucho sueño? absoluto usual que lo usual usual
3 ¿Ha sentido que está jugando un papel útil Más que Igual que de Menos que Mucho menos que
en la vida? de costumbre de de costumbre
costumbre costumbre
4 ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones? Más que Igual que lo Menos que lo Mucho menos
lo usual usual usual capaz

5 ¿Se ha sentido constantemente agobiado y No, en No, más que de Algo más Mucho más que de
en tensión? absoluto costumbre que de costumbre
costumbre
6 ¿Ha sentido que no puede superar sus No, en No, más que de Algo más Mucho más que de
dificultades? absoluto costumbre que de costumbre
costumbre
7 ¿Ha sido capaz de disfrutar sus actividades Más que Igual que de Menos que Mucho menos que
normales de cada día? de costumbre de de costumbre
costumbre costumbre
8 ¿Ha sido capaz de hacer frente a sus Más que Igual que lo Menos capaz Mucho menos
problemas? lo habitual habitual que lo capaz
habitual
9 ¿Se ha sentido poco feliz y deprimido? No,en lo No más que de Al menos Mucho más que de
absoluto costumbre que de costumbre
 costumbre
10 ¿Ha perdido confianza en sí mismo? No,en lo No más que de Al menos Mucho más que de
absoluto costumbre que de costumbre
costumbre
11 ¿Ha pensado que usted es una persona que No, en No más que de Al menos Mucho más que de
no vale para nada? absoluto costumbre que de costumbre
costumbre
12 ¿Se siente razonablemente feliz Más que Igual que lo Menos que lo Mucho menos que
considerando todas las circunstancias? lo habitual habitual habitual lo habitual