HSEQ

AUTOEVALUACIÓN ESTADO DE SALUD DEL PERSONAL COVID 19 Versión: 01

Fecha : 01 -10- 2020

Nombre Cedula
Fecha de diligenciamiento Fecha de entrada a turno

Área de trabajo a la que ingresas Cargo

Correo Corporativo Correo personal

Celular Corporativo Celular Personal

Nombre persona de contacto en Caso de Teléfono persona de contacto

uregencia

Ciudad de procedencia Ciudad de destino

Las siguientes preguntas forman parte de la autoevaluación voluntaria de condiciones de salud que busca conocer el estado de tu salud previo al ingreso a las áreas de trabajo de tal forma que entre todos podamos identificar posibles síntomas y
mitigar el riesgo por contagio de COVID 19 (coronavirus); agradecemos seas honesto en tus respuestas pues con ello contribuirás a que entre todos nos protejamos.

1. EN GENERAL DIRÍAS QUE TU SALUD ES MARCA X 2. EN LOS ÚLTIMOS DÍAS HAS TENIDO ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS MARCA X

Excelente Fiebre superior a 38° (medida con termómetro)

Muy buena Tos
Buena Dificultad para respirar
Regular Malestar general/Debilidad
Mala Dolor de garganta
Ninguna de las anteriores Ninguna de las anteriores
4. HAS RECIBIDO INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNAS DE LAS MEDIDAS DE AUTOCUIDADO
3. HAS RECIBIDO INFORMACIÓN ACERCA DE CÓMO CUIDARTE EN CASO DE: MARCA X RELACIONADAS A CONTINUACIÓN MARCA X

Gripa Lavado constante de manos (Cada 3 horas)

Coronavirus Cómo toser de forma adecuada (no sobre las manos)
Circulación por áreas identificadas de alto riesgo por coronavirus No tocarse la cara sin previo lavado de manos
Contacto con personas infectadas Evitar el contacto directo con tus compañeros
Mecanismos de prevención Importancia del distanciamiento social
Ninguna de las anteriores No realizar reuniones grupales
5. EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS HAS ESTADO EN CONTACTO CERCANO CON PERSONAS 6. EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HAS ESTADO EN CONTACTO CON PERSONAS QUE
CATALOGADAS COMO CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE MARCA X HAYAN ESTADO EN UN PAÍS O REGIÓN CON MARCA X
COVID-19 ALTO RIESGO DE CONTAGIO DE COVID 19

SI SI
NO NO
EN ESTE ESPACIO PUEDES REPORTAR CUALQUIER SITUACIÓN DE SALUD QUE CONSIDERES RELEVANTE:

EN ESTE ESPACIO PUEDES REPORTAR CUALQUIER SITUACIÓN DE SALUD QUE CONSIDERES RELEVANTE:
El autocuidado es una de las mejores formas de proteger tu salud, si presentas síntomas como fiebre, tos, dolor muscular y dolor de garganta debes informar de inmediato Recuerda " Proteger tu salud y la 
de los demás es un acto de responsabilidad, entre todos debemos aportar para tener áreas de trabajo saludables"

Al diligenciar esta autoevaluación he sido informado acerca del riesgo que representa el COVID 19 (Coronavirus) y de mi responsabilidad como trabajador de informar de manera clara y precisa mi estado de salud, también he sido informado que si en los últimos 14
días he tenido contacto con personas catalogadas como caso probable o confirmado de COVID 19 debo ponerlo en conocimiento antes de retomar mis labores y permanecer 14 días en casa para evitar el contagio.

RECONOCIMIENTO DATOS DEL TRABAJADOR

Con la firma de la presente autoevaluación confirmo que de acuerdo a miconocimientos mis respuestas
NOMBRE
son verdaderas por tanto entiendo y acepto que la información aquí registrada puede ser
compartida a los líderes y
representantes HS de las áreas en las cuales desempeñaré mis labores. FIRMA DEL TRABAJADOR

CARGO

FECHA