HOSPITAL RESERVE HEALTH-BARCELONA

HOJA DE INTERCONSULTA
Paciente :
Edad : Sexo : F( ) M ( ) Fecha
Empresa :
Especialidad a la que se Consulta :

Motivo de consulta

Diagnóstico

Médico Especialista:

Nombre Completo :

CMP:

Firma y Sello

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA
Evaluación:

DX: CIE:

Indicaciones Medicas y conclusión

APTO ( ) NO APTO ( )

Médico:

Nombre completo:

CMP: RNE:

Firma y sello