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De la investigación a la clínica...

                                                                ... De la clínica a la investigación

Louis Gifford. Aches and Pains


31.07.2018

*PRESENTACIÓN DE ACHES AND PAINS


Charlotte Mason (1842-1923) fue una educadora inglesa interesada en mejorar la calidad de la
educación que recibían l@s niñ@s. Era partidaria de seleccionar para su educación "libros
vivos": libros que alimentan el corazón y el cerebro, dejando a un lado los libros de
texto o enciclopedias escritas de un modo más "frío y aséptico". Según ella, los "libros vivos" son
reconocibles por las siguientes características: Generalmente están escritos por una persona a la
que le apasiona el tema sobre el que escribe, y lo hace de manera conversacional o narrativa. Los
libros te absorben con su temática y acaban involucrándote emocionalmente, por lo que resulta
más fácil recordar los eventos y asuntos expuestos. "Aches and Pains" de Louis Gifford reúne
estas características... y pasa a ser, con diferencia, el mejor "libro vivo" que he leído sobre
fisioterapia hasta el momento. 


Quiero que el lector disfrute leyendo este libro. No es un libro de texto. Es un libro acerca del dolor real,

del dolor de los pacientes, es acerca de mí y de mi viaje profesional para entender y desentrañar lo que

veía en la clínica para poder ser alguien más efectivo y relajado con ello. También escribo acerca de

mis miserias, mis enfados, mis angustias, mis alegrías, mis quejas, mis descubrimientos, mi diversión,
mi escepticismo, mi humor, mis juramentos, mis travesuras y mis incorrecciones políticas" Louis

Gifford.

Ya en las primeras páginas del libro, nos percatamos que estamos ante un hombre excepcional,
que es capaz de focalizarse en transmitir su legado para l@s fisioterapeutas en un momento
vital muy complicado. Un legado de 1315 páginas presentados en capítulos cortos y amenos, y
repartidos en tres libros: Aches and Pains, The Nerve Root (la mitad del libro sigue girando
entorno a la temática de "Aches y Pains" y la otra mitad, nos habla de la raíz nerviosa) y Graded
Exposure (en el que hay una sección que habla de la exposición gradual y otra que nos habla de
casos clínicos). Sí, lamentablemente, no hay traducción al español de estos libros y hay que
practicar el inglés.


Estoy agradecido por tener esta enfermedad progresiva y terminal, que me regala tiempo fuera del
trabajo, para poder concentrarme realmente en la escritura de estos libros. Louis Gifford. 

*CONOCIENDO A LOUIS GIFFORD


Louis Gifford (Inglaterra, 1953-2014) era hijo de fisioterapeutas, aunque su primera opción de
estudio fue la zoología. Su padre, al que admiraba, no llegó a conocerle como fisioterapeuta, ya
que murió con 59 años, y más de una vez le echó de menos como guía en su práctica clínica. Su
padre era un avezado fisioterapeuta con las manipulaciones y el Gifford más inexperto estará
empeñado en dominar las diferentes técnicas de terapia manual, para lo cual, no dudará en cruzar
medio mundo para ir a Australia y convertirse en alumno del mismísimo Maitland. Como
compañero de clase coincidirá con un tal... ¡David Butler!... y con Mark Jones, entre otros (ahí es
nada). De todas formas, antes de ir a Australia, ya había sido alumno de Mckenzie en persona y se
había encargado de aprender y rodearse de los mejores fisioterapeutas ingleses.  

Inquieto, y no sólo enfocado a viajar por la fisioterapia, tenía gran interés en bucear por
conocimientos que provenían de otras ramas de la ciencia. Como muestra de sus inquietudes, en
uno de los prefacios del libro, su mujer, Philippa Tindle, también fisioterapeuta, siguiendo el juego
de Gifford a lo largo del libro, nos hace una lista de los ¡¡30 libros y papers!!... de diferente
temática que se quedaron en la mesilla de Gifford en sus últimos días. Desde "Como el ambiente
modifica nuestros genes", hasta "Guía de insectos de Gran Bretaña y Norte de Europa", pasando
por "Los orígenes de la humanidad" y "Los poetas románticos"... Ahí es nada. A lo largo del libro,
tras cada tema tratado, el propio Gifford nos ofrece una sección con una lista de libros y papers
que acaba llamando "Lee lo que yo he leído"... Para nuestro alivio, he de decir que en estas listas,
se ciñe más a "material de fisioterapia-medicina"... Se me ocurre que podría hacerlo bajo el influjo
del "vamos a keep it simple"... para no hacernos leer la ingente cantidad de libros que leía. 

A pesar de todas las inquietudes, actitudes escépticas, enojos,


frustraciones, desesperaciones etc que le provoca el viaje a través del dolor
de los pacientes, a los que a veces logra ayudar y otras no... Gifford nos
regala una reflexión que a mí me ha parecido muy gratificante. Nos ofrece
ese "contexto de seguridad" que l@s fisioterapeutas intentamos ofrecer a
nuestr@s pacientes, como si quisiera reconciliarnos y empoderarnos con un
último y significativo mensaje. Ésto es lo que nos dice en sus últimos días,
este pionero de la neurociencia del dolor y su abordaje:

Mi actual forma de pensar sobre el


tratamiento para aliviar el dolor, siempre
que lo que hagas sea seguro y no estafes
al paciente es éste: "Si funciona, házlo!!".
Intenta no estar preocupado ni bloqueado
por tus propias creencias y prejuicios
hacia tu tratamiento favorito, ni por las
teorías que lo cuestionan. Louis Gifford

Gifford dedica las primeras páginas del libro a contextualizar desde donde empieza a fraguarse
el profesional en el que luego se convertirá, y marca en Australia un punto de inflexión,
hablándonos del antes, durante y después. 

Desde el comienzo, enfoca su "viaje como fisioterapeuta" como un viaje por el mundo del
dolor. Hay compañeros que lo enfocan como un viaje por el mundo del movimiento, otros por el
mundo de la anatomía y la biomecánica, otros por el mundo de las banderas amarillas que
presentan los pacientes etc. Por lo que resulta curioso, ver cómo este fisioterapeuta tenía claro
que lo suyo era un viaje por el mundo del dolor, a pesar de que tenía presentes todas las demás
opciones de "viaje".


El problema con los clínicos que se especializan en una rama de la terapia, es que tienden a aislarse en
un nivel de actuación particular. Por ejemplo, algunos terapeutas manuales explicarán sus éxitos

desde una mejora de la articulación. Este es el modelo que he usado yo mismo durante años. Para un
psicólogo, la explicación versará en términos de alteración del pensamiento, automanejo y conducta.

Para un acupuntor en términos de yin y yang o en la alteración del sistema nervioso central y
endorfinas (dependiendo de la formación del acupuntor). Un farmacéutico ve el mundo de la terapia a

través de los cambios fisiológicos y un terapeuta de Reiki en términos de campos de energía... y así con

todo. Las explicaciones sobre los efectos son reduccionistas y unidimensionales, confinados a la teoría
de la disciplina que se practica. Muchas veces las teorías son inadecuadas porque sólo son partes de la

verdad o incluso teorías totalmente erróneas que ignoran la naturaleza multidimensional de los

procesos biológicos. Louis Gifford. 

En esta primera fase de fraguado, Gifford nos habla de sus primeros casos clínicos, de los
fisioterapeutas con los que va aprendiendo y compartiendo inquietudes y libros, de las
preguntas que se va haciendo y de los libros que va leyendo. De todos esos elementos de su
fragua personal, resaltaré algunos detalles, que seguro que no son los más relevantes, pero sí los
que más me han llamado la atención:

*Tras cada caso clínico, al joven Gifford, le asaltan miles de preguntas, y es curioso ver hacia
dónde van sus devaneos: ¿por qué el dolor se extiende más allá de los "dermatomas clásicos" en
los casos de irritación nerviosa? ¿por qué no es siempre necesario el encontrar la causa y
localización del problema? ¿podría ser que un dolor pudiera mejorar con una técnica dirigida a
una estructura particular que no necesariamente fuera la fuente del problema? ¿por qué a veces
parece tener mayor efecto sobre el paciente la comprensión sobre la evolución natural de su
lesión (un mecanismo top-down), que el posible tratamiento que le hagas (bottom-up)?

*Su padre ejerció una gran influencia en él. Lo describe como un artista brillante en el arte de
la manipulación y un comunicador eficaz que hacía que sus pacientes confiaran y se relajaran
ante su arte. Con la experiencia de los años se dará cuenta que el "milagro" de la manipulación
no es tal, pero refiere que si no intentas algo, no puedes hablar de ello y por supuesto, no puedes
llegar a ninguna conclusión. El contraste de las fuerzas aplicadas a los pacientes es algo que le
lleva a más de una reflexión: De los métodos manipulativos y maniobras "fuertes" de Cyriax a los
métodos suaves de Maitland, pasando por las técnicas de ejercicios realizados por los propios
pacientes de McKenzie... ¿y todo parece funcionar? ¿qué es lo que está pasando ahí? ¿por qué?

*Con el fisioterapeuta Paul Chadwick, empezará a reconocer patrones de síntomas, con Peter
Wells, Joan Blair, Agneta Lando y Geoff Boyling aprenderá técnicas manuales, conversará sobre
fisioterapia etc... en una época en la que leyó a Stoddard, Grieve, Maitland, Kalterborn, Cyriax, Rob
Elvey etc. Y es gracias a todo este conglomerado, que empieza a reconocer patrones de
presentaciones clínicas. 
*Una vez en Australia, lo que le fascina de Geoff Maitland, es su forma de comunicarse: la
forma en la que preguntaba, el énfasis con el que lo hacía, el efecto de lograr ganarse la
atención del paciente y de que se relajara y hablara espontáneamente, sólo dirigiendo la
conversación cuando necesitaba saber más sobre algún detalle en concreto. Como
herramientas, Maitland usaba el contacto visual, el interés absoluto en el problema del
paciente y una intensa escucha. Sin miedos, sin prisas. Gifford define a Maitland como un
terapeuta orientado al paciente y un hombre adelantado a su tiempo a la hora de recabar
información y redactarla, a la hora de entender el problema del paciente y realizar la exploración
física. Aunque logre quedarse con lo mejor de su ídolo, a Gifford se le cae el mito cuando ve que
también tiene pacientes que van 3-4 veces/semana durante años, que los tratamientos eran
pasivos en su mayoría (observa un movimiento, haz una técnica y vuelve a observar el
movimiento) y no mandaba ejercicios activos a los pacientes. Y como nos pasa/pasaba a muchos
de nosotr@s, Maitland también tenía un inacabable ir y venir de pacientes, a los que se les iba
tratando con falta de dedicación y tiempo. Tampoco parecía estar interesado en la que por
entonces era la nueva "onda": la neurodinamia. En la consulta de su gran mito, no había curas
milagrosas, pero sí empatía, comprensión y deseo de ayudar. 


Por favor, no vayas pensando que los gurús acaban ayudando a todo el mundo. Si lo dicen, se están

engañando, no están escuchando, no están haciendo seguimientos a largo plazo o no son mejores que

los curanderos. ¡O puede ser que simplemente estén sujetando un mito que es ventajoso
económicamente! Louis Gifford.

*Después de todo este periodo de fraguado, Gifford vuelve de Australia a Inglaterra, a la clínica de
sus padres... ¡La clínica familiar continúa!... Y se siente libre para evaluar, pensar, examinar,
razonar y tratar a su manera, ya que siente que por fin... está preparado para ello. 


Sí, la presión y frustración de la práctica privada, donde tú estás solo. No hay nadie con el que discutir
nuevas ideas ni dificultades con los pacientes, no hay nadie del que aprender y sí mucha presión para

conseguir resultados. Necesitas ser bueno en tu autoeducación. Pero eres libre. Eres libre de hacer las

cosas a tu manera y de trabajar en tu propio sitio con tu propio horario. Louis Gifford

*Es cuando trabaja en su propia clínica cuandole vienen los primeros momentos Ah-ha (el dolor
crónico y la hiperalgesia secundaria empiezan a coger sentido para él gracias a la lectura de
libros que van cayendo en sus manos). Gracias a estos insights, es capaz de dar forma a todo
ese primer periodo de fragua y a todo lo que nos ha acabado aportando para la profesión. Para
ubicarnos, estamos ahora mismo, después de todo este primer periplo, empezando a trabajar
en su consulta familiar, en Inglaterra, y sólo es el año 1988... Gifford tiene 35 años. 

En "Aches and Pains", Louis Gifford nos habla


del asta dorsal, la memoria biológica, el
placebo, el nocebo, los sistemas on-off del
dolor, el estrés, el Modelo de Organismo
Maduro, los mecanismos nociceptivos, el
sistema nervioso simpático, la curación-la
adaptación y el estrés físico-la recuperación...
y nos acaba volviendo a convencer de que
somos parte de la profesión más bonita y
e m b a u c a d o ra d e l m u n d o : L A F I S I OT E R A P I A  

*EL DOLOR CRÓNICO EMPIEZA A TENER SENTIDO


David Butler, fue el culpable de que le llegara el capítulo "Neuropathic pain and injured nerve:
Central Mechanisms de Peter Wall" del libro "Pain mechanisms and Management" de J.C.D.
Weells y C.J. Woolf y de repente todo empezó a tener sentido... y además, empezaba a
aparecer más bibliografía en esa dirección. 

En su práctica clínica, Gifford ya tenía ubicados a aquellos pacientes con dolor generalizado
durante años. A sus mapas corporales les llamaba: "El cuerpo del soldado desconocido del dolor"
(por aquí, les llamábamos "Totalgias"... ¿os acordáis?). Ese tipo de dolor no estaba descrito en
ningún libro, pero l@s pacientes que lo padecían estaban por todas partes. El capítulo del libro
era una revolución, un poderoso "insight". Todo empezaba a tener sentido: Parecía que el
sistema nervioso era uno de los mecanismos más potentes para explicar las
intervenciones terapéuticas para paliar el dolor, en vez de centrarnos en
explicarlo desde los tejidos. ¿Se habían dado cuenta la medicina y los
profesionales sanitarios de lo que este "Pain Revolution" significaba? ¿Habían
empezado los docentes a hablar de ello para que los estudiantes supieran
identificar estos pacientes y ayudarles a entender su cuadro clínico? Parecía
que no, seguían acudiendo pacientes con dolor crónico que se sentían
incomprendidos, a los que nadie escuchaba, y nadie parecía tomar en serio.


El dolor se imprimía en el sistema nervioso a pesar de que la curación de los tejidos ya hubiera

ocurrido. El dolor no era igual a daño en los tejidos, el paciente con dolor crónico tenía que volver a
trabajar su cuerpo, no había posibilidades de dañarlo. Todos aquellos años en los que me tomé el dolor
en serio, pensando que podía hacerles daño a los pacientes y empeorarlos, comentándoles que

guardaran reposo, que evitaran el dolor... Estaba en shock y aliviado a la vez. Era un punto de
inflexión. Antes de esa fase de transición, los pacientes con dolor crónico me hacían exclamar "Oh, no,
mierda, otroooo"... pero ahora ya no estaba desubicado ante ese dolor, ni con ese tipo de paciente. No

sabía qué hacer exactamente con ell@s, pero iba a aprender a manejarlos mejor. Louis Gifford.

Estaba el dolor por sensibilización central adaptativo y el dolor maladaptativo, y ninguno de los
dos se ajustaba al daño real en los tejidos. El dolor adaptativo se encargaba de proteger la zona
al comienzo de la fase aguda y tenía un sentido protector de la zona y facilitador para la curación
de los tejidos. El dolor maladaptativo no tenía ningún sentido de protección, el sistema de
información se había vuelto en contra, como si fuera un dolor fantasma pero sin amputación, un
dolor que se sentía muy real e incluso podía tener un comportamiento mecánico. La idea de la
posible "memoria de dolor" fascinaba a Gifford y no podía dejar de pensar en ello. ¿Podría ser que
la lumbalgia crónica, los esguinces repetitivos, el esguince cervical etc fueran un recuerdo
fantasmal de lo ocurrido en esa zona?... ¿Podría ser que al decir a los pacientes que guardaran
reposo, volvíamos peor su cuadro porque sus tejidos además de ser sensibles y reactivos (por la
sensibilización del sistema nervioso), estaban también desacondicionados, débiles y faltos de
ejercicio?... Lo que leyó a continuación fue el libro "The Making of Memory, from molecules to
mind" de Steven Rose. Y tal era su curiosidad que acabó escribiendo una carta a Peter Wall,
para hablar de memoria y dolor... Peter Wall no había enlazado ambos conceptos, pero tenía
sentido que estuvieran enlazados: los mecanismos de memoria y de dolor tenían mucha
similitud. 
Lo mejor de estas lecturas, fue darse cuenta que el dolor crónico maladaptativo frecuentemente
bloquea el movimiento, pero la anatomía (músculos, huesos y articulaciones) del paciente es
perfectamente capaz de realizar los movimientos. 

***NOCICEPCIÓN 
Desde los tejidos de la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal, para subir al cerebro:

-Lo primero que hay que dejar claro es que nocicepción no es igual a dolor. El dolor es con
frecuencia resultado de la nocicepción, pero no es el único producto si lo vemos desde la
perspectiva del estrés biológico. En vez de pensar que la nocicepción es un procesamiento
cerebral del dolor, es mejor verlo como una respuesta a una amenaza que puede tener impacto
en el bienestar y supervivencia del individuo. 

-Lo segundo que hay que dejar claro es que el dolor, no es igual a daño en el tejido. A nivel
clínico, es interesante tener claros y  entender los fenómenos de hiperalgesia primaria y
secundaria. La hiperalgesia primaria aparece como consecuencia de una lesión y en la zona de
la lesión. Consiste en un aumento en la sensibilidad de las terminaciones nerviosas de los
nociceptores de la región dañada, y también implica alteraciones en el procesamiento de las
señales de dolor a nivel del sistema nervioso central. La hiperalgesia secundaria viene a explicar
las sensaciones dolorosas se producen en regiones distintas y adyacentes a la de la lesión, para
proteger la zona. También es interesante conocer y entender el fenómeno wind up:
repetimos el mismo estímulo en la misma zona y vamos notando que se va volviendo más y más
doloroso con las repeticiones: realizar una flexión de hombro que en principio tiene un
moderado/mínimo dolor en el tope articular y con las repeticiones, el dolor va a más. El fenómeno
wind up se da por la mayor activación de los mensajeros del sistema nervioso, no por la situación
de los tejidos en sí. La aproximación clínica en este caso es una aproximación de
desensiblización, y a veces ayudándonos de antiinflamatorios. Otras veces, lo interesante a
conocer y entender es que a veces hay un solapamiento entre aferencias sensoriales de dos
zonas diferentes en el mismo nivel del asta dorsal, pudiendo llevar al cerebro a interpretar que
las señales dolorosas provienen de una zona en vez de la otra (en la cefalea cervicogénica, el
dolor es de origen cervical, pero el paciente lo siente en la cabeza debido a este solapamiento). 

-Lo tercero que hay que dejar claro es que lo que cuando tratamos de explicar teóricamente el
procesamiento del dolor lo hacemos de forma lineal, pero en la realidad, el dolor se procesa de
manera circular y paralela con un contínuo componente de input y output que va cambiando
dependiendo del tiempo, del paciente, del contexto etc. 
-Lo cuarto que hay que dejar claro, es que cuando en la explicación hablamos de sinapsis, lo
hacemos a nivel de una sola sinapsis, cuando en realidad en el sistema nervioso central una
neurona puede llegar a conectar con otras 1000. 

-Lo quinto y último, que hay que dejar claro, es que el dolor es una construcción central, un
output del cerebro, que es el encargado final de ir haciendo las representaciones de las
situaciones. Y que el resultado final del nivel de dolor depende de las personas, ya que algunas
tienen sistemas inhibitorios del dolor mejores que otras, hay diferencias en los mecanismos de
control periférico, hay diferentes formas de responder psicológicamente ante el dolor, la
capacidad de recuperación y curación de los tejidos es diferente, el estado de salud general de
los pacientes también etc, por lo que el estado de vulnerabilidad del sistema no es siempre el
mismo en todas las personas, ni en la misma persona a lo largo del tiempo. 

***VIAJE POR LA AUTOPISTA DE LA NOCICEPCIÓN


1) Los nociceptores y otras neuronas periféricas sensoriales (neuronas de primer orden) son las
encargadas de monitorizar y cuidar los tejidos. Hay dos tipos, las A-delta (mielinizadas, más
rápidas llevando la información) y las de tipo C (más lentas y menos cantidad de mielina). Hacen
llegar impulsos desde los tejidos hasta la médula y sinaptan con las neuronas de segundo
orden en el asta dorsal de la médula (también llamadas células T o de transmisión). 

2) Hay dos tipos de neuronas de segundo orden, las NS que se activan sólo con estímulos
nociceptivos y las WDR, que responden al tacto suave, la presión moderada etc. Son las
encargadas de informar sobre los tejidos de un cuerpo no lesionado y no patológico, y su umbral
de información llega hasta el nivel del "control state" que es el estado en el que los estímulos se
vuelven nociceptivos. Lo maravilloso de este diseño, es que somos un organismo vivo, y las
neuronas NS pueden transformarse en WDR (y al revés), el nivel de "control state" puede variar
dependiendo del contexto, pudiendo estar en un estado sensibilizado (con lesión, inflamación,
enfermedad, cansancio, ansiedad, catastrofismo, enfado, frustración, estrés físico o psicológico,
hipervigilancia etc) o en un estado desensibilizado (con hipnosis, meditación, ejercicio, placer,
optimismo, socialización, distracción etc). Hay un primer filtro de información que se da en el asta
dorsal de la médula.

3) El asta dorsal es un área en el que la ciencia del dolor ha investigado mucho, porque es la
parte más fácil de investigar del sistema nervioso central. Gifford sabía que era necesario
entender muy bien la neurobiología de este asta dorsal, porque su plasticidad era muy
inspiradora: es una de las zonas en las que el sistema nervioso central modula los inputs
(periféricos -mecanismo botom up- y provenientes del cerebro -mecanismo top down-) para dar
posibles respuestas a la situación, dependiendo del contexto en el que se esté. A pesar de su
formación como zoólogo, Gifford refiere que es dificil y frustrante lograr entender en profundidad
la fisiología del asta dorsal, pero intenta explicárnoslo con una metáfora bastante atractiva: "Sexo y
Raíz Dorsal", para que por lo menos nos quedemos con la parte más relevante para nuestra
práctica clínica (seguro que un lector con más conocimiento saca más provecho a este apartado
del libro, aunque entre las metáforas, las maravillosas ilustraciones y los repasos de conceptos,
Gifford intenta que entendamos tod@s lo que es relevante para la clinica). 


Piensa que el nociceptor es un hombre joven viril llamado Shane, y la neurona de segundo orden es una
linda joven llamada Claudia. Claudia sólo envía mensajes al cerebro cuando le da por responder a lo
que le dice Shane. Shane está todo el rato bombardeando a Claudia así que le da toda clase de regalos

(impulsos y neurotransmisores). ¿Cuando responde ella?... Bueno, es complicado, hay una gran
influencia de sus respectivas familias. A la familia de Shane, les encanta Claudia, es de buena familia y

tienen dinero (son los facilitadores). A la familia de Claudia no les gusta Shane, no tiene un
trabajo con futuro y no creen que sea lo suficientemente bueno para su hija (son los
inhibidores). Louis Gifford

Y ahí está la competición biológica a nivel celular: Pain on-Pain off todo el rato, ya que las sinapsis
pueden estar en periodo refractario (necesitan un proceso lento para activarse), inactivas (se
pueden activar instantáneamente), activas o creándose nuevas sinapsis ("Las células que se
activan juntas, hacen conexiones juntas"). Esta metáfora nos sirve para entender cómo funciona el
"gating" (la puerta abierta o cerrada) de la información nociceptiva a nivel de sinapsis en este
nivel. Lo interesante de estas puertas a nivel clínico, es que tenemos 4 diferentes canales iónicos
(proteínas que actúan como compuertas): los regulados por voltaje, por ligandos (sodio, potasio,
calcio, cloro), por fosforilación (añadiendo un grupo fosfato-sustancia P) y por
mecanosensibilidad. Éstos últimos, hacen que a veces veamos en clínica, las típicas ciáticas con
falta de conducción y neuropatía, pero con un SLR con rango normal y sin sensibilidad al
movimiento. Si las sinapsis que presentan canales iónicos que responden a la
mecanosensibilidad están en estado refractario, no habrá dolor en los tests físicos que
estresen los tejidos. 

A nivel clínico, también es interesante saber que si la familia de Claudia (los receptores
inhibidores) están bloqueados, la medicación analgésica no funciona. No hay forma de que los
"pain-killers" controlen la situación. 

La historia de Shane y Claudia no termina en ellos, ya que si funciona, esta historia termina
haciendo que Claudia haga muchas otras sinapsis, incluso con las fibras A delta, esas fibras de
"clase más alta" que no están interesadas en la nocicepción "mugrienta" y son las encargadas de
las vías más rápidas. Normalmente estas fibras A delta están tranquilas, hasta que llega el tiempo
en el que se activan y hacen una "orgía" total, ya que Claudia tiene potencial para hacer alrededor
de 1000 conexiones con otras neuronas. Y éste es el mecanismo por el que se explican tanto a
hiperalgesia primaria, como la secundaria. 

Los tests que realicemos en la zona de la hiperalgesia secundaria, nos darán positivos, aunque
la zona no esté dañada, y es que las fibras A delta, encargadas de la propiocepción y tacto,
han pasado a emitir señales de nocicepción, gracias a que los pequeños tentáculos que les
unen a Claudia han dado el ok a las sinapsis. Aunque Shane decidiera retirar sus mensajes, el
proceso ya está en marcha, Claudia sigue de "fiesta". El peor escenario de la fiesta sería el
típico síndrome de dolor regional complejo que empezó con un pequeño golpe en el codo, un
pequeño esguince o una pequeña cirugía. 


En nuestro día a día, tenemos el típico dolor cervical que refiere a hombro, el dolor de cadera que va

hacia la rodilla y parece que comienza a referirse a la pierna contralateral etc. Hoy en día, tenemos
explicaciones científicas viables para explicar los mecanismos que validan este tipo de presentaciones
clínicas. Es posible que estos procesos sean los responsables de la inexactitud de los límites de los

patrones dolorosos de los diferentes dermatomas y miotomas que se describen en los libros. Las

ilustraciones de los libros de texto son un mito. Louis Gifford

Claudia está tan excitada que quiere algo más de Shane y acaba haciendo que siga entrando en
más y más acción gracias a un químico excitatorio presináptico (NO, oxido nitrico) que Gifford
compara con las feromonas. 

Pero toda esta historia, va más lejos. Las reacciones químicas y las cascadas de reacciones
mencionadas pueden llevar a cambios en los genes, a la producción de proteínas, a la síntesis
de los nuevos componentes de las nuevas células y a posibles cambios físicos en las células.
Un tratamiento exitoso del dolor, debería ser capaz de manipular la actividad de los genes y
por tanto de la estructura, fisiología y función celular. 


Deberíamos vernos a nosotros mismos como ingenieros genéticos, bastante sutiles, pero muy
competentes. Mick Thacker (Fisioterapeuta y amigo de Gifford, que escribe también un prefacio del

libro)

4) Hay diferentes rutas que van del asta dorsal de la médula hasta el cerebro, algunas son más
rápidas y hay menos sinapsis. Por esta ruta irían las señales nociceptivas que son vitales: que
se nos esté quemando la mano etc. Las rutas más lentas tienen más sinapsis y más
interacciones y suben a zonas corticales y subcorticales más primitivas y asociadas a
mecanismos de estrés y amenaza. El dolor tiene siempre un componente emocional debido a
esta informaición nociceptiva que circula por las vías más lentas. Las tres llaves emocionales
asociadas al dolor son el miedo, la ansiedad e la ira. Como sabemos, las emociones fuertes nos
motivan a dar una respuesta a la situación y conducen a la acción (lucha, huída etc).

5) La representación final que se le dará a la información nociceptiva la tiene el cerebro. Si el


paciente se focaliza en el dolor, se enfada con él, se torna ansioso, lo que hace es amplificar el
dolor y desactivar los inhibidores. Es importante apreciar esta modulación del consciente, porque
lo que estamos buscando es la vía de que une la red cuerpo-mente. Focalizarnos en que la
forma en la que pensamos y sentimos podría influenciar en los procesos biológicos de los
tejidos de nuestros cuerpos nos lleva a darnos cuenta de que los mecanismos Top Down
tienen un rol muy importante y un gran potencial para ser utilizados de forma productiva:
modificar las creencias, el estrés, lo que se le dice al paciente, el estado emocional, la
influencia familiar y laboral etc. son factores a tener en cuenta. Todo clínico debería pensar lo
que puede estar pasando en paralelo a la biología y fisiología, ya que éstas no están aisladas de
la persona que sufre, de su contexto y de su manera de reaccionar ante ello. 
El objetivo del sistema de nocicepción es
tener influencia en otros sistemas para que se
activen cuando la ayuda sea necesaria. Un
esguince de tobillo necesitará que el sistema
motor somático altere el tono de la
musculatura y cambie patrones de movimiento
para evitar que haya mayor estrés en la zona
mientras ésta se esté curando. El sistema
simpático ayudará brindando agentes
químicos para la inflamación y curación de
los tejidos, organizando la circulación
sanguínea apropiada. A nivel cerebral, el ser
conscientes del dolor, hará que cambiemos de
conducta, nos cuidemos, nos preocupemos,
pidamos ayuda, nos vengan memorias de
anteriores ocasiones con dolor etc. 

*APRENDIZAJE, MEMORIA BIOLÓGICA Y DOLOR CRÓNICO


Las neuronas que están involucradas en un aprendizaje, cambian
físicamente, cambian sus procesos bioquímicos y las conexiones sinápticas
entre ellas crecen y se reconstruyen hacia nuevos, mejores y más rápidos
patrones de conectividad inter-neuronal: "Neurons that fire together, wire
together". El aprendizaje tiene un impacto físico a nivel celular, y a eso se le
llama MEMORIA BIOLÓGICA.


Todo lo que te pasa -memorias y esperanzas, dolor y placer, moralidad y maldad- está enredado en

una telaraña de 100 billones de celulas cerebrales. Cada célula se conecta 1000 veces con las otras

neuronas, haciendo un total de 100.000 billones de conexiones. Hay más encuentros celulares en un
cerebro humano que entre las estrellas de nuestra galaxia. Ian Robertson. Mind Sculpture, your brain's

untapped potential. 

El dolor, también es un aprendizaje y también crea circuitos de memoria. Cuanto más emocional e
intenso es el dolor/aprendizaje, más fuertes y significativos serán los circuitos neuronales que se
producen para representarlo y mejor "grabados" quedan.  Curiosamente, tanto con el olvido como
con el hábito (se automatizan), las conexiones sinápticas disminuyen. A comienzos de los 90,
Melzack y Katz ya hablaban de circuitos cerebrales que podrían tener que ver con el miembro
fantasma de los amputados. Desde entonces, la memoria del dolor ha tenido gran
aceptación en la investigación, pero poco impacto a nivel clínico.
En el dolor crónico, hay un trauma o episodio que instaura el dolor, y después va y viene, a
veces sin razón aparente. El dolor crónico es un dolor que no siempre puede explicarse desde
la situación de los tejidos, pero sí desde el procesamiento de la información a nivel del sistema
nervioso. A nivel neuronal, los circuitos de dolor pueden activarse con un pequeño estímulo físico
(mecanismo bottom up) o un pensamiento/ sentimiento (mecanismo top down) o una combinación
de los anteriores. 

A pesar de que el dolor crónico se desencadene a veces sin razón aparente, muchas veces
acabamos asociando el dolor a factores como el tiempo meteorológico o la actividad física,
cuando en realidad, a veces, esta concepción es errónea, ya que lo único que hacemos es
asociar experiencias basándonos en nuestras expectativas, preocupaciones o miedos.  Los
humanos tenemos tendencia a asociar la información que nos encaja y
cuando asociamos el dolor crónico a la actividad física, tenemos tendencia
a dejar de movernos y acabar juntando el dolor crónico con el
desacondicionamiento físico. 


Después de explicar la naturaleza del dolor crónico, quería ayudar a mi paciente a ver que emparejar

la actividad física con su dolor todo el tiempo, le estaba paralizando. Le aconsejé que usara un diario y
le confirmó que el dolor "iba a su bola". También le mostró que a pesar de hacer bastante actividad

física, no estaba ni peor ni mejor. La paciente consiguió liberar su mente de la asociación dolor-

actividad física y empezó a hacer ejercicio con menos miedo. Louis Gifford

La mejor forma de prevenir un dolor crónico es un buen manejo del dolor agudo. Hoy en día,
sabemos que entre los factores que provocan las memorias de dolor "más impresas" tenemos
los siguientes:

1.  Altos niveles de dolor en la fase aguda de la lesión. 

2. Hipervigilancia, miedo, ansiedad y preocupación respecto a la lesión. 

3. Un sistema inhibitorio debilitado, inhibido o disfuncional, que puede ser debido tanto a un
componente genético, como a influencias ambientales. Una buena inhibición del dolor podría ser
resultado de una buena práctica, sobre todo en la infancia: cómo se gestionan las primeras
caídas, los primeros golpes y heridas, las diferentes lesiones etc. 

La ciencia del dolor de los años 90, se centraba en dos áreas cerebrales fuertemente
interrelacionadas: La sustancia gris periacueductal y la región bulbar rostroventral. Los
investigadores descubrieron que enviaban fibras nerviosas al asta dorsal de la médula. En los 70,
los investigadores vieron que la estimulación eléctrica en ambas áreas producían analgesia, y
después se investigó con los opioides para el mismo fin. Hoy en día se sabe que hay muchas
áreas cerebrales involucradas en el dolor (pain matrix), el sistema límbico (área de
procesamiento emocional), el hipotálamo, el tálamo, la amigdala, los lóbulos frontales del cerebro
etc también tienen que ver con las áreas PAIN ON-OFF. 

Hay evidencia que apunta a que los que padecen dolor crónico tienen significativos cambios
degenerativos en la materia gris de áreas del cerebro que tienen que ver con la anti-
nocicepción, la modulación del dolor y la analgesia. Lo llaman "plasticidad neuronal
maladaptativa". Lo que no se sabe es si los cambios estructurales en la red neuronal de dolor
(pain matrix) vienen antes o después de la cronificación del dolor a nivel clínico: qué fue antes... el
huevo o la gallina. De cara al tratamiento, sería interesante saber si los cambios
estructurales del cerebro se normalizan tras el tratamiento adecuado o
cuando uno se recupera. 

**EL EFECTO PLACEBO Y EL EFECTO NOCEBO


A la hora del tratamiento, una de las cosas que más importancia ha cogido en los últimos años
es el efecto placebo, pero no de la forma peyorativa con la que nos referíamos a este efecto,
sino con una nueva forma de verlo. La forma peyorativa que tenemos de ver el efecto placebo
tiene su causa en un estudio de 1955, "The Powerful Placebo" (Henry Knowles Beecher). Se decía
que sólo el 33% de la población respondía al placebo y las causas de la respuesta al placebo
eran que no estaban enfermos o no tenían dolor "real", que eran neuróticos, introvertidos,
sugestionables etc o que estaban fabricándose sus propios síntomas por lo que no merecía la
pena preocuparse. No debemos quedarnos estancados en esa forma peyorativa de ver el
efecto placebo. Hoy en día, sabemos que el efecto placebo es probablemente la parte más
fundamental del tratamiento del dolor crónico. El placebo es lo que confirma la
importancia de los mecanismos "top-down": pacientes que con el terapeuta
adecuado, en el contexto adecuado, logran mejorar y esa mejoría dura en el
tiempo y provoca cambios en la biología. Los tratamientos tienen sentido si
lo tienen para los dos (paciente-terapeuta). El placebo es, en definitiva,
jugar con el procesamiento, cambiarlo a mejor. 


Le enseñé cómo eran sus movimientos, cómo se habían limitado y le dije que íbamos a realizar un buen

programa que iba a mejorar la movilidad y fuerza de su cadera y que cada vez podría hacer más

actividades de la vida diaria. Le hablé de la historia natural, que el dolor degenerativo no se iba a ir,
pero que eso pasaba con todos los dolores articulares degenerativos, que tendría fases mejores y

peores, pero que podría manejarlos. Cambió su forma de pensar, sentir y reaccionar a su problema.

Pasaron 4 años y aquel paciente que iba a operarse cuando le conocí, acabó dando muy poca
importancia a su dolor, del que se acordó cuando se lo pregunté. Había cambiado su procesamiento.

Louis Gifford.

El efecto placebo es una parte importante de la medicina o cualquier otra disciplina sanitaria,
pero es real, con base biológica y no hay evidencia de que sea sólo imaginación. Sabemos que
el tratamiento, ya sea operación, inyección, pastilla o terapia tiene que estar acompañado con
un cambio en el pensamiento y la forma de relacionarse con su problema, algo que realmente
influya en su comportamiento. Los buenos clínicos son mejores dando apoyo, haciendo que el
paciente se sienta cuidado, animando, empoderando y presionando suavemente al paciente para
que se haga dueño de su salud. 


No iba a haber una forma de ayudarle al paciente, hasta que lograra que su cerebro se pusiera en

"modo aceptar el tratamiento" y estuviera preparado para cambiar su actitud. Primera lección:
tendría que hacerse un poco amigo de su dolor, dejar de estar enfadado etc. Segunda lección:

Teníamos que encontrar una manera más cómoda de andar para que tolerara el dolor tipo "cuchillo".

Tercera lección: Teníamos que hacer muchas pruebas para ver qué es lo que mejoraba el dolor.
Cuarta lección: La gente que hace actividad física se recupera antes que la sedentaria porque ayuda

al sistema endorfínico, por lo que teníamos que ser conscientes de ello y hacer algo de actividad. Louis

Gifford (refiriéndose a un paciente con neuroma de Morton).

Utilizar el efecto placebo a nuestro favor requiere jugar con las


expectativas, la educación del paciente y la reducción de la ansiedad, y es
importante cuidar nuestro vocabulario para no provocar el efecto contrario
al deseado: el NOCEBO. 
Hay que "vender" bien el tratamiento. No va a haber un tratamiento "estrella", es mejor tener una
variedad de tratamientos para que puedas elegir el mejor dependiendo del paciente. Con la
medicación, pasan cosas muy curiosas en el sistema ON-OFF del dolor, la progumida, por
ejemplo, hace que mejore el efecto placebo y desde ahí es desde donde se activa en PAIN-
OFF. No olvidemos que si la química (medicación) tiene efecto en nuestro cuerpo, es porque
tenemos unos receptores para esas sustancias, que podemos crear de manera natural.
Hagamos que entren en juego los "analgésicos naturales del cuerpo".

En nuestro cuerpo hay un sistema intrínseco de recuperación y de alivio de dolor cuya eficacia
fisiológica puede ser modulada también con las diferentes técnicas de fisioterapia, por una
combinación de actividad funcional, ejercicios graduales, terapia manual,
electroterapia etc. El bottom-up es tan esencial como el top-down (los
mecanismos top-down son los mecanismos psicosomáticos).

(p)****ESTRÉS
El dolor es uno de los estresores del cuerpo, aunque pocas veces se habla de dolor cuando se
habla de estrés. Para desencadenar el estrés, necesitamos un mecanismo de inputs que
monitorice el sistema para saber cómo va la situación, un centro de control que reúna toda la
información, un mecanismo de outputs que efectue cambios y un sistema de feedback para
saber cómo ha ido todo. Los niveles de estrés cuando confrontamos una lesión
musculoesquelética varían mucho de un individuo a otro y todo depende de cómo es percibida la
lesión por parte del paciente, cómo es el dolor que presenta y cuáles son sus circunstancias. 

Uno de los autores que ha escrito sobre el estrés es Hans Selye ("El estrés de la vida"). Selye
estaba haciendo una investigación como endocrinólogo en ratones, a los que tenía que inyectar
una sustancia aislada de los tejidos del ovario. Los ratones no paraban de enfermar y morir.
Gracias a este "hallazgo casual" concibió por mera casualidad la idea del Síndrome de Adaptación
General (SAG) o Síndrome del estrés, describiendo tres etapas de estrés: La etapa de ALARMA
(preparación para la lucha o huída), la etapa de RESISTENCIA (imposible sobrevivir en la
condición de excitación de la primera etapa) y la etapa del AGOTAMIENTO (una forma de
envejecimiento debida al deterioro del organismo por mantener el constante desgaste de la
segunda etapa).

En este libro, Gifford sólo nos habla de la primera fase del estrés, la etapa de ALARMA, (y deja las
dos siguientes fases para los siguientes libros). Nos habla de dos tipos de respuesta ante el
estrés agudo: La respuesta general al estrés (la típica reacción de lucha o huída, acciones
dirigidas a una "gran" acción física, lejos de los procesos de curación) y la respuesta específica al
estrés (cambios en la circulación local, respuestas inflamatorias, cambios en la presión sanguínea,
en la actividad muscular, la producción del dolor, patrones de comportamiento relacionados con la
lesión, actividad del sistema inmunológico y las respuestas del sistema del dolor a las situaciones
cambiantes, por ejemplo). La respuesta general al estrés, en la que se deja de lado la curación de
los tejidos, es debida a que se prioriza la salvación de todo el organismo (si te persigue un león,
no te vas a poner a "curar" las heridas, sino que te preparas a luchar o huir... y tampoco vas a
sentir dolor en las heridas/lesiones, porque a tu instinto de supervivencia le interesa muy poco
que el dolor disminuya la velocidad de acción). 

Las clásicas respuestas adaptativas al estrés son las siguientes:

1. Mayor excitación: Te despiertas rápido, insomnio, estás más alerta y vigilante, estás enfocado en
lo que te importa, una mayor cognición, una búsqueda de memorias relevantes etc. 

2. Las áreas PAIN-OFF están activas. Cuando se esté "a salvo" se permitirá al PAIN-ON activarse. 

3. Fisiológicamente hay un aumento de la sangre hacia áreas relevantes del cerebro y el sistema
nervisos central, además de al sistema musculoesquelético. 

4. Inhibición del sistema vegetativo: Alimentarse, digestión, pérdida de apetito, pérdida de interés
sexual, inhibición del crecimiento, reparación tejidos, función inmunológica etc.  
¿Por qué podría ser importante tener conocimientos sobre el estrés para un fisioterapeuta
clínico? Porque disminuir la respuesta al estrés permite que la curación sea más eficiente.
Porque la inseguridad puede ser un amplificador del dolor y podemos hacer que el paciente se
sienta más seguro. Porque el estrés continuado y severo provoca cambios en el
funcionamiento neurobiológico, que pueden repercutir negativamente en la capacidad de
manejarse en situaciones de estrés futuras. Es importante que los pacientes sean conscientes
de que muchas veces han entrado en un "hábito de pensar en el dolor" con el fin de que puedan
redirigir ese hábito. Muchas veces, en el contexto de la vida moderna y las lesiones, éstas últimas
son provocadas por causas ajenas al paciente, conductores imprudentes etc. Situaciones que nos
hacen estar enfadados y el nivel de estrés que se produce en el caso concreto de las litigaciones
tras los accidentes es alto. Gifford dice que algún día, habrá que inventar un nuevo síndrome
llamado: "Síndrome del mantenimiento del dolor-enfado-estrés-disfunción por litigaciones". No le
falta razón. (En este punto, quiero decir que Gifford tiene mucho humor entre sus páginas, algo
que no estoy siendo capaz de plasmar en este texto, por lo que se pierde en el mismo una de las
esencias de su discurso. Transcribir el humor inglés no es mi fuerte... ya me perdonaréis, pero no
acabo de pillarle el punto a ese tipo de humor)


Si las emociones negativas tienen efectos negativos, las emociones positivas tendrán efectos positivos.

Cambiémos las banderas amarillas por las banderas rosas. Louis Gifford. 

En los 90s, Gifford estaba entusiasmado con todo lo que tuviera que ver con el estrés, la
psiconeuroinmunología, la psiconeuroendocrinología etc... Todo lo que tuviera que ver con las
conexiones cuerpo-mente y los cambios que éstos provocaban en la fisiología del cuerpo.

Entre los "must read" de este tema que seguro que nos apasiona a más de uno, nos recomienda
los siguientes libros: "Why evolution is true" (de Coyne), "El gen egoísta", "River out of Eden", "The
blind watchmaker" y "The greatest show on earth: the evidence for evolutión" (de Dawkins),
"Pensar rápido, pensar despacio" (de Kanheman), "The sickening mind: brain, behaviour, immunity
and disease" (de Martin P.), "The prehistory of the mind. A search for the origins of art, religión and
science" (de Mithen), "Lifelines: Life beyond the gene" (de Rose), "Galileo's Daughter: A drama of
science, faith and love" (de Sobel), "Junk food monkeys and other essays on the biology of the
human" (de Sapolsky), "The stress of life" y "History of the stress concept" (de Selye), "The balance
within: The science connecting health and emotions" y "Healing spaces: the science of place and
well-being" (de Sternberg), "Dark nature" (de Watson) y "The moral animal" (de Wright).

****MODELO DE ORGANISMO MADURO


Rodeado de su experiencia, sus compañer@s, su pasión, sus libros, sus pacientes y sus
pensamientos, Gifford nos adentra a continuación en una de sus mayores aportaciones para la
profesión, su Modelo de Organismo Maduro.


Descubrimiento: Es ver lo que todo el mundo ha visto pero pensar algo en lo que nadie ha pensado.

Albert Szent-Gyorgyi

El dolor crónico es un dolor maladaptativo, y


es uno de los costes de tener un cerebro en
evolución, con una gran neuroplasticidad y
con una gran capacidad de pensar y darle
sentido a todo. Modelo Organismo Maduro:
Nuestro sistema nervioso es un contínuo
de información que más o menos está
constantemente chequeando lo que está
pasando y dando respuestas, al final, esa
es la esencia de la vida y de estar vivo.
Louis Gifford

¿Dónde nació el Modelo de Organismo Maduro? Dice Gifford, que a él, las ideas, le venían en los
viajes. Era 1997, David Butler y él iban en avión hacia Dinamarca, el país de los "Lego" y de los
fisioterapeutas fanáticos de la terapia manual (así los describe Gifford). Así que mientras David iba
en primera clase, Gifford estaba en la parte de atrás cavilando cómo explicarles a los
fisioterapeutas daneses lo del "Dynamic Nervous System", que de eso trataba el curso. Acabó
haciendo cuatro esquemas a los que llamó "Modelo de Organismo Maduro".

En internet, a veces, vemos un sólo dibujo sobre el Modelo de Organismo Maduro (MOM) y
creemos entenderlo. Gifford nos expone en su libro 6 dibujos diferentes y profundiza en cada uno
de ellos ampliando la visión que un@ puede hacerse con ese primer dibujo de contacto sobre el
MOM que solemos tener tod@s. Vale la pena profundizar en el concepto. 

1. FIGURA "ESTAR VIVO-HOMEOSTASIS": El primer dibujo nos habla sobre los inputs que llegan al
cerebro (tanto desde los tejidos como desde  el ambiente/contexto) y cómo esta información se
elabora en el cerebro dando un OUTPUT que puede acabar alterando tanto el comportamiento
como la fisiología. Es un proceso en el que el sistema está inmerso contínuamente. 

Los medios de comunicación en el interior del cuerpo son complejos, pero básicamente hay
dos vías: una química (vía sanguínea o humoral) y otra eléctrica. La comunicación utilizando
químicos en los fluídos ha sido preservada por la evolución, y es el interruptor de genes
relevantes en el DNA del núcleo de las células, que acaban codificando las proteínas que se
manufacturarán, también es responsable de la comunicación mediante hormonas, la difusión de
los neurotransmisores en las sinapsis, la liberación de mensajeros químicos al sistema sanguíneo
mediante las células inmunes de los tejidos dañados (citoquinas, interleukinas, prostaglandinas
etc que llegan al hipotálamo, la glándula pineal o el cuarto ventrículo, zonas de escrutinio y
reacción ante situaciones de estrés). El transporte mediante fluídos está muy bien, pero es
lento, por lo que en los organismos multicelulares fueron evolucionando y acabaron
requiriendo un sistema de comunicación eléctrico de mayor velocidad: el sistema nervioso.

Tenemos desde inputs que tienen que ver con observar la integridad del cuerpo, tejidos y
órganos, inputs que tienen que ver con mantener la homeostasis interna (nivel de glucosa y
oxígeno en sangre, temperatura etc), inputs que tienen que ver con lidiar con los ataques
potenciales (circuitos de miedo y dolor) e inputs que tienen que ver con la búsqueda de
seguridad. 

2. FIGURA "PERCEPCIÓN DEL DOLOR-LA DIMENSIÓN SENSORIAL": En el segundo dibujo, ha


habido una lesión de la que llega información al cerebro mediante diferentes INPUTS: Desde los
ojos, sistema propioceptivo y cinestésico, mecanosensibilidad, sistema nociceptivo, piel,
articulaciones, sistema interoceptivo etc. El cerebro, tras evaluar esa información provoca un
OUTPUT de percepción del dolor en la dimensión sensorial: localización, tipo, profundidad,
intensidad del dolor, comportamiento del dolor a lo largo de 24 horas etc. En esta dimensión
sensorial del dolor es donde se mueven los médicos, fisioterapeutas, clínicos más tradicionales
y donde nos gusta que esté ubicado el dolor, porque es un dolor claro y consistente, que
refleja exactamente lo que está lesionado. Sería el dolor de la parte cuerpo de la dualidad
cuerpo-mente de Descartes, pero Gifford espera que con el MOM se vaya acabando esta terrible
manera dual de pensar y explicar el proceso de dolor. 

3. FIGURA "EL CEREBRO SE COTEJA A SÍ MISMO": En este tercer dibujo, vemos que ese
dolor/ese output del cerebro está coloreado y contextualizado por el cerebro, porque el
cerebro pone a disposición de sí mismo toda la información de la que dispone: experiencias
pasadas, conocimiento, creencias, cultura, conductas exitosas del pasado y/o conductas
exitosas del pasado que se ha visto realizar a otr@s etc (de ahí que en términos evolutivos,
seamos muy cotillas con las situaciones que nos parecen "morbosas", estamos aprendiendo). 

El cerebro puede colorear cuando es un organismo maduro, cuando ya tenemos cierta


experiencia y vivencias, cuando podemos cuidarnos de nosotros mismos. Cuando somos bebés,
otros tienen que cuidar de nosotros y somos organismos "ingenuos" que no tenemos con qué
colorear y contextualizar lo que nos pasa ('Naive Organism' lo llama Gifford en contraposición al
'Mature Organism'). Tanto el ambiente como la genética irán "madurando" nuestro
cerebro/organismo, que acabará coloreando hacia uno u otro lado. Sí, la genética también influye
en la nocicepción y el dolor: nada es fácil, según Gifford. 

No hay dos cerebros iguales que coloreen las vivencias del mismo modo, y recordemos que
los cerebros no colorean las vivencias con verdades, porque la memoria del pasado y las
creencias están unidas a emociones significativas que acaban dando la dimensión afectiva al
dolor: los sentimientos, emociones y estados de ánimo del pasado nos acabarán dando como
resultado dolores actuales "nuevos" acompañados de miedo, ansiedad, enfado, estrés, tensión,
bajo ánimo, placer etc... En general, a la gran mayoría de los pacientes les gusta escuchar que su
dolor está acompañado de "preocupación". 

4. FIGURA "LAS DIMENSIONES COGNITIVAS Y AFECTIVAS DEL DOLOR Y DAR VALOR A LA


EXPERIENCIA DEL DOLOR": El color y contexto que se le da desde el cerebro a esas primeras
señales de alarma nociceptivas dan valor a la situación. Y el valor que se le da a la situación
nos conduce el comportamiento posterior. 

a) "Este dolor va a arruinar mi vida, estoy tan enfadado, asustado, ansioso que no puedo ni
pensar... Oh, Dios... voy a morir..."

b) "Pienso que mi situación es mala, me siento ansioso acerca de ello, pero debería hacer algo, tal
vez pedir ayuda."

c) "Esta situación no es un problema, siento que controlo la situación y que puedo llevarlo."

d) "WOW... ¡¡sí que me ha hecho daño!!... pero me siento entusiasmado con la experiencia."
Este valor positivo o negativo que le damos a la experiencia es la llave que abrirá la intensidad
del estrés, tanto a nivel de comportamiento como a nivel fisiológico. El grado de preocupación
tiene muchísimo poder.  El OUTPUT enlaza el sistema motor-somático, el sistema autónomo, el
neuroendocrino, neuroinmunológico y los sistemas descendentes de control del dolor. 

5. FIGURA "LA NUEVA EXPERIENCIA CONVIRTIÉNDOSE EN MEMORIA-LA POSIBILIDAD DE UNA


MEMORIA DE DOLOR": El quinto dibujo tiene que ver con poner esta nueva experiencia en la
memoria. Como ya se ha dicho, la memoria será más vivida si lo acontecido ha sido acompañado
con emociones intensas. Estas memorias nos servirán como referencia para el futuro para
actuar con mayor éxito, aunque también pueden acabar imprimiendo un dolor subconsciente,
que puede aflorar con algún acontecimiento futuro. 

6. FIGURA "CON EL TIEMPO, LA FUENTE DE DOLOR Y LA SENSIBILIDAD SE EXPANDEN Y ES


IMPOSIBLE APLICAR UN RAZONAMIENTO BIOMÉDICO A LO QUE ESTÁ SUCEDIENDO": La sexta
figura es una figura que uso en mis clases para explicar a la audiencia la complejidad del dolor:
¿Dónde empezamos a mirar? Tejidos, fibras sensoriales, sistema nervioso central, el
procesamiento, los mecanismos de memoria, los sistemas y mecanismos de output etc. 

1. Un aumento de la sensibilidad de los tejidos y en los procesos de análisis de la homeostasis. 

2. Un aumento de la actividad de análisis de los tejidos y del medio externo

3. Una magnificación de las respuestas procedentes del SNC. 

4. Una alteración en las dimensiones afectiva y cognitiva que afecta a la emisión de las
respuestas. 

****HUMANISMO
A estas alturas del libro, empezamos a ver a Louis Gifford como un gran humanista, de hecho fue
miembro de la British Humanist Association y él mismo nos define el humanismo como una rama
de la filosofía que persigue la dignidad humana y la capacidad del hombre de alcanzar la
plenitud a través de la razón y el método científico (frecuentemente rechazando la religión).  


Si entendemos el lado oscuro de nuestra propia naturaleza, podemos trabajar duro, superarlo y vivir
mejor, con una forma de vida más humanista. Watson (Dark Nature). 

***MECANISMOS NOCICEPTIVOS
A la hora de estudiar los mecanismos nociceptivos tenemos dos hándicaps: 

1. Casi toda la investigación médica se ha centrado en qué es lo que hace que el dolor vaya a
peor o a mejor, con el objetivo de poder controlarlo (con medicación, muchas veces). Eso ha
hecho que no se hayan investigado lo suficiente los mecanismos desde una visión biológica,
conociendo en primer lugar y perfectamente, cual sería un proceso normal. Clínicamente es
interesante saber cuales son las mejores condiciones para que ocurra la curación más eficiente
y facilitarla. 

2. Lo que pasa en los tejidos tras una lesión se ha investigado sobre todo en las heridas de la
piel, porque es una zona fácil de acceder y observar. Pero los tejidos como el colágeno
(presente en ligamentos, tendones, discos intervertebrales etc que son tejidos con poco aporte
sanguíneo) son metabólicamente lentos y suelen tener una respuesta inflamatoria y de curación
lenta. Los tejidos más profundos (como son los de la columna y vísceras) suelen tener más fibras
nerviosas silentes, y ésto puede explicar la no consciencia inmediata de dolor/lesión en esas
zonas. La piel tiene mayor densidad de fibras sensoriales. 

Tras una lesión, suele haber un aplastamiento de células, un rasgado de vasos sanguíneos y
extravasación. Hay un nuevo ambiente químico para nuestro sistema nociceptivo, algo que
últimamente se denomina "sopa inflamatoria". En cada reacción biológica hay dos polos opuestos
luchando entre ellos: uno diciendo que es urgente, que se necesita ayuda, que no hay que mover
la zona ni tocarla... y otro diciendo que no es para tanto, que se está sobreactuando. Actualmente
sabemos que este proceso inflamatorio y de curación no es lineal, sino que puede parar y
continuar. Sobre este sistema informativo, se ha estudiado tanto el componente eléctrico como el
componente químico e inflamatorio. 

a) COMPONENTE ELÉCTRICO: La vida media de un nociceptor se pasa sin enviar impulsos


nociceptivos, pero hoy en día sabemos que son importantes para el trofismo. Con lesión nerviosa,
suele haber peor salud en los tejidos denervados. Muchos nociceptores tienen un contínuo nivel
bajo de electricidad y se cree que puede ser un mecanismo tanto de "use it or loose it", como un
mensaje contínuo de "todo está ok". Se han hecho estudios en rodillas de gato y se sabe que en
una rodilla sana en reposo, hay un 36% de fibras C dando impulsos, las a-delta igual y las a-beta
10%. Cuando esa articulación sana se mueve suavemente, se activan el 90% de las a-beta, 45%
a-delta y 30% fibras C. Si se mueve de manera caótica se activan todas las a-beta, 30% a-delta y
30% fibras C. En una articulación inflamada en reposo, el 75% de las a-delta están activas, y el
83% de las fibras C. En una articulación inflamada en movimiento, no se activan el 3% de las
fibras a-beta y el 7% de las fibras C. Este número de neuronas silentes, es mayor en las vísceras.
En presencia de inflamación, los nociceptores silentes tardan entre 2-3 horas en despertarse y
la velocidad de inflamación de un tejido depende de este tiempo. Este tiempo de "despertarse"
es menor si el tejido tuvo una lesión previa, ya que el sistema queda sensibilizado por la
liberación de la proteína Factor de Crecimiento Nervioso (NGF),  probablemente para actuar más
rápido, ya que la calidad del tejido lesionado a pesar de la cicatrización no es igual después de
"curarse", y la zona queda algo más vulnerable. El problema sería que el sistema nervioso se
sensibilizara demasiado. Clínicamente nos encontraríamos más tensión a la palpación,
reacciones dolorosas al estiramiento, movimiento o presión en los diferentes tests que a veces
creemos que son "dolor mecánico" y sin embargo puede ser una mecanosensibilidad por las
reacciones neuroquímicas, y hay que tener cuidado porque los dolores mecánicos, nos
sugieren "arreglar" algo. 

b) COMPONENTE QUÍMICO E INFLAMATORIO: Gifford sugiere la posibilidad de que las fibras C


actúen en ocasiones no estresantes/urgentes o en situaciones en las que hay otras prioridades,
enviando señales de inhibición de dolor y siendo ejecutoras de la respuesta inflamatoria en los
tejidos. En estas situaciones, las fibras nerviosas se centran en enviar mensajes a sus cuerpos
celulares (en la médula espinal) para que empiecen a fabricar químicos (proteínas
estructurales, receptores específicos, canales de iones, neuropéptidos para los procesos de
curación -sustancia P, CGRP, VIP, SOM, NKA- etc) que ayuden en la zona de lesión, ya que las
fibras terminales también pueden haber sufrido durante la lesión. Estos químicos tienen que ir
en contra de los impulsos que van hacia el sistema nervioso central (conducción antidrómica vs
ortodrómica -que es la que va hacia SNC). La conducción antidrómica es lenta (4-5 días tras la
lesión empezarían a llegar los productos a las terminaciones periféricas). Parece ser que es el
SNC quien controla si debe comenzar o no el proceso de curación o si hay otras prioridades.
En clínica es frecuente escuchar a los pacientes haberse torcido/estirado etc una estructura y no
haber tenido dolor hasta unos días después y otras veces no recuerdan el mecanismo lesional y
hay que hacerles retroceder unos días. Estos retardos de dolor pueden ser explicados por este
mecanismo. 

Como curiosidad, sabemos que en las lesiones de disco intervertebral hay una proliferación de
tejido nervioso tras la lesión. Podría ser que los nervios y la inervación nos acaben dando mayor
información sensorial y paralelamente haya un aumento de vascularización que ayuda a la
cicatrización, el dolor por el aumento de inervación sería un desafortunado coste del proceso
de curación. Y ésto pasa en todos los tejidos. La falta de tejido nervioso tiene un profundo efecto
en la curación (diabetes, por ejemplo). 

Desde la perspectiva del tejido, la falta de aporte sanguíneo es lo peor. La vida es sangre,
oxígeno, nutrientes, limpieza de tóxicos y la muerte es isquemia. Es por eso que las posturas
mantenidas provocan que se liberen sustancias inflamatorias prostaglandinas, bradiquinina,
serotonina... que provocan dolor. El dolor hace que te muevas: la mejor postura es la siguiente,
moverse. Poco movimiento es malo, los mismos movimientos repetitivos a los que no acabamos
de adaptarnos también. 

Un buen balance entre los químicos que a nivel de los tejidos hacen on-off al comportamiento del
dolor es fundamental. Tenemos analgésicos endógenos. Tenemos receptores para opioides en
las fibras sensoriales, en las fibras simpáticas post-ganglionares terminales, en los tejidos
lesionados etc. Parece que la inflamación activa los receptores opiáceos que están en periodo
refractario. Los opioides reducen la excitabilidad y sensibilidad de las fibras nociceptivas, mitigan
la propagación de impulsos, inhiben los péptidos pro-inflamatorios (sustancia P, noradrenalina,
neuropéptido Y de las terminas simpáticas), reducen y controlan la inflamacion, la extravasación y
vasodilatación, mejoran la respuesta inmune local y la analgesia etc. Un buen sistema inmune es
fundamental. En la mayoría de los pacientes el dolor va disminuyendo de manera progresiva por
la activación de los procesos de curación y resolución de la inflamación, y a su vez, el descenso
de los niveles de dolor favorece la curación.

***LA IMPORTANCIA DEL MOVIMIENTO


El movimiento es nuestro lubricante natural. Con los años, es normal estar más rígido a las
mañanas etc. La presencia de cambios degenerativos, inflamatorios, lesiones, estrés físico etc
en los tejidos hacen que la rigidez normal sea amplificada ya que provocan cambios en el
colágeno, que se vuelve más sensible a los cambios de presión osmótica. Durante el reposo,
se acumulan en los tejidos sustancias inflamatorias, ácido hialurónico (favorece regeneración),
agua etc. provocando un estado de turgencia que dificulta el movimiento al principio. Y ésto es
importante que lo sepan los pacientes y lo "normalicen" en cierta forma. Después de cambiar
su percepción del dolor, se sabe que  no hay cambios en los tejidos, pero sí un aumento de
secreción de endorfinas y disminución de algógenos (que provocan dolor/algia), provocando
una reducción de canales iónicos, de tráfico de sustancias nociceptivas y de sensibilización de
los nociceptores periféricos. 

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO 


El Sistema Nervioso Simpático está distribuido por todo el organismo y contribuye a regular el
equilibrio interno del cuerpo. El sistema simpático es un sistema output del cerebro. Las fibras
terminales del sistema nervioso simpático y los tejidos actuan como órganos micro-endocrinos
que secretan neuropéptidos (sustancia P, NPY, CGRP)  para una función saludable que provea
apoyo a los tejidos lesionados, tanto en los procesos inflamatorios como en la curación. Uno
de los mayores roles del sistema nervioso simpático es controlar la circulación periférica, con la
noradrenalina habrá vasoconstricción, la guanetidina bloquea la noradrenalina etc. Se cree que
algunas ramas del SN autónomo controlan la maduración y activación de células del sistema
inmunitario. 

Clínicamente tod@s conocemos algún caso en el que le hicieron una bloqueo simpático o un
bloqueio del ganglio estrellado por esos dolores mantenidos por el sistema simpático. Pero
parece que esos mecanismos inflamatorios tan desproporcionados podrían ser una reacción
maladaptativa del sistema circulatorio. 

Hasta no hace mucho, se decía que la inflamación era mala, que había que evitarla, hacer reposo,
hielo, compresión y elevación (RICE) y tomarse antiinflamatorios. Hoy en día, sabemos que la
inflamación crea un ambiente propicio para la curación de los tejidos: crecimiento tejido,
prevención de entrada de microorganismos, reparación de vasos sanguíneos y fibras nerviosas,
creación de dolor e incomodidad etc. La inflamación diluye la concentración de los químicos
inflamatorios y los productos de deshecho, reduciendo su efecto tóxico. Lo inflamado, hace que
queramos moverlo, para así bombear y limpiar mejor la zona. 

Hay que "normalizar" la inflamación, en vez de hacer de ella algo de lo que preocuparse. No
todos los pacientes se curan igual, unos son más rápidos que otros. Hay presentaciones clínicas
complicadas en gente con historias complicadas, con respuestas maladaptativas tanto en dolor
como en inflamación. Si eres capaz de cambiar el pensamiento de los pacientes y hacerles ver
que verdaderamente pueden mejorar su estructura, dolor y recuperación, puedes hacer que
rápidamente se coloquen en una situación mejor para afrontar su lesión. Parece fácil, pero antes
de hablar, hay que edificar una relación de confianza, donde ven que alguien les escucha,
entiende y apoya. Es bueno observar ésto y saber cuando es el momento de hablarle al
paciente... puede llevar años hacerlo bien. Si ésto funciona en el caso del dolor y la
sensibilización, ¿por qué no en la respuesta simpática?

El sistema simpático se describe como un sistema de respuesta general, pero en caso de


lesión puede ser un sistema muy preciso. Cuando el tono del sistema simpático es elevado, se
sabe que la reacción del proceso inflamatorio de la artritis es mayor. Clínicamente, ésto se
traduce en que cualquier cosa que reduzca el estrés de la vida del paciente, será mejor para su
curación. En los viejos tiempos, a los pacientes se les enviaba a las montañas suizas, ¿no es así?...
Los sistemas que controlan la inflamación son varios: el sistema simpático, el neuroendocrino, el
procesamiento central, el psiconeuroinmunológico y otros. 
*Bueno, ella está caminando a través
de las nubes, con un circo en su mente,
que se va volviendo salvaje. Mariposas
y cebras, destellos de luna y cuentos
de hadas. Eso es en lo que ella piensa,
mientras cabalga en el viento. Cuando
estoy triste ella viene a mí, con un
millón de sonrisas y sin pedir nada a
c a m b i o . " To d o e s t á b i e n " , d i c e e l l a
" To d o e s t á b i e n " , " To m a l o q u e q u i e r a s
d e m í , l o q u e q u i e r a s . " Vu e l a p e q u e ñ a
ala. Jimi Hendrix

**LAS PRISAS DE LOS PACIENTES


Las preguntas a las que la mayoría de los pacientes buscan respuesta cuando acuden a nosotros,
podrían ser: ¿Qué me pasa? ¿Cuánto tardaré en recuperarme? ¿Hay algo que pueda hacer por
mí para que me ponga mejor más rápido? ¿Hay algo que yo pueda hacer?  Pero hay pacientes
con prisas que quieren tratamientos rápidos y de efectividad instantánea, que nos hacen caer en
aplicar técnicas, sin tiempo de crear el ambiente propicio para el tratamiento "real", pacientes que
no parecen estar muy en la línea de hacerse estas 4 preguntas. 

¿Qué fisioterapeuta no ha querido hacer algo espectacular? ¿que el paciente viniera doblado y saliera

perfecto? Los pacientes desesperados hacen que hagamos cosas desesperadas. ¡Qué peligrosos
podemos volvernos cuando estamos bajo la presión de hacer algo espectacular y lograr un resultado!
Louis Gifford. 

Gifford no se encontraba cómodo cayendo en la "trampa" de estos pacientes que le presionaban


para que les diera una solución inmediata, ya que le parecía que sucumbía a la ilusión de los
pacientes que pensaban que iba a haber una rápida mejoría de sus síntomas, sabiendo que esas
expectativas no eran realistas. Él necesitaba hacer cambios en esas expectativas, hacerlas más
realistas, necesitaba hacerles entrar en esas 4 preguntas, se encontraba más cómodo
incorporando un buen diagnóstico, hablándoles de la historia natural y ofreciendo los mejores
inputs como educador, profesor, apoyo de su recuperación, ofreciendo conocimiento, hands
on-terapia manual, diferentes máquinas de electroterapia u otros etc. Necesitaba hacer cambios
en los pacientes que presionaban haciéndoles ser más realistas con sus lesiones, porque una vez
que se acepta la situación, ésta va a mejor, ya que mejora el procesamiento. Para Gifford, una de
las claves estaba en el PROCESAMIENTO: Un mejor procesamiento podía reducir el dolor y los
síntomas, provocar cambios fisiológicos en los tejidos y cambios en el comportamiento ante la
lesión/dolor. 

Hay personas que recuperan antes que otras, incluso la misma persona, puede recuperar de
forma diferente dependiendo de su contexto. Es muy difícil establecer la evolución natural de
cualquier patrón clínico, aunque sabemos que según el tejido afectado hay diferentes patrones
evolutivos. Gifford los plasmaba en diferentes gráficas que utilizaba con sus pacientes (en la
misma gráfica, realizaba 2-3 líneas para representar la variabilidad interpersonal en cuanto a la
intensidad y duración del dolor).  

Las líneas de las gráficas serpentean para reflejar la realidad de la mayoría de las
recuperaciones:  Es la gráfica de recuperación "Toblerone". En ésto del Toblerone, David Butler
tiene un vídeo muy gracioso (Therapeutic Toblerone. Noigroup) y es que cuenta Gifford en su libro
que la historia del Toblerone empezó con David Butler mientras estaban dando un curso a
mediados de los 90, en Suiza, el país del chocolate. Gifford estaba explicando este tipo de
gráficas, cuando David le dijo: "Hey, Louis, eso es recuperación Toblerone" entre las risas de
los estudiantes... y a partir de ahí, la gráfica quedó así bautizada, una gráfica que se usa para
explicar que lo altibajos en la recuperación de cualquier lesión, son normales, y el pan de cada
día de lo que vemos los fisioterapeutas. 


Tienes que ser bueno reconociendo los patrones clínicos, realizando los tests clínicos básicos y
preparando a los pacientes (set the scene) antes de empezar a trabajar con ellos. Louis Gifford.  
**LA CURACIÓN Y ADAPTACIÓN DE LOS TEJIDOS
Para tener confianza en clínica, es importante saber si el dolor que padece el paciente es
adaptativo, proporcional y necesario o si no lo es. Es lo que nos va a ayudar a saber cuando
empezar con las cargas y dar confianza al paciente de que eso no va a dañarle, sino que va a
ayudarle en el proceso de recuperación. Para ello, necesitamos entender el proceso normal de
curación. 

-Fase inflamatoria: Es la fase inmediata tras la lesión. La inflamación es una forma que tiene
nuestro cuerpo de acondicionar la zona para prepararla para la reparación, mejorar la circulación
de la misma y acercar células inmunitarias para estar preparados en caso de infecciones. Se
elabora durante los 2-3 primeros días tras la lesión, y puede durar alrededor de dos semanas. El
dolor empeora en esta fase de inflamación y es común encontrarse peor al de varias horas/días
tras la lesión, y después, la situación empieza a mejorar. El dolor tiene un componente inflamatorio
normal, ya que no es sólo producto de la mecánica.Este dolor es bastante alto al principio, cuando
los tejidos están más débiles. El dolor cambia el comportamiento del lesionado para que cuide a
sus tejidos mientras descansa o se mueve.  

-Fase de proliferación: Es una fase reparadora, en la que hay una proliferación de células que
construyen una fuerte red alrededor de la lesión. Empieza un poco más tarde que la inflamación y
se alarga junto a ella durante un máximo de un par de semanas. Estamos diseñados para curarnos
mientras seguimos moviéndonos, y esto es importante saberlo, hay que ir cargando la zona
progresivamente. 

-Fase de remodelación: Aquí es donde la red de fibras formada en la fase de proliferación, se va


volviendo algo más organizada gracias a las líneas de fuerza. Empieza al de 1-2 semanas y
necesita movimiento y estrés físico para estimular el remodelaje. El nivel de colágeno llega a un
máximo al de 2-3 semanas tras la lesión pero al de un mes, la fuerza tensil es sólo del 40% de la
fuerza original. Incluso al de un año, la cicatriz de la piel llega al 80% de su fuerza original. 

A veces el dolor se vuelve maladaptativo, y persiste muchos meses después, con pacientes
que siguen evitando el movimiento. La vida moderna nos permite descansar, evitar el estrés y la
carga de los tejidos porque no tenemos que movernos para cazar o recolectar comida para
nuestra supervivencia. En este contexto, añadimos el factor de que muchas veces ha sido el
propio profesional sanitario el que nos ha recomendado seguir con el reposo, cuando
deberíamos haber vuelto a la actividad. Según Gifford, deberíamos rescatar la "buena terapia" de
tener que movernos, esa terapia que utilizábamos cuando éramos cazadores-recolectores.

Como terapeuta siempre he querido saber más acerca de la dosificación de ejercicio. Toda mi carrera
profesional he estado muy poco convencido de las patéticas formas de dosificar los ejercicios. Por
ejemplo, 10 repeticiones, 3 veces al día.

La realidad es que el movimiento humano son cientos de repeticiones, miles por día. El mensaje es que
los tejidos musculoesqueléticos, incluso los degenerados, son mucho más capaces de aguantar carga de
lo que pensamos. En clínica, una de mis frases con todos los pacientes era: EMPIEZA FÁCIL,
CONSTRUYE DESPACIO. Esa fue la frase que le dije a un paciente llamado Wallace, de 90 años...

empieza con 5-10-15 repeticiones. No acudió a la cita que teníamos prevista un mes después, pero al
de 9 meses, hacía 100 repeticiones de cada uno de los 5 ejercicios. Me hizo comprender lo patéticos que
nos hemos vuelto los terapeutas occidentales. ¿Qué estamos haciendo cuando mandamos 10

repeticiones/3 veces al día, sin aumentar la dosis ni modificar la progresión de los ejercicios? Louis
Gifford.

**LA PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES


Antes de empezar a tratarles, es importe que los pacientes tengan claros algunos puntos sobre
su lesión y se alejen de la postura "Quiero que me arregles y que lo hagas ahora". Es
interesante redirigírles para que tengan un conocimiento más ajustado a la realidad de su lesión:
qué les pasa, la historia natural del tipo de lesión que padecen, qué pueden hacer para mejorarla,
cual es el objetivo de la fisioterapia etc. 

Tener conocimientos acerca de la curación y adaptación de los tejidos es un arte olvidado, ¿o es


que nunca fue un arte?... ¿Cómo puede confiar un paciente en el proceso de recuperación si no
sabes acerca de lo que le va a costar a su tejido recuperarse de la lesión y cuanto va a tardar
en fortalecerse?... Aquí van unas pistas:

*Dolor de nervio

-Lo que tienen que tener claro los pacientes es que el dolor es variable (tipo Toblerone). Es
importante que el paciente entienda las fluctuaciones naturales y normales que va a padecer en
los síntomas para que no entre ni en pánico, ni se enfade, ni se harte, ni se escape. Pueden estar
en una postura 5 minutos, necesitar cambiarla y tener que volverla a cambiar después de otros 5
minutos.

-El dolor de nervio, puede ser muy doloroso durante las tres primeras semanas y a partir de ahí
se hace más manejable, presentando mucha mejoría al de 3 meses. 
-Se sabe que un tratamiento adecuado puede disminuir el dolor durante la evolución natural de la
lesión haciendo que ésta sea más llevadera durante esos tres primeros meses. 

-Algunos pacientes pierden los reflejos y tienen los músculos debilitados, presentando muy poco
dolor, y otros tienen muchísimo dolor. Gifford utilizaba láminas de anatomía y modelos de
anatomía para explicar lo que pasa a nivel de la raíz del nervio, enseñándoles el foramen etc. si el
problema venía de ahí. Comenta que usaba lenguaje patológico, porque los pacientes tenían que
tener claro este punto cuando el músculo está debilitado y no hay reflejos. Sí, utilizaba el nocebo,
porque la realidad del nervio es la que es y los pacientes tienen que aprender a tener
paciencia. 

-Si el paciente se mostraba obsesionado con la idea de hacerse una RMN o Rx, les comentaba
que no era una prueba que ayudara a mejorar la clínica. Una imagen actual (una artrosis, por
ejemplo) puede ser igual a la de hace unos años (en las que también habría artrosis, pero no
sintomatología). Las imágenes no ayudan en clínica y tampoco son siempre relevantes, ya que hay
un porcentaje importante de lesiones que aparecen en las pruebas de imagen de sujetos
asintomáticos. Le aclaraba al paciente que el objetivo principal de las pruebas de imagen es
descartar "red flags" (y se encarga de que el paciente sepa que las tiene descartadas).

-Utilizar también explicaciones que tranquilizan al paciente, para que tenga más confianza en el
proceso de recuperación. 


Los nervios son empujados y pinzados en cualquiera de nosotros, en cualquier momento del día o
noche. A veces algunos vasos sanguíneos que van a los nervios son presionados y no llega la sangre
necesaria y el brazo puede sentirse como dormido, ¿no te ha pasado por las noches? Louis Gifford.

-El dolor de raíz nerviosa siempre es un dolor maladaptativo, desde su comienzo. Es un dolor
que está por encima del daño. Es muy importante que los pacientes lo sepan.

*Músculo 
-La curación de la piel es lenta, la de los tendones y ligamentos es más lenta, pero la del músculo
puede ser razonablemente rápida. 

-Cada célula muscular vive para toda la vida. Las nuevas células sólo son producidas tras un
trauma agudo. Las fibras musculares son capaces de sanarse mediante la regeneración. Pueden
recuperarse como lo hace un rabo de lagartija. No tardan mucho en regenerarse tras la lesión,
porque tienen buen suplemento sanguíneo. En la zona también se formará tejido cicatricial.
-El tejido muscular es el tejido que mejor responde a la carga. Hay que tomárselo con calma los
dos-tres primeros días, pero luego hay que ir cargando y moviéndose.

-Cuando el tejido muscular descansa, su biología desciende en horas, se hace más vago,
empieza a acortarse y pierde flexibilidad, pierde volumen y capacidad oxidativa de las miofibras y
miofibrillas, aumenta el tejido conectivo y disminuye la densidad capilar. 

-Los cambios adaptativos a la carga dependen del patrón de carga. El entrenamiento de


resistencia, de fuerza o estiramiento provocan diferentes reacciones musculares. Con la
resistencia se puede doblar la capacidad oxidativa muscular, con la fuerza se producen más
miofibrillas y las células musculares se agrandan, con el estiramiento se acelera la producción de
sarcómeros, por lo que el estiramiento mejora la fuerza. 

-Se necesitan dos semanas para lograr cambios significativos en la eficacia muscular, pero un
mínimo de 2 meses para hacer cambios reales en el músculo. La mejora antes de esos 2 meses
es gracias al tejido neural y no por el impacto del ejercicio en las fibras musculares propiamente
dichas. 

*Hueso


El desuso es catabólico. Si los órganos y sistemas biológicos están en desuso, fisiológicamente se
degeneran y tienen peores respuestas. Walter Bortz 1984

-En el caso de fracturas o fracturas por osteoporosis, puede no ser seguro cargar en un
periodo corto tras la lesión. Pero una carga baja enlentece la recuperación de la fractura. El
ejercicio aumenta el contenido mineral. 


Si yo tuviera una fractura haría contracciones isométricas para crear un poco de estímulo compresivo
en la zona. Louis Gifford.

-Una vez creado el callo óseo la zona se vuelve más fuerte de lo que era, a partir de ahí, hay
que usar la zona, cargarla etc y el callo empezara a remodelarse para volver a su forma
normal. 

-El hueso cura por regeneración.

*Tendones y ligamentos 

-No hay gran diferencia entre la curación de tendones y ligamentos, formados de tejido colágeno,
tienen ambos poca vascularización y un metabolismo muy lento. Los discos intervertebrales
también entrarían en esta categoría. 

-Es importante saber que en el caso de los ligamentos es seguro empezar a utilizar y cargar la
zona después de un muy corto periodo de descanso, y que la carga ayuda a la recuperación.

-La curación del tejido colágeno es vía cicatrización, no por regeneración, así que toma tiempo y
nunca es al 100% de cómo era.  

-El secreto del éxito con los tendones está en cargar la zona regularmente, dosificar la carga,
aumentándola progresivamente, y eso lleva tiempo, ya que el proceso de remodelaje y
fortalecimiento es bastante lento.

**LOS TIEMPOS DE CURACIÓN... ¿SON UN MITO?


Sí, hay pacientes con problemas musculares, tendinosos, ligamentarios, articulatorios que
parece que siguen inflamados y sensibilizados a pesar del paso del tiempo y de lo que diga la
literatura y la investigación. No acaban de estar bien. Curaciones incompletas, imperfectas...
Podríamos encontrar respuestas en los mecanismos centrales, diciendo que hay dolor a pesar de
que los tejidos están bien, pero este recurso de achacarlo a los mecanismos centrales bien
merece un toque de atención. 

David Butler y yo hicimos por unir lo que veíamos a los "Mecanismos del dolor" de las "Categorías
de hipotesis" del razonamiento clínico de Mark Jones. Así que cuando estábamos delante del
paciente, nos pareció adecuado ver si lo categorizábamos como dolor nociceptivo, neurogénico
periférico, central, afectivo/psicosocial o dolor output. Quiero deconstruir un poco este mito,
porque se cae a menudo en clasificar el dolor de forma simplista. Por ejemplo, decimos que un
dolor es nociceptivo si es local, proporcionado, responde mecánicamente etc o decimos que es
central si es impreciso, vago, no tan mecánico etc. 

La realidad es que en el dolor, presentamos todos los mecanismos. La cuestión clínica clave es
preguntarse si el dolor es razonable y proporcional. ¿Es un dolor adaptativo o maladaptativo en
relación al estado de los tejidos? ¿Cuanto tiempo hace que tiene la sintomatología? ¿Está
cargando los tejidos o los protege? ¿Ha realizado correctamente la carga progresiva o se pasó/se
quedó corto? ¿Se hizo el timing correcto a la hora de progresar y dosificar cargas en el tejido? ¿Se
tuvo en cuenta la historia natural y la curación de los tejidos a la hora de cargar los tejidos?
¿Tenemos claro como clínicos que hay que empezar a cargar lo antes posible y que el reposo no
hay que prolongarlo más allá de lo estrictamente necesario? ¿Le decimos al paciente que cuide su
estado físico general ya que se sabe que a mejor estado físico general, mejor recuperación de la
zona lesionada?
Gifford comenta que lo que se ha encontrado en clínica es que focalizarse en el dolor tiende a
bloquear el proceso de proveer una buena y adecuada carga. Refiere que esta observación es
la antítesis de los conceptos en los que le educaron, ya que entonces había que focalizarse en
escuchar obsesivamente la localización del dolor, la intensidad, el comportamiento e intentar
cambiarlo. Refiere que como terapeutas nos acompañaba el miedo a hacer algo que pudiera
empeorar el cuadro clínico, y que de alguna forma, hubo una generación de fisioterapeutas que
acabó interiorizando que hasta que el dolor desapareciera no había que cargar los tejidos.  Para
él, esa visión es la causa que nos llevó al patético escenario de decirles a nuestros pacientes que
hicieran ejercicios en series de 10/3veces al día.


Los pacientes han de saber que los tejidos necesitan carga progresiva para remodelar las fibras de
colágeno y fortalecer la zona. También necesitan entender que la evolución va a ser "Toblerone", con
altibajos. El paciente del siglo XXI y su terapeuta necesitan aceptar que el dolor fluctúa y que no es

real eso de estabilizar el dolor, así que no tiene sentido esperar a que eso ocurra para meter carga a los
tejidos. Louis Gifford. 

**DESBLOQUEAR "PUNTOS MUERTOS"


¿Qué hacer ante ese paciente que viene con miedo a la carga, con un dolor de mucho tiempo de
duración? ¿Que hacer con ese paciente que parece prolongar el reposo porque cada vez que
pone a prueba su zona lesionada, ésta le acaba doliendo? ¿Cómo salimos de ese "punto muerto"
que escapa a la lógica de los "tiempos de recuperación"? Gifford nos sugiere pasar a la acción en
dos pasos:

1) FIRE APART-DEPART APPROACH

Cuando hablábamos sobre la memoria, decíamos aquello de "Neurons that fire together,
wire together" (las neuronas/los circuitos que se acostumbran a hacer sinapsis
juntas, acaban haciéndolo cada vez mejor). Sabemos que también ocurre al
contrario, que los circuitos que no sinaptan juntos, acaban separándose
"Circuits/Neurons that fire apart, depart". Y en esta idea se basa esta
aproximación clínica.
Estamos en las últimas páginas del libro, y Gifford nos comenta que tuvo un dolor de hombro
por un problema de impignement de más de tres años de duración... Síííííí, dice... ya os escucho
decir eso de "pues tenías que haber descansado, o haberte puesto un tape o hacer Mulligans o
acupuntura o haberte ido a Australia o Nueva Zelanda... Yaaaaaaa, dice... probé un montón de
inputs y hacía un Toblerone y otra vez se presentaba el dolor. Gifford ironiza diciendo que debería
haber más pacientes como él, ya que serían un avance para la ciencia: Descubriendo la historia
natural de las lesiones. Una historia natural que hizo que hiciera varios experimentos con su
hombro, y entre ellos, se dió cuenta de que si cambias tu manera de hacer un ejercicio, puedes
llegar a encontrar una forma de hacer el movimiento sin dolor: cambiando la posición inicial, la
velocidad, la tensión muscular, bajando el miedo, la preocupación, cambiando hábitos,
conteniendo el aliento etc etc... Así que ahí va el primer consejo: BUSCA SI HAY UNA MANERA
DE REALIZAR EL MOVIMIENTO SIN DOLOR. 

Hasta encontrar esa manera de realizar el movimiento sin dolor, para el paciente el movimiento
y el dolor iban juntos, pero con esta nueva forma de moverse sin dolor, va interiorizando que el
movimiento no necesariamente implica dolor y se va retomando poco a poco la funcionalidad.
Tal vez se provoque un poco de tensión o rigidez tras el reposo realizado tras el movimiento, pero
hay que moverlo un poco y tomar esta rigidez como algo normal (MOVE-BEFORE-YOU-MOVE). 


Encuentra una base desde la que poder empezar a construir con confianza. Empieza fácil, construye

despacio. SUCCEED-NOT-FAIL. Louis Gifford.

2) DESENSIBILIZACIÓN

Sabemos que el progreso real está cuando ese paciente logra correr (si era corredor) o acaba
realizando aquello que tiene que realizar (su trabajo, su hobby etc). Aún así, es importante para el
paciente, saber que empezamos a construir una forma segura para llegar a ese objetivo.

Cargar los tejidos es importante, cargarlos con el procesamiento "top-down" adecuado es


todavía mejor. Si vas confiando en el proceso y vas normalizando las respuestas a la carga, en
vez de verlo como un problema, es otro nivel... y finalmente si logras una exposición gradual,
aumentando gradualmente la carga y las fuerzas en los tejidos alterados, desensibilizando los
circuitos... has llegado al objetivo final. 

Focalizarse en el dolor ayuda a que los circuitos de dolor y movimiento sigan juntos. Es
importante distraerse un poco, no entrar en pánico, tomar ciertas molestias como normales y
manejarlas con un poco de automasaje, hielo, sprays etc... cualquier cosa que nos haga
sentirnos mejor. No es cuestión de pensar en reposo otra vez, es cuestión de que el paciente
piense que estamos modificando la situación, que se sienta acompañado por nosotros, los
terapeutas, que somos los encargados de diseñar un preciso "timing" para que vuelva al
deporte/trabajo/actividad y recupere su calidad de vida. Porque nosotros, los fisioterapeutas,
añadimos calidad de vida a nuestros pacientes. ¡Que no se nos olvide nunca!
*NOS VAMOS DESPIDIENDO 
Me despido con una canción de Jimi Hendrix, que aparece en el libro, y que era uno de los
cantantes favoritos de Gifford. Las canciones nos acercan a la esencia de los que nos las
comparten. 

¡¡Gracias por el libro, por tu forma de escribirlo y por ser como eras!! Sigo leyéndote, Sir Gifford.  

https://www.youtube.com/watch?v=hquqxwUjLMU (https://www.youtube.com/watch?
v=hquqxwUjLMU)

Te n g o l a g r a n s u e r t e d e p o d e r h a b l a r d e
este libro con la fisioterapeuta Inés
Vicente Muñoz, que ha realizado su
Tr a b a j o Fi n d e M á s t e r s o b r e " A c h e s a n d
Pains". Si queréis saber de nosotras, de
lo que hemos hablado y de lo que nos
ha dado el libro de sí cuando hemos
intercambiado pareceres, os tendréis
q u e p a s a r p o r L a Fi s i o t e r a p i a . n e t

*MENCIÓN ESPECIAL
Inés Vicente Muñoz, fisioterapeuta, ha diseccionado el libro "Aches and
Pains" de Louis Gifford para su Trabajo de Fin de Máster, y es con ella con la
que comparto entradas sobre este libro en Lafisioterapia.net.  Ha sido un
placer poder intercambiar pareceres con una compañera a la que se le nota
que este tema le apasiona tanto o más que a mí. ¡Gracias Miguel Ángel
Galán, por habernos hecho de contacto!
¡Muchas gracias Inés!... Sobre todo por alentarme diciendo que lo interesante empezaba justo
cuando a mí me parecía que iba a empezar el lado más rollo-teórico-científico del libro y por
ayudarme a entender mejor esa parte con tu trabajo.

Tenemos otra lectura y otra conversación pendiente con el segundo libro de Gifford… "The Nerve
Root"... Es más fácil leer sabiendo que tú también estás ahí, y luego vamos a compartir reflexiones.
¡Nos vemos y caña al inglés que "we can"!...

P.D. Por cierto, que he visto en la sección de "Lecturas añadidas" de tu TFM que también has leído
"Explain Pain" de Lorimer y Butler y "Las crónicas del dolor" de Melanie Thernstrom… qué buenos
ambos, sobre todo el de Melanie... ¡¡otro "libro vivo"!!... El de "Migraña: Una pesadilla cerebral" de
Arturo Goicoechea, no lo he leído... (todavía). Todo llegará.

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