Rendimiento diagnóstico de la madurez esquelética para la evaluación

de la maduración de la sutura del paladar medio

Introducción: El objetivo de este estudio fue analizar el rendimiento

diagnóstico del método de maduración vertebral cervical (CVM) en la
estimación precisa de las etapas de maduración de la sutura palatina
media. Métodos: 2 examinadores calibrados analizaron imágenes de
tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de 142 sujetos (84
mujeres, 58 hombres; edad media, 14,8 ± 9,7 años) para definir, mediante
análisis visual, las etapas de maduración de las vértebras cervicales y la
sutura mediopalatina. Estas imágenes CBCT fueron requeridas por
ortodoncistas y cirujanos con fines de diagnóstico y tratamiento. Se
calcularon las razones de verosimilitud positiva (LHR) para evaluar el
rendimiento diagnóstico de las etapas CVM en la identificación de las
etapas de maduración de la sutura palatina media. Resultados: Se
encontraron LHR positivos superiores a 10 para varios estadios vertebrales
cervicales (CS), incluidos CS1 y CS2 para la identificación de los estadios A
y B de la sutura del paladar medio, CS3 para el diagnóstico del estadio C
de la sutura del paladar medio y CS5 para la evaluación del estadio del
paladar medio. etapas de sutura D y E. Estos LHR positivos indicaron
aumentos grandes y, a menudo, concluyentes en la probabilidad de que
las etapas de CVM estuvieran asociadas con etapas específicas de la
maduración de la sutura del paladar medio. En CS4, hubo un LHR positivo
moderado para el estadio C y un LHR positivo bajo para los estadios D y E.
Conclusiones: la mayoría de los estadios de CVM se pueden usar para el
diagnóstico de los estadios de maduración de la sutura palatina media,
por lo que es posible que las imágenes CBCT no sean necesaria en estos
pacientes. Sin embargo, en el período pospuberal, puede estar indicada
una evaluación de la maduración de la sutura del paladar medio utilizando
imágenes CBCT para decidir entre la expansión maxilar rápida
convencional y la expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente. Por
otro lado, si no se puede evaluar la etapa de CVM, la edad cronológica
puede ser una alternativa viable para predecir algunas etapas de la sutura
del paladar medio (particularmente las etapas tempranas). (Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2015;148:1010-6)
Introducción
La expansión maxilar rápida (RME) es un procedimiento ortopédico que
produce la separación de la sutura palatina media, ensanchando así el
maxilar. RME se ha utilizado de forma rutinaria en la práctica de
ortodoncia por muchas razones, incluida la corrección de mordidas
cruzadas y el apiñamiento dental. Los estudios histológicos y las
investigaciones con microtomografía computarizada en material de
autopsia han demostrado una gran variabilidad en la edad cronológica
para la fusión de la sutura palatina media. Persson y Thilander observaron
la fusión de la sutura palatina media en sujetos de 15 a 19 años de edad.
Por otro lado, se ha informado que pacientes de 27, 32, 54 e incluso 71
años no presentan signos de fusión de esta sutura. Tales hallazgos indican
que la variabilidad en las etapas de desarrollo de la fusión de la sutura
palatina media no está relacionada directamente con la edad cronológica,
particularmente en adultos jóvenes. Bjork ha demostrado que la
maduración de las suturas faciales está relacionada con el crecimiento en
altura y. el inicio de la fusión de la sutura palatina media se ha asociado
con la tasa de crecimiento esquelético. Es bien sabido que el crecimiento
esquelético tiene períodos de aceleración y maduración que no están
asociados directamente con la edad cronológica.
Por lo tanto, se han propuesto varios indicadores biológicos para la
evaluación individual de la madurez esquelética, incluido el método mano-
muñeca y el método de maduración vertebral cervical (CVM). El método
CVM se realiza sobre cefalogramas laterales que se utilizan de forma
rutinaria para el diagnóstico de ortodoncia y la planificación del
tratamiento, evitando la necesidad de una radiografía adicional. Este
método ha demostrado confiabilidad y reproducibilidad para evaluar el
pico puberal y una mayor maduración en el crecimiento esquelético. La
tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) proporciona imágenes
tridimensionales de las estructuras orales y maxilofaciales sin
superposición de imágenes, lo que permite un diagnóstico fiable de la
maduración de la sutura palatina media antes de la RME. Angelieri
propuso etapas de maduración de la sutura palatina media: etapa A, línea
sutural recta de alta densidad, con poca o ninguna interdigitación; estadio
B, aspecto festoneado de la línea sutural de alta densidad; etapa C, 2
líneas paralelas, festoneadas, de alta densidad, próximas entre sí y
separadas en algunas zonas por pequeños espacios de baja densidad;
etapa D, fusión completa en el hueso palatino sin evidencia de sutura; y
estadio E, fusión anterior completa en el maxilar. Sin embargo, la CBCT se
caracteriza por radiación adicional y mayores costos para los pacientes en
comparación con los cefalogramas laterales y las radiografías panorámicas
que se obtienen de forma rutinaria en las prácticas de ortodoncia. Por lo
tanto, el objetivo de nuestro estudio fue analizar el rendimiento
diagnóstico del método CVM en la identificación correcta de las etapas
de maduración de la sutura palatina media en pacientes adultos y en
crecimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se examinaron imágenes CBCT de diagnóstico de referencia adquiridas
con fines clínicos en 142 sujetos (84 mujeres, 58 hombres) con una edad
media de 14,8 ± 9,7 años (rango, 5,3-58,4 años). Los médicos requerían las
imágenes CBCT para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Estas
imágenes CBCT se obtuvieron de los archivos de prácticas privadas de
ortodoncistas y cirujanos, así como de investigaciones realizadas en la
Universidad Metodista de Sao Paulo, Sao Bernardo do Campo, Brasil, y la
Universidad de Michigan, Ann Arbor. Este estudio fue aprobado por la
junta de revisión institucional de la Universidad de Michigan.

Las imágenes de la sutura del paladar medio se analizaron utilizando el

software Invivo5 (Anatomage, San Jose, Calif). El ajuste de la cabeza del
paciente en los 3 planos del espacio y la selección del corte para evaluar la
maduración de la sutura mediopalatina se realizaron según el protocolo
descrito previamente por Angelieri. El corte axial transversal central en la
dimensión superior-inferior (desde la superficie nasal hasta la oral) del
paladar se utilizó para la estadificación de la sutura palatina media.

El investigador principal (F.A.) organizó todos los cortes transversales

centrales axiales utilizados para evaluar la sutura del paladar medio en
una presentación de PowerPoint (Microsoft, Redmond, Wash) con un
fondo negro y códigos que se mostraron secuencialmente en un monitor
de computadora de alta definición. Para sujetos con paladar grueso, se
utilizaron 2 cortes transversales axiales. No se realizaron ajustes en el
contraste o el brillo de estas imágenes. En una habitación oscura, un
examinador experto (F.A.) clasificó a ciegas cada imagen de la sutura
mediopalatina de acuerdo con el método de análisis visual descrito
previamente por Angelieri et al.

Usando el software Invivo5, los cefalogramas laterales se derivaron de las

mismas imágenes CBCT. Luego, los cefalogramas se recortaron para que
solo fueran visibles las imágenes de las vértebras cervicales; las imágenes
de la dentición y las estructuras esqueléticas adyacentes no eran visibles.
Las imágenes recortadas se organizaron en una presentación de
PowerPoint similar con un fondo negro y códigos de identificación. Las
imágenes vertebrales fueron analizadas según el método CVM por 1
examinador experto (J.A.M.).

Treinta imágenes de las vértebras cervicales y 30 imágenes de las suturas

palatinas medias de los mismos sujetos fueron seleccionadas al azar de la
muestra total y reclasificadas por los mismos examinadores un mes
después. Se calculó un coeficiente kappa ponderado para la evaluación del
acuerdo intraexaminador para el método CVM y la clasificación de la
maduración de la sutura mediopalatina.

Análisis estadístico:

Las correlaciones entre las suturas palatinas medias y los estadios de CVM
se evaluaron mediante la prueba de correlación de Spearman.

La relación entre la madurez esquelética evaluada con el método CVM y

las etapas de maduración de la sutura palatina media se evaluó con una
medida de rendimiento diagnóstico: la razón de verosimilitud positiva
(LHR). El valor predictivo positivo de una prueba es la probabilidad de que
el paciente tenga la condición (en este caso, una etapa de maduración
específica de la sutura palatina media) cuando se restringe a pacientes
que dan positivo (etapa específica de CVM). El LHR incorpora tanto la
sensibilidad como la especificidad de la prueba y proporciona una
estimación directa de cuánto cambiará el resultado de la prueba las
probabilidades de tener una condición o "enfermedad".

El LHR para un resultado positivo indica cuánto aumenta la probabilidad

de que se diagnostique la afección (estadio de maduración específico de la
sutura palatina media) cuando una prueba es positiva (estadio específico
de CVM). Un resultado de 1 indica que no hay rendimiento diagnóstico (es
decir, no hay relación), mientras que un resultado inferior a 1 debe
interpretarse como una disminución de la probabilidad de enfermedad
(relación negativa). Un LHR superior a 1 indica que el resultado de la
prueba está asociado con la enfermedad.

Un LHR entre 1 y 2 puede interpretarse como un aumento mínimo (15%)

en la probabilidad de enfermedad. Un LHR entre 2 y 5 indica un pequeño
aumento (15% - 30%) en la probabilidad de enfermedad. Un LHR entre 5 y
10 puede interpretarse como un aumento moderado (30%-45%) en la
probabilidad de enfermedad. Los LHR por encima de 10 indican aumentos
grandes y, a menudo, concluyentes en la probabilidad de la enfermedad
(es decir, una fuerte asociación). Un LHR positivo de 10 o más para
cualquier estadio de CVM se consideró un indicador confiable para el
diagnóstico de cualquiera de los estadios de maduración de la sutura
palatina media.

Los análisis estadísticos se realizaron con un paquete de software

estadístico (versión 12; SPSS, Chicago, Ill) y una calculadora estadística
interactiva (http://statpages.org/ctab2x2.html). La significación estadística
para todas las pruebas estadísticas se fijó en P <0,05.

RESULTADOS

Los coeficientes kappa ponderados para la evaluación de la concordancia

intraexaminador para el método CVM y la clasificación de la maduración
de la sutura mediopalatina fueron 0,978 y 0,935, respectivamente. Este
resultado indica una muy buena reproducibilidad intraexaminador.

Las tasas de prevalencia de las diferentes etapas de CVM según las etapas
de maduración de la sutura del paladar medio se informan en la Tabla I, al
igual que la demografía de los sujetos en las diferentes etapas de CVM.
Hubo correlaciones positivas estadísticamente significativas entre las
etapas CVM y las etapas de maduración de la sutura del paladar medio
(Spearman r = 0,908 en P <0,01).

Los LHR positivos de las etapas vertebrales cervicales (CS) para la

identificación de las etapas de maduración de la sutura del paladar medio
se dan en la Tabla II. La presencia de CS2, CS3, CS4 y CS5 produce una
disminución mínima o pequeña en la probabilidad de las etapas A, B, E y C,
respectivamente. Los valores de LHR positivos de CS1 para el diagnóstico
de los estadios A y B en la sutura palatina media y de CS5 para la
identificación del estadio D estuvieron entre 2 y 5, lo que indica un
pequeño aumento en la probabilidad (15%-30%) de detectar las etapas de
maduración de la sutura palatina media. Tanto CS4 como CS5 mostraron
un aumento moderado (30%-35%) en la probabilidad de detectar las
etapas de maduración C y E, respectivamente. Solo CS2 y CS3 mostraron
LHR positivos mayores de 10 para el diagnóstico de estadios B y C,
respectivamente (Tabla II).

En un estudio anterior, las etapas de maduración A y B del paladar medio

se indicaron como las etapas en las que un enfoque RME convencional
habría encontrado fuerzas menos resistentes y probablemente más
efectos esqueléticos que en la etapa C. Con la etapa D o E, la RME asistida
quirúrgicamente debería considerarse porque la fusión de la sutura
palatina media ya se ha producido parcial o totalmente.

Para dar mayor relevancia clínica a los resultados de esta investigación, se

combinaron los datos de los estadios de CVM y los estadios de sutura
palatina media (Tabla III). Se calcularon cinco parámetros de rendimiento
diagnóstico para los estadios prepuberales CS1 y CS2 para la identificación
de los estadios A y B de la sutura palatina media, el estadio CS3 puberal
para el diagnóstico del estadio C de la sutura palatina media y el estadio
CS5 pospuberal para la evaluación de los estadios D y E de la sutura
palatina media. En todos los casos, los LHR positivos fueron superiores a
10, lo que indica un aumento grande y, a menudo, concluyente en la
probabilidad de que la etapa de diagnóstico de CVM corresponda a una
etapa específica en la maduración de la sutura del paladar medio.

De acuerdo con los 4 parámetros de sensibilidad, especificidad, valor

predictivo positivo y LHR positivo, los estadios prepuberales CS1 y CS2
mostraron el mayor rendimiento diagnóstico para la identificación de los
estadios A y B en la maduración de la sutura palatina media, con una
especificidad y valores predictivos positivos del 100 %. . Sin embargo, los
intervalos de confianza del 95 % para los LHR positivos de estos estadios
de CVM para la identificación de estadios de maduración en la sutura del
paladar medio fueron variables, observándose el rango más amplio para
los estadios 1 y 2 de CVM (21,1-infinito).

DISCUSIÓN
La RME a menudo es impredecible para adolescentes y adultos jóvenes
porque existe una variabilidad sustancial en la velocidad y extensión de la
fusión de la sutura palatina media según la edad cronológica. La
identificación de la etapa sutural del paladar medio con imágenes CBCT es
un método confiable para la predicción de RME sin la superposición a
menudo confusa del vómer y otras estructuras externas de la nariz que se
producen cuando se utiliza una radiografía oclusal bidimensional para el
diagnóstico. Por otro lado, las imágenes CBCT requieren costos más altos y
una mayor exposición a la radiación para los pacientes.

El inicio de la fusión de la sutura palatina media se ha asociado con la tasa

de crecimiento esquelético, así como con el patrón de crecimiento
transversal del maxilar. Ambos se han relacionado con las curvas de
velocidad de la altura del cuerpo con tiempos similares de estirón y
finalización del crecimiento. La maduración esquelética se ha evaluado en
ortodoncia mediante métodos de mano-muñeca y CVM para evaluar el
pico de crecimiento adolescente. Se ha demostrado que el método CVM
es un indicador biológico de la madurez esquelética somática en sujetos
en crecimiento, con buena reproducibilidad cuando se proporciona un
entrenamiento específico junto con pautas precisas para evaluar
visualmente cada etapa.

Investigamos el rendimiento diagnóstico de las etapas CVM para la

identificación de las etapas de maduración de la sutura palatina media. A
pesar del gran tamaño general de la muestra (N 5 142), no se pudieron
incluir sujetos en CS6 porque la muestra se derivó principalmente de
imágenes CBCT de jóvenes, adolescentes y adultos jóvenes, los grupos de
edad que buscan tratamiento de ortodoncia con mayor frecuencia.

Estos resultados mostraron un alto coeficiente de correlación entre los

estadios de CVM y los estadios de maduración de la sutura mediopalatina,
demostrando que la maduración de la sutura mediopalatina está
relacionada con el crecimiento esquelético. Sin embargo, la utilidad de un
estadio CVM específico para la evaluación de los estadios de maduración
de la sutura palatina media es variable cuando se analizan los estadios
individualmente con medidas de precisión diagnóstica como LHR
positivos.

Como se describió anteriormente, los valores positivos de LHR menores

que se interpretan como una disminución en la probabilidad de la
condición investigada (etapa de maduración de la sutura palatina media).
Los LHR positivos superiores a 1 indican que el resultado de la prueba
(etapa CVM) aumenta la probabilidad de la condición dada (etapa de
maduración de la sutura palatina media). Sin embargo, solo con un LHR
positivo de 10 o más se considera que la prueba es una ayuda diagnóstica
confiable.
Al analizar los valores de LHR positivos de cada estadio de CVM para la
evaluación de cada estadio de maduración de la sutura palatina media, los
resultados indican que solo CS2 y CS3 pueden utilizarse para la
identificación confiable de los estadios B y C, respectivamente (Tabla II).
Desde una perspectiva clínica, estos resultados son positivos porque un
paciente en el que se realiza RME en CS2 debería mostrar una buena
respuesta a RME, probablemente con más respuesta esquelética que si el
paciente comenzara este tratamiento ortopédico en CS3. Por otro lado,
los pacientes en CS3 tienen aumentos grandes y a menudo concluyentes
en el estadio C de la maduración de la sutura del paladar medio, lo que
indica que es posible la RME, pero probablemente con menos efectos
esqueléticos, debido a muchas áreas de osificación inicial a lo largo de la
sutura del paladar medio, descritas por Melsen como “islas óseas”. El
momento de la RME puede ser crítico en la etapa C porque el comienzo de
la fusión de la porción palatina de la sutura podría ser inminente. En estos
casos, el uso de imágenes CBCT puede no ser necesario antes del
tratamiento.

Sin embargo, para pacientes en CS4 y CS5 (como se observa en un

cefalograma lateral), está indicada una evaluación de la sutura
mediopalatina en CBCT antes de tomar la decisión clínica entre RME
convencional (todavía es posible en el estadio C) o RME asistido
quirúrgicamente (estadios D y MI). Esta evaluación más completa de la
morfología de la sutura palatina media proporcionará información
adicional sobre si la expansión palatina es posible ortopédicamente (etapa
C) o si ya se ha producido una fusión parcial (etapa D) o una fusión
completa (etapa E) de la sutura palatina media. En las dos últimas etapas
de la maduración de la sutura del paladar medio, la expansión asistida
quirúrgicamente puede ser un mejor enfoque para optimizar el
ensanchamiento del maxilar sin un movimiento dentario sustancial, dolor
intenso, ulceración o necrosis de la mucosa, y una inclinación bucal
acentuada y recesión gingival en los dientes posteriores, lo que se esperan
cuando RME no tiene éxito.

Con base en los datos de la Tabla III, las fases prepuberales de madurez
esquelética (CS1 y CS2) pueden usarse como indicadores confiables para
las etapas A y B en la maduración de la sutura del paladar medio. En una
investigación anterior, se sugirió que los efectos esqueléticos más
favorables producidos por RME se pueden obtener en las etapas A y B; la
sutura mediopalatina aparece como una línea recta de alta densidad sin
interdigitación y puentes óseos con menor resistencia a la RME. Nuestros
resultados, por lo tanto, corroboran los hallazgos de Baccetti, quien
verificó cambios esqueléticos más favorables cuando la RME comienza
antes del pico puberal en el crecimiento esquelético. Los pacientes que se
acercan al brote de crecimiento puberal (CS3) presumiblemente tienen
más resistencia a RME (con respecto a aquellos en etapas anteriores de
CVM) porque el LHR positivo superior a 10 indica la presencia confiable de
la etapa C que se caracteriza por muchos puentes óseos a lo largo de la
sutura palatina media. (Cuadro III). Una vez más, este resultado concuerda
con el de Baccetti et al, quienes encontraron que se deben esperar menos
efectos esqueléticos y más dentoalveolares cuando la RME se realiza en la
pubertad.

En pacientes en CS5, se debe considerar la RME asistida quirúrgicamente

porque la fusión de la sutura palatina media ya se ha producido parcial o
totalmente (etapas D y E en la maduración de la sutura palatina media).
Sin embargo, el 13,5 % de los sujetos pospúberes en CS5 tenían un estadio
C en la maduración de la sutura del paladar medio. Este hallazgo puede
explicar el éxito clínico ocasional del tratamiento RME en adultos. Los
estudios de especímenes palatinos de material de autopsia humana han
mostrado variaciones interindividuales sustanciales con respecto al inicio
del cierre, así como el avance del cierre con la edad.

Se ha propuesto que las fuerzas funcionales que se originan en el aparato

masticatorio podrían desempeñar un papel en la biología del cierre de las
suturas. Para los pacientes pospuberales que necesitan RME, la evaluación
de la maduración de la sutura palatina media proporcionada por CBCT
podría evitar una cirugía innecesaria para los pacientes en estadio C, en
los que la sutura palatina media todavía está abierta, disminuyendo así la
morbilidad y los costos del tratamiento.

Un aspecto interesante adicional está representado por la posibilidad de

predecir las etapas de la sutura del paladar medio utilizando la edad
cronológica. Debido a que los niños y las niñas no maduran a la misma
edad, se analizaron por separado. Las medias y las desviaciones estándar
para la edad en cada etapa de la sutura del paladar medio se calcularon
por separado para los sexos.
(Cuadro IV). Estos valores definieron una distribución gaussiana de edad
para cada etapa de sutura palatina media. Los valores pronosticados para
cada paciente se basaron en la probabilidad de que un paciente
pertenezca a 1 de las 5 distribuciones gaussianas. Los valores gaussianos
para las mujeres se calcularon después de eliminar 1 valor atípico con una
edad de 58 años y una sutura del paladar medio en estadio C. Las
predicciones correctas totales para ambos sexos con edad cronológica
fueron 90 (Tabla V). Utilizando la regresión multinomial logística, también
podemos calcular el número de predicciones correctas de las etapas de la
sutura del paladar medio con el método CVM como variable predictora. El
total de predicciones correctas con el método CVM fue de 97 (Tabla VI).
Cuando se utiliza el análisis de regresión, parece que el método CVM y la
edad cronológica fueron casi igualmente efectivos para predecir las etapas
suturales del paladar medio, con el método CVM funcionando ligeramente
mejor que la edad cronológica. Cuando por alguna razón no se puede
evaluar el estadio de la CVM, la edad cronológica puede ser una
alternativa viable para predecir la maduración de la sutura palatina media.

CONCLUSIONES

El rendimiento diagnóstico del método CVM para la evaluación de la

maduración de la sutura del paladar medio mostró lo siguiente.

1. Las etapas prepuberales de CVM (CS1 y CS2) pueden usarse como

indicadores confiables para las etapas de maduración A y B del paladar
medio.

2. CS3 en CVM indica de forma fiable el estadio C de maduración de la

sutura palatina media.
3. CS5 en CVM indica que la fusión de la sutura palatina media ya se ha
producido parcial o totalmente (etapas D y E en la maduración de la
sutura palatina media). Sin embargo, para los pacientes pospúberes (CS4 y
CS5), se debe realizar una evaluación individual de la sutura palatina
media con CBCT, ya que el 13,5% de los pacientes en CS5
presumiblemente podrían tratarse con RME convencional.

4. Cuando no se puede evaluar el estadio de CVM, la edad cronológica

puede ser una alternativa viable para predecir algunos estadios de sutura
del paladar medio (particularmente los estadios iniciales).