Generalidades

de Salud
 Bienvenido al curso

¡Hola! Mi nombre es AXEL, te enseñaré todo acerca

de las

Generalidades de salud

(Conocimientos básicos o fundamentales de salud)

Bienvenido a aprender en este espacio que el área

de Capacitación Comercial diseñó para ti.

Curso – Generalidades de salud Nivel de confidencilidad ALTO

Glosario
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ACCIDENTE: Suceso imprevisto y repentino, no provocado deliberadamente por el asegurado, que le produzca una
lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente o transitoria.

ASEGURADO: Persona que obtiene cobertura de AXA COLPATRIA en los términos de la presente póliza, por haber
cumplido con todos los requisitos establecidos en el presente contrato para adquirir la calidad de tal.

ATENCIÓN DE SERVICIO MÉDICO AMBULATORIO: La constituyen todos los servicios que no requieran internación
hospitalaria.

AMPAROS: Es el conjunto total de servicios que AXA COLPATRIA se compromete a prestar a los asegurados
relacionados en la carátula de la póliza, conforme el tiempo de permanencia ininterrumpida en la póliza de cada
asegurado individualmente considerado.

ANTIGÜEDAD: Tiempo que lleva un usuario ya sea en un plan de medicina prepagada o en una póliza de salud.

BONO: Cada vez que un asegurado requiera de un tratamiento o servicio amparado por la póliza, el asegurado deberá
soportar una cuota del gasto o “bono” el cual deberá pagar directamente al profesional o a la entidad a la que acuda. En
caso de que la atención médica o servicio se preste por fuera de la red autorizada por AXA COLPATRIA, el valor del bono
será descontado, como un deducible, del valor a reembolsar.
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CONTINUIDAD: Es el reconocimiento del tiempo de vinculación a un Plan de Salud (Medicina Prepagada o Póliza de
Hospitalización y cirugía), para efectos de establecer las preexistencias. En consecuencia, para aquellas personas a las
cuales les sea reconocida u otorgada, se asumirá los costos derivados de las prestaciones asistenciales para atender las
patologías adquiridas durante ese periodo.

CONTRATO COLECTIVO: Es el contrato que se suscribe con una persona jurídica, en favor de una población específica
que serán los usuarios de los servicios asistenciales. Las personas en cuyo favor se estipula el contrato, estarán
vinculadas al contratante por relaciones de subordinación, dependencia. El contrato colectivo debe tener como
mínimos 20 usuarios, donde la empresa contratante debe responder por el pago de cada uno de los beneficiarios, es
decir, que existe unidad de pago.

CONTRATO FAMILIAR: Es el contrato que se suscribe con una persona natural o jurídica en favor de un mismo grupo o
unidad familiar.

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CONTRATO ASOCIATIVO: Contratos en los cuales una persona natural o jurídica suscribe con AXA Colpatria Medicina
Prepagada un convenio para vincular, a través de la suscripción de subcontratos individuales o familiares de medicina
prepagada, a personas con vínculos comunes con la primera tales como asociaciones, gremios, clubes, empresas,
familias, entre otras. En estos convenios se deberá determinar de manera especial aspectos relativos a la suscripción de
contratos individuales y familiares, inclusión y exclusión de contratantes y usuarios, tarifas, entre otros aspectos propios
de la estructuración del convenio. Son contratos que mantienen características de Familiares; no hay unidad de pago,
cada subcontrato es independiente, se debe crear el grupo con el visto bueno de la Vicepresidencia Ejecutiva de Capital
Humano definiendo si se cobra cuota de afiliación, hay tarifas y descuentos especiales.

CONSULTA MÉDICA: Aquel acto de valoración, diagnóstico, terapéutico, o preventivo que dentro de la
cobertura de este contrato ejecuta un médico en el ejercicio de sus actividades profesionales a un paciente,
beneficiario de este contrato.

CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la salud, centros de
diagnóstico e instituciones que, por haber llegado a un acuerdo de prestación de servicios con AXA
COLPATRIA, pone su capacidad científica y técnica a disposición de los asegurados para la prestación de los servicios
médicos ambulatorios amparados bajo el presente contrato.

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EMERGENCIA ODONTOLÓGICA: Cualquier ocasión inesperada o repentina que amerita atención odontológica paliativa
urgente o apremiante y que origine procedimientos o servicios amparados por esta cobertura y que sean indicados para
tratar el dolor originado por las siguientes causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación.

ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de origen externo o interno en
relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o tratamiento médico.
ambulatorio.

EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO: Son los exámenes cuyo análisis y procesamiento pueda
realizarse únicamente en el territorio colombiano, diferentes de exámenes de laboratorio clínico, estudios de patología y
de radiología simple, que no involucren un procedimiento quirúrgico para su realización.

EXCLUSIONES: Patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos, que por su carácter técnico científico y
análisis de costos y/o criterios de comercialización, no son objeto de amparo de la póliza. También son exclusiones, los
accidentes ocurridos o las enfermedades originadas directa o indirectamente con anterioridad al ingreso del asegurado
a la póliza, por tratarse de hechos ciertos, no son asegurables, teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 1054 del
Código de Comercio.

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HOSPITALIZACIÓN: Es la internación en una institución hospitalaria para la asistencia médica de una afección o lesión de
un asegurado, con una duración mínima de veinticuatro (24) horas, siempre y cuando exista un diagnóstico y requiera
tratamiento médico.

MÉDICO: Cualquier profesional legalmente autorizado para prestar los servicios médicos previstos en esta póliza.

MÉDIO DE CONTRASTE: Son aquellas sustancias empleadas para visualizar o resaltar estructuras que
normalmente no se observan claramente mediante la utilización de equipos y técnicas convencionales de diagnóstico.

ORTESIS: Aparatos ortopédicos, desechables o reutilizables, utilizados externamente con el propósito de proveer soporte
a un segmento corporal o mejorar, limitar, complementar o suplir una o varias funciones del sistema neuromuscular y
esquelético.

PERIODO DE CARENCIA: Es el tiempo tiene que transcurrir desde que inicia la vigencia de contrato/póliza hasta que se
puede comenzar a utilizar el servicio contratado con esta cláusula.

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PREEXISTENCIA: Definida como toda patología, malformación o afección que se evidencie clínicamente
y/o se encuentre consignada en la historia clínica, existente a la fecha de iniciación del contrato de seguro o del
certificado individual de seguro para cada asegurado individualmente considerado, sin perjuicio de que se pueda
diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. Las condiciones, enfermedades o
afecciones de carácter congénito se consideran preexistencias para los fines de este contrato.

PROTESIS: Son aquellos aparatos cuya función es la de reemplazar una parte anatómica ausente de la persona.

REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados a restituir total o
parcialmente la actividad o función perdida por traumatismo o enfermedad.

TOMADOR: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe la presente póliza, en nombre propio y por cuenta
propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras personas denominadas asegurados, detallados en la
carátula de la póliza o los certificados individuales de seguro emitidos con ocasión a ella, y por lo tanto responsable de
las obligaciones contractuales que le son propias en tal calidad.

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VIGENCIA: Fecha establecida en la póliza a partir de la cual se adquiere la calidad de asegurado y por ende el
derecho a los servicios de acuerdo con la cláusula de amparos.

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El contrato
 Reconocimiento
de la antiguedad

La compañía se reserva el derecho de

computar o no el tiempo durante el
cual el beneficiario haya permanecido
afiliado a otra compañía de medicina
prepagada, esto para efectos de
periodos de carencia y de coberturas
previstos en el contrato.

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Iniciación, duración
y renovación

El contrato tendrá una duración de un 1 año contado a partir del inicio de vigencia y se
renovará automáticamente en periodos iguales, salvo comunicación previa del
CONTRATANTE con un tiempo de 30 días antes de la fecha de renovación del contrato.

AXA COLPATRIA enviará con una antelación de 30 días al vencimiento del contrato, las nuevas
condiciones que regirán para la próxima vigencia. Se entiende la aceptación de las
condiciones cuando el CONTRATANTE realice el pago de la anualidad o el pago de la primer
cuota de la renovación, de igual manera AXA COLPATRIA garantiza la renovación del contrato y
prestación del servicio.

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 Obligaciones del
contratante

El cliente debe declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que

rodean su estado de salud si aspira a ser beneficiario, y el estado de salud de
las personas que presente como beneficiarios.

La calidad de beneficiario se adquiere cuando haya sido suscrito por las

partes el contrato de prestación de servicios por la compañía. En la fecha
que determine la compañía, se haya pagado el precio en la forma
convenida, y haya sido aceptado como usuario por la compañía.

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 Inclusión de
beneficiarios

El contratante puede realizar inclusiones a su contrato en cualquier momento de la vigencia.

Estás personas que quieren iniciar su vinculo deben realizar exámenes médicos si así se
determina por AXA COLPATRIA, el costo de estos exámenes está a cargo de la compañía, en
todo caso AXA COLPATRIA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de los nuevos
beneficiarios.

Documentos necesarios para la novedad de inclusión:

• Documentos de identidad.
• Documentos de EPS.
• Las inclusiones se realizan a través del gestor de ventas y la aprobación médica se da por medio del
proceso de telesuscripción.

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 Exclusión de
beneficiarios

▪ El usuario podrá excluir cualquiera de sus beneficiarios o cancelar el contrato mediante solicitud
escrita dirigida a la compañía, adjuntado los carnés, con 30 treinta días de anticipación.

▪ En caso de exclusión del usuario, la compañía reintegrará al contratante el 80% del valor pagado y
no devengado correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado, y se descontara
el 20% por concepto de gastos de administración y ventas.

▪ No se reintegrará suma alguna de períodos inferiores a un mes.

▪ Se entenderá devengado el precio del contrato por parte de la Compañía, cuando en cualquier
momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los beneficiarios.

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Precio y forma de pago

▪ El contratante se obliga a pagar a la compañía la suma

establecida en la carátula del contrato, de acuerdo con la
forma de pago allí establecida por el periodo de vigencia
anual del contrato.

▪ La modificación de la estructura tarifaria y de los rangos de

edad y sexo deberán hacerse de común acuerdo entre las
partes y por escrito.

▪ La forma de pago sólo se podrá modificar el momento de la

renovación.

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 Suspensión de los
A continuación, leeré las causales de
suspensión de los servicios de la servicios
medicina prepagada:

▪ Mora en el pago del valor de contrato o una de sus cuotas.

▪ Cuando transcurridos 10 días calendario desde la fecha en que la compañía

presente al contratante la cuenta de cobro por servicios utilizados por un
beneficiario, servicios que no estaban contemplados dentro de las
coberturas y no reciba el pago de esta cuenta.

▪ Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y EL

CUADRO MÉDICO, imposibilitados para prestar el servicio de medicina
prepagada, en casos (desastre natural, guerra, motín).

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 Ahora veremos, por que razón se
Terminación del
puede cancelar el contrato de nuestro contrato
cliente:

▪ Por decisión del contratante.

▪ Por mutuo acuerdo entre las partes.

▪ Por decisión unilateral de la compañía:

a) Reticencia, falsedad u omisión en la información suministrada a la compañía.

b) Por omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones, intervenciones
quirúrgicas realizadas antes a la fecha.
c) Por mora en el pago.
d) Por uso indebido, negligente, doloso o irrespetuoso debidamente comprobado del
uso del servicio.
e) Incumplimiento de las prescripciones médicas.
f) No restitución de sumas debidas a la compañía.

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 Ahora se preguntarán
¿Qué efectos trae la terminación de este contrato?

Ya lo vamos a ver…

• Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios y exámenes de

diagnostico ordenados y autorizados con anterioridad a la terminación del contrato,
solamente podrán ser utilizados dentro de los 15 días calendario siguientes a la fecha
de terminación y cancelando el valor correspondiente a dicho periodo.

• La asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada con anterioridad a la

terminación del contrato, podrá seguir prestándose hasta 15 días calendario siguientes
a la fecha de terminación y cancelando el valor correspondiente a dicho periodo.

No se aplicará ninguna de estas condiciones en los casos que la terminación del contrato
procediera por el incumplimiento de las obligaciones previstas en el contrato.

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 Cuota moderadora o
comprobante de atención

Cada vez que el usuario requiera cualquiera de los servicios

que la compañía ofrece, deberá abonar al profesional o a la
entidad a la que acuda el valor del comprobante de atención
para utilizar el servicio.

El usuario deberá presentar su documento de identidad y

carné vigente.

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 Cuota moderadora o
comprobante de atención

Cada vez que el usuario requiera cualquiera de los servicios

que la compañía ofrece, deberá abonar al profesional o a la
entidad a la que acuda el valor del comprobante de
atención para utilizar el servicio.

El usuario deberá presentar su documento de identidad y

carné vigente.

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Lugar de prestación de servicios
Lugar de prestación
de servicios

• Los servicios integrales que consagra el contrato serán prestados a los beneficiarios
únicamente en el domicilio asistencial acordado.

• Los casos de urgencia se atenderán únicamente en las instituciones adscritas al

plan, sin embargo el contratante podrá utilizar la red nacional de urgencias cuando
ocurran urgencias fuera de su domicilio asistencial.

• En el evento en que la compañía autorice algún reembolso por servicio de

urgencias por fuera del domicilio asistencial, este se hará a las tarifas pactadas por
la compañía con las instituciones adscritas al plan.

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 Cuota moderadora o
comprobante de atención

Cada vez que el usuario requiera cualquiera de los servicios

que la compañía ofrece, deberá abonar al profesional o a la
entidad a la que acuda el valor del comprobante de
atención para utilizar el servicio.

El usuario deberá presentar su documento de identidad y

carné vigente.

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Políticas de salud
Tipos de contratos

CONTRATO FAMILIAR CONTRATO COLECTIVO CONTRATO ASOCIATIVO

Dirigido a personas con ingresos Empresas medianas y pequeñas Dirigido a un universo (grupo más grande
con potencial entre 20 y 150
familiares promedio entre usuarios. que el familiar y colectivo) que comparten
$1.500.000 y $4.000.000 o más. ciertas características semejantes por
Personas con capacidad ejemplo: funcionarios, estudiantes y
adquisitiva desde $1.500.000
egresados de una misma universidad.

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Rehabilitación de un contrato
Es aquella novedad de activación de un contrato de Medicina Prepagada que tiene lugar por solicitud directa del
contratante, cuando ha sido cancelado por mora.

Aplica para contratos cancelados entre 0 y 180 días de fecha de efecto de cancelación, previa valoración de riesgo
médico.

Toda rehabilitación debe entrar con pago o con acuerdo de pago e ingresar con un primer pago.

Plan Retorno
Consiste en hacer un nuevo contrato, con 1 año de antigüedad para clientes que estuvieron afiliados a AXA
COLPATRIA, y que llevan mínimo 180 días de cancelados y máximo 4 años.

Se puede ofrecer para MPP, HyC Elite, Salud Ideal, Flexible Empresarial.

No aplica para Plan Ambulatorio ni Salud Vital.

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Cliente Ausente
Es el usuario de un contrato de Medicina Prepagada
que se ausenta del país durante mínimo 180 días
continuos en la misma vigencia anual del contrato, sin
haber hecho uso de los servicios médico–asistenciales
contemplados en el contrato, dentro y/o fuera del
país.

Aplica para clientes que tienen mínimo 1 año de

antigüedad.

Beneficio:
Descuento del 50% calculado sobre el valor pagado
por el tiempo que estuvo ausente. Este valor se
abonará al contrato a renovar, en ningún caso se
reembolsará dinero por este concepto.

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Continuidades

Se incluyen las continuidades de TODAS las pólizas de salud de todas

las aseguradoras y de todas las medicinas prepagadas.

Continuidades de Plan Complementario solo aplica para Salud Ideal.

La documentación para la continuidad incluye (puede ser adjuntado

desde el momento de la afiliación hasta 45 días calendario posteriores
a la misma)

1. Certificado de antigüedad
2- Certificado de preexistencias

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 Finalización del curso
¡Gracias!

¡Es un gusto haberte acompañado hasta el final de

este curso!

Recuerda que para mayor información, puedes

dirigirte a la página de AXA COLPATRIA
https://www.axacolpatria.co/portal/

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