PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EDAD DORADA

CLÍNICA GOOD HOPE

CONDICIONES GENERALES

INTRODUCCIÓN
PARTE A DEFINICIONES

PARTE B PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LAS COBERTURAS Y TIPO DE ATENCIÓN

PARTE C COBERTURAS

PARTE D GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES

PARTE E DISPOSICIONES GENERALES

PARTE F CONDICIONES LEGALES

 INTRODUCCIÓN
De conformidad con la SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD presentada por el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR, con la respectiva Declaración Jurada de Salud,
cuya veracidad constituye causa determinante de la celebración del presente contrato, así como
con los resultados de la evaluación de Asegurabilidad, en los casos que corresponda; y de
acuerdo a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES, así como también en las
CONDICIONES PARTICULARES, Especiales y Anexos que se adjunten; La Asociación
Pastoral de Servicios Médico Asistenciales Good Hope de la Iglesia Adventista del Séptimo Día,
con RUC No. 20337889167, en adelante denominada LA CLÍNICA, conviene en brindar
cobertura de salud al CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR y en caso los tuviere, a su(s)
DEPENDIENTE(S) inscrito(s) en el Plan de Aseguramiento en Salud, en adelante el
ASEGURADO, contra los riesgos de ENFERMEDAD Y ACCIDENTE, con sujeción a la TABLA
DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES del Plan, en los términos y
condiciones siguientes:
Todos los términos resaltados en mayúscula se encuentran definidos en la parte A siguiente:

PARTE A. DEFINICIONES:

ACCIDENTE
Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa,
repentina y violenta que obra súbitamente sobre el ASEGURADO, independientemente de su
voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta.

ASEGURADO
Dentro de esta definición se considera indistintamente tanto al ASEGURADO TITULAR, como
a los DEPENDIENTES inscritos en el Plan de Aseguramiento en Salud, como personas que
gozan de las coberturas.

ASEGURADO TITULAR
Es el beneficiario principal del Plan de Aseguramiento en Salud. Cuando el ASEGURADO
TITULAR y el CONTRATANTE son la misma persona, es el que toma el aseguramiento, el
obligado al pago de prima y el único con derecho a reclamar la cobertura contratada.

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL

Monto total anual asegurado bajo este Plan con respecto a cada ASEGURADO TITULAR o a
sus dependientes, y que se renueva anualmente cuando se haya consumido durante el periodo
anual.

CÁNCER
ENFERMEDAD que se manifiesta por la presencia de células malignas con crecimiento
descontrolado, así como a la invasión de tejidos, incluyendo la extensión directa y metástasis o
grandes números de células malignas en los sistemas circulatorios o linfáticos, diagnosticada
mediante anatomía patológica o diagnóstico clínico establecido por el médico tratante.
CIRUGÍA AMBULATORIA
Intervención quirúrgica que utiliza sala de operaciones y que no requiere de HOSPITALIZACIÓN.
CIRUGÍA ELECTIVA
Cirugía en la que existe la alternativa de elegir y esperar el tiempo para operar. Situación en la
que no existe URGENCIA MÉDICA ni emergencia para proceder a la cirugía.
COASEGURO
Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe asumir y pagar directamente cada vez que se le
brinden las coberturas estipuladas en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES
PARTICULARES del Plan. Los conceptos en los cuales se aplican COASEGUROS se
especifican en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES. Una
misma atención puede estar afecta a COPAGO O DEDUCIBLE FIJO y COASEGURO. Las
atenciones en servicio de emergencia que no son declaradas emergencia por el médico
pagarán COPAGO O DEDUCIBLE FIJO y COASEGURO.
CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD
Conjunto de circunstancias que surgen de las respuestas del solicitante a la SOLICITUD DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD para que un riesgo pueda
ser aceptado por LA CLÍNICA. Con este propósito LA CLÍNICA evaluará el riesgo. Asimismo,
se podrá disponer la revisión autorizada de la historia clínica. También se podrá disponer la
práctica de exámenes médicos, por médicos u otros profesionales designados y la realización
de exámenes de ayuda al diagnóstico para que el solicitante pase a ser ASEGURADO. La edad
mínima de ingreso al Plan del ASEGURADO TITULAR y DEPENDIENTE es de 60 años
cumplidos.
CONDICIONES GENERALES
Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas establecidas por LA CLÍNICA para regir el
Contrato de Aseguramiento en Salud. Su aplicación puede ser modificada por otras cláusulas
contractuales incluidas en el PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, tales como las
CONDICIONES PARTICULARES.
CONDICIONES PARTICULARES
Estipulaciones del Contrato de Aseguramiento en Salud relativas al riesgo individualizado que
se asegura, como la identificación de las partes, la designación del ASEGURADO, descripción
de la materia asegurada, la suma asegurada o alcance de la cobertura, el importe de la prima y el
cronograma de pago correspondiente, medios de comunicación, lugar y forma de pago, vigencia
del contrato, entre otros. Asimismo, contiene la TABLA DE BENEFICIOS. Estas condiciones
son las que se aplican específicamente al Plan de Aseguramiento de Salud adquirido por el
contratante y/o ASEGURADO.
CONTRATANTE
Persona que toma el Plan de Aseguramiento en Salud, ya sea a su favor, en cuyo caso será
el ASEGURADO TITULAR o a favor de otra persona en cuyo caso ella se convierte en
ASEGURADO TITULAR. El CONTRATANTE es el obligado al pago de la prima.
COPAGO O DEDUCIBLE FIJO
El COPAGO O DEDUCIBLE FIJO es el importe que el ASEGURADO debe asumir y pagar
directamente cada vez que se le brindan las coberturas estipuladas en la TABLA DE
BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES del Plan. Los conceptos en los
cuales se aplican COPAGOS se especifican en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las
CONDICIONES PARTICULARES del Plan. Una misma atención puede estar afectada a
COPAGO y COASEGURO. Las atenciones en servicio de emergencia que no son declaradas
emergencia por el médico pagarán COPAGO y COASEGURO.
CULPA INEXCUSABLE
Incurre en CULPA INEXCUSABLE quien por negligencia grave no ejecuta una obligación que
estaba a su cargo.
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Descripción veraz, completa y exacta que debe realizar el CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR,
respecto de su estado de SALUD y del estado de SALUD de su(s) DEPENDIENTE(S), de ser el caso.
La DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, deberá realizarse en los formatos o documentos que
sean provistos por LA CLÍNICA, siendo parte de la SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD.
DEPENDIENTE
Podrán asegurarse como DEPENDIENTE(S) del ASEGURADO TITULAR la(s) siguiente(s)
persona(s):
- El(la) cónyuge o el(la) concubino(a) a que se refiere el Art. 326 del Código Civil.
Para que el/los DEPENDIENTE(S) puedan tener derecho a las coberturas de este Plan, ellos
deberán estar necesariamente incluidos en las CONDICIONES PARTICULARES. La edad
mínima de ingreso al Plan es de 60 años cumplidos para el ASEGURADO TITULAR y su
DEPENDIENTE. En caso de DEPENDIENTE menor a 60 años, la cobertura podrá ser con cargo
a otros Planes de Aseguramiento que ofrece LA CLÍNICA.
DIAGNÓSTICO
Calificación que da el médico al estado de salud de una persona según los signos, síntomas,
exámenes auxiliares y procedimientos que advierte, aun cuando no haya sido informado al
ASEGURADO.
DOLO
Procede con DOLO quien deliberadamente no ejecuta la obligación a la cual estaba obligado.
DONANTE CALIFICADO
Persona que cumple con los criterios normados para donar sangre, tejido u órganos y el
designado para realizar la donación al ASEGURADO.
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Toda lesión corporal producida por un ACCIDENTE y que de no recibir atención médica inmediata
compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles en la persona. Los gastos por
atención de una emergencia accidental serán cubiertos al 100% hasta la estabilización básica
del ASEGURADO en el Servicio de Emergencia. La cobertura de emergencia se circunscribe a la
atención y procedimientos en el servicio de emergencia. Una vez estabilizado el ASEGURADO
será atendido bajo las condiciones de cobertura ambulatoria u hospitalaria.
EMERGENCIA MÉDICA
Aquel problema de salud que se presenta en forma súbita, como manifestación de una
ENFERMEDAD AGUDA o como recurrencia, progresión o complicación de una ENFERMEDAD
CRÓNICA, y que de no recibir atención médica inmediata compromete seriamente la vida o deja
secuelas irreversibles en la persona. Los casos considerados EMERGENCIA MÉDlCA bajo este
concepto son los siguientes:

• Abdomen agudo.

• Accidente cerebrovascular.

• Anafilaxia.

• Asfixias de cualquier origen.

• Cólicos vesiculares o renales u otros dolores abdominales intensos.

• Convulsiones.

• Crisis asmática severa.

• Deshidratación severa.

• Dolor torácico de origen cardiaco (coronario).

• Emergencia hipertensiva.
• Envenenamiento e Intoxicaciones agudas.

• Hemorragias.

• Insuficiencia respiratoria aguda.

• Paro cardiaco y/o respiratorio.

• Pérdida de conocimiento súbito.

• Quemaduras.

• Shock.
Asimismo, cualquier otra condición que requiera de atención médica inmediata y que sea
considerada como un caso de EMERGENCIA MÉDICA por los médicos tratantes. Los gastos
por atención de una EMERGENCIA MÉDICA serán cubiertos al 100% hasta la estabilización
básica del ASEGURADO en el Servicio de Emergencia. La cobertura de emergencia se
circunscribe a la atención y procedimientos en el Servicio de Emergencia. Una vez estabilizado
el ASEGURADO será atendido bajo las condiciones de cobertura ambulatoria u hospitalaria
según corresponda.
ENFERMEDAD

Toda alteración del estado de salud de causa no accidental.

ENFERMEDAD AGUDA

ENFERMEDAD de curso menor o igual a un mes.

ENFERMEDAD CRÓNICA

ENFERMEDAD de curso mayor a un mes.

FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA)
Agencia del gobierno de los Estados Unidos de América responsable de la administración y
Regulación de Alimentos y Fármacos en los Estados Unidos de América.
HOSPITALIZACIÓN
Internamiento de una persona ASEGURADA bajo este Plan de Aseguramiento en Salud
registrada como paciente en LA CLÍNICA por 24 horas consecutivas, y por toda su permanencia, a
consecuencia de una ENFERMEDAD, EMERGENCIA ACCIDENTAL o EMERGENCIA MÉDICA,
por el cual incurra en un gasto diario por concepto de habitación y alimentación, tratamientos y/o
procedimientos y otros.
IAFAS
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud.

IMPLANTE
Es todo aquel material inerte que se inserta parcial o totalmente en el cuerpo humano, con
finalidad terapéutica o estética. Para su aplicación no es imprescindible retirar el órgano en el
que se implanta.
INFORME ANÁTOMO PATOLÓGICO HISTOLÓGICO
Resultado de pruebas y análisis emitido por un médico Anátomo Patólogo para determinar la
existencia o ausencia de una ENFERMEDAD.
INTERÉS ASEGURABLE
Es el requisito que debe concurrir en el CONTRATANTE del Plan de Aseguramiento en Salud
con respecto al ASEGURADO, reflejado en su deseo sincero de que el siniestro no se produzca
ya que a consecuencia de él se originaría un perjuicio para su patrimonio.
IPRESS
Institución Prestadora de Servicios de Salud
MEDICAMENTE NECESARIO
Se refiere al tratamiento, medicamento o procedimiento que reúna todas las siguientes
condiciones:
a. Sea apropiado y esencial para el DIAGNÓSTICO y tratamiento de la condición médica
bajo cobertura.
b. No exceda en alcance, duración, o intensidad del nivel de cuidado necesario para
proporcionar un DIAGNÓSTICO o tratamiento seguro, adecuado y apropiado.
c. Haya sido prescrito por un médico del staff de LA CLÍNICA.
d. Sea consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de
la medicina en la Comunidad Médica Internacional; y por la Comunidad Médica del país
donde se presta el servicio.
e. No debe estar en fase de investigación.
f. En el caso de medicamentos, debe estar registrado en la Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID - MINSA).
Todos los supuestos arriba indicados tienen que cumplirse en forma conjunta.
MEDICINA ALTERNATIVA Y/O COMPLEMENTARIA
Grupo de diferentes sistemas de cuidados de la salud, práctica y productos, que no son
considerados como parte de la medicina científica.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Es el uso consciente, explícito y razonable de la mejor evidencia o prueba científica disponible
para la toma de decisiones sobre la atención y cuidado de pacientes.

NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN)

Alianza norteamericana de centros médicos de excelencia en el tratamiento del CÁNCER, cuyo
objetivo es ayudar a pacientes y a profesionales médicos a tomar decisiones fundamentadas
sobre la atención médica del CÁNCER. Desarrolla, actualiza y disemina las guías de práctica
clínica oncológica.

PLAN COMPLEMENTARIO
Es aquel que otorga prestaciones no comprendidas en el PEAS, son estructurados por las IAFAS
respetando las condiciones del PEAS. Su valor es determinado en función de la extensión y
características de la cobertura ofertada. Los afiliados que contraten un plan complementario
deberán acreditar previamente la cobertura del PEAS mediante la constancia respectiva. La
oferta de plan complementario es de carácter facultativo para las IAFAS.

PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Documento en el que consta el Contrato de Aseguramiento en Salud, conformado por las
CONDICIONES GENERALES, PARTICULARES, cláusulas adicionales, endosos, anexos,
TABLA DE BENEFICIOS, así como los documentos que contienen declaraciones efectuadas
por el ASEGURADO, con ocasión de la contratación del Plan.
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS
Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas
a todos los asegurados por las IAFAS, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene
garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Su oferta es obligatoria
para todas las IAFAS, siendo que cualquier beneficiario puede exigir su cumplimiento ante las
instancias de regulación y supervisión respectivas sin perjuicio de las acciones legales que
pudieran instaurarse ante la autoridad correspondiente por su inobservancia o cumplimiento
tardío o deficiente.

PRÁCTICA PROFESIONAL DE ACTIVIDADES y COMPETENCIAS EN DEPORTES

PELIGROSOS
Cualquier actividad que conlleve un grado de riesgo para la salud e integridad física de la
persona, ya sea por el lugar donde se practique o por el medio que se utiliza o porque en sí
mismo conlleva una amenaza. Puede o no ser practicada por el ASEGURADO como parte de
su quehacer diario o de manera habitual.

PREEXISTENCIA
Cualquier condición de alteración del estado de SALUD, diagnosticada por un profesional
médico colegiado, conocida por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y no resuelta en el
momento previo a la presentación de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD inserta en la
SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD.
Ninguna de las condiciones asegurables comprendidas en el PEAS, pueden ser materia de
exclusión. Sin perjuicio de ello, la declaración de enfermedad preexistente es obligatoria por
parte del asegurado, al momento de su afiliación.
Respecto a las prestaciones no contenidas en el PEAS, se aplicará la continuidad de cobertura
de preexistencias para el caso en que los afiliados al Aseguramiento Universal en Salud cambien
de IAFAS o Plan contratado, bajo las siguientes reglas:
a. Al momento del diagnóstico de la enfermedad, el afiliado debe encontrarse bajo la
cobertura de un PEAS y de un Plan Complementario, y que haya transcurrido noventa
(90) días calendarios desde su afiliación.
b. Su inscripción en el nuevo Plan de Salud Complementario debe efectuarse dentro de los
sesenta (60) días de extinta la anterior relación contractual.
c. La preexistencia debe haberse generado durante la vigencia del Plan Complementario
anterior, no esté excluida bajo ese contrato y sea un beneficio cubierto también por el
plan Complementario solicitado. Asimismo, si la preexistencia no está excluida motivo de
que no fue declarada oportunamente, declaración falsa o reticente, esta condición no será
cubierta en el nuevo Plan Complementario siendo totalmente excluida del contrato.
d. LA CLÍNICA podrá limitar la cobertura de las preexistencias a los límites que tenía esa
condición en el plan donde se evidenció el diagnóstico.
e. La CLÍNICA podrá analizar el impacto económico de las preexistencias y fijar la prima de
manera acorde en cada caso, la que se especifica en las CONDICIONES PARTICULARES.
REHABILITACTIÓN FÍSICA
Aplicación coordinada de un conjunto de medidas médicas para preparar o readaptar al individuo
con el objeto de que alcance la mayor proporción posible de capacidad física funcional.

SALUD
Completo estado de bienestar físico y mental del individuo.

SINIESTRO
Solicitud de cobertura para atenciones médicas prestadas o gastos incluidos durante la vigencia
anual del PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD.
SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
Documento preimpreso y definido por LA CLÍNICA, en el cual, consignando la identificación del
CONTRATANTE, ASEGURADO TITULAR y DEPENDIENTE, de ser el caso, se define el tipo
de aseguramiento que se desea, las otras coberturas de aseguramiento en salud que se tienen,
la forma de pago que se desea y, bajo juramento, se efectúa la DECLARACION DE SALUD de
los solicitantes.

SUSCRIPCIÓN DE PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Políticas y procesos definidos por LA CLÍNICA para fines de asumir o no el riesgo. Entre sus
instrumentos se incluyen: SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, DECLARACION
JURADA DE SALUD; Examen de Asegurabilidad. Puede incluir además: exámenes adicionales
y/o informes médicos y/o informes emitidos al amparo de autorizaciones suscritas por el
solicitante.

TABLA DE BENEFICIOS
Cuadro inserto en la CONDICIONES PARTICULARES del Plan de Aseguramiento en Salud que
contiene las coberturas y beneficios, el beneficio máximo anual, los COPAGOS y COASEGUROS
entre otros.

TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL

Todo tratamiento o procedimiento, ya sea de índole clínico o quirúrgico, que no haya sido
ampliamente aceptado como efectivo y aprobado por las organizaciones profesionales que
están reconocidas por la Comunidad Médica Internacional y Nacional o se encuentran bajo
estudio, investigación, período de prueba o en cualquier fase de un experimento clínico.
URGENCIAS MÉDICAS
Cualquier condición de salud que requiere de atención médica pronta pero que no pone en
riesgo la vida ni deja secuelas irreversibles en la persona.
PARTE B. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LAS COBERTURAS

• ATENCIÓN AMBULATORIA: Para esta cobertura el ASEGURADO deberá llamar a la Central

de Información de LA CLÍNICA, al número telefónico señalado en las CONDICIONES
PARTICULARES, para solicitar información pudiendo asimismo el ASEGURADO, acudir
directamente a LA CLÍNICA para su atención, presentando su DNI.

• AMBULANCIA: Para esta cobertura el ASEGURADO deberá llamar a la Central de

Información de LA CLÍNICA al teléfono señalado en las CONDICIONES PARTICULARES.
Este servicio se brinda para casos autorizados por LA CLÍNICA. Aplican límites geográficos
que están definidos en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES
PARTICULARES del Plan. No requiere presentar documentación, solo proporcionar su
nombre completo y DNI.

• CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO ANUAL: Para esta cobertura el ASEGURADO deberá

llamar a la Central de Información de LA CLÍNICA al teléfono señalado en las CONDICIONES
PARTICULARES. No requiere presentar documentación, solo proporcionar su nombre
completo y DNI.

• EMERGENCIA: En caso de EMERGENCIA en la ciudad de Lima el ASEGURADO podrá

acudir directamente a LA CLÍNICA para su atención presentando su DNI.

• SERVICIOS DE MÉDICOS A DOMICILIO: Para esta cobertura el ASEGURADO deberá

llamar a la Central de Información de LA CLÍNICA al teléfono señalado en las
CONDICIONES PARTICULARES. Aplican límites geográficos que están definidos en la
TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES del Plan. No
requiere presentar documentación, solo proporcionar su nombre completo y DNI.

TIPO DE ATENCIÓN:
Al crédito. Este Plan de Aseguramiento en Salud no cubre atenciones por REEMBOLSO.
PARTE C. COBERTURAS

El PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD solo tiene vigencia en la República del Perú, en las
instalaciones de LA CLÍNICA situada en la ciudad de Lima, para cubrir situaciones médicas y/o
accidentales originadas en el Perú.
LA CLÍNICA pagará los gastos médicos cubiertos en los que incurra el ASEGURADO durante
la vigencia del Plan de Aseguramiento en Salud a consecuencia de un ACCIDENTE o
ENFERMEDAD, que requiera tratamiento médico o quirúrgico, el que será brindado dentro de
las instalaciones de LA CLÍNICA y con su propio Staff de médicos, de acuerdo con lo establecido
en las CONDICIONES PARTICULARES y en estas CONDICIONES GENERALES; siempre y
cuando no se trate de gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de cualquier causa
excluida por el Plan.
Este Plan cubre como mínimo todas las condiciones asegurables contenidas en el PEAS las
cuales no admiten exclusión alguna, pudiendo consultar su detalle a través del portal web http://
www.goodhope.org.pe/ de LA CLÍNICA.
1. EMERGENCIAS

Cubre lo siguiente:

a) Ambulancia por EMERGENCIA ACCIDENTAL o EMERGENCIA MÉDICA. Tiene limitaciones

geográficas.

b) Atención por EMERGENCIA ACCIDENTAL.

c) Atención por EMERGENCIA MÉDICA.

El médico del servicio de emergencia encargado de la atención es el único que determina si la
condición del ASEGURADO es de EMERGENCIA. Si considera que no es una EMERGENCIA
será tratada como una URGENCIA MEDICA y por lo tanto los gastos serán asumidos por el
ASEGURADO a condiciones de la cobertura ambulatoria u hospitalaria según corresponda.

La cobertura de EMERGENCIA se aplicará hasta la fecha y hora de la emisión de la orden de

internamiento o alta del servicio de emergencia.
2. HOSPITALIZACIÓN
Cubre los gastos médicos por el internamiento del ASEGURADO en habitación individual.
Aplica el pago de COPAGO y COASEGURO a cargo del ASEGURADO.
3. AMBULATORIO
Cubre los gastos médicos por la atención ambulatoria del ASEGURADO. Aplica el pago de
COPAGO y COASEGURO a cargo del ASEGURADO

4. ONCOLOGÍA
Este Plan de Aseguramiento en Salud NO cubre la ENFERMEDAD de CÁNCER salvo lo dispuesto
en las condiciones asegurables del PEAS – Condiciones Neoplásicas y en lo especificado en
las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES de este Plan de Aseguramiento en Salud.
5. CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO ANUAL PROGRAMADO
Cubre una vez al año, por ASEGURADO, el chequeo médico preventivo señalado en la TABLA
DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES del Plan. Corresponde a las
condiciones Preventivo-Promocionales del PEAS, y bajo las condiciones ahí establecidas para
su atención.
6. MÉDICOS A DOMICILIO
Cubre el servicio de atención médica realizada en el domicilio del ASEGURADO exclusivamente
para ENFERMEDADES AGUDAS, a través del cual el ASEGURADO podrá atenderse con un
 médico con sujeción a lo dispuesto en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES
PARTICULARES del Plan. Esta cobertura incluye medicamentos, pero NO incluye exámenes
de ayuda al diagnóstico ni procedimientos en domicilio. Esta cobertura tiene límites geográficos
que se señalan en las CONDICIONES PARTICULARES del Plan.

PARTE D. GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES:

Este Plan de Aseguramiento en Salud cubre los gastos MÉDICAMENTE NECESARIOS para el
tratamiento de una ENFERMEDAD o ACCIDENTE bajo cobertura en el Perú, hasta el LÍMITE
DEL BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO.
Estando a lo anterior, este plan NO CUBRE los gastos derivados y/o relacionados y/o que se
originen como consecuencia de:
1. Cirugía Estética: consulta, tratamientos y procedimientos con fines estéticos. Cirugía
reconstructiva. Cirugía Reparadora.
2. Cirugía Bariátrica, Cirugía por obesidad.
3. Cirugía para tratar la diastasis de los músculos rectos del abdomen
4. Cirugías, lesiones o enfermedades preexistentes fuera de las condiciones asegurables del
PEAS, o que no cumplan las reglas para su continuidad de cobertura en caso de prestaciones
no contenidas en el PEAS.
5. Cirugías oftalmológicas y procedimientos ambulatorios fuera de las condiciones asegurables
del PEAS. Inhibidores de la angiogénesis y tratamiento para degeneración macular.
Monturas y cristales, lentes de contacto, tratamiento quirúrgico de miopía y astigmatismo.
6. Malformaciones, defectos y diagnósticos considerados de etiología congénita y/o de tipo
genético hereditario, aunque no se hubieran evidenciado en los primeros meses o años de
vida.
7. Cáncer, fuera de las condiciones asegurables del PEAS. Radioterapia. Quimioterapia.
8. Terapia biológica, cualquiera sea la indicación.
9. Hemodinamia fuera de las condiciones asegurables del PEAS.
10.Tratamiento con el método de células madre.
11. Procedimientos de crio preservación o crio genéticos.
12. Sangre total, plasma, fracción o parte de sus componentes para transfusiones, así como los
equipos que se utilicen, derecho de transfusión y las pruebas de compatibilidad. Albúmina
humana, plasma rico en plaquetas.
13. Trasplante de órganos.
14.Hemodiálisis crónica.
15.Cámara hiperbárica.
16.Esclerosis Múltiple, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Enfermedad de Alzheimer.
17.Síndromes demenciales fuera de las condiciones asegurables del PEAS.
18. Procedimientos y cirugías mínimamente invasivos para columna.

19. Medicina alternativa y/o complementaria. Tratamiento de alopecia.

20. Estudios, tratamientos y cirugías para infertilidad, inseminación artificial, tratamientos

hormonales. Tratamiento de disfunción eréctil. Cambio de sexo. Tratamiento de trastornos
de la libido.
21. Tratamiento de enfermedades, lesiones o traumatismos fuera de las condiciones asegurables
del PEAS, producto del consumo y/o adicción a las drogas ilícitas, psicofármacos,
estupefacientes, bebidas alcohólicas, así como a los accidentes producidos bajo el efecto
de éstos. Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si el examen de
alcoholemia u otro que corresponda arroja un resultado mayor al permitido por el Reglamento
Nacional de Tránsito vigente, al momento del accidente. Igualmente, se considera que existe
intoxicación cuando el examen correspondiente arroje consumo de drogas ilícitas,
psicofármacos o estupefacientes.
22. Tratamiento de enfermedades, lesiones o traumatismos, derivadas de la participación en
actos vandálicos, alteraciones del orden público, huelgas, revoluciones, actos terroristas,
actos de guerra, durante la prestación del servicio militar en cualquier FFAA etc. Así como
los producidos por efectos de terremotos, desastres naturales y/o epidemias declaradas por
las autoridades de salud del gobierno.
23. Tratamiento de enfermedades, lesiones o traumatismos, autogeneradas voluntariamente o
como consecuencia de un comportamiento alterado tales como: riñas, intentos de suicidio,
intento de homicidio, actos delictivos o criminales, salvo que se demuestre su no participación
o el haber sido víctimas o actuado en legítima defensa; sustentados por parte policial.
24. Tratamiento de enfermedades, lesiones o traumatismos, fuera de las condiciones
asegurables del PEAS, sufridas como consecuencia de la práctica de actividades y
competencias en deportes peligrosos, por ejemplo: carreras de automóviles y motocicletas,
lucha, montañismo, ala delta, paracaidismo, vuelo en Ícaro, pesca submarina, equitación,
parapente, surf, motos acuáticas, deportes extremos o de aventura, prácticas olímpicas o
cualquier deporte practicado de manera profesional.
25. Tratamiento de enfermedades, lesiones o traumatismos fuera de las condiciones asegurables
del PEAS, sufridas en viajes aéreos, sea como piloto o tripulante o como pasajero, en
aeronaves no pertenecientes a líneas regulares con vuelos e itinerarios establecidos o
cuando las naves no están registradas ni autorizadas para el transporte de pasajeros.
26. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de una contaminación nuclear.

27.Problemas de la mandíbula incluyendo el síndrome temporo-mandibular, cráneo mandibular,

desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y
los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.
28. Tratamiento odontológico fuera de las condiciones asegurables del PEAS. Cirugía
odontológica, prognatismo, cirugía de encías, quistes dentales, odontología cosmética,
implantes dentales y todo lo relacionado a ellos, cirugía bucal (apicectomía y similares).
29. Tratamiento de una emergencia accidental odontológica. i) ferulización con alambre y resina
cuando el diagnostico incluya fractura radicular; ii) reducción de fractura de maxilares.
Gastos de sala de operación ni materiales para la osteosíntesis (miniplaca, tornillos, ni malla
de titanio); iii) reposición de implantes dentales perdidos por causa de un accidente; iv)
Exámenes auxiliares, tomografía, radiografía panorámica.
30. Prótesis y aparatos ortopédicos, yeso acrílico, bragueros, muletas, sillas de ruedas, camas
especiales, collarín, cabestrillos, plantillas y zapatos ortopédicos, otros equipos ortésicos y
otros similares.
31. Prótesis externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular, globo ocular y
extremidades.
32. Implantes de cirugía ortopédica.

33. Insumos para endoscopía y cirugía laparoscópica.

34. Insumos diversos, materiales esterilizados, descartables, materiales quirúrgicos en cirugías

menores y mayores. Equipos: Artroscopios, microscopios, arco en C, facoemulsificador.
35. Equipos mecánicos o electrónicos de uso extra hospitalario y con fines diagnósticos o
terapéuticos comprendidos en las clases ll o lll de la clasificación de dispositivos médicos de
la FDA; glucómetro, termómetro, tensiómetro.
36. Dispositivos o implantes médicos de naturaleza mecánica o electrónica de uso interno,
comprendidos en las clases ll o lll de la FDA, tales como: implante coclear, neuro estimulador
cerebral, estimulador de crecimiento óseo, prótesis osteoarticulares, implante mamario,
dispositivos intervertebrales o interespinosos (coflex, diam, DCI y similares), marcapaso
cardíaco, stent coronario.
37. Válvulas cardiacas, injertos arteriales sintéticos.

38. Accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales, cuya cobertura será por el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR, según la normativa vigente.
39. Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o tratamientos no
cubiertos por este Plan de Aseguramiento en Salud.
40. Consulta para las especialidades de psiquiatría y psicología fuera de las condiciones
asegurables del PEAS.
41. Exámenes de ayuda diagnóstica y tratamiento sin orden médica que lo sustente o no
efectuados en las instalaciones de la clínica o prescritos por médicos que no pertenecen al
staff de la clínica.
42. Todo tratamiento o procedimiento diagnóstico o terapéutico que no se realice en las
instalaciones de la clínica, incluyendo las tomas de muestras de laboratorio que sean
realizados en la clínica y cuyo procesamiento no se realice en las instalaciones de la
clínica.
43. La permanencia en hospitalización del paciente que tenga alta médica.

44.Cuidados particulares de enfermería.

45. Chequeos médicos con hospitalización a solicitud del asegurado y medicamente no
necesarios
46. Gastos del acompañante durante la hospitalización del asegurado, como teléfono, alquiler
de artefactos u otros gastos que no tengan sustento en el tratamiento médico.
47. Gastos de sepelio.

48. Medicamentos, productos, tratamientos y otros precisados a continuación:

a) Medicamentos, productos y tratamientos de carácter experimental o de efectividad no

comprobada o que no cuenten con el sustento médico según medicina basada en evidencia
o con ensayos clínicos de fase lll sin concluir y sin beneficio demostrado.
b) Todo medicamento, equipo, dispositivo, implante o insumo médico que no haya sido
aprobado por la FDA ni registrado en DIGEMID.
c) Medicamentos aprobados por la FDA y registrados en DIGEMID, pero prescritos para
enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.
d) Medicamentos o tratamientos que no se consideren medicamente necesarios.
e) Medicamentos no indicados por un médico del staff de la Clínica
f) Moléculas pequeñas: imatinib, gefitinib, erlotinib, bortezomib, y otros existentes y/o en
investigación.
g) Anticuerpos monoclonales. Terapia biológica. Citokinas y/o inmuno terapéuticos y/o
inmunomoduladores: interferón alfa y beta, interleukinas, vacunas oncológicas, factor
estimulante de crecimiento.
h) Inmunoestimulantes o terapia biológica preventiva.
i) Vacunas, fuera de las condiciones asegurables del PEAS.
j) Medicamentos o tratamientos para tratar la dependencia de tabaco y drogas ilícitas.
k) Productos de higiene personal y de tocador, pañales, productos cosméticos y
dermatocosméticos, drogas prescritas para propósitos cosmetológicos, bloqueadores
solares (fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos.
l) Eritropoyetina, factor VIII antihemofílico.
m) Sustitutos de líquido sinovial. Visco suplementación para patologías articulares fuera de
las condiciones asegurables del PEAS.
n) Inductores de la evolución a nivel central, agonistas de hormona gonadotrófica. Hormona
del crecimiento, anabólicos, andrógenos, testosterona, esteroides.
o) Medicamentos para reducción de peso, preparaciones homeopáticas y herbales.
p) Sildenafilo, vardenafilo y similares medicamentos para la disfunción eréctil en general.
q) Psicofármacos: ansiolíticos, hipnóticos y sedantes, antipsicóticos, antidepresivos,
psicoestimulantes y nootrópicos, anfetamínicos, derivados y afines cuando se indiquen
para enfermedades de la esfera mental (psicológica o psiquiátrica) fuera de las condiciones
asegurables del PEAS, así como tratamientos para corregir trastornos de conducta,
trastornos de la atención (incluido autismo) y del aprendizaje. Curas de reposo o de sueño.
r) Vitaminas, minerales y suplementos alimenticios excepto los utilizados para el asegurado
hospitalizado.
s) Antioxidantes, tónicos estimuladores del apetito, anorexígenos, preparados proteicos,
complementos nutricionales, productos nutracéuticos, productos de propiedades anti
asténicas, reconstituyentes, energizantes, activadores o tónicos cerebrales, estimulantes
de funciones intelectuales cerebrales y similares. Vasodilatadores cerebrales, coagulantes,
hepatoprotectores.
t) Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria
(excepto aspirina, warfarina, clopidogrel, heparinas, montelukast en asma y profilácticos
para migraña los cuales sí se cubren).
PARTE E. DISPOSICIONES GENERALES:

1. PERSONAS ASEGURADAS
Este Plan de Aseguramiento en Salud cubre al ASEGURADO TITULAR y DEPENDIENTE
inscritos en el mismo, sujeto al límite del BENEFICIO MÁXIMO ANUAL por persona,
establecido en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES
del Plan, siendo requisito que gocen de buena salud al momento de su inclusión en el Plan,
es decir que no se encuentre padeciendo de una enfermedad o dolencia preexistente fuera
de las condiciones asegurables del PEAS, o que cumplan con las reglas para su continuidad
de cobertura en caso de prestaciones no contenidas en el PEAS.
La edad mínima de ingreso al Plan es de 60 años cumplidos. Esta condición es para el
ASEGURADO TITULAR y su DEPENDIENTE registrados como tales en la SOLICITUD DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD Y DECLARACIÓN JURADA DE SALUD.
2. BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA
Los gastos cubiertos incurridos durante la vigencia anual del Plan de Aseguramiento en
Salud y pagados por LA CLÍNICA, no podrán exceder en ningún caso el límite contratado
como BENEFICIO MAXIMO ANUAL especificado en las CONDICIONES PARTICULARES.
El BENEFICIO MAXIMO ANUAL contratado aplica independientemente para cada
ASEGURADO. En caso de consumir totalmente el BENEFICIO MÁXIMO ANUAL no se
procederá a su rehabilitación hasta la renovación anual, es decir hasta la siguiente vigencia
anual del Plan, siempre que haya continuidad en el mismo.
3. PERÍODOS DE CARENCIA Y ESPERA
a) Período de Carencia
Período de tiempo que debe transcurrir desde la fecha de ingreso del ASEGURADO al
PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, para tener derecho a la cobertura contratada.
Durante dicho período no se otorgan las coberturas contratadas. El período previsto en
el presente Plan es de 90 días calendario, contados a partir del día siguiente de su
entrada en vigencia.
Las condiciones de salud que se presenten dentro de este período serán consideradas
preexistencias para todos los efectos durante la vigencia del Plan, siendo susceptibles de
excluirse formalmente de la cobertura contratada mediante el endoso correspondiente.
Están excluidas de período de carencia: (i) las condiciones asegurables incluidas en el
PEAS, (ii) aquellas que cumplan con las reglas para su continuidad de cobertura en
caso de prestaciones no contenidas en el PEAS, y (iii) la emergencia.
b) Período de Espera
Es el período de tiempo durante el cual la cobertura de ciertas enfermedades, y/o
procedimientos no está activa luego de la fecha de ingreso del ASEGURADO al Plan
de Aseguramiento en Salud. A diferencia del período de carencia, todo diagnóstico o
enfermedad manifestado durante este período sí estará cubierto luego de transcurrido
dicho plazo. El período previsto en el presente Plan es de 12 meses, contados a partir
del día siguiente de su entrada en vigencia. Durante el período de espera los gastos
relacionados con las ENFERMEDADES y procedimientos sujetos de espera no serán
considerados como gastos cubiertos bajo este Plan.
Se encuentra sujeto a período de espera lo siguiente:
1. Hernias de pared de cualquier clase.
2. Hemorroides.
3. Cirrosis hepática.
4. ENFERMEDAD cardiovascular (con excepción del infarto agudo de miocardio,
isquemia y angina de pecho).
5. Diabetes Mellitus complicada.
6. Extirpación de amígdalas o adenoides, resección submucosa del septum nasal de
los cornetes.
7. Hiperhidrosis.
8. Procedimiento de Artroscopia.
No aplicarán los referidos periodos cuando se traten de preexistencias del ASEGURADO
que formen parte de las condiciones asegurables del PEAS, o que cumplan con las
reglas para su continuidad de cobertura en caso de prestaciones no contenidas en el
PEAS.
En caso de renovación del Plan de Aseguramiento en Salud, queda establecido que de
existir períodos de carencia y/o de espera, los mismos se darán por cumplidos en el
supuesto que éstos hubieren terminado durante la vigencia del contrato anterior con LA
CLÍNICA con un Plan de Aseguramiento en Salud durante el período inmediato anterior
al presente contrato.
PARTE F. CONDICIONES LEGALES

1. CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

El Contrato de Aseguramiento en Salud es el acuerdo de voluntades por medio del cual LA
CLÍNICA se obliga, mediante el cobro de la prima, a asumir los gastos incurridos durante la
vigencia anual del Plan de Aseguramiento en Salud por las coberturas convenidas, dentro
de los límites y condiciones estipuladas en el mismo; en caso se produzca el evento cuyo
riesgo es objeto de cobertura.
Son parte del Contrato de Aseguramiento en Salud, las presentes CONDICIONES
GENERALES y las CONDICIONES PARTICULARES, así como las Cláusulas adicionales,
Endosos, Anexos, TABLA DE BENEFICIOS y los documentos que contengan declaraciones
efectuadas por el ASEGURADO, con ocasión de la contratación del Plan, si los hubiere.
En caso de producirse discrepancias entre las estipulaciones del Plan de Aseguramiento
en Salud, queda convenido que, las Condiciones Especiales prevalecen sobre las
CONDICIONES PARTICULARES y éstas prevalecen sobre las CONDICIONES
GENERALES.

2. OBJETO DEL ASEGURAMIENTO

En virtud del presente contrato, LA CLÍNICA se obliga, dentro de los límites establecidos en
el Contrato de Aseguramiento en Salud a brindar la cobertura de salud por la ENFERMEDAD
o ACCIDENTE del ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES inscritos en el Plan.
En las CONDICIONES PARTICULARES del Plan se fijará el tipo de prestación, las
coberturas, los periodos de carencia y/o de espera que resulten aplicables, la prima y sus
plazos y forma de pago, y en general los límites y condiciones de las coberturas ofrecidas
por LA CLÍNICA.
El CONTRATANTE se obliga al pago de la prima anual en los plazos y forma señalados en
las CONDICIONES PARTICULARES y/o en los términos pactados en el CONVENIO DE
PAGO, a efectos de mantener vigente el Contrato de Aseguramiento en Salud. En caso de
siniestro el ASEGURADO y el beneficiario son solidariamente responsables respecto del
pago de la prima pendiente.

3. BASES DEL CONTRATO

El presente Plan se emite teniendo como base la información proporcionada por el
ASEGURADO en la SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD y en la DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD, así como en las declaraciones adicionales que le hayan sido
requeridas para la debida evaluación del riesgo.
El Contrato de Aseguramiento en Salud está sujeto a que LA CLÍNICA haya aprobado la
SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD. La cobertura otorgada mediante el
Contrato de Aseguramiento en Salud se hará efectiva cuando el ASEGURADO haya
cumplido con pagar la prima y/o firmado el CONVENIO DE PAGO obligándose a pagarla o
a la ocurrencia del siniestro, si se produce antes del vencimiento del plazo para el pago de
la prima. El Plan y sus eventuales endosos firmados por las partes son los únicos
documentos válidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.

4. DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA Y EL PLAN

Cuando el texto del Plan difiere del contenido de la propuesta u oferta realizada por LA
CLÍNICA, la diferencia se considera tácitamente aceptada por el CONTRATANTE si no
reclama dentro de los treinta (30) días de haber recibido el Plan.
Esta aceptación se presume sólo cuando LA CLÍNICA advierte al CONTRATANTE, en forma
detallada y mediante documento adicional y distinto al Plan, que existen estas diferencias y
 que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Si la referida advertencia es omitida por
LA CLÍNICA, se tendrán las diferencias como no escritas, salvo que sean más beneficiosas
para el CONTRATANTE.

5. DECLARACIONES

El ASEGURADO está obligado a llenar y completar debidamente la SOLICITUD DEL PLAN

DE ASEGURAMIENTO EN SALUD y la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD o cuestionarios
médicos que le suministre LA CLÍNICA, en los casos que corresponda a solicitud expresa
de LA CLÍNICA. En el caso que la normatividad legal permita la comercialización de este
producto mediante mecanismos de comercialización a distancia, el CONTRATANTE
también está obligado a proporcionar información veraz sobre su estado de salud, de ser
requerida.
La exactitud y veracidad de estas declaraciones, es determinante para la aceptación del
riesgo por parte de LA CLÍNICA, así como para la emisión del Plan de Aseguramiento en
Salud y el cálculo de la prima correspondiente.
La reticencia y/o declaraciones inexactas de circunstancias conocidas por el ASEGURADO
podrán tener efecto sobre la validez del contrato, conforme a lo establecido en el numeral
19 de la parte F) de las presentes CONDICIONES GENERALES. Asimismo, la totalidad de
la información que LA CLÍNICA puede llegar a conocer sobre el estado de SALUD del
ASEGURADO TITULAR del plan y/o de su(s) DEPENDIENTE(S) (incluyendo lo referido a
PREEXISTENCIAS), consiste en, y se circunscribe exclusivamente a:

i. Las declaraciones brindadas por EL ASEGURADO en la Declaración Jurada de SALUD

y la Solicitud de Aseguramiento en Salud;
ii. La información complementaria que pueda ser requerida por LA CLÍNICA y/o presentada
en los plazos establecidos para cada caso; y,
iii. La base de datos interna de LA CLÍNICA.

El ASEGURADO, antes de la contratación del Plan de Aseguramiento en Salud, ha tenido a

su disposición estas CONDICIONES GENERALES, las CONDICIONES PARTICULARES,
incluidas las condiciones asegurables del PEAS, así como las Condiciones Especiales y
Cláusulas adicionales que hubiere, a través del portal web http://www.goodhope.org.pe/ de
LA CLÍNICA. Asimismo, el ASEGURADO ha tenido previamente a su disposición la
folletería informativa del Plan de Aseguramiento en Salud contratado.

6. RESIDENCIA
Este Plan ha sido diseñado para personas que residan permanentemente en el territorio
peruano, por ello para gozar de la cobertura y demás beneficios que otorga este Plan, se
requerirá siempre que el ASEGURADO TITULAR y lo(s) DEPENDIENTE(S) residan en el
Perú.
Para los efectos de lo establecido en el párrafo anterior, se entenderá que los ASEGURADOS
son residentes si están en el Perú un total de nueve meses o más durante el año de vigencia
del Plan.

7. COBERTURAS Y EXCLUSIONES
LA CLÍNICA brindará al ASEGURADO las coberturas de aseguramiento en salud en la forma
y bajo los términos y condiciones establecidos en estas CONDICIONES GENERALES y en
las demás Condiciones del Plan. El Plan contempla exclusiones o gastos no cubiertos por
LA CLÍNICA los cuales se especifican en las CONDICIONES GENERALES, CONDICIONES
PARTICULARES, Condiciones Especiales, Cláusulas Adicionales o Endosos. Ninguna de
las condiciones asegurables comprendidas en el PEAS, pueden ser materia de exclusión.
8. APORTES

Al ser un contrato anual queda convenido que ningún pago efectuado a nombre de EL
ASEGURADO está sujeto a devolución, salvo en el caso previsto en el numeral 28 de las
condiciones legales y de conformidad con lo previsto en el Art. 41° de la Ley N° 29946, Ley
del Contrato de Seguro.
El aporte individual definido podrá variar según el grupo de edad de EL ASEGURADO y/o de
acuerdo con la siniestralidad y carga de enfermedad de toda la población beneficiaria del
Plan de Aseguramiento en Salud.
Una vez transcurridos treinta (30) días desde la fecha de vencimiento del aporte definido en
el cronograma de pago, se dará lugar a la suspensión automática de la cobertura de salud y
al cobro de intereses de mora a la tasa definida por el Banco Central de Reserva. EL
ASEGURADO para reactivar los servicios suspendidos, deberá solicitar la autorización de
parte de LA CLÍNICA y de corresponder cancelar toda deuda con LA CLINICA.
El incumplimiento en el pago de tres cuotas mensuales consecutivas, y luego de vencido el
plazo señalado en el último párrafo del art. 21 de la ley Nº 29946, dará lugar a la extinción
del contrato, sin perjuicio de la suspensión de la cobertura de salud ya aplicada y se dará la
desafiliación automática sin expresión de causa ni comunicación alguna y sin perjuicio de
que LA CLINICA exija el pago de la deuda existente.

9. PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PREEXISTENCIAS

Ninguna de las condiciones asegurables comprendidas en el PEAS, pueden ser materia de
exclusión. Sin perjuicio de ello, la declaración de enfermedad preexistente es obligatoria por
parte del ASEGURADO, al momento de su afiliación.
Respecto a las prestaciones no contenidas en el PEAS, se aplicará la continuidad de
cobertura de preexistencias para el caso en que los afiliados al Aseguramiento Universal
en Salud cambien de IAFAS o plan contratado, bajo las siguientes reglas:
a) Al momento del diagnóstico de la enfermedad, el afiliado debe encontrarse bajo la cobertura
de un PEAS y de un Plan Complementario, y que haya transcurrido noventa (90) días
desde su afiliación.
b) Su inscripción en el nuevo Plan de Salud Complementario debe efectuarse dentro de los
sesenta (60) días de extinta la anterior relación contractual.
c) La preexistencia debe haberse generado durante la vigencia del Plan Complementario
anterior, no esté excluida bajo ese contrato y sea un beneficio cubierto también por el plan
complementario solicitado. Asimismo, si la preexistencia no está excluida motivo de que
no fue declarada oportunamente, declaración falsa o reticente, esta condición no será
cubierta en el nuevo Plan Complementario siendo totalmente excluida del contrato.
d) LA CLÍNICA podrá limitar la cobertura de las preexistencias a los límites que tenía esa
condición en el plan donde se evidenció el diagnóstico.
e) La CLÍNICA podrá analizar el impacto económico de las preexistencias y fijar la prima de
manera acorde en cada caso, la que se especifica en las CONDICIONES PARTICULARES.
La(s) PREEXISTENCIA(S) debe(n) ser declarada(s) por el ASEGURADO en la
SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD proporcionada por LA CLÍNICA
en la etapa previa a la celebración del contrato. Se entiende que con la firma del
ASEGURADO en dicha solicitud y con la aceptación de la misma por parte de LA
CLÍNICA está autorizada para solicitar a la otra IAFAS los antecedentes médicos y los
alcances de su aseguramiento en salud anterior, a fin de otorgar la continuidad de la
cobertura.

10. VIGENCIA DEL PLAN, RENOVACION, AJUSTES Y MODIFICACIONES DEL

CONTRATO
La cobertura comienza a las doce (12) horas de la fecha establecida en las CONDICIONES
PARTICULARES del Plan para el inicio de vigencia anual y termina a las doce (12) horas
del último día de su vigencia.
 Los Planes de Aseguramiento en Salud tienen vigencia anual, salvo acuerdo distinto de las
partes, y no serán renovadas automáticamente salvo que se haya pactado la renovación
automática en las CONDICIONES PARTICULARES de éste. No obstante, vencido el plazo
del contrato, la cobertura podrá continuar por un plazo igual y bajo los nuevos términos y
condiciones que podría proponer LA CLÍNICA, que pueden incluir el aumento de primas y/o
COASEGUROS y/o COPAGOS, de ser el caso. Los criterios y procedimientos de
actualización de la prima se encuentran señalados en las CONDICIONES PARTICULARES
del Plan.
En caso de modificación del Plan al vencimiento de la vigencia, ya sea con renovación
automática o sin ella, se comunicará por escrito al CONTRATANTE los nuevos términos y
condiciones de éste, con una anticipación de cuarenta y cinco (45) días al término de la
vigencia del Plan, detallando las modificaciones en caracteres destacados. El
CONTRATANTE tiene un plazo de treinta (30) días calendarios previos al vencimiento del
contrato para rechazar la propuesta. En caso de rechazo, se considerará que no hay
aceptación de la propuesta y, por lo tanto, que no hay Contrato de Aseguramiento en Salud
al vencimiento del plazo original.
Se considera que existe aceptación tácita a la propuesta si, vencido el plazo anteriormente
señalado, el CONTRATANTE procede a pagar la prima o a firmar el Convenio de Pago
Obligándose a pagarla o a aceptar el cargo en cuenta o en su tarjeta de crédito y/o débito,
según se haya establecido en el Convenio de Pago. En el caso que el Plan de
Aseguramiento en Salud se pague mediante cargo en cuenta y/o débito automático y/o a
través de tarjeta de crédito y/o débito, dicha ratificación también se entenderá realizada si,
luego de transcurridos quince (15) días calendario desde que el CONTRATANTE reciba su
primer estado de cuenta, donde figure el primer cargo efectuado con el nuevo monto éste
no manifieste estar en desacuerdo con dicho cargo realizado por LA CLÍNICA.
Si la modificación del contrato se quiere realizar durante la vigencia del contrato es de
aplicación lo señalado en el artículo siguiente sobre MODIFICACIONES DE CONDICIONES
CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO
EN SALUD.
En caso de renovación del Plan o en caso de que se estuviera ante una emisión continuada
de planes sin intervalos de tiempo, no será necesario que el ASEGURADO presente una
nueva SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD ni una nueva DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD. Ambas concesiones se darán en tanto exista sucesión continua e
ininterrumpida de Planes. En caso contrario, se deberá presentar nuevamente la SOLICITUD
DE ASEGURAMIENTO EN SALUD y llenar la correspondiente DECLARACIÓN JURADA
DE SALUD y se iniciará nuevamente el cómputo de los respectivos plazos de espera y de
carencia, previa aprobación de la Solicitud por parte de LA CLÍNICA.

11. MODIFICACIONES DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA

DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

a) LA CLÍNICA comunicará por escrito, por cualquiera de las formas convenidas con el
CONTRATANTE, sobre la modificación que quisiera realizar, durante la vigencia del
Contrato de Aseguramiento en Salud.
b) El CONTRATANTE tiene un plazo de treinta (30) días calendarios contados desde que
recibió la comunicación de LA CLÍNICA para analizar la propuesta de modificación y
tomar una decisión sobre la misma.
c) EL CONTRATANTE podrá aceptar o no la modificación propuesta. Si está de acuerdo
con la modificación deberá informarlo a LA CLÍNICA dentro del plazo antes señalado
usando la misma forma de comunicación. La modificación convenida constará en un
endoso al Plan.
d) Si el CONTRATANTE no está de acuerdo con la modificación propuesta por LA
CLÍNICA, el contrato se mantiene vigente en los términos originales, hasta su
vencimiento, fecha en la cual el contrato termina.
12. DETERMINACIÓN DE LA PRIMA Y AJUSTE
La prima tiene el objeto de garantizar el cumplimiento de las obligaciones con el
 ASEGURADO derivadas de las coberturas contenidas en el Plan de Aseguramiento en
Salud, durante el plazo de vigencia del mismo, siempre y cuando sean pagadas en el tiempo
y forma establecidas en la SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD y en las
CONDICIONES PARTICULARES.
El monto de la prima a pagar por el CONTRATANTE se determina en base a las respuestas
brindadas en el cuestionario de SALUD contenido en la SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO
EN SALUD, a la siniestralidad del programa, a los costos de los proveedores médicos y
cualquier otro factor que se encuentre señalado en las CONDICIONES PARTICULARES
del Plan.

13. INCUMPLIMIENTO DEL PAGO DE LA PRIMA - EFECTOS

Si la prima no es pagada en el plazo convenido, la cobertura del Plan se suspende
automáticamente una vez que hayan transcurrido treinta (30) días calendarios desde
la fecha de vencimiento de la obligación, siempre y cuando no se haya convenido un
plazo adicional para el pago.
Antes del vencimiento de dicho plazo, LA CLÍNICA deberá comunicar, de manera
cierta, al CONTRATANTE y/o al ASEGURADO, a través de los medios y en la dirección
previamente acordada, la suspensión de la cobertura del plan como consecuencia del
incumplimiento del pago de la prima. En dicha comunicación se indicará el plazo que
dispone el CONTRATANTE para pagar la prima antes de la suspensión automática de
la cobertura del Plan.
La suspensión de la cobertura no es aplicable en los casos en que el CONTRATANTE
haya pagado, proporcionalmente una prima igual o mayor al período corrido del
contrato.
LA CLÍNICA no será responsable por los SINIESTROS ocurridos durante el período en
que la cobertura se mantuvo suspendida.
En caso la cobertura se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago de
prima, LA CLÍNICA podrá optar por resolver el Plan de Aseguramiento en Salud. Para
tal efecto, comunicará por escrito al CONTRATANTE con treinta (30) días calendarios
de anticipación su decisión de resolver el Plan de Aseguramiento en Salud por falta
de pago de prima.
En caso, LA CLÍNICA no reclame el pago de la prima dentro de los noventa (90) días
calendarios siguientes al vencimiento del plazo para pagar la prima se entiende que
el contrato se extinguió. Esta disposición operará inclusive si la cobertura se
suspendió por efecto de falta de pago. LA CLÍNICA tiene derecho al cobro de la prima
devengada, es decir la prima por el período efectivamente cubierto.

14. TARIFAS, DEDUCIBLES Y COASEGURO

La tarifa aplicable para el caso de los gastos por medicamentos, considerará como referencia
el precio de venta al público (PVP), establecidos por los diversos laboratorios en la revista
Kairos, y que se encuentren vigentes en el petitorio de medicamentos de LA CLINICA. En los
casos en los que la revista Kairos no consigne una referencia de precios para algunos
medicamentos o solo consigne el precio de venta de farmacia (PVF) y no el precio de venta
al público (PVP), se utilizara como referencia la lista de precios del laboratorio o distribuidor
para determinar el precio de referencia.

La existencia de alguna deuda vencida registrada con LA CLINICA por cualquier concepto;
deducibles, coaseguros, cuentas, letras u otra obligación pendiente de pago por parte del
ASEGURADO, generará la suspensión inmediata de las coberturas del plan de
aseguramiento en salud, en tanto no se cancele o regularice dicha obligación, con la
consiguiente imposibilidad de recibir servicios con cargo al plan de aseguramiento en salud.
15. REHABILITACIÓN
Una vez producida la suspensión de la cobertura del Plan; y siempre que LA CLÍNICA no
haya expresado su decisión de resolver el Contrato, el ASEGURADO podrá solicitar la
rehabilitación del Plan previo pago de todas las primas impagas, intereses de mora y los
gastos que origine la rehabilitación debidamente sustentados. En este caso, la cobertura
 quedará rehabilitada desde las cero horas del día siguiente a la fecha de pago, no siendo
responsable LA CLÍNICA por SINIESTRO alguno ocurrido durante la suspensión.

16. AGRAVACIÓN DEL RIESGO - DEBER DE INFORMAR

El CONTRATANTE o el ASEGURADO en su caso, deberá notificar por escrito a LA CLÍNICA,
los hechos o circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal magnitud que, si hubieran
sido conocidas al momento de perfeccionarse el contrato, no lo hubiera celebrado o lo
hubiera hecho en condiciones más gravosas. Esta obligación de información se extiende
también durante la vigencia del Contrato de Aseguramiento en Salud.
En el supuesto de que se comunique una agravación del riesgo, LA CLÍNICA tendrá la
facultad de comunicar al CONTRATANTE, dentro de los quince (15) días desde comunicada
la agravación del riesgo, su decisión de: (i) resolver el Contrato de Aseguramiento en
Salud, o (ii) proponerle el correspondiente reajuste de prima y/o establecimiento de nuevas
condiciones contractuales, bajo apercibimiento de tener por resuelto el Contrato de no
mediar aceptación del CONTRATANTE dentro de los quince (15) días de recibida la
comunicación por parte de LA CLÍNICA. En caso opte por resolver el Contrato, LA CLÍNICA
tiene derecho a percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido. Si no se le comunica
oportunamente LA CLÍNICA tiene derecho a recibir la prima por el período del Plan en curso,
en que efectivamente otorgó cobertura.
Si el CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO, omiten denunciar la agravación, LA
CLÍNICA queda liberada de su prestación si el siniestro se produce mientras subsiste la
agravación del riesgo, excepto que:

1. EL CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO incurren en la omisión o demora sin

CULPA INEXCUSABLE.
2. Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del SINIESTRO ni sobre la medida
de la prestación a cargo de LA CLÍNICA.
3. Si LA CLÍNICA no ejerce su derecho a resolver o a proponer la modificación del Contrato
de aseguramiento en salud en el plazo de quince (15) días de comunicada que le fuere
la agravación.
4. LA CLÍNICA conozca la agravación al tiempo en que debía hacerse la denuncia.

17. NULIDAD DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

La nulidad deja sin efecto el Contrato de Aseguramiento en Salud (desde el momento
de su celebración) por cualquier causal existente al momento de su celebración.
El plan es nulo por las siguientes causales:

a) Ausencia de INTERÉS ASEGURABLE, sea actual o contingente al tiempo del

perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus efectos, entendiéndose por
INTERÉS ASEGURABLE lo señalado en el Glosario.
b) Inexistencia de riesgo, si al tiempo de la celebración del contrato se había producido
el SINIESTRO o había desaparecido la posibilidad de que se produzca.
c) Reticencia y/o declaración inexacta, -si media DOLO o CULPA INEXCUSABLE del
CONTRATANTE y/o ASEGURADO- de circunstancia por ellos conocidas- que
hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones si LA CLÍNICA hubiese
sido informada del verdadero estado del riesgo.
La invocación de esta causal de nulidad deberá ser realizada por medios fehacientes.
LA CLÍNICA cuenta con un plazo de treinta (30) días para invocar la causal de nulidad
observada, plazo que se computa desde que conoce la reticencia o declaración
inexacta.

Efectos sobre la prima

En caso de nulidad del Plan de Aseguramiento en Salud por las dos primeras causales
descritas precedentemente, LA CLÍNICA devolverá el importe de prima cobrada. En
 el caso de nulidad por reticencia y/o declaración inexacta, LA CLÍNICA tiene derecho
al cobro de la prima acordada para el primer año de duración del contrato a título
indemnizatorio.

18. RESOLUCIÓN DEL CONTRATO

La resolución deja sin efecto el Contrato de Aseguramiento en Salud, por causal
sobreviniente a su celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones
acordados en el Plan.
La resolución del contrato puede darse:
A. Sin expresión de causa.
Este derecho se podrá ejercer dentro de los quince (15) días calendarios
siguientes a la fecha de recepción del Plan de Aseguramiento en Salud o de la
nota de cobertura provisional, debiendo LA CLÍNICA devolver el monto de la
prima recibida.
El contrato se considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días calendarios
contados a partir del día en que LA CLÍNICA reciba la comunicación escrita
informándose sobre esta decisión, la misma que podrá ser enviada por cualquiera
de los medios de comunicación pactados en las CONDICIONES PARTICULARES
del Plan, precisándose que el CONTRATANTE tiene derecho a emplear los
mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para la celebración de
los contratos para desvincularse de éstos.

Efecto sobre la prima.

El CONTRATANTE tendrá derecho a que se le devuelva la prima cobrada por el

período no cubierto, sin que se le aplique penalidades ni cobros adicionales, lo
que se realizará dentro del plazo de treinta (30) días calendario de producida la
resolución, mediante abono en la cuenta bancaria del CONTRATANTE señalada
en la solicitud o mediante pago directo.

B. Por incumplimiento de obligaciones

Durante la vigencia del Plan, la resolución del Contrato de Aseguramiento en
Salud podrá ser solicitada por LA CLÍNICA, en caso de presentarse cualquiera de
las causales señaladas a continuación:

a) Por falta de pago de la prima

En caso de incumplimiento en el pago de la prima, LA CLÍNICA podrá optar
por resolver el Plan de Aseguramiento en Salud durante la suspensión de la
cobertura del mismo. El Contrato de Aseguramiento en Salud se considerará
resuelto en el plazo de treinta (30) días contados a partir del día en que el
CONTRATANTE reciba la comunicación escrita de LA CLÍNICA informándole
sobre esta decisión, por cualquiera de las formas convenidas.
b) Por agravación del riesgo
LA CLÍNICA podrá manifestar su voluntad de resolver el contrato por efecto
de la agravación sustancial del riesgo dentro de los quince (15) días en que
ésta fue debidamente comunicada por el CONTRATANTE o el ASEGURADO,
según lo establecido en el artículo precedente sobre AGRAVACIÓN DEL
RIESGO – DEBER DE INFORMAR, de estas CONDICIONES GENERALES.
c) Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta.
En caso de incurrirse en la presente causal el ASEGURADO pierde el derecho
a ser coberturado.
d) Por la falta de aceptación del CONTRATANTE al ajuste de primas y/o de
coberturas propuesto por LA CLÍNICA en caso de reticencia y/o declaración
inexacta no dolosa del CONTRATANTE y/o del ASEGURADO.
En cualquiera de los supuestos señalados en los literales b), c) y d) precedentes,
 LA CLÍNICA deberá cursar una comunicación al CONTRATANTE por cualquiera
de los medios de comunicación pactados en la Solicitud de Aseguramiento en
Salud o CONDICIONES PARTICULARES del Plan. El contrato se considerará
resuelto en el plazo de treinta (30) días calendarios contados a partir del día en
que el CONTRATANTE reciba la comunicación informándosele sobre esta
decisión.
Efectos sobre la prima

LA CLÍNICA tiene derecho a cobrar o a retener la prima devengada si se producen

los supuestos señalados en los literales precedentes.

19. TERMINACIÓN DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Adicionalmente a las causales de nulidad y resolución del contrato antes señaladas, el

Contrato de Aseguramiento en Salud terminará automáticamente en la fecha en que se
produzca alguna de las siguientes situaciones:
a) Al fallecimiento del ASEGURADO TITULAR.
b) Al finalizar la vigencia del Plan, siempre que no sea renovada.
c) Si LA CLÍNICA no reclama el pago de la prima dentro de los noventa (90) días siguientes
al vencimiento del plazo, se entiende que el contrato queda extinguido.
d) Si el INTERÉS ASEGURABLE desaparece durante la vigencia del Contrato de
Aseguramiento en Salud, por causa no cubierta por el plan.
e) Cuando el ASEGURADO pierda su condición de residente en el país, de conformidad
con lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y se encuentre en esa
situación al momento de la renovación del Plan.
En caso se produzca la extinción contractual, LA CLÍNICA tendrá derecho a percibir la prima
correspondiente al periodo efectivamente cubierto.

20. RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA

Se considerará que existió DOLO o CULPA INEXCUSABLE del CONTRATANTE y/o

ASEGURADO cuando efectúe declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias
conocidas por ellos, que fueron materia de una pregunta expresa respondida en la
SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD o en sus documentos accesorios o
complementarios, a sabiendas que son falsas y con la intención de ocultar información que
de haber sido conocida por LA CLÍNICA la hubiera llevado a no celebrar el Contrato de
Aseguramiento en Salud o lo hubiera hecho en circunstancias diferentes.
Si el CONTRATANTE o el ASEGURADO realiza una declaración inexacta o reticente, que
no obedece a DOLO o CULPA INEXCUSABLE, se aplicarán las siguientes reglas, según
sea constatada antes o después de producido el SINIESTRO:
i. Si es constatada antes de que se produzca el SINIESTRO, LA CLÍNICA presentará al
CONTRATANTE una propuesta de revisión del Plan dentro del plazo de treinta (30) días
computados desde la referida constatación. La propuesta de revisión contendrá un reajuste
de primas y/o de cobertura y deberá ser aceptada o rechazada por el CONTRATANTE en
un plazo máximo de diez (10) días. Si la revisión es aceptada el reajuste de la prima se
paga según lo acordado. En caso de rechazo o falta de pronunciamiento del
CONTRATANTE respecto de la revisión del Plan, LA CLÍNICA podrá resolver el Plan de
Aseguramiento en Salud, mediante una comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro
de los treinta (30) días siguientes al término del plazo de diez (10) días fijados en el
párrafo precedente. Corresponden a LA CLÍNICA las primas devengadas a prorrata,
hasta el momento en que se efectuó la resolución.
ii. Si la constatación de la declaración inexacta o reticente no dolosa es posterior a la
producción de un SINIESTRO que goza de cobertura según los términos del Plan, LA
 CLÍNICA reducirá la suma asegurada a pagar en proporción a la diferencia entre la prima
convenida y la que hubiese sido aplicable de haberse conocido el real estado del riesgo.
En este sentido, la suma asegurada se reducirá en el mismo porcentaje de reducción que
exista entre la prima que se hubiere cobrado y la prima convenida. De determinarse que
el riesgo no es asegurable no existirá suma asegurada a pagar.

21. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA

El ASEGURADO perderá el derecho a ser coberturado, quedando LA CLÍNICA relevada de

toda responsabilidad, si en cualquier tiempo, cualquiera de ellos o terceras personas
debidamente facultadas que actúen en su representación emplean, con o sin su
conocimiento, medios o documentos falsos y/o adulterados, para sustentar una solicitud de
cobertura o para obtener, ya sea para sí o para terceros, beneficios o coberturas otorgadas
por el presente Plan.
En caso LA CLÍNICA, actuando de buena fe, atiende un SINIESTRO que posteriormente
se determine que ha sido fraudulento, el ASEGURADO estará obligado a devolver el íntegro
de lo indebidamente coberturado conjuntamente con los intereses moratorios y/o
compensatorios a las tasas de interés máximas permitidas por ley, corridos desde la fecha
en que recibió los beneficios, más los gastos que correspondan.

22. OTROS PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

En los casos en los que el ASEGURADO tenga la cobertura de otro Plan de Aseguramiento
en Salud que tenga los mismos beneficios en la misma IAFAS, u en otra que tenga convenio
con la CLÍNICA, el ASEGURADO tendrá la libertad de elegir cuál de ellos se activará en un
principio.

23. INFORMACIÓN MÉDICA E HISTORIA CLÍNICA

EL ASEGURADO se encuentra en la obligación de proporcionar a LA CLÍNICA toda la
información que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad
de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD realizada, en los casos que corresponda a
solicitud expresa de LA CLÍNICA, así como para cualquier otra verificación de información
que pudiera resultar necesaria para los efectos de la cobertura debida por LA CLÍNICA,
para lo cual ha autorizado expresamente que la clínica, centro médico, hospital, o cualquier
otro establecimiento de atención médica, así como a los médicos tratantes, a que exhiban
su historia clínica y cualquier información complementaria que se encuentre en su poder,
únicamente al momento en que LA CLÍNICA tenga necesidad de revisar cualquier solicitud
de cobertura que le presente el ASEGURADO en caso de SINIESTRO, como consecuencia
del presente Plan de Aseguramiento en Salud.

24. COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES

LA CLÍNICA y el ASEGURADO señalan como su domicilio la dirección física y la dirección
electrónica declaradas en la SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD y que se
consignan en las CONDICIONES PARTICULARES. Para que cualquier variación respecto
del domicilio (dirección física o electrónica) sea válida y surta efectos, deberá ser comunicada
a la otra parte con por lo menos quince (15) días calendarios de anticipación. Los avisos y
comunicaciones que intercambien las partes contratantes deberán ser formulados a los
datos de contacto establecidos en la SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO EN SALUD y de
preferencia por escrito, a través de los medios de comunicación pactados previamente por
las partes, sean físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitido por la
normativa de la materia, salvo en aquellos casos en los que la norma establezca mecanismos
específicos de comunicación.

25. MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del Contrato de
Aseguramiento en Salud, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación, será
resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el
 CONTRATANTE y/o ASEGURADO, según corresponda de acuerdo a la legislación procesal
peruana.
Una vez producido el SINIESTRO las partes podrán acordar el sometimiento a arbitraje,
debiendo acordarlo en forma expresa. En caso las partes hayan acordado el sometimiento
a arbitraje y no alcancen un acuerdo sobre el centro al cual recurrir, el Centro de
Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de SUSALUD, es competente para conocer y resolver
las controversias que surjan entre ellos.
Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO también podrá acudir a la Superintendencia
Nacional de Salud – SUSALUD a presentar sus consultas, denuncias o quejas, según
corresponda.
26. TRIBUTOS
Todos los tributos presentes que graven las primas, o sumas aseguradas, serán de cargo
del ASEGURADO; salvo aquellos que por mandato de norma imperativa sean de cargo de
LA CLÍNICA y no puedan ser trasladados.

27. RECLAMOS POR INSATISFACCIÓN DE LOS ASEGURADOS

Todo usuario o tercero legitimado tiene derecho a presentar su reclamo ante la insatisfacción
producida respecto de los servicios, prestaciones o coberturas solicitadas o recibidas de LA
CLÍNICA.
Para su atención, los reclamos deben ser presentados mediante el llenado del Libro de
Reclamaciones en Salud de cada institución que se encuentra a disposición en la Plataforma
de Atención al Usuario en Salud - PAUS.
La atención del reclamo en todos los casos es gratuita y no puede rechazarse por falta de
pruebas y/o peritajes técnicos que lo sustenten. El plazo máximo de atención de los
reclamos es de treinta (30) días hábiles, contados desde el día siguiente de su recepción.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 24 del Reglamento para la Gestión de
Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, públicas,
privadas y mixtas, aprobado por Decreto Supremo No. 002-2019-SA o norma que lo
sustituya, de no encontrarse de acuerdo, o disconforme con el resultado del reclamo, o ante
la negativa de atención o irregularidad en su tramitación, el ASEGURADO puede acudir en
Denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD; o hacer uso de los
mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y
Arbitraje – CECONAR de SUSALUD..

28. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO

Siempre que el marco regulatorio permita la comercialización de este producto mediante
comercializadores, el CONTRATANTE tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el
contrato, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro
de los quince (15) días calendarios siguientes a la fecha de recepción del Plan de
Aseguramiento en Salud o de la nota de cobertura provisional, debiendo LA CLÍNICA
devolver el monto de la prima recibida.
EL CONTRATANTE para tal efecto deberá comunicarse con LA CLÍNICA, por cualquiera de
los medios de comunicación señalados en las CONDICIONES PARTICULARES del Plan o
utilizando el mismo medio de comunicación por el que contrató, para informar sobre el
ejercicio de su derecho. La prima le será devuelta en el plazo máximo de treinta (30) días
calendarios de recibido el requerimiento.

29. CESIÓN DE CARTERA

EL ASEGURADO declara conocer que LA CLÍNICA tiene la facultad de ceder la cartera de
Planes de Aseguramiento en Salud del que forma parte este producto, debiendo observar
para tal efecto las disposiciones que emita la Superintendencia Nacional de Salud –
SUSALUD, a fin garantizar los derechos de los asegurados.
Sin perjuicio de ello, LA CLÍNICA pondrá en conocimiento del CONTRATANTE y/o
ASEGURADO, según corresponda, el inicio del proceso de cesión, a través de cualquiera
de los medios de comunicación directos señalados en las CONDICIONES PARTICULARES
 del Plan, otorgándole el plazo de sesenta (60) días para que se pronuncie, luego del cual se
entenderá como aceptada la decisión por parte del contratante y/o asegurado, aun cuando
no haya manifestado su consentimiento expreso.
Queda establecido que, por tratarse de un PLAN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD, la
empresa cesionaria, es decir la que reciba la cartera, considerará este Plan como una
renovación de contrato.
Esta cláusula se incorpora con el objeto de que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO esté
informado sobre la existencia del derecho de LA CLÍNICA de efectuar una cesión de cartera
de Planes de Aseguramiento en Salud, la misma que se realizaría siguiendo estrictamente
los requisitos señalados por la normatividad vigente. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO
tiene derecho a no aceptar la cesión de cartera, en cuyo caso su Contrato de Aseguramiento
en Salud terminará a la finalización de su vigencia.

30. CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCION DE DATOS PERSONALES

Por medio de la presente cláusula queda establecido que LA CLINICA mantendrá las
siguientes obligaciones para con EL CONTRATANTE y/o ASEGURADO:
30.1. Mantener en estricta confidencialidad y en absoluta reserva toda la información que
le sea proporcionada directa o indirectamente por EL CONTRATANTE y/o ASEGURADO o
a la que tenga acceso, a través de cualquier forma o medio como consecuencia de la
celebración del presente contrato y de la prestación de servicios.
30.2. No divulgar o entregar a terceros, por cualquier forma o medio, sea directa o
indirectamente, ningún tipo de información relacionada o que se derive de la ejecución de
los servicios o cumplimiento de cualquier otro compromiso que asume en virtud del presente
contrato.
30.3. A utilizar la información que se reciba o a la que tenga acceso por cualquier forma o
medio, única y exclusivamente para el fiel cumplimiento de los servicios que se compromete
a brindar en virtud de este contrato.
30.4. A tratar toda la información que reciba de EL CONTRATANTE y/o ASEGURADO
como estrictamente confidencial y privada y a tomar las medidas que se requieran para
preservar la confidencialidad de la información.
El presente compromiso de confidencialidad se extiende a directores, gerentes,
trabajadores y servidores, funcionarios u otros relacionados con LA CLINICA, para la
prestación del servicio que da origen al presente contrato.
La Ley N° 29733 – Ley de protección de datos personales, el Decreto Supremo N° 003-
2013-JUS que reglamenta la Ley, y sus modificatorias, establecen requisitos para realizar
el tratamiento de datos Personales por parte de terceros, cuyos cumplimientos validarán el
consentimiento otorgado. Para la obtención del consentimiento del titular de los datos se
necesita que este sea libre, previo, expreso e inequívoco. Bajo esa premisa, EL
CONTRATANTE y/o ASEGURADO es responsable de cumplir con dicha normativa en
cuanto a la protección de la información personal que pudiese existir en la base de datos
que brindará a LA CLINICA para la correcta prestación del servicio, por otro lado. EL
CONTRATANTE y/o ASEGURADO autoriza a LA CLINICA, el uso de los datos otorgados
para los fines específicos del presente documento. LA CLINICA, se compromete a su vez
a cumplir con la Norma antes mencionada, e informar a EL CONTRATANTE y/o
ASEGURADO como administrará y protegerá la información incluyendo el flujo
transfronterizo de datos personales. LA CLINICA aceptará de buena fe la información
brindada por EL CONTRATANTE y/o ASEGURADO asumiendo que la obtención de la
misma se ha dado dentro de un marco ético y legal.

31. BASE LEGAL

En todo lo no establecido en el presente Contrato de Aseguramiento en Salud, le será de
aplicación el TUO de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por
Decreto Supremo No. 020-2014-SA, su Reglamento aprobado por Decreto Supremo No.
008-2010-SA, y demás disposiciones reglamentarias y conexas, así como supletoriamente
por la Ley No. 29946 – Ley del Contrato de Seguro y sus normas reglamentarias.