CUES TIONARIO

Nombre ___________________________________________________________________

Edad______ Género : F emenino _______ Masculino ______

1.- ¿Le han practicado algún tatuaje, perforación o micro pigmentación? (S i) (No)

2.- ¿Le han realizado algún procedimiento dental (Endodoncia)? (S i) (No)

3.- ¿Le han realizado alguna transfusión sanguí nea en los últimos seis meses? (S i) (No)

4.- ¿Tiene usted antecedentes de enfermedades, como:

Diabetes ____ Cicatriz Queloide ____ Cáncer _____

Hipertensión ____ Epilepsia ____ Hemofilia _____

5.- Tiene usted antecedentes de enfermedades transmisibles como:

Hepatitis ____ VIH ____ Gonorrea ____ Sí filis ____ Chancro ____

6.- ¿Padece usted alguna alergia a sustancias? ____

Alimentos ___ Medicamentos ___ Anestésicos ___ Otros ________

7.- ¿Actualmente toma usted algún medicamento? (S i) (No) ¿Cual?_____________

8.- ¿Consume usted alguna droga? (S i) (No)

9.- ¿Le han realizado alguna intervención quirúrgica en los últimos seis meses? _______

10.- ¿Ha ingerido alimentos en las ultimas 4 horas? _______

11.- ¿Ha ingerido bebidas alcohólicas en las últimas 8 horas? _______

12.- ¿Está embarazada o en periodo de lactancia? _______

_____________________________________
Nombre y F irma
 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Compostela Nayarit a ____ de _________ del año ______

Yo____________________________________________que me identifico con__________

Y con domicilio en: __________________________________________________________

Declaro que me ha sido explicado ampliamente por:

C._________________________________________________________sobre los riesgos

de cicatrización, infección, inflamación, intolerancia, sangrado, presencia de secreciones,
complicaciones, medidas de aseo, limpieza y cuidados a seguir en caso de que el
procedimiento de__________________________________________________________
me ocasione alguna manifestación de intolerancia, inflamación, infección que requiera de
cambiar, tratar o eliminar, asi como las medidas a seguir en caso de infección.

Asimismo y para el caso de procedimientos de micropigmentación o tatuaje estoy

consciente de que los mismos son irreversibles, y en caso de disminuir la percepción de
éstos deberá ser mediante prácticas médicas realizadas por profesionales especializados.

Sin perjuicio de los procedimientos que se realizarán declaro tener plena capacidad,
conciencia y lucidez para decidir y aceptar el procedimiento de
__________________________________ bajo mi completa responsabilidad.

_______________________ ______________________

Nombre y Firma Nombre y Firma

Cliente _______________________ Testigo

Nombre y Firma

Prestador de Servicios