Lectura Critica 1 Resaltado

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com
Surg Clin N Am 86 (2006) 41–57
Búsqueda y valoración de pruebas

Peter McCulloch, MD, FRCSEda,*,
Douglas Badenoch, MScb
aDepartamento de Cirugía de Nuffield, Universidad de Oxford, Nivel 6, Hospital John Radcliffe,
Headington, Oxford OX3 9DU, Reino Unido
bMinervation Ltd 7200 El Quórum, Oxford Business Park North, Oxford,
OX4 2JZ, Reino Unido
Los cirujanos han tendido a considerar la medicina basada en la evidencia con

cierto grado de escepticismo. Se han propuesto una variedad de razones para esto,
que van desde la personalidad quirúrgica hasta la naturaleza de las preguntas de
investigación que surgen al estudiar el tratamiento quirúrgico. Muchos investigadores
han observado la relativa escasez de ensayos aleatorios de tratamiento quirúrgico.[1],
y ha habido un debate considerable sobre si esto refleja una mala educación científica
de la comunidad quirúrgica o apunta a problemas especiales en la aplicación de esta
metodología en esta disciplina.
Este debate ha madurado en los últimos 10 años y ahora, por un lado, existe una
mayor comprensión de los factores especiales que hacen que las operaciones
quirúrgicas sean temas difíciles para los ensayos aleatorios.[2]; por otro lado, tales
pruebas se están haciendo ahora más que nunca.
La importancia de esta historia incómoda del cirujano en busca de evidencia para apoyar las
decisiones clínicas es clara. Es probable que la cantidad de evidencia de ensayos aleatorios sea
pequeña en muchas áreas. Esto significa que no es probable que tome mucho tiempo encontrar y
evaluar la evidencia más confiable sobre un tema determinado, pero la gran cantidad de
información sobre estudios (principalmente series de casos) con diseños más deficientes a
menudo tiende a eclipsar la limitada evidencia de los ensayos, especialmente cuando las
conclusiones de los dos conflictos. En este sentido, la cirugía está en el mismo barco que otras
especialidades, como la salud pública, donde muchas preguntas no pueden responderse
definitivamente a partir de los resultados de los ensayos aleatorios.
Sin embargo, estamos donde estamos. Ser capaz de extraer los estudios más relevantes
de la literatura sigue siendo una habilidad crucial para el cirujano moderno, por varias
razones. Primero, si realmente no hay evidencia válida sobre un tema,
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:peter.mcculloch@nds.ox.ac.uk (P. McCulloch).
0039-6109/06/$ - ver portada-2006 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.suc.2005.11.002 quirúrgico.theclinics.com
42 MCCULLOCH Y BADENOCH
esto puede ser importante. Muchas convenciones quirúrgicas, como el uso de sondas
y drenajes nasogástricos, se rigen mucho más por la tradición y el aprendizaje que
por la evidencia; si podemos estar seguros de que no hay evidencia que los respalde,
es más probable que los desafiemos. Ningún tema puede avanzar haciendo siempre
lo que hicieron nuestros predecesores, por lo que es probable que tales desafíos, si
conducen a ensayos diseñados adecuadamente, mejoren la calidad general del
tratamiento.
En segundo lugar, el análisis de la evidencia no procesal utilizando los principios de la
medicina basada en la evidencia y, en particular, una comprensión clara de la probabilidad y
las fuentes del sesgo, nos dejará en una mejor posición para establecer los límites de
nuestra ignorancia. Las series de casos generalmente no pueden demostrar que un
tratamiento es superior a otro, pero pueden proporcionar evidencia convincente de que un
tratamiento suele tener un resultado satisfactorio. Si hay buena evidencia sobre la
evolución natural de la afección no tratada (p. ej., obstrucción maligna del intestino grueso),
esta puede ser una poderosa evidencia de que la intervención es valiosa, incluso aunque
factores como el equilibrio con el daño potencial y los efectos del sesgo de selección
necesitan ser cuidadosamente considerados.
Finalmente, la naturaleza dispar de la literatura quirúrgica significa que a menudo nos
sorprende lo que encontramos. De hecho, puede haber evidencia de ensayos aleatorios
sobre la pregunta que nos interesa, incluso si nunca antes hemos sido conscientes de ello.
Uno de los autores se sorprendió recientemente al descubrir que había al menos 13
ensayos aleatorios sobre procedimientos de reservorio gástrico después de la gastrectomía
total, un área de experiencia especializada en la que dicho autor confiaba en que la
literatura era casi completamente anecdótica. Al igual que con la mayoría de las otras áreas
de la atención de la salud, no hay falta de información y hay muchas bases de datos de
búsqueda diferentes.
Encontrar la mejor evidencia
Esta sección analiza los principios básicos de la búsqueda de pruebas y sugiere

algunos consejos para hacer el mejor uso del tiempo de búsqueda limitado. Algunos
consejos útiles incluyen (Figura 1):
Y: Recuperar documentos que coincidan con AMBAS condiciones que usted

especificar
O: Recuperar documentos que coincidan con CUALQUIERA de las condiciones que usted
especificar
NO: Recupere documentos que coincidan con la primera condición que especifique
PERO NO el segundo.
Operadores de proximidad:
ADJ: Los términos deben aparecer uno al lado del otro
NEXT: Como arriba
NEAR: los términos deben aparecer dentro de un cierto número de palabras entre sí
Fig. 1. Operadores booleanos.

BÚSQUEDA Y EVALUACIÓN DE PRUEBAS 43
Utilice el PICO (PAGS paciente,yo intervención,C comparación,O resultado) formato para

estructura tu búsqueda.
Al comenzar con el formato PICO, puede asegurarse de que su búsqueda
la consulta es especifica. Esta simple reformulación de la pregunta clínica en una
estructura estándar ayuda a aclarar exactamente qué debe incluirse y excluirse
de su búsqueda. Esto le brinda la mejor oportunidad de encontrar una cantidad
manejable de resultados relevantes.
Priorice las preguntas que más le importan a su práctica.
Probablemente tenga poco tiempo para realizar búsquedas sistemáticas, así que elija el
temas que tienen más probabilidades de marcar una diferencia en su práctica.
Comience con fuentes secundarias.
Las revisiones sistemáticas y las revistas basadas en evidencia contienen información que
ya ha sido evaluado por personas que (con suerte) saben lo que están haciendo,
por lo que pueden brindarle un atajo a la respuesta que necesita. En fuentes
primarias, use filtros para eliminar la escoria en la fuente.
La mayoría de las bases de datos pueden estar limitadas por el tipo de publicación y muchas tienen
''filtros'' que pueden enfocarse en los diseños de estudio de mayor calidad de acuerdo con
su tipo de pregunta. Su bibliotecario local puede ayudarlo a hacer esto si no hay un filtro
disponible[3]. Usa un diccionario de sinónimos.
A los documentos codificados en una base de datos generalmente se les asignan términos de índice para
describir de qué se tratan. Puede explorar (o buscar) estos términos en un diccionario de
sinónimos para encontrar todos los documentos relacionados con ese término. Esta es una buena
forma de realizar una búsqueda específica, aunque es posible que se pierdan algunos elementos.
Hacer preguntas respondibles
El error más común al buscar evidencia es escribir un concepto (como

''prostatectomía radical'') en una base de datos y verse abrumado por miles de
resultados. Entonces estamos a merced de la elección de la base de datos de qué
poner en la parte superior de la lista. La mejor manera de evitar esto es
asegurarse de tener una definición clara de la pregunta que desea responder.
En la práctica clínica, las preguntas claramente enfocadas suelen tener cuatro
componentes: paciente, intervención, comparación y resultado, también
conocido como formato PICO (tabla 1)[4]. El formato PICO es útil porque[5]:
- es más fácil recordar preguntas en lenguaje natural
- lo ayuda a construir una estrategia de búsqueda efectiva mediante la identificación de términos clave
- puede descontar estudios que no aborden su pregunta
- Es un marco útil para considerar qué tan aplicable sería un estudio en su
contexto.
Priorizando sus preguntas
Los estudios sugieren que puede haber hasta tres preguntas para cada encuentro
con el paciente[6]. Claramente, no podemos apresurarnos a ir a la biblioteca cada vez,
por lo que debemos priorizar los que más importan.
tabla 1
Componentes de la pregunta
Componente Descripción Ejemplo

Paciente Una descripción de su paciente, Un hombre de 70 años con
incluyendo su condición clínica cáncer de próstata no
Intervención Lo que está considerando hacer metastásico prostatectomía radical
Comparación Cuál sería la alternativa Los Espera vigilante
Resultados eventos que está tratando Aparición de metástasis,
prevenir (o provocar) tiempo de supervivencia global
En hombres de 70 años con cáncer de próstata no metastásico, ¿la prostatectomía radical, en comparación con la
conducta expectante, previene la propagación de la enfermedad o aumenta el tiempo de supervivencia?
La convención en la educación médica y quirúrgica es centrarse en los casos

inusuales e interesantes. Esto es estimulante y desafiante, pero la mayor parte de lo
que aprendemos en tales ejercicios se olvida inmediatamente o nunca se pone en
práctica.[5]. Recomendamos lo contrario: concéntrese en las preguntas que
probablemente se repetirán en su práctica. De esa manera obtendrá el mejor
beneficio de la pequeña cantidad de tiempo que tiene disponible para usted. Al
capturar y almacenar las respuestas en forma de temas evaluados críticamente (CAT),
puede crear una base de evidencia especializada relevante para su propia práctica y
compartir la carga de encontrar la evidencia entre su equipo y colegas.[7].
Es importante considerar qué tipo de pregunta está haciendo, porque eso
determinará qué tipo de investigación necesita para responderla. Las principales
categorías de preguntas y los mejores diseños de estudio para responderlas se
muestran enTabla 2.
Tabla 3proporciona detalles adicionales sobre qué buscar en este tipo de estudios. La
sección sobre búsquedas en bases de datos en línea analiza cómo algunas bases de datos le
permiten filtrar el tipo de estudio adecuado para su tipo de pregunta.
Sin embargo, para todos los tipos de preguntas, el mejor tipo de estudio es aquel
en el que alguien ya ha hecho todo el trabajo de encontrar, evaluar y resumir la
evidencia relevante. Por lo tanto, siempre debe comenzar su búsqueda buscando
dichas fuentes secundarias, ya que esto puede ahorrarle mucho tiempo y esfuerzo.
Tabla 2
Tipo de pregunta y tipo de estudio
Tipo de pregunta Tipo de estudio
Diagnóstico Estudio de validación prospectivo con comparación ciega e independiente

contra un estándar de oro de diagnóstico Estudio de
Etiología o daño casos y controles o de cohortes Estudio de cohortes
Pronóstico
Tratamiento o Ensayo controlado aleatorizado
prevención Rentabilidad Evaluación económica
Calidad de vida Investigación cualitativa
Tabla 3
Fuentes de evidencia
Base de datos Medios de comunicación Vendedores Contenido
Fuentes secundarias
Evidencia Clínica Servicio en línea, Editorial BMJ Tratamiento y daño
libros en todos los aspectos
de la medicina donde
buena evidencia
ya existe
Biblioteca Cochrane Servicio en línea, Wiley, Actualizar software Revisiones sistemáticas
Revisiones sistemáticas CD ROM de (principalmente)
Pruebas controladas tratamientos, ECA

Registro y costo-
resúmenes de DARE eficacia
Análisis económicos analiza en todos
ramas de
medicamento
Club de revistas ACP Servicio en línea, ACP, Ovidio (vía evidencia- Tasado y
CD ROM revisiones de medicamentos basados filtrado por relevancia
(mejor evidencia), suscripción) resúmenes de clave
diario publicaciones en
medicamento
Base de datos de viajes Servicio en línea www.tripdatabase.com tasado

resúmenes de clave
publicaciones en
medicamento
Orugas CAT Servicio en línea http://www.bii-sg.org/ CATCrawler

investigación/mig/ búsquedas
cat_search.asp colecciones de
críticamente
temas valorados
En Internet
Fuentes primarias
Medline Internet, en línea PubMed, Ovidio, SilverPlatter, Medicina y
Servicio, Dialog/Datastar y otros cirugía (Unidos
CD ROM proveedores enfoque de los estados)
EMBASE Servicio en línea PubMed, Ovidio, SilverPlatter, Medicina y

Dialog/Datastar y otros farmacología
proveedores (enfoque en Europa)
Abreviaturas:CAT, temas valorados críticamente; DARE, base de datos de resúmenes de revisiones de

efectividad; ECA, ensayos controlados aleatorios.
Fuentes secundarias
Aprovechará al máximo su tiempo de búsqueda si busca material que

resuma o revise investigaciones primarias. Esto incluye:
- guías clínicas (p. ej., SIGN)
- evaluaciones de tecnología de la salud (p. ej., evaluaciones de tecnología NICE)
- resúmenes estructurados (p. ej., ACP Journal Club)
- síntesis de evidencia (p. ej., evidencia clínica)
- revisiones sistemáticas (p. ej., Cochrane Library) (Caja 1)

- temas evaluados críticamente (p. ej., BestBET)
Buenas bases de datos para tales documentos se muestran enTabla 3.

Por supuesto, querrá estar satisfecho de que el proceso mediante el cual se
crearon estos resúmenes estuvo a la altura. Buscar:
- una sección de "propósito y procedimiento" que explica cómo se encontró y

evaluó la investigación primaria
- una revisión independiente de la salida
- un mecanismo eficaz para mantener las revisiones actualizadas
Desafortunadamente, las fuentes secundarias son pocas y distantes entre sí en cirugía,

por lo que a menudo tendrá que consultar fuentes primarias para obtener su respuesta.
Esto también puede ser cierto si decide que el resumen no fue de alta calidad o no
respondió específicamente a su pregunta.
Fuentes primarias
Una fuente primaria es un documento que contiene el informe original de un estudio.

Cada año se publican decenas de miles de artículos de este tipo, por lo que puede ser una
perspectiva desalentadora.
Las bases de datos bibliográficas contienen millones de registros (referencias) que
describen muchos tipos diferentes de publicaciones, que generalmente incluyen un
resumen. Cuando los busca, está buscando las apariciones de sus términos de
búsqueda en estas referencias. Debido a su tamaño, es importante tener cuidado al
buscar en estas bases de datos (Caja 2,Figura 2).
Recuadro 1. Revisiones sistemáticas
Una revisión sistemática es una publicación secundaria en la que se

los autores han identificado, recuperado, evaluado y sintetizado
sistemáticamente toda la investigación previa sobre una pregunta
clínica en una única conclusión. En otras palabras, las revisiones
sistemáticas pueden ser la mejor evidencia posible sobre una pregunta
clínica.
Esto puede sonar demasiado bueno para ser verdad, y a veces lo es. Tú
querrá comprobar que:
- los revisores no se perdieron ningún estudio importante
- los revisores no incluyeron investigaciones de mala calidad que pudieran
sesgar los resultados
- tiene sentido combinar los estudios individuales en uno. Lamentablemente,
descubrirá que muchas preguntas clínicas aún no se han resuelto.
una revisión sistemática.
Recuadro 2. Búsqueda de palabra de texto versus tesauro
Hay dos formas de buscar en una base de datos bibliográfica:

(1) búsqueda de palabras de texto y (2) búsqueda de diccionario de sinónimos. En
la búsqueda de palabras de texto, escribe palabras en un cuadro de búsqueda y la
base de datos encontrará registros que contengan esas palabras. En la búsqueda
de diccionario de sinónimos, puede buscar o examinar un índice de materias (como
MeSH) y recuperar documentos que un indexador humano ha asignado a sus
temas.
Si desea ser exhaustivo, es importante utilizar ambos
técnicas porque: (1) las palabras de texto en un registro bibliográfico pueden no ser
las mismas que pensó en su búsqueda de palabras de texto, por lo que también
debe usar el diccionario de sinónimos; y (2) los indexadores pueden cometer
errores al asignar términos de indexación, por lo que no puede confiar únicamente
en una búsqueda de tesauro.
¿Qué base de datos?
Hay cientos de bases de datos biomédicas diferentes (verTabla 3). Elija

los pocos que le interesen sobre la base de:
- cobertura de temas relevantes
- si contienen fuentes secundarias como revisiones sistemáticas
formular un
PICO Pregunta
¿Qué tipo de pregunta Diagnóstico, Etiología, Daño,

es y qué tipo de estudio Pronóstico, Tratamiento,
necesitas? Rentabilidad, Calidad de vida
¿Hay un resumen de Directrices, evidencia clínica, ACP

evidencia pre-tasado? Journal Club, revistas basadas en
evidencia, base de datos TRIP,
SUMSearch.
¿Existe una revisión Biblioteca Cochrane, revisiones de

sistemática de la evidencia? tecnologías de la salud, filtro de revisiones
sistemáticas de PubMed
¿Hay un estudio único de Filtro PubMed Clinical Queries, otras

buena calidad? bases de datos bibliográficas,
limitado por tipo de publicación.
Fig. 2. Encontrar el diagrama de flujo de evidencia.

- equilibrar la necesidad de ser exhaustivo con el tiempo disponible para

buscar
Principios de búsqueda en bases de datos en línea
Aunque cada proveedor tiene un método diferente de búsqueda, todos se ajustan

a los mismos principios básicos.
El siguiente paso es decidir cuánto importa ser integral. Por ejemplo, ¿qué sucede si se pierden
algunos documentos relevantes? Si la exhaustividad no es importante, puede utilizar un
diccionario de sinónimos (o índice); de lo contrario, tendrá que combinar una búsqueda de
diccionario de sinónimos con una búsqueda de "texto libre" (o palabra de texto) (Caja 3).
Para las palabras
La mayoría de las bases de datos ignoran palabras comola mayoría, hacer, no,yme
gusta,así que hay poco que ganar buscándolos.
Ejemplo de búsqueda de PubMed
Tabla 4muestra una búsqueda de muestra en la que seleccionamos los conceptos más
importantes de nuestra pregunta PICO y los ingresamos en PubMed. Algunos puntos a
tener en cuenta:
Recuadro 3. En un hombre de 70 años con cáncer de próstata no metastásico,

una prueba de antígeno prostático específico de 15 y una puntuación de
Gleason de 8, ¿aumenta la esperanza de vida la prostatectomía radical en
comparación con la conducta expectante?
Traduzca su pregunta PICO a términos de búsqueda

70 años
Cancer de prostata
Prostatectomía radical
Espera vigilante
tiempo de supervivencia
Cree términos individuales usando AND

''vigilante Y esperando''
Combinar términos equivalentes con OR
''observar y esperar''
''1 O 2''
''prostatectomía ADJ radical''
''supervivencia'' O ''mortalidad''
Combine diferentes partes de la pregunta PICO usando

AND ''3 Y 4 Y 5''
Tabla 4
Ejemplo de historial de búsqueda de PubMed
Búsqueda Consultas más recientes Tiempo Resultado
# 11 Buscar #6 Y #7 Y #10 Buscar 06:54:11 74

# 10 #9 O #8 06:53:36 719050
#8 Mortalidad de búsqueda 06:53:08 460605
#9 Buscar supervivencia 06:52:47 438459
#7 Buscar prostatectomía radical 06:52:02 6645
#6 Buscar n.º 3 O n.º 4 O n.º 5 06:51:21 19672
#5 Buscar observar y esperar 06:51:00 104
#4 Buscar vigilancia activa 06:50:40 18899
#3 Buscar espera vigilante 06:50:30 688
1. "Espera vigilante" no tiene encabezado MeSH, por lo que tenemos que combinar todas
las diferentes formas en que este concepto se puede describir usando OR. Observe
cómo la línea 6 tiene más resultados que las líneas 3, 4 o 5.
2. Vale la pena revisar elDetallesen PubMed para ver cómo la base de datos tradujo
cada línea de su búsqueda. Por ejemplo, si ingresa "supervivencia" en el cuadro
de búsqueda y hace clic enDetalles,usted obtiene:
- ''mortalidad'' [Subtítulo] O ''supervivencia'' [Términos MeSH] O supervivencia [Palabra
de texto]
En comparación, si ingresa "mortalidad" en el cuadro de búsqueda, obtiene:
- ''mortalidad'' [Subtítulo] O ''mortalidad'' [Términos MeSH] O mortalidad
[Palabra de texto]
Esto subraya por qué es importante combinar términos y no solo confiar en

PubMed para cubrir todas sus posibilidades.
3. Para términos muy específicos, como ''prostatectomía radical'', las interfaces de

PubMed funcionan muy bien traduciéndolos tanto a una palabra de texto como a una
búsqueda MeSH:
- radical [Todos los campos] Y (''prostatectomía'' [Términos MeSH] O
prostatectomía [Palabra de texto])
4. Finalmente, hemos utilizado OR para construir una búsqueda para cada concepto PICO
por separado; luego usamos AND para combinarlos en nuestra pregunta.
Consultas clínicas de PubMed
Uno de los mejores servicios que ofrece PubMed es la capacidad de orientar su

búsqueda mediante la función Consultas clínicas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query/static/clinical.shtml; vinculado en el menú de la izquierda enhttp://www.
pubmed.gov).
Esto le permite escribir un tema, seleccionar su tipo de pregunta (etiología,
diagnóstico, terapia o pronóstico) y buscar el mejor tipo de investigación para
responder a su pregunta.
Por ejemplo, para una pregunta sobre terapia, PubMed tomará su tema (p. ej.,
prostatectomía radical) y creará una consulta automáticamente que busque ensayos
controlados aleatorios mediante un "filtro de búsqueda" validado.
En este ejemplo particular, PubMed transforma sus dos palabras en la

siguiente búsqueda: (radical [All Fields] AND (''prostatectomy'' [MeSH Terms]
OR prostatectomy [Text Word]) AND (ensayo controlado aleatorizado [Tipo
de publicación] OR (aleatorizado [Título/Resumen] Y controlado [Título/
Resumen] Y ensayo [Título/Resumen]))
Los métodos que utiliza PubMed se han validado con un conjunto de documentos
de prueba, por lo que puede estar seguro de que serán precisos.
PubMed se está incorporando gradualmente a estos servicios, con filtros basados
en temas, así como filtros metodológicos. Hay un filtro de cáncer disponible enhttp://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db¼PubMed&orig_db¼PubMed &cmd_actual
¼Límites y pmfilter_Subconjuntos¼Cáncer.
Otros proveedores de MEDLINE
Los servicios de información comercial, sobre todo Ovid y Dialog, también ofrecen
acceso a Medline y muchas otras bases de datos a través de una interfaz. Su principal
ventaja es que puede buscar en muchas bases de datos diferentes al mismo tiempo;
la principal desventaja es que se requiere una suscripción paga. Algunos servicios, en
particular Ovid, ofrecen bases de datos de valor agregado, como "Revisiones de
medicamentos basados en evidencia".
Las técnicas de búsqueda que hemos descrito anteriormente son aplicables a todas las
bases de datos. Lo que debes tener en cuenta son:
- diferencias en cómo se implementa la búsqueda de palabras de texto y tesauros: use la

opción Historial de búsqueda o Detalles para ver exactamente cómo se ha buscado en la
base de datos
- variaciones en el uso de operadores y comodines, especialmente los operadores de
proximidad
- cuánto cuesta y si puede obtener acceso gratuito
Debe consultar con el servicio de su biblioteca local para averiguar exactamente
qué puede obtener y cuál es la mejor manera de utilizarlo. Puede haber otros
recursos útiles, como ISI Web of Knowledge, que contiene el Science Citation
Index así como MEDLINE; resúmenes biológicos; y otras bases de datos
biomédicas que no están cubiertas por MEDLINE.
Una nota final: la mayoría de las bases de datos ahora le permiten configurar servicios de "alerta", en
los que puede recibir material relevante por correo electrónico tan pronto como se agregue a la base de
datos.
Buscando en Internet
Los motores de búsqueda
Los motores de búsqueda de Internet funcionan rastreando Internet examinando el

contenido de las páginas web y enviando información sobre ellas a un índice en una base
de datos central. Es esta base de datos en la que busca cuando escribe sus términos en el
motor de búsqueda.
A continuación, obtiene una lista de "aciertos" clasificados según la relevancia que la

base de datos cree que tiene cada elemento para su consulta. Debido a la gran cantidad de
material en la red, su principal desafío será encontrar material relevante y reducir la
cantidad de visitas que recibe.
Afortunadamente, los motores de búsqueda más populares son muy efectivos para
colocar los resultados más relevantes en la parte superior del ranking. Exactamente cómo
hacen esto varía (y está envuelto en secreto). Sin embargo, la mayoría de ellos dan más
peso a las páginas que tienen muchos enlaces de otros sitios web, asumiendo que si las
personas piensan que vale la pena enlazarlos, es más probable que sean útiles. También
pueden otorgar un mayor peso a los términos de búsqueda que aparecen en el título de la
página.
Consejos de búsqueda
- Utilice tres o cuatro de sus términos a la vez: los motores de búsqueda solo recuperarán los
documentos que coincidan con todos ellos, por lo que es más probable que tenga éxito.
- No use ''palabras vacías'' (ver arriba)
- Utilice comillas para buscar una frase exacta (p. ej., ''prostatectomía radical'')
Limitaciones
- Indexación del contenido del sitio: no toda la información en Internet está indexada. Algunos
pueden estar "enterrados" en un sitio: si encuentra un sitio grande que contiene muchos
documentos potencialmente relevantes, vale la pena hacer una búsqueda utilizando el motor
de búsqueda del sitio para ver si puede obtener resultados adicionales.
- Actualizando: es posible que algunos enlaces estén inactivos porque el sitio ha
cambiado desde que se indexó.
Buscadores especializados
Google Académico (http://erudito.google.com) busca artículos académicos,

artículos de revistas y bases de datos similares en Internet. Encontrará, por ejemplo,
artículos revisados por pares, informes técnicos, citas de PubMed, presentaciones en
PDF, Word y PowerPoint utilizando este portal.
Pregúntale a Medline (http://www.ulb.ac.be/erasme/en/biblio-medline.htm) es una
interfaz altamente simplificada para PubMed. Escriba una pregunta en el cuadro y
transformará su búsqueda en una consulta de PubMed y le mostrará los resultados. Es
bueno para consultas específicas (no tan bueno si desea una alta sensibilidad) y para
aquellos que encuentran desagradable la interfaz de PubMed.
Decidir sobre la calidad
Valoración crítica
Hay tres posibles explicaciones para los resultados de cualquier estudio: El
estudio estaba sesgado para producir ese resultado.

El resultado sucedió por casualidad.

El resultado sucedió porque representa la verdad.
La evaluación crítica consiste en descartar las dos primeras posibilidades.
Decidir sobre la validez
Hay tres cosas que debe preguntarse sobre cualquier prueba que
encuentre:
¿Aborda una pregunta relevante y claramente enfocada? ¿Es
válido? (Caja 4)
¿Son importantes los resultados válidos?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es "No", puede ahorrarse

la molestia de ir más allá.
Ya hemos abordado la cuestión PICOdpor lo tanto, todo lo que debe decirse es que
debe estar satisfecho de que el estudio defina estos componentes claramente y en
términos clínicos satisfactorios antes de que pueda responder "Sí" a la primera
pregunta.
La forma en que evaluamos la validez depende del tipo de pregunta que estemos abordando
(verTabla 5). En términos generales:
- la investigación prospectiva tiene más probabilidades de ser válida que la investigación

retrospectiva
- la evaluación de los resultados no debe verse influida por el conocimiento de
cómo se seleccionaron los sujetos (muestreo) o de qué se hizo a quién
(desempeño)
¿De dónde viene el sesgo?

Existe buena evidencia de que los resultados de la investigación se ven afectados por el sesgo.
Para una revisión buena y legible, consulteLa guía bandolera del sesgo[8]. Los médicos,
especialmente aquellos que han realizado alguna investigación clínica por sí mismos, tienden a ser
escépticos acerca de los efectos del sesgo, pero a menudo pasan por alto que de lo que estamos
hablando es de una interferencia inconsciente con la imparcialidad de un estudio. La interferencia
consciente se llama fraude. La conclusión es que, en términos generales, el sesgo nos lleva a
sobrestimar la eficacia de lo que hacemos.
Recuadro 4. Vigencia
La validez significa diferentes cosas para diferentes personas. Existen

definiciones técnicas sofisticadas de validez interna y externa, validez de
constructo, etc. Lo que entendemos por validez es: "¿Es probable que
los métodos utilizados produzcan un resultado sesgado?"
Tabla 5
Características del estudio por tipo de pregunta
Pregunta
escribe Selección Actuación Comprobación
Diagnóstico ¿Se validó la prueba el ¿Se comparó la prueba ¿Fueron los resultados de la prueba
un espectro apropiado de con una referencia comprobado por

pacientes? estándar, independientemente investigadores que estaban
de los experimentales cegado a la verdadera
¿resultado de la prueba? condición del paciente?
Pronóstico ¿Estaba bien la muestra? Fue largo el seguimiento ¿Se evaluaron los resultados
definida, representativa y en un suficiente y completo ciego a la muestra o
punto común en la progresión ¿suficiente? individuo
de la enfermedad? ¿Se ¿características?
Etiología emparejaron los grupos? Fue largo el seguimiento ¿Fueron exposiciones y
para todos los factores suficiente y completo resultados medidos en
clínicamente importantes ¿suficiente? de la misma manera en ambos
además de la exposición? grupos?
Tratamiento ¿Eran los grupos iguales? ¿Los grupos fueron tratados ¿Se evaluaron los resultados
al inicio del ensayo por igual en todo ciego al tratamiento?
(aleatorización y (cegamiento de pacientes
ocultación de la asignación)? y cuidadores)?
A nadie le gusta creer que está perdiendo el tiempo, especialmente cuando se

pueden invertir millones de dólares en el desarrollo de un nuevo tratamiento.
Desafortunadamente, esto puede (y nos ha llevado) a hacer cosas que son
ineficaces e incluso dañinas para los pacientes, como recetar el antiarrítmico
flecainida a pacientes después de un infarto de miocardio.[9]. Incluso ahora, en
la era de la medicina basada en la evidencia, hemos visto el ejemplo de Vioxx,
que puede haber causado entre 88 000 y 140 000 infartos de miocardio o
muertes cardíacas súbitas solo en los Estados Unidos.[10].
¿Qué es lo más importante para verificar el sesgo?
Los estudios de sesgo han demostrado que la fuente más común es el muestreo injusto
de pacientes, conocido como sesgo de selección.[11]. Al comparar dos grupos diferentes,
debe estar seguro de que son similares en todos los aspectos importantes, excepto en la
intervención experimental. En los ensayos de terapia, la única forma de estar seguro de
esto es asignando reclutas al azar a los diferentes grupos de tratamiento. Sin embargo, la
aleatorización aún puede estropearse si la persona que recluta a los pacientes descubre
qué grupo de tratamiento es el siguiente. Esto se conoce como ocultamiento de la
asignación.
Lo siguiente más importante es asegurarse de que los sujetos hayan sido tratados de la misma
manera durante el estudio. La única forma de estar seguro de esto es evitar que los pacientes, sus
cuidadores y los evaluadores de resultados (si son diferentes) sepan en qué grupo se encuentra
cada paciente. Esto puede ser relativamente fácil (p. ej., una tableta de placebo en un ensayo de
medicamentos) o muy difícil (p. ej., ocultar cuál de los dos procedimientos quirúrgicos se ha
realizado).
Ejemplo de lista de verificación para el estudio de terapia
¿El grupo de tratamiento se asignó al azar? Si es así, ¿fue la aleatorización

lista oculta? (Se oculta la lista para evitar mirar el sobre y hacer trampas
similares, lo que puede parecer trivial pero puede aumentar el efecto
estimado del tratamiento hasta en un 30 %).
¿Eran similares los grupos seleccionados al azar al comienzo del ensayo? ¿Fueron
los grupos experimental y de control tratados de la misma manera aparte
de la terapia asignada?
¿Se contabilizaron todos los pacientes que comenzaron el ensayo al final? Si es así,
¿Se analizaron sus resultados por "intención de tratar"? Es decir, ¿fueron
contados en el grupo al que fueron asignados, incluso si no recibieron el
tratamiento previsto? Esto puede ser importante, por ejemplo, para
tratamientos efectivos con efectos secundarios negativos, en cuyo caso
solo una minoría de los pacientes asignados puede completar el curso.
Analizar los resultados solo de los que completaron el curso daría una falsa
impresión de la utilidad del tratamiento.
¿Hubo medidas claras de resultado?
¿Se mantuvo ciegos a los pacientes y observadores en cuanto al tratamiento administrado? (Esto es
difícil en muchos estudios quirúrgicos pero no es imposible.) ¿Fue el
seguimiento lo suficientemente largo?
La conclusión es que si no buscamos sesgos en la investigación clínica, corremos el riesgo de

dañar a nuestros pacientes.
Tamaño de la muestra
Es importante determinar si hubo suficientes pacientes en un estudio para mostrar

un hallazgo significativo. Existen métodos estadísticos complicados para determinar el
tamaño de muestra correcto. Dependen de cuatro factores, que los investigadores
deben determinar previamente:
El riesgo inicial del resultado (resultados raros requieren más pacientes). El

beneficio esperado (cuánta mejora quieren obtener los investigadores)
capaz de detectar).
El riesgo de error tipo 1 (el riesgo de creer falsamente que el hallazgo es significativo)
icant cuando no lo es; se llamaalfa,y el riesgo aceptable de error tipo 1 se
establece convencionalmente en 5%).
El riesgo de error tipo 2 (el riesgo de creer falsamente que el hallazgo no es
significativo cuando lo es, obeta,que convencionalmente se fija en 20%). Nota 1 -
b¼se conoce a veces como elNivel significativoy puede expresarse como "El
estudio fue diseñado para tener un 80 % de probabilidad de detectar una
reducción del riesgo relativo del 10 %".
Afortunadamente, no necesita preocuparse por los entresijos del cálculo del

tamaño de la muestra: si el estudio no tuvo suficientes pacientes, podrá saberlo
a partir del intervalo de confianza en torno a los resultados.
Intervalos de confianza
Todo estudio requiere que se tome una muestra de una población. Lo más
probable es que la muestra difiera de la población en algunos aspectos; por lo
tanto, los resultados pueden ser diferentes del valor real de la población.
Los intervalos de confianza son una forma de expresar cuán diferentes podrían ser. Por lo
tanto, son esenciales para que podamos decidir si un resultado es probable que sea cierto para
toda la población o si podría haber ocurrido por casualidad. El diagrama de Forrest convencional
es muy útil para mostrar lo que significan los intervalos de confianza en términos de
interpretación de los resultados (Fig. 3). Las barras de error muestran cómo los IC se reducen al
aumentar el tamaño de la población, mientras que la posición del cuadrado de la estimación del
efecto muestra el resultado en términos del tamaño del efecto.
Dos preguntas que puedes hacerte sobre los intervalos de confianza:
¿Cruzan la ''línea de no diferencia''? Si lo hacen, entonces los resultados son

no estadísticamente significativo. Tal vez su muestra era demasiado pequeña. ¿Su decisión
clínica sería la misma si el valor verdadero estuviera en la parte superior?
del rango de CI como si estuviera en la parte inferior? ¿El CI es tan amplio que no
puede confiar en el resultado?
Los artículos clínicos deben informar los intervalos de confianza en torno a sus
resultados. Si no lo hacen, sospeche.
Decidir sobre la relevancia

Este es el verdadero tema espinoso de la práctica basada en la evidencia para la cual la
experiencia clínica es primordial. Sin embargo, puede hacer que el problema sea más
manejable si lo desglosa de acuerdo con la siguiente pregunta de tres partes:
¿Son sus pacientes similares a los del estudio?

¿Su servicio puede proporcionar la intervención de la misma manera que en el
juicio? ¿Coinciden los resultados del estudio con los que son importantes para
usted y sus pacientes?
10 2 1 0.5 0.1
(Favorece el control) Razón de riesgo (Favores Rx)
Figura 3. Intervalos de confianza.

Pacientes
El primer paso es darle la vuelta a esta pregunta: ¿Tu paciente es tan diferente de
los estudiados que los resultados no pueden ayudarte?[5]El siguiente paso es pensar
en cuánto te pueden ayudar los resultados. Hay varias maneras de enmarcar su
pensamiento:
- ¿Qué factores clínicos afectarían las posibilidades de su paciente de beneficiarse o

sufrir un mal resultado?
- ¿Alguno de estos impediría cualquier beneficio de la intervención del estudio?
- ¿Puede estimar las posibilidades relativas de beneficio de su paciente? Si
cree que su paciente tiene, por ejemplo, el doble de riesgo que los del
estudio, puede esperar que obtenga el doble del beneficio absoluto.
Intervenciones
Cualquier beneficio que la evidencia muestre para una intervención solo se

traducirá en su práctica si puede brindarla de manera similar. Por lo tanto, debe
considerar lo siguiente:
- ¿Puedes entregarlo en tu entorno?

- ¿Necesitas pensar en capacitaciones o modificaciones del servicio para poder
implementarlo?
- ¿Alguna diferencia entre otros aspectos de cómo maneja este tipo de
paciente y cómo fueron manejados en el estudio afectará los resultados?
- ¿Cuesta más que la alternativa y valen la pena los beneficios?
Resultados
Finalmente, debe considerar si los resultados descritos en el estudio

son los que le importan a usted y a sus pacientes. Probablemente
decidiste cuáles eran antes de comenzar a analizar el artículo, pero a
veces el proceso de leerlo te hará cambiar de opinión.
Resumen
Para la práctica clínica diaria, la mayoría de los cirujanos querrán encontrar una
parte razonable de la buena evidencia sobre una pregunta muy rápidamente. Debe
utilizar una estrategia de búsqueda específica simple, como la consulta clínica de
PubMed. Esta es una tarea que es factible encajar entre otros trabajos de oficina. Si va
a publicar sus resultados o cambiar la política de su hospital (o nacional) dependiendo
de ellos, claramente necesita ser más minucioso.
Referencias
[1] Solomon MJ, McLeod RS. La cirugía y el ensayo controlado aleatorio: pasado, presente y futuro. Med J,
agosto de 1998; 169:380–3.
[2] Taylor I, SasakoM, Lovett B, et al. Ensayos aleatorizados en cirugía: problemas y posibles
soluciones. BMJ 2002;324:1448–51.
[3] Servicio Nacional de Salud CRD. Acceso a la evidencia sobre la eficacia clínica. 2005.
[4] Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, et al. La pregunta clínica bien construida: una clave para las
decisiones basadas en la evidencia. ACP J Club 1995;123:A12.
[5] Sackett DL, Straus SE, RichardsonWS, et al. Medicina basada en la evidencia: cómo practicar y enseñar
la MBE. Londres: Churchill Livingstone; 2000.
[6] Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, et al. Necesidades de información de los médicos: análisis de las
cuestiones planteadas durante la docencia clínica. Ann Intern Med 1991; 114: 576–81.
[7] Cheng GY. El taller educativo mejoró las habilidades de búsqueda de información, el conocimiento, las
actitudes y el resultado de la búsqueda de los médicos del hospital: un ensayo controlado aleatorio. Health
Info Libr J 2003;20(Suplemento 1):22–33.
[8] Sesgo.Bandolera2000; octubre: 80–2.
[9] Epstein AE, Bigger JT Jr, Wyse DG, et al. Eventos en el Cardiac Arrhythmia Suppression
Trial (CAST): mortalidad en toda la población inscrita. J Am Coll Cardiol 1991;18:14–9
[errata: J Am Coll Cardiol 1991;18:888].
[10] Graham DJ, Campen D, Hui R, et al. Riesgo de infarto agudo de miocardio y muerte súbita cardíaca en
pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos selectivos y no selectivos de la
ciclooxigenasa 2: estudio anidado de casos y controles. Lancet 2005;365:475–81.
[11] Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, et al. Evidencia empírica de sesgo: dimensiones de calidad
metodológica asociadas con estimaciones de los efectos del tratamiento en ensayos controlados.
JAMA 1995;273:408–12.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Prim Care Clin Office Pract

33 (2006) 811–829
Una introducción a la evidencia basada

Medicamento
William F. Miser, MD, MA

Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio,
2231 North High Street, Sala 203, Columbus, OH 43201, EE. UU.
Sir William Osler dijo una vez: “La práctica de la medicina es un arte, basada en la
ciencia. La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad''[1].
Desde esta observación hace casi 100 años, la práctica de la medicina ha sido testigo de una
explosión en el conocimiento médico con avances dramáticos en tecnologías de diagnóstico
y opciones terapéuticas. Sin embargo, a pesar de estos cambios, la medicina sigue siendo
una ciencia de incertidumbre para muchos.
Durante la última década, la medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido un gran
impacto en la atención de la salud y en la forma en que practicamos la medicina en el
consultorio. Aceptado por muchos como la mejor manera de practicar la medicina, otros
desprecian su uso, calificándolo de arrogante, incendiario y engañoso.[2,3]. A menudo se
malinterpreta, como lo demuestran las declaraciones hechas recientemente por un ex
director de los Institutos Nacionales de Salud.[4].
El desafío para los proveedores de atención médica es brindar atención médica
actualizada a sus pacientes al tiempo que incorporan nueva información válida. El
objetivo final debe ser ayudar a los pacientes a vivir vidas largas, funcionales,
satisfactorias y libres de dolor y síntomas. Para hacer esto se requiere un equilibrio
entre competencia y compasión. El avance de la práctica médica se basa en la
investigación y el método científico. Dicho esto, una parte significativa de la toma de
decisiones clínicas todavía se basa en la experiencia personal y anecdótica. Este
artículo aborda los principales pasos, fortalezas y desafíos de la EBM. Debido a las
limitaciones de espacio, este material es una introducción, y se recomienda al lector
que desee obtener más información que realice uno o más de los cursos gratuitos de
EBM en línea que se enumeran enCaja 1.
Dirección de correo electrónico:miser.6@osu.edu
0095-4543/06/$ - ver portada - 2006 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pop.2006.10.001 cuidadoprimario.theclinics.com
812 AVARO
Recuadro 1. Cursos de medicina basada en la evidencia en la web
- http://www.poems.msu.edu/infomastery: Introducción al dominio de la

información, creado por el Dr. Mark Ebell, médico de familia, mientras
estaba en la Universidad Estatal de Michigan. Este curso introduce los
conceptos básicos del dominio de la información, la medicina basada en la
evidencia y la evaluación crítica de la literatura médica. Cada módulo
contiene objetivos y herramientas, un plan de estudios específico del tema
y un cuestionario.
- http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/welcome.htm: Este
tutorial, desarrollado en 2004 por un esfuerzo de colaboración de la
Universidad de Duke y la Universidad de Carolina del Norte en Chapel
Hill, está destinado a cualquier profesional de la salud o estudiante que
necesite una introducción básica a los principios de la EBM y consta de
cinco unidades principales. : ¿Qué es la MBE?; La pregunta clínica bien
construida; Busqueda de literatura; evaluación de la evidencia; y
probando su conocimiento.
- http://www.uic.edu/depts/lib/lhsp/resources/ebm.shtml: Esta guía,
desarrollada por la Biblioteca de Ciencias de la Salud de Peoria, Illinois, está
diseñada para ayudar a los profesionales de la salud y a los estudiantes a
convertirse en usuarios efectivos y eficientes de la literatura médica. Siete
unidades contienen información sobre cómo formular la pregunta utilizando
el método PICO, niveles de evidencia, búsqueda en MEDLINE, filtros clínicos,
otras bases de datos de MBE, publicaciones de MBE y referencias de Internet
de MBE.
- http://library.ncahec.net/ebm/pages/index.htm: Este sitio web del Centro de
Excelencia para la Educación en Medicina Basada en la Evidencia de Carolina
del Norte proporciona una colección de recursos de MBE destinada a
docentes, bibliotecarios, estudiantes y profesionales de la salud interesados
en aprender sobre la MBE. Su objetivo es hacer de este sitio el punto de
entrada preferido cuando uno quiere aprender EBM, enseñar EBM, encontrar
investigaciones actuales de EBM o encontrar recursos clave de EBM.
- http://www.urmc.rochester.edu/hslt/miner/resources/evidence_based/
index.cfm: Este tutorial de práctica clínica de EBM del Centro Médico de
la Universidad de Rochester lo guía a uno a través del proceso de EBM,
desde diseñar una pregunta que se pueda responder hasta encontrar la
evidencia.
- http://library.downstate.edu/EBM2/contents.htm: Este tutorial de EBM del
Centro Médico Downstate de la Universidad Estatal de Nueva York brinda
una descripción general de la EBM y se enfoca en desarrollar la pregunta
de investigación y encontrar la respuesta.
INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA 813
- http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/library/ collections/ebm/
index.cfm: Biblioteca de Ciencias de la Salud de la Universidad de Virginia
''Navegando por el laberinto: Obtención de información médica basada
en evidencia'' es una página de recursos para obtener información de
MBE. Proporciona una introducción a los recursos informáticos que
ayudarán a reducir el trabajo necesario para encontrar información
basada en pruebas válidas y fiables.
- http://www.cebm.net/: Este sitio de Oxford-Centre for EBM fue
desarrollado por el Dr. Sackett y otros que fueron fundamentales en
el desarrollo de EBM. Este sitio está repleto de gran información!
- http://www.sheffield.ac.uk/wscharr/ir/red/: Este sitio web del
Reino Unido ''Netting the Evidence – A ScHARR Introduction to
Evidence-Based Practice on the Internet'' está destinado a
facilitar la asistencia sanitaria basada en la evidencia
proporcionando apoyo y acceso a organizaciones útiles y
recursos de aprendizaje útiles, como una biblioteca virtual,
software y revistas.
Definición de medicina basada en la evidencia
En 1996, el Dr. David Sackett y sus colegas de la Universidad McMasters en

Ontario, Canadá, definieron la MBE como "el uso concienzudo, explícito y juicioso de la
mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes
individuales".[5]. Sackett y colegas[6]fueron más allá y afirmaron que la MBE es la
"integración de la mejor evidencia de investigación con la experiencia clínica y los
valores del paciente". Reconocieron la tensión entre la evidencia y la experiencia
clínica y señalaron que, "sin experiencia clínica, la práctica corre el riesgo de verse
tiranizada por la evidencia externa". , ya que incluso una excelente evidencia externa
puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual. Sin la mejor evidencia
externa actual, la práctica corre el riesgo de quedar obsoleta rápidamente, en
detrimento de los pacientes”.
La MBE requiere la integración, paciente por paciente, de la experiencia
clínica y el juicio del médico con la mejor evidencia relevante disponible. Es
la falta de comprensión de este equilibrio lo que provoca tensión entre los
médicos cuando se habla de e implementa la MBE. El valor de la MBE es
mejorar, no restar valor, a la experiencia clínica. También pretende tratar
científicamente, si es posible, la evidencia anecdótica y la filosofía de "Así lo
aprendí en la escuela de medicina, así que debe ser cierto". La MBE permite
un escepticismo saludable sin descartar necesariamente la evidencia
anecdótica opinión personal. La EBM integra la mejor evidencia disponible
con el conocimiento, la experiencia y las habilidades del médico, y los
valores y preferencias del paciente para tomar la mejor decisión clínica
posible.[7]. Las ventajas de EBM se resumen enCaja 2.
814 AVARO
Recuadro 2. Ventajas importantes de la medicina basada en la evidencia
Tiene el potencial de mejorar la calidad de la atención al paciente Identifica y

promueve prácticas que han demostrado científicamente que
sea efectivo
Identifica prácticas que son ineficaces o dañinas
Promueve el pensamiento crítico
Requiere que los médicos sean de mente abierta.
Alienta a los investigadores a centrarse en la evidencia y los resultados que
son importantes para los médicos y los pacientes
La medicina basada en la evidencia se centra en los resultados del paciente
Una de las principales ventajas de la EBM es que ha obligado a los investigadores a

centrarse en los resultados que son importantes para los médicos y los pacientes. El
número de artículos indexados en MEDLINE con la palabra "basado en evidencia" en el
título ha crecido dramáticamente durante la última década, pasando de 295 en 1997 a 1162
en 2005. La EBM también ha causado un cambio de estudios que apuntan a aumentar
nuestra comprensión de las enfermedades (evidencia orientada a la enfermedad; por
ejemplo, etiología, prevalencia, fisiopatología) a aquellas que se centran en la evidencia
orientada al paciente que importa (POEM)[8,9].
Los estudios orientados a la enfermedad son cruciales para la medicina, pero están
limitados porque solo se ocupan de los resultados intermedios, como la presión arterial o
los niveles de glucosa. Estos estudios no nos dicen lo que realmente queremos saberdsi
nuestro paciente estará mejor si se somete a esta prueba diagnóstica o si utiliza esta
terapia. Además, la aplicación de la información obtenida de este tipo de estudios puede
resultar en un daño potencial para nuestros pacientes. Por ejemplo, estudios previos
mostraron que dos antiarrítmicos (encainida y flecainida) suprimieron las arritmias
ventriculares (un resultado orientado a la enfermedad). Como tales, se creía que eran
beneficiosos para los pacientes después de un infarto de miocardio que estaban en riesgo
de muerte súbita. El ensayo de supresión de arritmia cardíaca mostró posteriormente que
los sujetos que recibían estos medicamentos tenían casi cuatro veces más probabilidades
de morir de una arritmia que los sujetos similares que no los tomaban.[10]. Obviamente,
centrarse en la enfermedad (arritmia) en lugar del resultado (mortalidad general) resultó en
un daño potencial para los pacientes.
Por el contrario, los estudios que se ocupan de los POEM abordan cuestiones que
evalúan la eficacia de los estudios de diagnóstico o las intervenciones que preocupan a los
pacientes y que nosotros, como médicos, nos preocupamos por nuestros pacientes. Los
resultados que se estudian incluyen cuestiones como la calidad de vida, la mejora de la
función, la independencia, la mortalidad general y la rentabilidad. Un ejemplo reciente es el
uso de la terapia de reemplazo hormonal para prevenir enfermedades cardíacas, demencia
y otras enfermedades crónicas. La Iniciativa de Salud de la Mujer, un ensayo controlado
aleatorizado (ECA) multicéntrico que involucró a más de 27,000 mujeres, demostró que la
terapia combinada de estrógeno y
la progesterona en realidad perjudicó a más mujeres de las que potencialmente

benefició[11]. Los resultados de este estudio abogan por un cambio en la razón por la
que recetamos hormonas a las mujeres posmenopáusicas, pasando de la prevención
de enfermedades crónicas al control a corto plazo (%5 años) de los síntomas
vasomotores. Usando el modelo EBM, armado con esta nueva evidencia, los médicos
discutirían estos hallazgos con sus pacientes para que pudieran tomar una decisión
mutua sobre el uso de la terapia de reemplazo hormonal.
Otro ejemplo reciente es el manejo de niños que tienen otitis media aguda (OMA).
En el pasado, no era raro que los médicos trataran a los niños diagnosticados con
OMA con 10 días de antibióticos porque "siempre lo hemos hecho de esa manera". Sin
embargo, con el tiempo, los estudios demostraron que los niños estaban siendo
tratados en exceso, lo que resultó en un aumento de la resistencia a los antibióticos.
Un metanálisis cuestionó el período de tratamiento de 10 días y abogó por un período
mucho más corto[12]. A esto le siguieron varios estudios que evaluaron el tratamiento
sintomático de la OMA (mediante el uso de analgésicos orales y tópicos) sin el uso de
antibióticos. La recuperación y las posibles complicaciones fueron similares
independientemente de que se prescribieran antibióticos o no.[13,14]. Más
recientemente, un ECA de 283 niños que acudieron al departamento de emergencias
encontró que, en comparación con el enfoque estándar de tratar a todos los niños
que tenían OMA con antibióticos, el enfoque de "esperar y ver la prescripción" (no
surtir a menos que el niño empeora o no mejora en 48 horas) redujo sustancialmente
el uso innecesario de antibióticos. No se encontraron diferencias en fiebre posterior,
otalgia o visitas no programadas para atención médica.[15].
Cinco pasos esenciales del modelo de medicina basada en la evidencia
El modelo EBM requiere cinco pasos esenciales (Caja 3)[6].
Paso 1. Desarrollar una pregunta específica que se pueda responder a partir de un problema clínico
En una práctica de atención primaria ocupada, los médicos encuentran constantemente

problemas de atención al paciente para los que no tienen una respuesta inmediata. En un estudio,
Recuadro 3. Cinco pasos esenciales del modelo de medicina basada en la

evidencia
Desarrollar una pregunta específica que se pueda responder a partir de un problema

clínico. Buscar la mejor evidencia que responda a esa pregunta.
Evaluar críticamente esa evidencia por su relevancia, validez y
utilidad para el paciente y práctica
Implementar la evidencia que se ha encontrado relevante, válida,
y útil en la práctica diaria
Evaluar el desempeño de esa práctica y revisar como nueva
la evidencia está disponible
816 AVARO
los médicos de familia tenían, en promedio, 3,2 preguntas por cada 10 pacientes que
atendieron, pero no buscaron una respuesta el 64% del tiempo[dieciséis]. Con mayor
frecuencia, las preguntas se centran en el tratamiento (45 %), el diagnóstico o la evaluación
(22 %), la etiología (4 %), los efectos adversos de los tratamientos o las exposiciones (4 %), la
epidemiología (4 %), la detección (3 %), el pronóstico (3%) y prevención (2%)[17].
Los estudios han sugerido que los médicos tienen dificultades para convertir
una pregunta clínica compleja y no estructurada en una que sea clara, que se
centre directamente en el problema y la persona específicos, y que se pueda
responder buscando en la literatura médica.[7]. Las preguntas deben ser cortas y
al grano.[18]. Para ayudar a los médicos en esta habilidad, Sackett y sus colegas
sugirieron que una buena pregunta clínica debería centrarse en el marco PICO,
que significa Paciente o Problema; Intervención, prueba o exposición de interés;
Intervenciones de comparación (si corresponde); y Resultados de interés
[6,7,18,19].
Para ilustrar el modelo PICO, considere que un médico está atendiendo a una
niña de 2 años en la oficina que, durante el último día, ha estado irritable, se tira
de la oreja izquierda y ha tenido fiebre baja. El médico le diagnostica OMA y está
considerando opciones de tratamiento. Para formular la pregunta, él o ella se
enfocaría en lo siguiente, utilizando el formato PICO.
PAGSdquien es este en particularpaciente,como su edad e historial (p. ej., ¿Es este
su primer episodio de OMA, o uno de muchos? ¿Goza de buena salud? ¿Tiene otros
problemas familiares, sociales o de salud que sean significativos, como la enfermedad
de sus padres? habilidad para seguir instrucciones?), y ¿cuál es esta problema (se
observa un episodio de OMA en las primeras 24 a 48 horas del inicio)?
yodPara elintervención,¿debe el médico seguir el tratamiento
"habitual" y tratarla con 10 días (o menos) de antibióticos?
Cdo es elintervención de comparacióndel enfoque de esperar y ver
(proporcionar analgésicos y una receta para un antibiótico si no mejora dentro
de las próximas 48 horas) una opción viable?
Od¿Cuáles son losresultadosque se consideran importantes para este
paciente y problema (p. ej., reducción de los síntomas y uso de antibióticos,
recurrencia de los síntomas o desarrollo de complicaciones, como mastoiditis)?
La especificidad en el formato de la pregunta de tal manera enfoca al clínico en los
aspectos que son importantes para la búsqueda de una respuesta, si está disponible.
Paso 2. Busque la mejor evidencia que responda a esa pregunta
Una vez que se ha formulado la pregunta, el siguiente paso es buscar evidencia

relevante que ayude a responder esa pregunta. Buscar la evidencia de manera eficiente es
importante, porque los médicos pasan un promedio de menos de 2 minutos buscando una
respuesta antes de darse por vencidos.[dieciséis]. Hasta hace poco, la búsqueda de
evidencia significaba hacer una búsqueda bibliográfica (p. ej., MEDLINE), que arrojó varios
(o más) artículos que debían evaluarse críticamente en cuanto a relevancia y validez.
Aunque estas habilidades son importantes para que los médicos
maestro (ver en otra parte de este número), este enfoque no es práctico para los médicos
más ocupados que buscan una respuesta en el punto de atención.
El acceso a Internet y la disponibilidad de buenas fuentes secundarias que
resumen la literatura y brindan evidencia "útil y procesable" ahora permiten al
médico encontrar la evidencia disponible de manera más eficiente.
[20]. Puede encontrar una lista de excelentes recursos líderes de EBM enTabla 1
[20,21]. Estos recursos son creados y mantenidos por personas que hacen el arduo
trabajo de seleccionar la evidencia más reciente y desarrollar resúmenes y
recomendaciones para el médico ocupado. Se recomienda a los lectores que exploren
cada uno de estos recursos para determinar cuál funciona mejor para ellos.
Una palabra de precaución está en orden. Aunque la investigación centrada en los
resultados ha mejorado a lo largo de los años, aún existen lagunas en la evidencia que es
relevante para la prestación de una atención primaria de calidad.[22]. Muchas veces, la
respuesta a la pregunta específica simplemente no existe, y el médico debe confiar en la
opinión actual o en las mejores prácticas que no se basan en buena evidencia, mientras
espera que se realicen los estudios que responderán la pregunta. Se espera que, a medida
que la EBM siga cobrando impulso, se disponga de más respuestas a nuestras preguntas.
Paso 3. Evaluar críticamente esa evidencia por su relevancia, validez

y utilidad para el paciente y la práctica
No importa la fuente, el siguiente paso es evaluar la validez de la evidencia

(evaluación crítica). La validez se refiere a la medida en que el conocimiento obtenido
del estudio representa la "verdad". Hay dos tipos de validez: interna (es decir, ¿qué tan
bien se realizó el estudio? ¿Los resultados reflejan la verdad?), y externa (es decir, ¿Los
resultados son generalizables a una población más grande?). El clínico es responsable
de establecer que la evidencia es válida antes de implementarla en la práctica clínica
diaria. No es suficiente aceptar evidencia al pie de la letra simplemente porque ha
sido publicada en una revista conocida o proviene de un especialista. El médico debe
tener un conocimiento práctico de los términos comunes de la MBE (Caja 4). Los
detalles sobre cómo evaluar críticamente un artículo individual se encuentran en otra
parte de este número.
Los estudios primarios representan "investigación original" y consisten en
experimentos (se realiza algo en sujetos en un entorno artificial o controlado),
ensayos clínicos (se ofrece una intervención, como un nuevo medicamento, a un
grupo de pacientes que se sigue hasta ver qué les pasa), y encuestas (algo se
mide en grupo). Dependiendo del tipo de pregunta que se haga, existe una
metodología preferida para responder esa pregunta (Tabla 2), con una
''jerarquía'' establecida de prueba.Caja 5proporciona la jerarquía para la
investigación que implica intervenciones[23,24].
Un informe de caso es una descripción de un solo paciente que tiene un resultado
de interés, mientras que una serie de casos es una serie de pacientes que tiene un
resultado de interés pero no un grupo de control. Estos suelen formar la base para
estudios posteriores. En los estudios observacionales, el investigador no altera ni
manipula variables y no asigna sujetos a grupos al azar; uno si analiza
818 AVARO
tabla 1
Recursos actuales de medicina basada en evidencia confiables para el médico ocupado
Recurso Descripción
Colegio Americano de Médicos Publicada bimensualmente, el propósito general es seleccionar
club de diarios de los artículos de la literatura biomédica que informan
http://www.acpj.org sobre estudios originales y revisiones sistemáticas que
justifican la atención inmediata de los médicos que intentan
mantenerse al día con los importantes avances en medicina
interna. Se investigan más de 170 revistas para realizar
estudios clínicamente relevantes y metodológicamente
sólidos.
médico de familia estadounidensea Publicada dos veces al mes, contiene POEMAS,
http://www.aafp.org/afp Cochrane para Clínicos y Guías Prácticas que son relevantes
para los médicos de atención primaria. ''El pensamiento
Bandoleraa basado en la evidencia sobre el cuidado de la salud'' es el
http://www.rj2.ox.ac.uk/ lema de esta revista mensual escrita por científicos
bandolera de Oxford que buscan en PubMed y en la Biblioteca
Cochrane revisiones sistemáticas y metanálisis que
sean "interesantes y tengan sentido". "La fuente
Evidencia Clínica internacional de los mejores
http://www.evidenciaclínica.com evidencia para una atención médica efectiva'' que
resume lo que se sabe y lo que no se sabe sobre más de
200 condiciones médicas y 2000 tratamientos. Se puede
obtener una copia gratuita para los médicos de atención
primaria de United Health Foundation, http://
www.unitedhealthfoundation.org/registration.cfm
Base de datos Cochrane de Sistemática ''El recurso definitivo para la información electrónica''
Reseñasa En el movimiento EBM, esta base de datos realiza
http://www.cochrane.org/ metanálisis de estudios y escribe revisiones detalladas y
reviews/en/ estructuradas que permiten a los médicos obtener
respuestas rápidas y "resultantes" a las preguntas más
frecuentes. Estas revisiones se actualizan
periódicamente.
Base de datos de resúmenes de DARE contiene resúmenes de revisiones sistemáticas
Reseñas de Efectos (DARE)a que han cumplido estrictos criterios de calidad. Las
http://www.york.ac.uk/ revisiones incluidas tratan sobre los efectos de las
inst/crd/crddatabases.htm intervenciones. Cada resumen también proporciona un
comentario crítico sobre la calidad de la revisión. La base de
datos cubre una amplia gama de temas de atención social y
de la salud y se puede utilizar para responder preguntas
sobre los efectos de las intervenciones, así como para
desarrollar pautas y formular políticas.
Enlaces útiles del Dr. Alpera Desarrollado y mantenido por un médico de familia,
http://www.myhq.com/public/a/l/ este sitio contiene varios enlaces a muchos sitios enumerados en
alper esta tabla y están organizados principalmente para atención
primaria.
DynaMed Creado por un médico de familia, una información médica
http://www.dynamicmedical.com recurso de referencia en el punto de atención que resume la
evidencia más reciente sobre casi 1800 temas.
(Continúa en la siguiente página)

Tabla 1 (continuado)
Recurso Descripción
Consultas de médicos de familia Las consultas clínicas son una serie de respuestas basadas en la
Consultas Clínicas de la la mejor evidencia posible a las preguntas de los médicos
Red (FPIN)a practicantes, investigada por médicos de atención primaria
http://www.fpin.org como parte de FPIN. Estas consultas también se publican en
el Journal of Family Practice.
PRIMEROConsultar Evidencia de la Base de Datos Cochrane, Nacional
http://www.firstconsult.com El Centro de Información de Directrices, la Evidencia Clínica, la Consulta
de Médicos y las Declaraciones de Consenso son revisados por médicos
en ejercicio y expertos regionales y nacionales para desarrollar revisiones
sobre una variedad de problemas comunes. Desarrollado por médicos de
InfoPOEMs – El Clínico familia, este sistema consiste en
Sistema de Concientización de dos componentes. DailyInfoPOEMs proporciona POEM
http://www.infopoemas.com válidos y relevantes enviados por correo electrónico diario.
InfoRetriever permite buscar simultáneamente en la base de
datos completa de POEM junto con 6 bases de datos
adicionales basadas en evidencia.
Instituto de Sistemas Clínicos Una organización independiente sin fines de lucro, ICSI es
Mejora (ISCI)a una colaboración de casi 50 organizaciones de salud
http://www.icsi.org/knowledge que revisan las pautas de calidad de atención para
servicios preventivos y manejo de enfermedades.
Revista de medicina familiara Revista mensual que contiene POEMs, clínica
http://www.jfponline.org consultas y otros temas basados en la evidencia que son de
relevancia para los médicos de atención primaria.
SUMBuscara Un buscador único que recopila información clínica
http://sumsearch.uthscsa.edu de DARE, MEDLINE y NationalGuideline Clearinghouse,
con enlaces a los artículos apropiados, todo recopilado
en una sola página.
Base de datos de TRIPa Turning Research into Practice (TRIP) es una búsqueda
http://www.tripdatabase.com motor de más de 55 bases de datos basadas en evidencia que
cubren material relevante para la atención primaria.
A hoy Una información clínica completa basada en la evidencia
http://www.uptodate.com recurso disponible para los médicos en Internet, CD-ROM y
Pocket PC. Está diseñado para proporcionar a los médicos
respuestas prácticas y concisas en el punto de atención a
una multitud de problemas comunes que se encuentran en
la atención primaria.
Pauta nacional de EE. UU. Amplia base de datos de datos clínicos basados en la evidencia
cámara de compensacióna pautas de prácticadbuena primera fuente para
http://www.guidelines.gov localizar pautas.
Grupo de trabajo de servicios Patrocinado por la Agencia para la Investigación de la Salud
preventivos de EE. UU. (USPSTF) and Quality (AHRQ), un panel independiente de
Recomendacionesa expertos en atención primaria y prevención que revisa
http://www.ahrq.gov/clinic/ sistemáticamente la última evidencia de efectividad y
uspstfix.htm desarrolla recomendaciones para servicios clínicos
preventivos.
aAcceso gratuito en línea.

820 AVARO
Recuadro 4. Terminología común utilizada en la medicina basada en la evidencia
Riesgo absoluto y reducción del riesgo absoluto:Porcentaje de sujetos

en un grupo que experimenta un mal resultado discreto, como el
ingreso al hospital o la muerte. Una terapia eficaz sirve para reducir
ese riesgo. Por ejemplo, si el 20 % del grupo que recibió placebo tuvo
un infarto de miocardio en comparación con el 12 % del grupo que
recibió tratamiento activo, la reducción absoluta del riesgo (RRA) de
infarto de miocardio a partir de la terapia es del 8 %.
Parcialidad:Cualquier factor que pueda cambiar los resultados de un estudio de

lo que habrían sido si ese factor NO estuviera presente. Los tipos de
sesgo incluyen selección (formas en que se seleccionan los sujetos
para el estudio), deserción (retiros o exclusiones de personas que
ingresaron al estudio) y detección (cómo se evalúan los resultados).
Cegador:También conocido como enmascaramiento; el proceso en el que los sujetos,

los investigadores o asesores permanecen ignorantes sobre los
tratamientos que reciben los sujetos. Un estudio simple ciego ocurre
cuando los sujetos o aquellos que están haciendo evaluaciones están
ciegos a la asignación, pero no a ambos. Un estudio doble ciego ocurre
cuando los sujetos y los evaluadores están cegados a la asignación.
Ocultamiento de la asignación:El proceso utilizado para prevenir

conocimiento de la asignación de grupo en un ECA.
Intervalo de confianza del 95%:Una estimación de la precisión. Si un estudio es
repetido 100 veces, los resultados caerán dentro de este rango 95
veces.
Razón de verosimilitud (LR):El porcentaje de pacientes que es positivo.
por el "estándar de oro" para una enfermedad, afección o lesión en
particular que tienen un resultado de prueba en particular, dividido por el
porcentaje de pacientes que no tienen un problema pero que tienen el
mismo resultado de prueba. LR de más de 1 indica una mayor
probabilidad de enfermedad; un LR de menos de 1 indica una menor
probabilidad de enfermedad. Generalmente, las pruebas más útiles
tienen una proporción de menos de 0,2 o más de 6.
Valor predictivo negativo:Porcentaje de pacientes con resultado negativo
prueba para una enfermedad que no tienen la enfermedad en
cuestión. Número necesario a tratar (NNT):El número de pacientes que
necesita recibir una intervención, en lugar de la alternativa, para
que un paciente adicional se beneficie. El NNT se calcula como 1/
ARR. Por ejemplo, si la ARR es del 10 %, el NNT = 1/10 % = 1/0,1 =
10.
Probabilidad previa a la prueba:Probabilidad de enfermedad antes de que se realice una prueba
realizado.
Valor predictivo positivo:Porcentaje de pacientes con resultado positivo
prueba para una enfermedad que tienen la enfermedad en cuestión. Probabilidad
posterior a la prueba:La probabilidad de enfermedad después de una prueba es
realizado.
Reducción del riesgo relativo (RRR):La diferencia porcentual en el riesgo o
resultados entre los grupos de tratamiento y control. Ejemplo, si la
muerte por infarto de miocardio es del 25 % en los controles y del 20
% en los que reciben tratamiento, la RRR es (25 - 20)/25 = 20 %.
Sensibilidad:Porcentaje de pacientes con enfermedad que tienen pos-
prueba positiva para la enfermedad en cuestión.
Especificidad:Porcentaje de pacientes sin enfermedad que tienen
una prueba negativa para la enfermedad en cuestión.
los datos mediante pruebas estadísticas. Los tres tipos principales de estudios observacionales
incluyen estudios transversales, de casos y controles y de cohortes longitudinales.
En un estudio transversal (prevalencia), las mediciones se realizan todas a la vez
(un punto en el tiempo), analizando el estado de la enfermedad y los factores de
exposición. Un ejemplo sería estudiar la prevalencia de diabetes en una práctica y
determinar los factores que están asociados con la enfermedad. Las ventajas de este
tipo de estudios son que arrojan tasas de prevalencia, se pueden estudiar varios
resultados a la vez y son económicos y rápidos de realizar.
Tabla 2
Diseño de estudio preferido basado en el tipo de pregunta que se hace
Pregunta clínica que se hace Diseño de estudio preferido
Terapia - Prueba la efectividad de un tratamiento tal Aleatorizado, doble ciego,

como fármaco, procedimiento quirúrgico u otra intervención ensayo controlado con placebo
Diagnóstico y cribado - Mide la validez (¿es Encuesta transversal (comparando

confiable?) y la confiabilidad (¿se obtendrán los mismos la nueva prueba con un
resultados cada vez?) de una prueba de diagnóstico, o evalúa ''estándar de oro'')
la efectividad de una prueba para detectar una enfermedad
en una etapa presintomática cuando se aplica a una
población grande.
Pronóstico: determina lo que es probable que le suceda a Estudio de cohorte longitudinal

alguien cuya enfermedad se detecta en una etapa
temprana
Causalidad: determina si un agente nocivo es Estudio de cohortes o de casos y controles,

relacionado con el desarrollo de una enfermedad. dependiendo de qué tan rara sea la enfermedad,
pero los informes de casos también pueden
proporcionar información crucial.
Adaptado deGreenhalgh T. Cómo leer un artículo: orientarse (decidir de qué trata el

artículo). BMJ 1997;315:243–6; con permiso.
822 AVARO
Recuadro 5. La jerarquía de la evidencia para las intervenciones (de mayor a

menor)
N-de-1 ensayo aleatorizado Revisiones

sistemáticas y metanálisis ECA que incluyen
sitios multicéntricos ECA en un solo lugar
Escuadrón de estudio
Estudios de casos y controles
Estudios transversales Informes de casos y
series de casos Opinión de expertos no basada
en investigación
completo. Las principales desventajas son que no se puede establecer la

causalidad (no se sabe si la exposición precedió al resultado), no arrojan
incidencia de enfermedad y no son factibles para condiciones raras.
Los estudios de casos y controles suelen ser de naturaleza retrospectiva. El investigador
identifica grupos de sujetos que tienen y no tienen la enfermedad y luego mira hacia atrás
en el tiempo para identificar la presencia o ausencia de factores de riesgo. Un ejemplo
clásico es el cáncer de vagina y la exposición materna al dietilestilbestrol. Estos estudios son
útiles para condiciones raras y son económicos y rápidos de completar. Las desventajas
incluyen el posible sesgo del muestreo de dos poblaciones, no arrojan tasas de prevalencia
o incidencia, la selección de controles puede ser un problema y los datos de exposición
pueden estar sujetos a un recuerdo sesgado.
Una cohorte es un grupo de sujetos que tienen algo en común y son seguidos a lo
largo del tiempo. Hay dos tipos básicos de estudios de cohortes. En un estudio de
cohorte prospectivo, el investigador define la muestra y mide las variables antes de
que ocurra cualquier enfermedad. En un estudio de cohorte retrospectivo, el
investigador define la muestra y mide las variables después de que ha ocurrido la
enfermedad. Un ejemplo es identificar una cohorte de mujeres que nacieron en la
década de 1970 y que actualmente toman anticonceptivos orales; la variable es el
tabaquismo y el desenlace el infarto de miocardio. Las fortalezas y debilidades de los
estudios de cohortes se encuentran enCaja 6.
A menudo, los ECA se consideran el "estándar de oro" para las preguntas relacionadas
con el tratamiento. En este tipo de diseño de estudio, los participantes se asignan
aleatoriamente mediante un proceso que equivale a lanzar una moneda al aire a una
intervención (p. ej., un nuevo medicamento) u otra (p. ej., un placebo). Se sigue a ambos
grupos durante un período específico y los resultados se analizan en términos de
resultados definidos al principio (p. ej., muerte, infarto de miocardio, colesterol sérico).
Algunos ensayos que comparan un grupo de intervención con un grupo de control no son
ensayos aleatorios. La asignación aleatoria puede ser imposible, poco práctica o poco ética
(p. ej., no se puede obligar a alguien a que empiece a fumar). Las fortalezas y debilidades de
los ECA se encuentran enCaja 7.
Recuadro 6. Fortalezas y debilidades de los estudios de cohortes
Fortalezas
Se conoce la secuencia temporal de la exposición y el resultado
Puede medir directamente el riesgo de un mal resultado Puede
estudiar muchos resultados de una sola variable Bueno para las
enfermedades profesionales
debilidades
Necesita grandes números, especialmente para enfermedades
raras Potencialmente caro
Pérdida de tiempo
El desgaste puede ser un problema
Un tipo especial de ECA es un ensayo aleatorio N-de-1, en el que el paciente se

somete a pares de períodos de tratamiento. Estos períodos están organizados de
modo que un período involucre el tratamiento experimental (p. ej., un nuevo fármaco)
y el otro involucre una terapia alternativa o placebo. De esta manera, el paciente actúa
como su propio control. Preferiblemente, el médico y el paciente están cegados a la
asignación; el orden de los periodos es aleatorio; y los resultados específicos se
monitorean, generalmente a través de un diario del paciente. Los períodos de
tratamiento se repiten y el ensayo continúa hasta que el paciente y el médico
concluyen que el paciente se está beneficiando o no del tratamiento experimental.[23]
.
Los estudios integradores intentan resumir y sacar conclusiones de los estudios
primarios. Hay varios tipos de estudios integradores. La más simple y menos estricta
es una revisión no sistemática escrita como un artículo de educación médica continua
por autores que son "expertos" en un tema. Por lo general, estos artículos están
llenos de opiniones y experiencias clínicas; se realiza una revisión bibliográfica
superficial, si la hay. Las referencias utilizadas como apoyo suelen ser los propios
artículos de revisión. Los autores pueden elegir los estudios que apoyan su
argumento, ignorando aquellos que no están de acuerdo con su punto de vista. La
investigación ha encontrado que cuanto mayor es la experiencia del revisor, menor es
la calidad de la revisión.[25]. Por ejemplo, un artículo de revisión sobre la detección
del cáncer de próstata escrito por un urólogo puede llegar a una conclusión
completamente diferente a uno escrito por un médico de atención primaria, aunque
la literatura disponible para ambos es la misma. Este tipo de artículo de revisión
subjetivo está plagado de sesgos y puede ser engañoso.[26,27].
Una revisión sistemática es un estudio integrador más preciso. Este tipo de artículo de
revisión proporciona una descripción general de la investigación original utilizando un
protocolo preciso con una declaración de objetivos y una revisión de la literatura que se
lleva a cabo de acuerdo con una metodología específica y reproducible.[28]. investigadores
824 AVARO
Recuadro 7. Fortalezas y debilidades de los ensayos controlados

aleatorios
Fortalezas
Permitir una evaluación rigurosa de una sola variable de forma precisa
grupo de pacientes definido
Se recopilan datos sobre eventos que ocurren después de que se inicia el estudio.
(futuro)
Usar el razonamiento hipotéticodeductivo (busca falsificar, en lugar de
confirmar, su propia hipótesis - considerada el método científico
''puro'')
Potencialmente erradicar el sesgo al comparar dos por lo demás idénticos
grupos
Permitir el metanálisis (combinar los resultados numéricos de
varios ensayos similares)
debilidades
Costoso y lento
La mayoría están financiadas por grandes organismos de investigación o compañías farmacéuticas que
dictar en última instancia la agenda de investigación
Los criterios de valoración alternativos se utilizan a menudo con preferencia a los clínicos.
medidas de resultado, que pueden introducir un "sesgo oculto",
especialmente a través de:
aleatorización imperfecta: falta de aleatorización de todos los elegibles
pacientes (los médicos solo ofrecen participación en el ensayo a
los pacientes que consideran que responderán bien a la terapia)
falta de cegamiento de los evaluadores al estado de aleatorización de

pacientes
proporcione una descripción detallada de cómo se obtuvieron los artículos y los

métodos por los cuales los artículos se incluyeron y excluyeron para su consideración.
Al igual que realizar una investigación original, los investigadores siguen un protocolo
al investigar estudios primarios. Al evaluar una revisión de este tipo, el lector puede
juzgar la calidad de la ciencia que se utilizó en la redacción del artículo.
El metanálisis es un tipo de revisión sistemática de la literatura que consiste en
combinar y analizar datos de estudios individuales, con mayor frecuencia ECA. [29,30].
Un metanálisis debe tener un protocolo escrito detallado preparado de antemano que
incluya una pregunta específica para ser respondida. Se encuentran estudios
originales que abordan esta pregunta, se combinan sus datos, se aplican pruebas
estadísticas a estos resultados combinados y se informan los resultados. Además de
revisar críticamente la investigación principal, los investigadores también combinan
los resultados estadísticamente. Literalmente es un "estudio de estudios".[31].
Otros tipos de estudios integradores que usan los resultados de estudios primarios
incluyen análisis de decisiones, que generan árboles de probabilidad que los profesionales
de la salud y los pacientes usan para tomar decisiones sobre el manejo clínico; análisis
económicos, que determinan si un determinado curso de acción es un buen uso de los
recursos; y guías de práctica clínica (GPC), que son "declaraciones desarrolladas
sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la
atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas".
[32]. Los beneficios potenciales de las GPC basadas en evidencia son mejorar la calidad de la
atención recibida por los pacientes, la calidad de las decisiones clínicas, los resultados de
salud, la consistencia de la atención y la eficiencia de la atención.[33,34]. También pueden
aclararle al médico qué intervenciones son de beneficio comprobado y documentar la
calidad de los datos de respaldo.[33].
Las guías de práctica clínica han mejorado a lo largo de los años. Antes de EBM, la
mayoría de ellos eran "BOGSAT" (creados por un "grupo de viejos sentados
hablando").[20]. A menudo, tenían fallas por conflictos de intereses, batallas
territoriales especiales y opiniones en lugar de evidencia científica.[34]. Tener las
palabras "basadas en evidencia" en el título de las GPC no significa necesariamente
que realmente estén basadas en evidencia.[23].
Es importante que los médicos evalúen críticamente cualquier guía que estén
contemplando usar en su práctica, centrándose en los métodos mediante los
cuales se desarrollaron las guías. Evaluar la composición del panel que desarrolló
estas directrices[35]. ¿El panel está compuesto por médicos expertos de una
variedad de especialidades, incluida la atención primaria, e investigadores de
servicios de salud con experiencia en epidemiología e investigación
metodológica? ¿El panel seleccionó un área o pregunta que está claramente
definida? ¿Realizó una búsqueda minuciosa de las pruebas y cómo determinó si
incluirlas? ¿Cómo categorizó la evidencia? ¿Cómo resumió la evidencia y llegó a
sus recomendaciones? Las GPC bien redactadas y basadas en la evidencia deben
proporcionar respuestas a las preguntas anteriores. También deben hacer
recomendaciones claras, con una calificación adjunta en cuanto a la fuerza de
esas recomendaciones. Un panel de educadores de medicina familiar desarrolló
una taxonomía de fuerza de recomendación que aborda la calidad, cantidad y
consistencia de la evidencia (Tabla 3)[36].
Tabla 3
Taxonomía de la fuerza de la recomendación para las guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Fuerza de recomendación Definición

A Recomendación basada en calidad consistente y buena
evidencia orientada al paciente
B Recomendación basada en calidad inconsistente o limitada
evidencia orientada al paciente
C Recomendación basada en el consenso, práctica habitual,
opinión, evidencia orientada a la enfermedad o serie de casos para estudios
de diagnóstico, tratamiento, prevención o detección.
826 AVARO
Paso 4. Implementar la evidencia que se ha encontrado relevante,

válida y útil en la práctica diaria
Este paso implica integrar la evidencia con la experiencia clínica y aplicarla al

paciente que está sentado en la oficina. Este es un momento en el que uno tiene en
cuenta los valores y circunstancias del paciente, y luego discute con él o ella la eficacia
y los riesgos para que se pueda tomar una decisión informada. Desafortunadamente,
algunos médicos encuentran este paso difícil de implementar. Los estudios han
demostrado que se necesitan, en promedio, alrededor de 17 años para que los
nuevos conocimientos generados por los ECA se incorporen a la práctica, e incluso
entonces la aplicación es variable.[37].
El cambio siempre es difícil, especialmente si la práctica ha sido bien establecida. Por
ejemplo, a pesar de la abrumadora evidencia de que los pacientes que tienen bronquitis
aguda no necesitan antibióticos, la mayoría de los médicos de atención primaria todavía los
prescriben. Las viejas costumbres son difíciles de morir. Shaughnessy y Slawson[38]
describió con humor las formas en que los médicos se resisten a este cambio, como
simplemente no prestar atención a la evidencia, atacar la evidencia, seguir a la manada,
deferir a los expertos, culpar a los pacientes y culpar al miedo a la mala práctica.
En una revisión sistemática, Cabana y colegas[39]estudió por qué los médicos no

adoptan las guías de práctica clínica. Descubrieron que las principales barreras para la
implementación eran la falta de conocimiento de que existían las pautas, la falta de
familiaridad con las pautas, la falta de acuerdo, la falta de autoeficacia, la falta de
expectativa de resultados y la inercia de la práctica anterior. También encontraron
que había barreras de las guías (p. ej., algunas no eran fáciles de usar o no eran
convenientes), barreras relacionadas con el paciente (p. ej., resistencia a seguir las
recomendaciones) y barreras relacionadas con el medio ambiente (p. ej., no tener los
recursos o las instalaciones necesarias). para seguir las pautas).
A pesar de estas barreras, seguir los pasos que se describen en este artículo
facilitará la adopción de pautas bien investigadas y bien escritas. Revisión periódica de
los recursos que se describen entabla 1, como la Cámara de Información de
Directrices Nacionales de EE. UU., el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.
UU. e InfoPoems, permitirán mantenerse al día sobre qué directrices son válidas y
relevantes para la atención primaria.
Paso 5. Evaluar el desempeño de esa práctica y revisar a medida que haya

nueva evidencia disponible
Una vez que se incorpora nueva evidencia a la práctica, el médico debe evaluar
constantemente su efectividad. Este es también un momento para evaluar qué tan bien se
está incorporando la MBE en la práctica y para mejorar la capacidad de uno para seguir los
cuatro pasos mencionados anteriormente.
El uso regular de los recursos enumerados en la Tabla 4 mejorará el desempeño de uno.
Además, tener un buen plan de lectura permitirá encontrar los POEM a medida que se
informan. Las ''revistas de alto impacto'' son las que con más frecuencia
Cuadro 8. Revistas con mayor frecuencia de artículos que contienen

evidencia que importa orientada al paciente (POEM)
Revistas de alto impacto (aquellas citadas con más frecuencia por otros)
Anales de Medicina Interna British Medical Journal
Revista de la Asociación Médica Estadounidense

Lancet
Revista de medicina de Nueva Inglaterra
revistas de atencion primaria

Annals of Family Medicine (no disponible en 1999)
Archives of Internal Medicine
Revista de la Junta Estadounidense de Medicina Familiar
Revista de Medicina Familiar
Revista de Medicina Interna General
Otras revistas
Revista estadounidense de medicina de
emergencia Artritis y reumatología
Revista del Colegio Americano de Cardiología Toma
de decisiones médicas
Obstetricia y Ginecología
Pediatría
referenciados por otros e incluyen Annals of Internal Medicine, British Medical

Journal, Journal of the American Medical Association (JAMA), Lancet y New
England Journal of Medicine. Aunque estas revistas con frecuencia están llenas
de evidencia orientada a la enfermedad, también incluyen aquellos POEM que
tienen más probabilidades de cambiar la forma en que los médicos de atención
primaria practican la medicina. En su revisión de la literatura médica, Ebell y
colegas[40]evaluó la frecuencia de los POEM en cada una de las principales
revistas (Caja 8).
Resumen
La incorporación de la MBE en la práctica no solo lo convertirá en un mejor médico,

sino que también le permitirá brindar la mejor calidad posible de atención médica a
sus pacientes. Convertirse en un maestro de la información médica es una tarea que
todos pueden aprender[8,9]. En una especialidad de atención primaria que, por
definición, tiene un alcance amplio y con la cantidad aparentemente abrumadora de
literatura médica que se produce a diario, esta tarea es esencial. Uno debe estar
constantemente atento a la evidencia validada que sea relevante para
828 AVARO
práctica cotidiana, centrándose en aquellos POEM que abordan cuestiones que son
comunes a la práctica de atención primaria. Usando las herramientas y los pasos que se
describen en este artículo, además de tomar los cursos basados en la Web que se
mencionan enCaja 1, permitirá al médico de atención primaria desarrollar las habilidades
esenciales que se requieren en la práctica actual de la medicina.
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Mundo J. Surg. 29, 557–560 (2005)

DOI: 10.1007/s00268-005-7912-z
Cómo analizar un artículo

Dr. John D. Urschel
Departamento de Cirugía, División de Cirugía Cardiotorácica, Facultad de Medicina de la Universidad Tufts, Centro Médico Tufts-New England, 750
Washington Street, Boston, Massuchusetts, 02111, EE. UU.
Publicado en línea: 21 de abril de 2005
Resumen.En la investigación clínica, los investigadores generalizan a partir estudios tivos de validez variable. La especialidad de cirugía ha sido
de muestras de estudio a poblaciones, y en la medicina basada en evidencia,
criticada por confiar excesivamente en series de casos y su opinión de
los profesionales aplican evidencia a nivel de población a pacientes
individuales. La validez de estos procesos se evalúa a través de la valoración expertos relacionados durante demasiado tiempo y por ser lento en
crítica de los artículos publicados. Por lo tanto, la evaluación crítica es un adoptar el ECA [2-4]. Una exploración detallada de este problema está
componente central de la medicina basada en la evidencia (EBM). El fuera del alcance de este artículo, pero merecen mencionarse las
propósito de la evaluación crítica no es el de criticar por criticar. En cambio, cuatro razones principales de la relativa poca frecuencia de los ECA en
es un ejercicio para asignar un valor a un artículo. Se describe un enfoque de
cirugía. Primero, los cirujanos tienden a estar muy apegados a su
lista de verificación para la evaluación de artículos y se destacan las trampas
comunes del análisis. Se plantean preguntas relevantes para cada sección de propio punto de vista o técnica quirúrgica, un apego que generalmente
un artículo (introducción, métodos, resultados, discusión). El enfoque es excede la afinidad de un médico por un fármaco en particular. En
aplicable a la mayoría de los artículos de investigación clínica quirúrgica, segundo lugar, muchas preguntas quirúrgicas no pueden abordarse en
incluso aquellos de naturaleza no aleatoria. los ECA porque no existe el equilibrio comunitario necesario o la
incertidumbre del manejo. En tercer lugar, los cirujanos suelen ser
expertos en un abordaje quirúrgico para cualquier problema dado,
pero rara vez son igualmente competentes en dos enfoques operativos
competitivos; esto dificulta los ECA de diferentes operaciones.
La evaluación crítica de un artículo de investigación clínica es una
Finalmente, a los pacientes no les importa dejar al azar la elección de
característica esencial de la medicina basada en la evidencia (MBE) y la
un antibiótico perioperatorio (o alguna intervención médica similar),
práctica quirúrgica de la MBE. Sin embargo, los cirujanos en formación y
pero es comprensible que sean reacios a dejar la decisión de operar al
algunos estudiantes de MBE ocasionalmente pierden de vista este hecho o
azar. Aunque no pretendo poner excusas por la falta de ECA en cirugía,
malinterpretan el propósito de la evaluación crítica. Los alumnos se
se deben considerar las realidades de la situación. Por lo tanto, todavía
preguntan si pueden dejar la crítica de la investigación a otros y
hay un papel, aunque cada vez menor, para una serie de casos
simplemente leer una reseña de un experto. Esta estrategia puede servir
cuidadosamente realizada en cirugía. Mientras que los médicos de MBE
razonablemente bien al generalista (incluso esto es discutible), pero no es
a menudo pueden simplemente descartar las series de casos, los
aceptable para un médico serio de la cirugía [1-6]. La ''E'' en EBM significa
cirujanos actualmente no tienen este lujo. Todavía debemos analizar
evidencia, no opinión de expertos. Las lecciones de la historia médica
críticamente las series de casos y, al mismo tiempo, alentar la
apuntan a la falibilidad de la opinión de los expertos, especialmente cuando
realización de estudios de investigación más sofisticados [6].
no se deriva rigurosamente de la evidencia publicada. Mientras que algunos
Los editores de esteRevista mundial de cirugíaedición sobre MBE
estudiantes cuestionan la utilidad práctica de la evaluación crítica, otros la
para cirujanos han encargado varios artículos sobre la evaluación
adoptan con excesivo entusiasmo. En su vigor para encontrar fallas en los
crítica de artículos, destacando el papel central de la evaluación crítica
artículos publicados y criticar por criticar, no logran evaluar el valor de un
en la MBE. El número contiene artículos dedicados al análisis de
artículo. Determinar el valor de un artículo es la esencia de la evaluación
estudios terapéuticos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios
crítica [1]. Todos los artículos tienen fallas. La verdadera pregunta es: "Dados
pronósticos y revisiones sistemáticas. La evaluación crítica de estas
los defectos, ¿qué valor tiene este artículo para la práctica de la MBE?"
diversas formas de publicaciones de investigación tiene mucho en
común. Los lectores familiarizados con la serie de publicaciones Users-
La investigación en cirugía produce una variedad de tipos de artículos, que van
Guide [7] y el libro de texto posterior [8] estarán bien versados en tres
desde informes de casos simples hasta ensayos controlados aleatorios (ECA) y
preguntas básicas de la evaluación de artículos: ¿Son válidos los
metanálisis de ECA (Pestañale 1). Entre estos extremos se encuentran las series de
resultados? ¿Cuáles son los resultados? ¿Cómo puedo aplicar los
casos siempre prevalentes y las comparaciones no aleatorias.
resultados a la atención del paciente? Al menos dos de los artículos de
este número siguen este formato establecido. Sin embargo, existen
Correspondencia a:John D. Urschel, MD, correo electrónico: jurschel@ otras listas de verificación y enfoques de evaluación publicados que
buffalo.edu también son útiles [1, 9–11].
558 Mundo J. Surg. vol. 29, núm. 5, mayo de 2005
Tabla 1.Jerarquía de la investigación clínico quirúrgica. Tabla 3.Lista de verificación de evaluación crítica: métodos.
Metanálisis y revisiones sistemáticas de múltiples estudios controlados aleatorios Pregunta Se cauteloso con
juicios
son los numeros de La falta de evidencia de un efecto del tratamiento es
Ensayos controlados aleatorios
suficientes pacientes? no es lo mismo que evidencia de ningún efecto
Estudios comparativos no aleatorizados con la intención de una comparación justa
(estudio sin poder estadístico).
Estudios de cohortes prospectivos (concurrentes)
son las medidas Los registros hospitalarios no se crean con
Estudios de cohortes retrospectivos (históricos)
válido y fiable? investigación en mente, y las mediciones encontradas
Estudios de casos y controles
en los registros del hospital son sospechosas.
Estudios comparativos no aleatorizados sin consideración de equidad
son los resultados Convenientes sustitutos para importantes
comparación
¿clínicamente relevante? los resultados pueden no ser válidos. Métodos
Serie de casos que intenta comparar dos grupos diferentes de pacientes Serie
son las estadísticas innecesariamente complejos pueden
de casos que intenta comparar pacientes contemporáneos con "controles"
enfoques sensatos? estar diseñado para engañar. El
históricos de eras anteriores
"dragado de datos" conduce a falsos
Serie de casos de observación no comparativa
asociaciones.
Informes de casos
Comportamiento de ''mejor búsqueda de prueba''
exagera la importancia.
Tabla 2.Lista de verificación de evaluación crítica: introducción. ¿Resultados válidos?'' En otras palabras, si la metodología no es sólida, los
resultados no serán válidos. Este es un concepto importante. ¿Son
Pregunta Se cauteloso con
suficientes los números de pacientes? es la primera pregunta en la sección
¿Por qué se hizo el estudio? La serie de casos puede ser una
de métodos (Pestaña3). En un ECA, por ejemplo, el lector debe buscar una
forma de publicidad de una
organización con ánimo de lucro. justificación explícita del tamaño de la muestra. Por supuesto, esta pregunta
¿Están claramente establecidos los objetivos? Datos preliminares no enfocados vuelve a surgir en la sección de discusión cuando se debe considerar la
dragado, con objetivos de estudio posibilidad de un error de tipo II (no encontrar evidencia de una diferencia
formulados después del análisis de datos
entre los grupos de muestra cuando realmente existe una diferencia en los
(para dar la apariencia de una pregunta de
investigación legítima).
grupos de población) en el estudio.
La siguiente pregunta es: ¿Son válidas y confiables las mediciones?
aplicable a RCT y publicaciones de investigación menores, se describe Una medida válida es aquella que mide lo que se supone que debe
un enfoque que difiere del formato de la Guía del usuario popularizado medir; y una medida fiable es aquella que da un resultado similar
en la Universidad McMaster (se remite al lector a los artículos de cuando se aplica en más de una ocasión [1]. Los artículos publicados a
Bhandari y colegas en este número). Admito algunas dificultades con menudo no mencionan las deficiencias en esta área o minimizan su
esta salida de lo familiar [12]. importancia. Los lectores deben ser especialmente escépticos con
respecto a las mediciones clínicas obtenidas de los registros
Listas de verificación de evaluación de artículos
hospitalarios. Los registros hospitalarios no están diseñados para la
investigación y muchas medidas que son aceptables para la atención
Las listas de verificación para la evaluación crítica de los artículos quirúrgicos se clínica no son válidas como medidas de investigación. En cirugía
describen enPestañales 2 a 5. Las listas de verificación están organizadas en plástica y vascular, por ejemplo, las mediciones Doppler se utilizan a
cuatro categorías principales que corresponden al formato habitual de un artículo menudo para evaluar la perfusión tisular. Esto tiene un propósito
de investigación: introducción, métodos, resultados y discusión [1]. Dentro de clínico útil pero las mediciones, cuando se ven en un contexto de
cada categoría hay de dos a cuatro preguntas básicas. investigación, pueden no ser válidas o confiables.
¿Los resultados son clínicamente relevantes? es la siguiente pregunta en la
Valoración de la Introducción sección de métodos. Los resultados realmente importantes son a menudo difíciles
La primera pregunta que debe hacerse al leer un artículo es: ¿Por qué se de medir. Por lo tanto, los investigadores pueden seleccionar resultados que sean
realizó el estudio? (Tabla 2) Mientras que los ECA suelen estar motivados por fáciles de evaluar y luego argumentar que estos resultados son clínicamente
el deseo de responder a una pregunta de investigación seria, las series de relevantes por sí mismos o que son sustitutos útiles de otros resultados. La
casos son a menudo un ejercicio de publicación por publicar. , o incluso albúmina sérica, por ejemplo, es un resultado simple de evaluar, pero puede no
publicar con el fin de mejorar la posición de marketing de una institución. La ser un buen sustituto del estado nutricional en pacientes con enfermedades
segunda pregunta que debe hacerse sobre la introducción de un artículo es: agudas.
¿Están claramente establecidos los objetivos? Un objetivo de investigación La pregunta final en la sección de métodos es: ¿Son sensatos los
plausible y enfocado sugiere que el estudio fue bien pensado antes de que enfoques estadísticos? Los cirujanos deben tener una comprensión
se recopilaran los datos. Alternativamente, un objetivo vago o ningún básica de los métodos estadísticos; necesitamos comprender los
objetivo generalmente indica que la recopilación y el análisis de datos enfoques estándar de los problemas estadísticos comunes. Ese
precedieron a la formulación de una pregunta de investigación. La sección conocimiento básico permite al lector evaluar, en un sentido general, la
de introducción de un artículo proporciona al lector una primera estimación idoneidad del enfoque estadístico informado [13]. Si los métodos
del valor del artículo; una buena pregunta no garantiza una buena estadísticos de un estudio parecen excesivamente complejos o se
investigación, alejan demasiado de la norma, el lector podría preguntarse si esto
representa un intento intencional de engaño estadístico. Los lectores
también deben tener cuidado con dos formas comunes de
Evaluación de Métodos
manipulación estadística falsa: el dragado de datos y el mejor
La sección de métodos del artículo proporciona información sobre la validez comportamiento de búsqueda de pruebas. Con el dragado de datos, el
interna del estudio. En el enfoque de la Guía del usuario, por ejemplo, las investigador prueba múltiples asociaciones posibles en los datos y
preguntas de metodología se formulan bajo el título "¿Están los espera encontrar algo "significativo". Por supuesto,
Urschel: Valoración de artículos 559
obligado a aparecer solo por casualidad. Por ejemplo, un investigador que explore Tabla 4.Lista de verificación de evaluación crítica—Resultados.
20 posibles asociaciones puede encontrar, por casualidad, una que parezca

cumplir una definición arbitraria de significancia estadística. (pag =0,05). El
son los datos basicos Si no se proporcionan los datos básicos,
dragado de datos da lugar a asociaciones espurias. El mejor comportamiento de
correctamente descrito? no hay forma de saber si los dos grupos son
búsqueda de pruebas es similar al dragado de datos, aquí el investigador busca similares (comparación justa). La
buenas pruebas en lugar de buenas asociaciones. En otras palabras, el generalización, un paso clave en la MBE, no
investigador "ejecuta" los datos con muchas pruebas estadísticas diferentes y es posible si no disponemos de los datos
básicos de los pacientes.
luego informa los métodos estadísticos que son más satisfactorios. Mientras que
¿Los números suman? El descuido, cuando está presente, suele ser
el dragado de datos conduce a asociaciones espurias, el mejor comportamiento no se limita a los errores fácilmente
de búsqueda de pruebas exagera la importancia estadística de una asociación. identificables (analogía del iceberg).
Desafortunadamente, los paquetes de software de computadora modernos ¿Son las medidas de efecto y La reducción del riesgo relativo puede ser
facilitan tanto el dragado de datos como el mejor comportamiento de búsqueda significación estadística correctamente impresionante, pero ¿cuál es la reducción
presentada? del riesgo absoluto (y el NNT)?
de pruebas.
¿Cuál es el principal hallazgo, Si el hallazgo principal proviene de
y puede ser erroneo? un análisis de subgrupos no planificado, puede
estar equivocado (dragado de datos). El sesgo y
Evaluación de Resultados los factores de confusión pueden dar un
resultado falso.
¿Están correctamente descritos los datos básicos? es la primera
Reducción del riesgo absoluto = riesgo en el grupo de control menos riesgo en el grupo de
pregunta (Pestañale 4). Los datos básicos incluyen características
tratamiento.
importantes del paciente, como la edad, el sexo, el peso, el nivel Reducción del riesgo relativo = reducción del riesgo absoluto dividida por el riesgo en el
socioeconómico, el estado funcional y el estadio de la enfermedad. grupo de control, expresado como porcentaje.
También incluye datos básicos sobre el entorno médico, como tamaño NNT: número necesario a tratar (1/reducción del riesgo absoluto); MBE: medicina
y tipo de hospital (docencia, comunitario, privado, público), patrones de basada en la evidencia.
derivación, práctica especializada o generalista y recursos hospitalarios.

Estos datos básicos pueden parecer mundanos, pero son
extremadamente importantes. Una comparación justa de dos grupos Después de considerar la idoneidad de la medida de efecto del artículo, el
de pacientes depende de la similitud de los dos grupos antes de la lector debe observar la presentación de la significación estadística o, dicho
intervención. Incluso el proceso de aleatorización en un ECA no de otra manera, la precisión de la estimación de la medida de efecto. Se
garantiza que los dos grupos sean similares. La aleatorización evita que prefieren los intervalos de confianza, pero los tradicionalespagslos valores
los grupos sean disímiles de manera sistemáticamente sesgada, pero proporcionan la misma información (de una manera más opaca). Un
no evita la disimilitud por casualidad. Independientemente del tipo de intervalo de confianza (IC) del 95% generalmente se informa en revistas
publicación, el lector no puede emitir un juicio sobre la similitud del quirúrgicas por la misma razón que unpagsSe considera significativo un
grupo sin los datos básicos. Los datos básicos también ayudan al lector valor de 0,05: Es un nivel de significancia arbitrario pero conveniente. Un IC
en otro aspecto. El lector no puede generalizar los hallazgos del estudio del 95 % define un intervalo de valores que incluye el valor verdadero el 95
a su práctica quirúrgica sin considerar las características del paciente y % de las veces. Desafortunadamente, la significación estadística aún se
del hospital del estudio. La cuestión de generalizar los resultados de la presenta de manera deficiente en muchos artículos. Los lectores deben
investigación es de vital importancia para los cirujanos (ver más abajo). tener cuidado con las declaraciones o tablas que informan de manera
La pregunta ¿Los números suman? Puede parecer demasiado obvio para simplista "no significativo" o, alternativamente, "significativo,pag <0,05.'' No
incluirlo en esta lista de verificación, pero (lamentablemente) sigue siendo hay excusa para este tipo de imprecisión en el informe quirúrgico.
una pregunta importante para el lector. Un vistazo rápido a las tablas y
gráficos, mientras lee el texto, puede mostrar inconsistencias en los La última pregunta en la sección de resultados es "¿Cuál es el hallazgo
números. Todos los artículos tienen fallas y ocurren errores, pero la principal? ¿Podría ser erróneo?" El lector debe tener cuidado con los
verdadera preocupación para el lector es el alcance del error. Si hay un hallazgos principales que no se derivan directamente de la pregunta
descuido evidente en el documento, ¿podría haber aún más descuido y error principal de la investigación. Si, por ejemplo, un artículo informara sobre un
en el estudio subyacente? ensayo de linfadenectomía versus ninguna linfadenectomía por malignidad,
La siguiente pregunta, "¿Están correctamente presentadas la medida del el hallazgo principal anticipado sería uno de supervivencia en pacientes
efecto y la significación estadística?" es importante. Las preguntas tratados con linfadenectomía. Sin embargo, no sería inusual que el artículo
relacionadas de la Guía del usuario son "¿Qué tan grande fue el efecto del enfatizara un hallazgo diferente, como una mejor supervivencia en solo un
tratamiento y qué tan precisa fue su estimación?" Con estas preguntas, el subgrupo de pacientes sometidos a linfadenectomía. Los análisis de
lector evalúa la magnitud de la diferencia entre dos grupos de pacientes y su subgrupos pueden ser válidos si el análisis se planificó a priori (en contraste
posible explicación solo por casualidad (significación estadística) . El lector con los análisis de subgrupos después de la extracción de datos). Sin
debe tener cuidado si los autores afirman tranquilamente una diferencia embargo, los análisis de subgrupos deben verse con cautela, especialmente
absoluta modesta entre los grupos y luego usan medidas de efecto (p. ej., si forman la base del hallazgo principal del artículo [15].
reducción del riesgo relativo) que expresan la diferencia absoluta como una
proporción del riesgo del grupo de control [12, 14 ]. Si, por ejemplo, un El lector también debe considerar la posibilidad de un error importante en los
nuevo fármaco reduce el riesgo de una complicación perioperatoria del 6 % hallazgos debido al sesgo o la presencia de un factor de confusión. El sesgo, en
en el grupo de control al 3 % en el grupo de tratamiento, la reducción del cualquier punto de un estudio, puede desviar sistemáticamente (en lugar de
riesgo absoluto es del 3 % (el número necesario a tratar es 33, véase el aleatoriamente) los resultados de la verdad. Un factor de confusión es una tercera
artículo del Dr. Trainer) y la reducción del riesgo relativo es del 50 %. Un variable no identificada que es responsable de una asociación aparente, pero
lector novato puede quedar indebidamente impresionado por la reducción falsa, entre dos variables de estudio. Los buenos investigadores se esfuerzan por
del riesgo relativo del 50%. eliminar el sesgo y comprender los factores de confusión.
560 Mundo J. Surg. vol. 29, núm. 5, mayo de 2005
Tabla 5.Lista de verificación de evaluación crítica—discusión. en algunos casos, la evidencia puede incluso sugerir que el cirujano derive a
pacientes específicos a otro centro. Ese es un aspecto especialmente difícil
de la cirugía basada en la evidencia y que nuestros colegas médicos tienen
¿Los resultados son justos? Los resultados solo se discuten dentro
problemas para entender. Pocos médicos han visto alterado su sustento
considerado contra un del contexto de los datos de apoyo
antecedentes de los datos publicados. profesional por la llegada de un nuevo medicamento recetado, pero no se
publicados anteriormente? Los resultados confirman muy bien a los autores- puede decir lo mismo del impacto de los nuevos procedimientos en los
posición publicada anteriormente. cirujanos establecidos. En parte, son las diferencias entre la medicina basada
¿Cuáles son los Puede que no sea posible generalizar
en la evidencia y la cirugía basada en la evidencia lo que hace que esto
implicaciones para los resultados del estudio a un entorno
mi práctica? de tratamiento diferente.
Revista mundial de cirugíacuestión sobre la cirugía basada en la evidencia
¿Tengo cirugía? La habilidad con la que una operación tan oportuna.
habilidades similares a se realiza puede ser más importante que
los de los cirujanos los detalles de la operación en sí.
informantes? Referencias
1.Crombie IK. La guía de bolsillo para la evaluación crítica. Londres: BMJ
Books, 2002
2.Horton R. Investigación quirúrgica u ópera cómica: preguntas, pero pocas respuestas.
Evaluación de la discusión Lanceta 1996; 347: 984–985
3.Lee JS, Urschel DM, Urschel JD. ¿La práctica quirúrgica torácica general está
¿Se consideran los resultados de manera justa en un contexto de datos basada en la evidencia? Ana. toraco Cirugía 2000;70:429–431
4.McLeod RS. Problemas en los ensayos controlados aleatorios quirúrgicos. Mundo J.
publicados previamente? (Pestañale 5). Los autores deben presentar sus
Surg. 1999;23:1210–1214
resultados de forma equilibrada, pero esto no suele hacerse. Los lectores
5.Urschel JD, Urschel DM, Mannella SM, et al. Duración del conocimiento en
deben tener cuidado con los artículos que citan solo datos de apoyo. Del cirugía torácica general. Ana. toraco Cirugía 2001;71:337–339
mismo modo, los lectores deben preguntarse cómo encajan los hallazgos en 6.Law S, Wong J. Uso de ensayos aleatorios controlados para evaluar nuevas
el marco de cualquier publicación anterior de los mismos autores. Algunos tecnologías y nuevos procedimientos operativos en cirugía. J. Gastrointestinal.
Cirugía 1998; 2: 494–495
autores defienden la misma opinión, de manera inquebrantable, publicación
7.Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Usuarios: guía de la literatura
tras publicación. médica. I. Cómo empezar. JAMA 1993;270:2093–2095
Un tema clave en la MBE se relaciona con el proceso de generalización de 8. Guyatt, G, Rennie, D (2002)Usuarios-Guía de literatura médica: un manual para
los resultados de la investigación a pacientes individuales. La pregunta la práctica clínica basada en la evidencia, AMA Press, Chicago
puede formularse como ¿Cuáles son las implicaciones para mi práctica? Para 9.Greenhalgh T. Cómo leer un artículo: orientarse (decidir de qué trata
el artículo). BMJ 1997;315:243–246
los médicos, estas son preguntas sobre las características del paciente y el
10Greenhalgh T. Cómo leer un periódico. Londres: BMJ Books, 1997
entorno de atención médica. El lector evalúa los datos básicos del artículo 11Jadad A. Ensayos controlados aleatorios. Londres: BMJ Books, 1998
(ver arriba) y pregunta si los pacientes y el entorno de atención médica son 12Urschel JD, Goldsmith CH, Tandan VR, et al. Usuarios- guía de cirugía basada en
similares a los suyos. Si lo son, los hallazgos del artículo probablemente sean la evidencia: cómo usar un artículo que evalúa intervenciones quirúrgicas.
Pueden. J. Cirugía. 2001;44:95–100
aplicables a la práctica del médico. Sin embargo, para los cirujanos, existe
13Greenhalgh T. Cómo leer un artículo: estadísticas para los no estadísticos.
una dimensión adicional a este proceso de generalización: la habilidad del I. Diferentes tipos de datos necesitan diferentes pruebas estadísticas. BMJ
cirujano individual. ¿Tengo habilidades similares a las de los cirujanos 1997;315:364–366
informantes? Este es un tema difícil de enfrentar para los cirujanos [12, 16]. 14Antes G, Galandi D, Bouillon B. ¿Qué es la medicina basada en la evidencia?.
Los pacientes no estarían bien atendidos si los cirujanos abandonaran las Arco de Langenbecks. Cirugía 1999;384:409–416
15.Oxman AD, Guyatt GH. Una guía del consumidor para los análisis de subgrupos. Ana.
técnicas quirúrgicas con las que tuvieron éxito en un intento de adoptar la
Interno. Medicina. 1992; 16: 78–84
técnica "mejor" más reciente. Debe haber una transición cautelosa hacia dieciséis.Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Los pros y los contras de la cirugía
nuevas técnicas quirúrgicas. En basada en la evidencia. Arco de Langenbecks. Cirugía 1999;384:423–431
1
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FOTO ESCANEADA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
AREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLINICAS
UNIDAD DIDACTICA DE CIRUGÍA GENERAL - CUARTO AÑO
NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE: __________________________________________
NÚMERO DE CARNE:_____________________ MES EVALUADO: ___________________
HOJA DE TRABAJO INVESTIGACIÓN CLÍNICA – LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Instrucciones:
• Responda las siguientes preguntas con base en los documentos entregados.
1. ¿Cuál es la definición de medicina basada en la evidencia (MBE) según el Dr. David

Sackett? "el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia
Pagina 20 del PDF actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales"
2. Mencione tres ventajas de la MBE: Tiene el potencial de mejorar la calidad de la atención al paciente
Identifica y promueve prácticas que han demostrado científicamente que sea efectivo
Pagina 21 del PDF
Promueve el pensamiento crítico
3. Indique cuáles son los cinco pasos esenciales del modelo de la MBE:
1. Desarrollar una pregunta específica que se pueda responder a partir de un problema clínico.
2. Buscar la mejor evidencia que responda a esa pregunta.
Pagina 22 del PDF 3. Evaluar críticamente esa evidencia por su relevancia, validez y utilidad para el paciente y práctica
4. Implementar la evidencia que se ha encontrado relevante, válida, y útil en la práctica diaria
5. Evaluar el desempeño de esa práctica y revisar como nueva la evidencia está disponible
4. Una buena pregunta clínica debe basarse en el formato PICO. ¿A que se refiere éste
formato? Defínalo. Permite priorizar las preguntas de investigacion basandose en:
Pagina 3 del PDF paciente, intervención, comparación y resultado
5. Mencione por lo menos tres fuentes de información de MBE confiables:

pagina 5 del PDF PubMed, Ovidio, SilverPlatter
6. Defina los siguientes términos utilizados en MBE:

Porcentaje de sujetos en un grupo que experimenta un mal
Pg. 27 • Riesgo absoluto y reducción del riesgo absoluto: resultado discreto, como el ingreso al hospital o la muerte
Pg 12 • Sesgo: Medicos esepticos por su misma investigacion. defecto en el diseño de un estudio de investigación, pueden conducir a conclusiones incorrectas
Pg 27 • Cegamiento: el proceso en el que los sujetos,los investigadores o asesores permanecen ignorantes sobre los tratamientos que reciben los sujetos.
Pg 27 • Número necesario a tratar: El número de pacientes que necesita recibir una intervención, en lugar de la alternativa, para que un paciente
adicional se beneficie.
Pg 28 • Reducción del riesgo relativo: La diferencia porcentual en el riesgo o resultados entre los grupos de tratamiento y control
Pg 31 • Aleatorización: falta de aleatorización de todos los elegibles pacientes (los médicos solo ofrecen participación en el ensayo a
los pacientes que consideran que responderán bien a la terapia)
7. ¿Cuál es el estudio de elección para investigar la efectividad de un tratamiento,

fármaco, procedimiento quirúrgico u otra intervención?
Pg 28. Aleatorizado, doble ciego, ensayo controlado con placebo
8. ¿Cuál es el estudio de elección para valorar el pronóstico de una enfermedad o
patología?
Pg 28 Estudio de cohorte longitudinal
9. De acuerdo a la jerarquía de evidencia, ¿qué tipo de estudio tiene la mayor evidencia

para considerar una intervención en la práctica clínica?
pg 29 Escuadrón de estudio ???
Revisar el cuadro 5 !!!!!

2
Pg 32 10. Mencione los tres tipos de recomendación de acuerdo a su fortaleza y la definición de

cada una.
A: Recomendación basada en calidad consistente y buena evidencia orientada al paciente

B: Recomendación basada en calidad inconsistente o limitada evidencia orientada al paciente
C: Recomendación basada en el consenso, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la
enfermedad o serie de casos para estudios de diagnóstico, tratamiento, prevención o detección.
Observaciones:
NOTA FINAL / 1.25 p.: __________________

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Surg Clin N Am 86 (2006) 41–57

Búsqueda y valoración de pruebas

Los cirujanos han tendido a considerar la medicina basada en la evidencia con

0039-6109/06/$ - ver portada-2006 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Encontrar la mejor evidencia

Esta sección analiza los principios básicos de la búsqueda de pruebas y sugiere

Y: Recuperar documentos que coincidan con AMBAS condiciones que usted

Fig. 1. Operadores booleanos.

Utilice el PICO (PAGS paciente,yo intervención,C comparación,O resultado) formato para

Hacer preguntas respondibles

El error más común al buscar evidencia es escribir un concepto (como

Priorizando sus preguntas

Componente Descripción Ejemplo

La convención en la educación médica y quirúrgica es centrarse en los casos

Tipo de pregunta Tipo de estudio

Diagnóstico Estudio de validación prospectivo con comparación ciega e independiente

Base de datos Medios de comunicación Vendedores Contenido

Pruebas controladas tratamientos, ECA

Base de datos de viajes Servicio en línea www.tripdatabase.com tasado

Orugas CAT Servicio en línea http://www.bii-sg.org/ CATCrawler

EMBASE Servicio en línea PubMed, Ovidio, SilverPlatter, Medicina y

Abreviaturas:CAT, temas valorados críticamente; DARE, base de datos de resúmenes de revisiones de

Aprovechará al máximo su tiempo de búsqueda si busca material que

- revisiones sistemáticas (p. ej., Cochrane Library) (Caja 1)

Buenas bases de datos para tales documentos se muestran enTabla 3.

- una sección de "propósito y procedimiento" que explica cómo se encontró y

Desafortunadamente, las fuentes secundarias son pocas y distantes entre sí en cirugía,

Una fuente primaria es un documento que contiene el informe original de un estudio.

Recuadro 1. Revisiones sistemáticas

Una revisión sistemática es una publicación secundaria en la que se

Recuadro 2. Búsqueda de palabra de texto versus tesauro

Hay dos formas de buscar en una base de datos bibliográfica:

¿Qué base de datos?

Hay cientos de bases de datos biomédicas diferentes (verTabla 3). Elija

¿Qué tipo de pregunta Diagnóstico, Etiología, Daño,

¿Hay un resumen de Directrices, evidencia clínica, ACP

¿Existe una revisión Biblioteca Cochrane, revisiones de

¿Hay un estudio único de Filtro PubMed Clinical Queries, otras

Fig. 2. Encontrar el diagrama de flujo de evidencia.

- equilibrar la necesidad de ser exhaustivo con el tiempo disponible para

Principios de búsqueda en bases de datos en línea

Aunque cada proveedor tiene un método diferente de búsqueda, todos se ajustan

Para las palabras

Ejemplo de búsqueda de PubMed

Recuadro 3. En un hombre de 70 años con cáncer de próstata no metastásico,

Traduzca su pregunta PICO a términos de búsqueda

Cree términos individuales usando AND

Combine diferentes partes de la pregunta PICO usando

Búsqueda Consultas más recientes Tiempo Resultado

# 11 Buscar #6 Y #7 Y #10 Buscar 06:54:11 74

Esto subraya por qué es importante combinar términos y no solo confiar en

3. Para términos muy específicos, como ''prostatectomía radical'', las interfaces de

Consultas clínicas de PubMed

Uno de los mejores servicios que ofrece PubMed es la capacidad de orientar su

En este ejemplo particular, PubMed transforma sus dos palabras en la

Otros proveedores de MEDLINE

- diferencias en cómo se implementa la búsqueda de palabras de texto y tesauros: use la

Los motores de búsqueda

Los motores de búsqueda de Internet funcionan rastreando Internet examinando el

A continuación, obtiene una lista de "aciertos" clasificados según la relevancia que la

Google Académico (http://erudito.google.com) busca artículos académicos,

Decidir sobre la calidad