Mejores médicos.

CLÍNICAS 2020: NEUMOLOGIA DÍA

01
DR. CASTRO QUITO, VÍCTOR

MÉDICO RESIDENTE MEDICINA INTERNA

Mejores médicos.

ASMA
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ASMA

Introducción

Enfermedad inflamatoria
de las vías respiratorias

Obstrucción reversible

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Prevalencia 300 millones en el

mundo

• 10 a 12% adultos
• 15% niños

• Cualquier edad(3 años)

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Fenotipos

Asma no alérgica
Asma Alérgica
• No asociado a alergias
• Inicio infantil
• Asocia inflamación
• Antecedente alérgico
neutrofílica o
• Asocia eosinofilia eosinofílica

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Fenotipos
• Asma de inicio tardío
• Asma con limitación fija
del flujo de aire
• Asma con obesidad
• Asma inducida por
ejercicio
• Asma ocupacional
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Factores desencadenantes

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Predisposición
genética
Atopia

Factores desencadenantes
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Elementos desencadenantes
• Alérgenos
• Infecciones virales
• Fármacos
• Ejercicio
• Contaminación
• Factores laborales
• Hormonas
• ERGE
• Estrés

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FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

Remodelación del Asma

• Fibrosis subepitelial
• Hipertrofia muscular
lisa
• Agrandamiento de
glándulas
• Alt. Epitelial
• neovacularización
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Clínica

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Signos físicos
• Sibilancias
• Espiración prolongada
• Enf relacionadas
• Uso de músculos
accesorios
• Cambios en tórax
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Diagnóstico

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Diagnóstico

Clínica Espirometría ASMA

VEF1: Aumento 200ml

o 12%
Tras broncodilatador

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¿Cómo investigar el asma en

la consulta ambulatoria?
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EPOC

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EPOC: Definición

• Enfermedad frecuente,
prevenible y tratable.
• Característica:
• Limitación del flujo
aéreo persistente.

VEF1/CVF < 0.7

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EPOC: Definición

Prueba espirométrica:

• Pac. Sintomático
• Expuesto a Fx de riesgo

• 10 a 15 min post agonista β2

• 30 a 45 min pos anticolinérgico
• 3 mediciones
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EPOC: Prevalencia
• 2016: 251 millones de casos

• 2015: murieron 3.17 millones(5%)

• 90% en países de bajos ingresos

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EPOC: Prevalencia

Para el 2030 se predicen 4.5 millones

de defunciones relacionadas al EPOC.
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EPOC: Factores que influyen

• Tabaco(50% hará EPOC)

• Exposición ocupacional
• Biomasa

• Contaminación???

National Health and Nutrition Examination Survey

III (NHANES III), en los EE. UU.
Exposición ocupacional puede causar un 19 % de los
casos de EPOC, incluso en un 32 % de los casos en
enfermos que nunca han fumado.

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EPOC: Fisiopatología
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EPOC: Fisiopatología

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EPOC: Dx y evaluación

• Considerar:

• Disnea / Tos / Esputo

• Espirometria
• FEV1/CVF< 0.7 --- Dx
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EPOC: Dx y Evaluación

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EPOC: Clasificación de la disnea

• COPD Assessment Test(CAT TM)

• Chronia Respiratory Questionnaire(CCQ)
• St George´s Respiratory Questionnaire(SGRQ)
• Chronic Respiratory Questionnaire(CRQ)
• Modified Medical Reserch Council(mMRC)
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EPOC: Clasificación de la disnea

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EPOC: Clasificación de la disnea

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EPOC: Espirometria

• Diagnóstico
• Evaluación de la severidad del flujo para
Pronóstico
• Evaluación y seguimiento
• Decisiones terapéuticas
• Evaluar rápidas progresiones.
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EPOC: Prevención y terapia

• Dejar de fumar
• Cigarrillos electrónicos??
• Técnica con el inhalador
• Hipoxia crónica: O2
• Vacunación: Influencia,
neumococo
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EPOC: Manejo EPOC estable

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EPOC: Manejo EPOC estable

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EPOC: Tto no farmacológico

• Abandono del tabaco

• Actividad física
• Rehabilitación respiratoria(B, C y D)
• Vacunación
• Oxigenoterapia crónica
• Ventilación invasica(CPAP)
• Transplante pulmonar
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EPOC: Farmacológico

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EPOC: Farmacológico
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EPOC: Farmacológico inicial

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EPOC: Disnea persiste…

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EPOC: Exacerbación a pesar de

Tto

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EPOC: Exacerbación a pesar de

Tto
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Tuberculosis
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Tuberculosis
¿Una enfermedad más?

Nooooo

Infectocontagiosa
Mycobacterium tuberculosis

Causa: ¼ de las muertes

prevenibles en adultos

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Mycobacterium tuberculosis
• BAAR
• 0.3 a 0.6 micras
• Aerobio estricto
• No esporulado
• Inmovil
• No toxinas
• Sensible: SOL / TEMPERATUR
DE EBULLICIÓN
/DESINFECTANTES
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Momia Egipcia de la XXI

dinastía -Sacerdote de
Amòn- (1000 años a.c)
Signos de TB vertebral
Mal de Pott

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Momia Peruana de 700

años d.c. Niño con TB
Vertebral y visceral, en la
que se observó BAAR.
Cultura Paracas.
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La tisis es la enfermedad
mas extendida y fatal de
todos los tiempos.

Hipocrates 460 a.c.

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Epidemiología
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• Cada enfermo infecta:

10 a 15 personas.

• Incremento de 3% de
casos cada año.

• Muerte una persona

cada 15 segundos.
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¿Y en el Perú?

Cada día 142 nuevos

enfermos…Cada día.

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TB MDR en Perú
• 7mo puesto en el
mundo.
• Fx riesgo:
• Contacto
• TB VIH
• DM
• Trabajador de la salud
• RecaÍdas cortas
• Cárcel
• Abandonos
• BK 3+

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TBC MDR

• Tto prolongado
• Drogas menos efectivas
• Drogas más toxicas
• IM
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TB XDR
• Resistente al nucleo.
• Resiste a 2 o +
inyectables y una
quinolona

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DEFINICIONES OPERATIVAS

• Sintomático respiratorio
• Contacto: Dom/Extradom(6h)

• Caso probable de TBC: síntomas

sugestivos
• Caso de TBC: persona con
diagnóstico
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DEFINICIONES OPERATIVAS

• TB pansensible
• TB MDR
• TB XDR
• TB MONORRESISTENTE
• TB POLIRRESISTENTE

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DEFINICIONES OPERATIVAS

• Conversión: 2 cultivos negativos

consecutivos, intervalo 30d.

• Reversión: Tras conversión,

presentara dos cultivos positivos.
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DEFINICIONES OPERATIVAS

• Caso Nuevo: Nunca tratado o Tratado menos de

30d.

• Caso antes tratado

• Recaída: Tras curado enferma
• Abandono recuperado: Interrumpio Tto por + de 30d
• Fracaso: Ingresa a nuevo tto tras un fracaso terapeutico

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DEFINICIONES OPERATIVAS

• Curado: Confirmación bacteriológica, bk (-)

ultimo mes / MDR: 10(-) en 12m
• Fracaso: BK(+) o cultivo (+) tras 4to mes Tto.
• Fallecido: Fallece por cualquier razón durante tto
• Abandono: Inició y descontinuo por 30d
consecutivos.
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Etiopatogenia

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Etiopatogenia
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Susceptibilidad genética
• Alt. Receptor: IFN-gamma

• Diseminación consecuencia de no
formar granuloma.
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CLINICA
• Tos • Malestar
• Dolor torácico • Debilidad
• Hemoptisis • Fiebre
• insuf. Respiratoria • Sudoración
• Disfonia • anorexia

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Diagnóstico

• Dx: respaldado por el

BK

• GOLD ESTÁNDAR:
Cultivo BK
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Diagnóstico

• Coloración:

• Ziehl neelsen
• Kinyoun

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Diagnóstico

• Se requiere:

• 5 a 10 mil/ml
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Diagnóstico

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Diagnóstico

• Cultivo: 10 bacterias/ml
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Imágenes
• Activa y
secuelar
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Diagnóstico

• PPD
• Quantiferon
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Tratamiento

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Tratamiento
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• Paciente con factores de

riesgo para TB MDR y en
quien por la severidad de
su estado, no se puede
esperar el resultado de
una PS rápida o
convencional para iniciar
tratamiento. Es indicado
por el médico consultor
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• Paciente con diagnóstico

de TB resistente según PS
rápida.

• Contacto de TB resistente

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Nódulo pulmonar

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Nódulo pulmonar solitario

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DEFINICIÓN

• Opacidad radiológica pequeña

(<30mm), bien definida, rodeada
en gran parte por parénquima
pulmonar aireado
• Puede ser detectable en
radiografía de tórax o tomografía
• Prevalencia:
• 1-2 por c/1000 radiografías
• 20-50% en TAC de pctes fumadores

Álvarez CJ, Bastarrika G, Disdier C, Fernández A, Hernández JR, et al. Guideline on management of solitary pulmonary nodule. Arch Bronconeumol. 2014
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ETIOLOGÍA

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.

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CLASIFICACIÓN

Nódulo
pulmonar

Sólido Subsólido

Bajo Vidrio
Alto riesgo Mixto
riesgo delustrado

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.
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NÓDULO SÓLIDO ÚNICO

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.

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NÓDULO SÓLIDO MÚLTIPLE

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.
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NÓDULO SUBSÓLIDO (VIDRIO DELUSTRADO)

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.

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NÓDULO SUBSÓLIDO MIXTO

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.
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NÓDULO SUBSÓLIDO MÚLTIPLE

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.

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¿CÓMO DETERMINAR MALIGNIDAD?

Tamaño y Tasa de
Localización Multiplicidad
morfología crecimiento

Edad, sexo,
Enfisema/Fibrosis Tabaquismo
historia familiar

Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: Fleischner Society 2017.
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¿CÓMO DETERMINAR MALIGNIDAD?

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.

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¿CÓMO DETERMINAR MALIGNIDAD?

Weinberger S, McDermott S. Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule. UptoDate, 2018.
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¿CÓMO DETERMINAR MALIGNIDAD?

• Mas grande Æ más maligno

• Subsólidos > sólidos
• Nódulos espiculados Riesgo BAJO (<5%)
• En lóbulos superiores > en lóbulos inferiores
• De un solo nódulo aumenta a más Æ probable
malignidad
• Crecimiento lento Æ VDT-100-400 días (mayor en Riesgo INTERMEDIO (5-65%)
subsólidos) Riesgo ALTO (>65%)
• Mayor edad (>60) / mujeres / historia de CA
pulmón en familia

Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: Fleischner Society 2017.

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¿CÓMO DETERMINAR MALIGNIDAD?

McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et. al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013
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DIAGNÓSTICO

No invasivo Invasivo

• Tomografía • BIPA
computarizada • Fibrobroncoscopia
• PET-SCAN • Videotoracoscopia/
toracotomía

Álvarez CJ, Bastarrika G, Disdier C, Fernández A, Hernández JR, et al. Guideline on management of solitary pulmonary nodule. Arch Bronconeumol. 2014

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DIAGNÓSTICO

TOMOGRAFIA:
• Método inicial de elección de
evaluación del nódulo
pulmonar
• Con contraste Æ sensibilidad
hasta 98%
• Cortes en espiral Æ aumenta
cantidad de cortes, elimina más
posibilidades de artefactos
respiratorios

Stark P. Computed tomographic and positron emission tomographic scanning of pulmonary nodules. UptoDate, 2018.
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DIAGNÓSTICO

PET-SCAN:
• Evalúa metabolismo de la lesión
• Tiene mejor precisión en
determinar malignidad de la lesión
que TAC (S:96%)
• Falsos negativos Æ carcinoides,
adenoCA in situ)
• SUV Æ indica actividad metabólica
tumoral (mayor de 2.5 indica
malignidad o actividad inflamatoria
marcada)

Stark P. Computed tomographic and positron emission tomographic scanning of pulmonary nodules. UptoDate, 2018.

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¿QUÉ DEBO HACER?

Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: Fleischner Society 2017.
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¿QUÉ DEBO HACER?

Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: Fleischner Society 2017.

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Álvarez CJ, Bastarrika G, Disdier C, Fernández A, Hernández JR, et al. Guideline on management of solitary pulmonary nodule. Arch Bronconeumol. 2014
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Álvarez CJ, Bastarrika G, Disdier C, Fernández A, Hernández JR, et al. Guideline on management of solitary pulmonary nodule. Arch Bronconeumol. 2014

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GRACIAS