ACTUALIZACIÓN

Enfermedades de la neurohipófisis: diabetes

insípida y síndrome de secreción inadecuada
de la hormona antidiurética
N. Gil-Fournier*a, L. García-Valdecasasa y J. Álvarez Hernándezb
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital General de Villalba. Villalba. Madrid. España. bServicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Vasopresina Diabetes Insípida. Enfermedad caracterizada por un cuadro de poliuria hipotónica debido a una incapa-
- Diabetes insípida cidad para concentrar la orina.
- Poliuria Etiopatogenia. El origen puede ser central, nefrogénico o dipsógeno.
- Polidipsia Diagnóstico diferencial. Una cuidada anamnesis y el test de deshidratación son las herramientas más
importantes para llegar al diagnóstico certero.
- SIADH
Tratamiento. En el caso de un origen central, la desmopresina será el tratamiento de elección. Para un
- Hiponatremia origen nefrogénico o dipsógeno, habrá que tener en cuenta otras consideraciones.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Es la causa más frecuente de hiponatre-
mia en la práctica clínica habitual.
Etiopatogenia. Son numerosas, pero las más importantes en nuestro medio son los tumores, enfermeda-
des pulmonares, alteraciones del sistema nervioso central y las inducidas por fármacos.
Diagnóstico. Es de exclusión, por lo tanto la anamnesis, la exploración física y solo un correcto diagnós-
tico diferencial siguiendo todos los pasos nos llevarán al mismo.
Tratamiento. El de la hiponatremia en sí, dependiendo de la gravedad clínica del paciente y el tiempo de
evolución de la hiponatremia, y el de la causa originaria, como tratamiento definitivo.

Keywords: Abstract
- Vasopressin Diseases of the neurohypophysis: diabetes insipidus and syndrome
- Diabetes insipidus of inappropriate antidiuretic hormone secretion
- Polyuria Diabetes Insipidus. Is a clinical disorder defined by an hypotonic polyuria because of an incapacity to
- Polydipsia concentrate the urine.

- SIADH Pathogenesis. The causes can be central, nephrogenic or dipsogenic.

- Hyponatraemia Diagnosis. A careful anamnesis and the water deprivation test are the most important tools for a correct
diagnostic.
Treatment. For central diabetes insispidus, desmopressin could be the treatment. For nephrogenic
diabetes insipidus or dipsogenic, other considerations need to be considered.
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. Is the most important cause of
hyponatremia in the clinical practice.
Pathogenesis. Many causes have been described, but the most important to consider are tumors,
pulmonary diseases, central nervous system disturbances and drugs.
Diagnosis. Diagnosis of exclusión is the key point, based on anamnesis, physicial examination and a
correct differential diagnostic procedure.
*Correspondencia Treatment. Treatment of the hyponatremia depending on clinical severity and its duration; and the original
Correo electrónico: nuria.gil@hgvillalba.es cause, as a definitive treatment.

Medicine. 2016;12(15):827-37 827

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
Introducción
Utilizamos el término neuroendocrinología para referirnos
al campo de la endocrinología que estudia la fisiopatología y
las enfermedades que derivan de la disfunción de los meca-
nismos regulatorios, síntesis o secreción de las hormonas
hipotálamo-hipofisarias y la repercusión clínica de estas alte-
raciones. La neurohipófisis está situada en la parte posterior
de la hipófisis, y está constituida por tejido nervioso, formada
únicamente por los axones distales que provienen de las neu-
ronas magnocelulares del hipotálamo. Las hormonas sinteti-
zadas en la hipófisis posterior son la oxitocina y la arginina-
vasopresina (AVP) u hormona antidiurética (ADH). De ellas,
aún a día de hoy, la que tiene una mayor repercusión patoló-
gica es la AVP, sobre la cual centraremos este trabajo. Todavía
no ha podido ser bien definida la fisiología de la oxitocina en
los seres humanos por la importante variabilidad en su secre-
ción y funciones en distintos mamíferos, pero su papel fun-
damental está en la contracción uterina en el parto y en la
estimulación de la lactancia.
La AVP tiene una estructura polipeptídica compuesta
por nueve aminoácidos, sintetizada fundamentalmente por
las neuronas magnocelulares de los núcleos paraventricular y
supraóptico del hipotálamo anterior. Dichas neuronas tienen
proyecciones axonales hasta la hipófisis posterior, desde don-
de secretan la hormona al sistema circulatorio para ejercer su
acción endocrina. También se ha descrito la presencia de
neuronas productoras de vasopresina a otros niveles del sis-
tema nervioso central (SNC), teniendo un efecto neuro-
transmisor y/o neuromodulador.
Tanto el gen que codifica para AVP como el que lo hace
para oxitocina se localizan en el cromosoma 20, ambas guardan
una gran similitud estructural y son secretadas en la neuro-
hipófisis. El gen de AVP transcribe para pre-pro-AVP-NPII,
un precursor compuesto por AVP-neurofisina II-copeptina.
Una vez procesado y activada la despolarización neuronal se
libera por exocitosis al torrente sanguíneo la AVP, la neuro-
fisina II y la copeptina.
La vasopresina ejerce su función activando los receptores
específicos V1-3, receptores de 7 dominios transmembrana
acoplados a proteínas G. El receptor V1 está presente en el
músculo liso, hígado, plaquetas y en el SNC; tiene una míni-
ma acción presora a nivel sistémico a concentraciones habi-
tuales1. Pero tiene un mayor efecto vasoconstrictor a nivel
esplácnico, renal y hepático2, por lo que se considera su uso
para el tratamiento de la hemorragia secundaria a varices
esofágicas. En concentraciones supra fisiológicas sí se ha
comprobado una importante acción presora a nivel sistémi-
co, por lo que se ha desarrollado un análogo altamente selec-
tivo para tratar a pacientes con sepsis3. El receptor V2 se
expresa fundamentalmente a nivel renal en la membrana ba-
socelular del túbulo contorneado distal y túbulos colectores.
La unión al receptor estimula el reclutamiento de aquopori-
nas (canales selectivos de agua), lo que permite la reabsor-
ción tubular de agua y la concentración de la orina. Efectos
extrarrenales del V2 incluyen la liberación de factor VII por
los hepatocitos y de factor de von Willebrand por el endote-
lio vascular. El receptor V3 está presente en las células corti-
cotropas de la hipófisis anterior, siendo la AVP un secretagogo
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directo débil para la hormona adrenocorticotropa o cortico-
tropina (ACTH), acción que parece más bien sinérgica con
la hormona liberadora de corticotropina (CRH) hipotalámica.
La secreción de AVP responde fundamentalmente a
cambios en la osmolaridad plasmática (Osmpl) y en menor
medida de presión, otros procesos que estimulan la secre-
ción, pero de menor potencia, son la náusea, la cirugía abdo-
minal y la hipoglucemia.
Las células especializadas en la detección de cambios os-
móticos en el plasma se sitúan en los órganos circunventri-
culares del hipotálamo anterior. Cambios en la Osmpl trans-
miten la información, vía núcleo mediano, al núcleo
supraóptico y paraventricular, induciendo la producción de
AVP y su liberación. El estímulo principal es la concentra-
ción de sodio en plasma ([Na+]), pues variaciones en la con-
centración de urea y glucosa no producen cambios tan im-
portantes en la secreción de AVP4.
En la figura 1 comprobamos cómo existe una relación
directa entre la Osmpl y la concentración de AVP plasmática,
expresada por la ecuación pAVP = 0,43 (pOsm-284)6. Una de
las características de esta relación es el umbral de secreción
de AVP, presente en 284 mOsm/kg. Valores por debajo in-
hiben la secreción de AVP, produciéndose una poliuria hipo-
tónica que revierte la situación. A partir de dicho umbral,
conforme aumenta la Osmpl va haciéndose mayor la concen-
tración de AVP, produciendo un incremento progresivo de la
concentración en la orina y evitando la progresiva deshidra-
tación. El umbral para la sensación de sed es el mismo que
para la secreción de AVP6. Tanto el umbral de secreción
como la sensibilidad a la AVP tienen una importante variabi-
lidad interindividual, de manera que parece genéticamente
determinada, pero sí que pudiera tener un patrón reproduci-
ble en el mismo individuo. Hay situaciones que modifican la
relación como en la gestación, en la que se produce una dis-
minución del umbral de secreción pero no una modificación
en la sensibilidad (con la característica hiponatremia fisioló-
20
16
pAVP (pmol/L)
12
8
4
LD
280 300 320
pOsm (mOsmol/kg)
Fig. 1. Respuesta de la arginina-vasopresina plasmática a incrementos en la
Osmpl (pOsm) inducida por la infusión de suero salino hipertónico en adultos
jóvenes. Tomada de Jameson JL, et al5.
 ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS: DIABETES INSÍPIDA Y SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
gica del embarazo). Otro ejemplo se encuentra en el enveje-
cimiento, produciéndose una caída en el umbral de la sed, un
incremento en las concentraciones de AVP y una respuesta
más elevada de secreción de la misma.
Los barorreceptores están situados en la aurícula, el seno
carotideo y el cayado aórtico. Al contrario que con los cam-
bios en la osmolaridad, en los que pequeñas modificaciones
inducen importantes cambios en la secreción de AVP, se pre-
cisan importantes caídas en la presión (en torno a 20-30%)
para que se produzca un efecto compensatorio significativo
AVP mediado.
El objetivo de esta revisión es realizar una actualización
en la patología neurohipofisaria de mayor relevancia clínica,
centrándonos por tanto en la diabetes insípida (DI) y en el
síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiuré-
tica (SIADH).
Diabetes insípida
La DI es un síndrome clínico caracterizado por una poliuria
hipotónica debida a una incapacidad para concentrar la ori-
na. Diuresis mayores de 40 ml/kg en adultos o 100 ml/kg en
niños son sugestivos de DI. Según la etiología se identifica:
a) DI central causada por secreción insuficiente de AVP;
b) DI nefrogénica causada por una resistencia renal a una
secreción apropiada de AVP y c) DI dipsógena causada por
una ingesta excesiva de líquidos por una sensación anormal
de sed.
Etiopatogenia
Diabetes insípida central
La diabetes insípida central (DIC) se presenta con una pre-
valencia estimada en la población general de 1/25.000, sien-
do mucho más frecuente en pacientes sometidos a algunos
tipos de neurocirugía (especialmente hipofisaria)5.
Aparece cuando una secreción insuficiente de AVP es in-
capaz de prevenir una diuresis hipotónica, presentándose el
paciente con poliuria y nicturia. Para su desarrollo debe ha-
ber al menos una pérdida del 80% de las neuronas secretoras.
Puede deberse a daño en los centros supraóptico y paraven-
tricular del hipotálamo, de los osmorreceptores o del tracto
supraótico hipofisario; las lesiones por debajo de la eminen-
cia media o en la propia neurohipófisis solo suelen producir
poliuria transitoria, ya que se mantiene intacta la capacidad
de síntesis y la ADH es liberada a los capilares de la eminen-
cia media. En la mayoría de los casos, el centro de la sed está
intacto, respondiendo el paciente con una ingesta hídrica
apropiada para mantener la volemia y natremia; excepciones
a esta situación son que esté también afectado el centro de la
sed (generalmente por lesiones en el hipotálamo anterior,
cerca del tercer ventrículo) o haya una incapacidad para te-
ner acceso a agua libre (pacientes con disminución del estado
de consciencia, dependientes…). El déficit de AVP puede ser
total o parcial.
En la tabla 1 se resumen las causas más comunes de DI.
La mayoría de estas son adquiridas durante la edad adulta,
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA
TABLA 1
Causas de la diabetes insípida
DIC
Congénitas
Hereditaria (ligada a X o AD)
DIDMOAD
Adquiridas
Cirugía hipofisaria
Tumores (craneofaringioma, germinoma, pinealoma, metástasis)
TCE
Granulomas (tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis X)
Infecciones (encefalitis, meningitis)
Enfermedades vasculares (síndrome de Sheehan, aneurismas, hemorragia
subaracnoidea)
Hipofisitis (autoinmune, linfocítica)
Idiopática
Gestacional
DIN
Congénitas
Hereditaria (recesiva ligada a X o AD)
Adquiridas
ERC (poliquistosis renal, uropatía obstructiva)
Enfermedades metabólicas (hipercalcemia, hipocaliemia)
Fármacos (litio, demeclociclina)
Diuresis osmótica (manitol, glucosa)
Amiloidosis
DID
Ingesta hídrica compulsiva
Enfermedades esquizoafectivas (por ejemplo, esquizofrenia)
Craneofaringiomas/quiste de la bolsa de Ruthke´s
Sarcoidosis
AD: autosómica dominante; DIC: diabetes insípida central; DID: diabetes insípida dipsógena;
DIN: diabetes insípida nefrogénica; ERC: enfermedad renal crónica; TCE: traumatismo
craneoencefálico. Adaptada de Jameson JL5, et al.
siendo la cirugía sobre una lesión hipofisaria la más frecuen-
te. Se presenta con una frecuencia de 18-30% en este tipo de
cirugías5, y es aún más frecuente cuando se trata de una ciru-
gía sobre un craneofaringioma7. Suele darse en los primeros
2 días posquirúrgicos, con resolución espontánea en los si-
guientes 2-5 días. La incidencia de DI permanente tras una
cirugía transesfenoidal se estima en un 1-8%5.
Los adenomas hipofisarios rara vez producen DI per se,
en los casos en que se presente una lesión hipofisaria con DI
se debe considerar como más probables el craneofaringioma,
un granuloma, una hipofisitis, un depósito metastásico o
neoplasias primarias en dicha localización.
La infundíbulo-hipofisitis es otra causa relativamente
frecuente8, presentándose hasta en un 30% de los pacientes
adultos afectos de histiocitosis de Langerhans5.
La DI idiopática, que clásicamente suponía el 30-50% de
las DI, está bajando en incidencia conforme mejoran las téc-
nicas de imagen, se ha estimado que hasta un tercio de las
anteriormente etiquetadas como DI idiopáticas presentan
anticuerpos dirigidos contra células secretoras de AVP.
Traumatismos craneoencefálicos graves pueden provocar
una DI transitoria hasta en el 20% de los casos9, se estima
una persistencia de la misma de solo el 7%10.
En el embarazo se puede presentar una DI limitada al
mismo secundaria a la acción de la vasopresinasa placentaria.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
La acción de esta enzima también puede desenmascarar una
forma parcial de DI central parcial no diagnosticada previa-
mente, por lo que debe ser considerado el estudio en dichos
casos. Generalmente remite 2-3 semanas después del parto5.
Las formas familiares son extremadamente raras. Con
más frecuencia se presentan de forma autosómica dominante
(AD), causada por mutaciones en el gen de AVP que conlleva
una acumulación de la proteína precursora de AVP en las
células secretoras, desencadenando un proceso de autofagia,
y provocando un desarrollo progresivo de la DI11. El síndro-
me de Wolfram o DIDMOAD se presenta de forma autosó-
mica recesiva (AR), con una neurodegeneración progresiva
asociada con diabetes mellitus (DM), atrofia óptica y sordera
neurosensorial entre otras manifestaciones; clásicamente se
diagnosticaba DIC en un tercio de los casos, sin embargo
estudios dirigidos sugieren alteración de la secreción de AVP
prácticamente en todos los pacientes afectos12.
Diabetes insípida nefrogénica
La DI nefrogénica (DIN) se produce por una resistencia re-
nal al efecto antidiurético de la AVP, desarrollándose poliuria
hipotónica.
La terapia con litio es la causa más común, presentándo-
se en el 30% de los pacientes que lo reciben de forma cróni-
ca. Parece que el mecanismo subyacente consiste en una in-
terferencia en la cascada de respuesta a AVP, disminuyendo
la expresión renal de aquoporina 213. Usualmente revierte de
forma lenta con la suspensión del tratamiento, pero puede
ser permanente si se produce una nefritis intersticial por li-
tio. La hipocalemia, hipercalcemia y DM con control inefi-
ciente producen un cuadro adquirido que se corrige con la
normalización de los mismos. El mecanismo subyacente pro-
bablemente sea similar al del litio.
De entre las formas familiares, la DIN familiar AR ligada
a X es la más frecuente, provocada por mutaciones sobre el
receptor V2, donde se han descrito más de 200 mutaciones.
Las que se asocian a pérdida completa de la función se pre-
sentan en la infancia, mientras que las mutaciones con pérdi-
das parciales pueden presentarse de forma progresiva, pu-
diendo producirse el diagnóstico en la edad adulta. Se ha
descrito una forma AR en relación con mutaciones del gen
AQP2 que afectan al dominio transmembrana del canal de
agua. También se ha descrito una forma AD, causada por mu-
taciones en la región carboxiterminal del dominio intracelular
de AQP25,14.
Diabetes insípida dipsógena
La DI dipsógena (DID) está causada por una excesiva inges-
ta de fluidos que lleva a una disminución de la Osmpl por
debajo del umbral de secreción de AVP, presentando una
diuresis hipotónica15. La situación mantenida puede modifi-
car el umbral de secreción de AVP y la sensibilidad, por lo
que puede ser difícil de diferenciar, especialmente con for-
mas parciales de DIC. Algunas están presentes en cuadros
psiquiátricos (20% de pacientes con esquizofrenia tienen
DID). Si a estos pacientes se les administran medicamentos
que favorecen un SIADH, presentan con alta probabilidad
cuadros de hiponatremia, habitualmente grave. Rara vez el
origen es secundario a una afectación hipotalámica del cen-
830 Medicine. 2016;12(15):827-37
tro de la sed, generalmente por sarcoidosis hipotalámica o
craneofaringioma, en estos casos las técnicas de imagen sue-
len ser normales.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de la DI consiste en poliuria, nicturia
y polidipsia de distinta gravedad, con preferencia por las be-
bidas frías y emisión de una orina diluida (clásicamente defi-
nida como incolora, inodora e insípida). En situaciones en
que el paciente no cubre los requerimientos hídricos se pro-
duce deshidratación e hipernatremia progresiva y sus conse-
cuencias sobre el SNC, disminución del nivel de conciencia
y convulsiones. Es conveniente que estos pacientes lleven
pulseras o medallas indicando su enfermedad para que sea
tenido en cuenta en caso de atención médica por accidente o
enfermedad aguda. En casos graves, en los que se retrasa el
diagnóstico y no se instaura un tratamiento adecuado, pue-
den llegar a producirse complicaciones urológicas, como dis-
tensión vesical o hidronefrosis. En la DIN también pueden
presentarse calcificaciones intracraneales, retraso mental y
del crecimiento.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Es fundamental una historia clínica detallada. Cuadros como
poliuria sin nicturia orientan a DID, la poliaquiuria de escaso
volumen orienta a prostatismo, infecciones urinarias o a pa-
tología vesical; el uso de litio, diuréticos o de otros fármacos
también pueden orientarnos en el cuadro. Cuadros de inicio
brusco sugieren DIC, mientras que formas de presentación
progresivas son más típicas de DIN o DID.
El primer paso debe dirigirse a confirmar que el paciente
es realmente poliúrico, hasta en un 15% de los pacientes de-
rivados por poliuria se descarta la misma5. Una diuresis me-
nor de 3 litros descarta el cuadro de DI. Ambulatoriamente,
un análisis básico que incluya osmolaridad plasmática, gluce-
mia, electrólitos (incluyendo calcio plasmático), osmolaridad
urinaria y electrólitos en orina sirve fundamentalmente para
descartar otros cuadros etiológicos (hipocalemia, hipercalce-
mia o DM mal controlada); descartados los anteriores, rara
vez excluyen un cuadro de DI salvo si la osmolaridad urinaria
excede 600 mOsm/kg16. La osmolaridad plasmática en el lí-
mite bajo orienta hacia DID, mientras que valores elevados
lo hacen a DIC y DIN.
Una revisión sobre la bibliografía publicada en cuanto al
diagnóstico de los pacientes con poliuria puso de manifiesto
la falta de consenso sobre la prueba a emplear y los puntos
de corte para hacer el diagnóstico diferencial14. A continua-
ción hacemos referencia a lo más clásico y generalmente más
aceptado.
En la mayoría de los pacientes será necesaria la realización
de una prueba de deshidratación. El paciente debe permane-
cer sin aporte hídrico desde unas horas antes de iniciar la prue-
ba (menos cuanto mayor sea la poliuria) y durante toda la
prueba. Se debe medir cada hora o dos horas el volumen y
osmolaridad urinarias, la natremia, Osmpl y AVP (si se dispone)
 ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS: DIABETES INSÍPIDA Y SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
cada 2 horas. Cuando la osmolaridad urinaria permanece esta-
ble dos o tres muestras consecutivas (inferior a 600 mOsm/kg)
y la plasmática sigue aumentando o es mayor de 295-300
mOsm/kg o [Na+] es mayor de 145-150 mmol/l se considera
la prueba como positiva. A continuación se administra vaso-
presina (5 UI s.c.) o desmopresina (10 mcg intranasal o 4 mcg
im o iv) y se monitoriza el volumen y osmolaridad urinarios
durante las siguientes dos horas, finalizando entonces. La
prueba se suspenderá considerándose negativa si se alcanza
una osmolaridad urinaria mayor de 600 mosm/kg16.
En la DIC la osmolaridad urinaria va aumentando du-
rante la prueba gracias a la AVP residual, pero no alcanza
600 mosm/kg, al administrar desmopresina la osmolaridad
urinaria aumenta notablemente; 15-50% en formas parcia-
les, 100-800% en completas. En la DIN la osmolaridad uri-
naria no alcanza 600 mosm/kg y tras la administración de
desmopresina no modifica la osmolaridad urinaria o al me-
nos el incremento es menor del 45%. En la DID el paciente
puede concentrar la orina, aunque no suele sobrepasar los
500-600 mOsm/kg, dado que la polidipsia mantenida mini-
miza el gradiente osmótico de la médula adrenal, la adminis-
tración de desmopresina no tiene efecto significativo sobre la
osmolaridad. En algunos pacientes con DIC la prueba puede
ser equívoca, ya que son hipersensibles a la AVP por sobreex-
presión del receptor y pueden concentrar prácticamente al
máximo la orina al final de la prueba, de forma que la admi-
nistración de desmopresina no modifique la osmolalidad uri-
naria, simulando una DID16.
A la hora de interpretar los valores de concentración de
AVP tenemos que tener en cuenta que los ensayos comercia-
lizados disponibles son poco sensibles, especialmente para
valores menores de 3 pg/ml. La AVP se une de forma impor-
tante a las plaquetas, por lo que si no se procesa adecuada-
mente la muestra puede dar valores falsamente elevados o
disminuidos. La AVP es inestable en plasma, incluso a tem-
peraturas menores de –20ºC. Con todo esto, si se produce un
incremento en la concentración de AVP junto con el incre-
mento de Osmpl se puede descartar la DIC. Si se producen
incrementos de la osmolalidad urinaria en respuesta a incre-
mentos de AVP, se puede excluir la DIN16.
Se puede considerar la administración de salino hipertó-
nico (0,05 ml/kg/minuto) durante no más de 2 horas para
inducir una Osmpl elevada, viendo la respuesta en concen-
tración de AVP a la misma. No se ha demostrado su superio-
ridad frente a la realización de una prueba de deshidratación,
por lo que su empleo se limita a situaciones en que esté con-
traindicada, los resultados de la prueba hayan sido equívocos
y se disponga de determinación de AVP.
La copeptina es un marcador estable de secreción de
AVP. Sin previa deprivación hídrica, una determinación basal
de copeptina mayor de 21,4 picomol/l diferencia la DIN del
resto de DI con una sensibilidad y especificidad del 100%,
haciendo innecesaria la prueba de deshidratación16. Pendien-
te de validar otros puntos de corte con funcionalidades diag-
nósticas.
Una vez confirmado el diagnóstico de DIC es obligatorio
realizar una resonancia magnética (RM) hipotálamo-hipo-
fisaria para descartar lesiones estructurales. En caso de no
presentar una lesión se considera el diagnóstico de DIC
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA
idiopática. Considerar el origen autoinmune descartando la
coexistencia de otras como la autoinmunidad tiroidea, gástri-
ca, etc. En los casos con diagnóstico de DIC idiopática se
debe repetir la RM porque algunos tumores paraselares
como el germinoma pueden presentar DI antes de ser radio-
lógicamente detectables5.
Tratamiento
El tratamiento de elección para la DIC es la desmopresina,
un análogo sintético de la AVP, con mínima actividad preso-
ra, y el doble de actividad antidiurética. De forma ambula-
toria puede ser administrada tanto por vía intranasal (en
forma de gotas o aerosol) como oral (bucodispersables o
comprimidos gastrorresistentes), en régimen de 2-3 dosis
diarias. El objetivo del tratamiento es controlar los sínto-
mas, evitando un número de nicturias elevadas que provo-
quen un sueño poco reparador, la poliuria diurna y la sed
continua. La complicación principal es la hiponatremia di-
lucional, por lo que se debe buscar la mínima dosis eficaz,
indicándole al paciente la necesidad de evitar periodos pro-
longados de anuria. La omisión del tratamiento una vez por
semana para provocar una situación de poliuria puede servir
de herramienta para prevenir la intoxicación hídrica. La de-
terminación de electrólitos de forma regular permite asegu-
rar el adecuado manejo. En pacientes que tienen alterado el
centro de la sed existe una especial dificultad para el manejo,
pues se pierde uno de los feedback indispensables para la ti-
tulación de dosis.
En los casos de DIN secundaria a trastorno metabólico
debe centrarse el manejo en mantener una adecuada hidrata-
ción hasta solucionar el trastorno subyacente. En los casos de
DIN persistente o de origen familiar se puede considerar el
uso de hidroclorotiazida, antiinflamatorios no esteroideos y
la restricción de sal en la dieta. El uso de desmopresina tam-
bién puede ser considerado.
En los casos de DID, el único tratamiento racional es la
reducción del volumen hídrico ingerido. Está contraindicado
el uso de desmopresina, pues tienen un alto riesgo de desa-
rrollar hiponatremia.
Síndrome de secreción inadecuada
de la hormona antidiurética
La hiponatremia, definida por una [Na+] por debajo de
135 mmol/l, es la alteración hidrolectrolítica más frecuente
en la práctica clínica17-20; en torno a un 30% de los pacientes
hospitalizados pueden presentarla19,21, siendo la población
anciana el mayor grupo de riesgo en nuestro medio, y el
SIADH la causa más frecuente de hiponatremia20 por cual-
quier etiología. Dada su frecuencia, su amplio espectro etio-
patogénico, sus repercusiones clínicas y económicas19, la
dificultad para conocer su fisiopatología y la falta de unifor-
midad en su tratamiento hacen que el SIADH sea un reto
diario para el médico convencional, necesitándose más es-
fuerzos para extender un abordaje más sencillo, accesible,
eficaz, eficiente e individualizado siempre que sea posible.
Medicine. 2016;12(15):827-37 831
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
Etiopatogenia
Como anteriormente hemos descrito, en condiciones fisioló-
gicas la AVP disminuye su secreción, incluso suprimiéndose,
en respuesta al descenso en la osmolalidad. En el SIADH
existe una limitación en la capacidad renal de excretar agua
libre, debido a una alteración en la acción de la AVP en los
receptores V2 del túbulo colector de la nefrona con el resul-
tado de un exceso de agua en el cuerpo, pero no una dismi-
nución de solutos como podría parecer20. Incluso con el ex-
ceso de agua total, estos pacientes mantienen la sed a pesar
de la baja osmolalidad, lo cual acentúa la hiponatremia.
Se han descrito diferentes mecanismos fisiopatológicos
por los que se altera la capacidad de regular la Osm pl18,19,22,23
y, a pesar de los avances logrados en este sentido en los últi-
mos diez años, aún no somos capaces de explicar algunas de
las situaciones que en la práctica clínica llevan al SIADH.
De los mecanismos descritos, el más frecuente se debe a la
secreción ectópica de AVP de forma aleatoria e independien-
te del mecanismo osmorregulador fisiológico, como sucede
en los tumores. Este mecanismo podría llegar a justificar un
40% de los casos de SIADH, aunque algunos autores afir-
man que podría ser el mecanismo original hasta en un 60-
70% de los casos18,22. Otro de los mecanismos descritos es el
llamado reset-osmostat, donde se produce un desplazamiento
del umbral regulador, manteniéndose una secreción depen-
diente de la osmolalidad plasmática con una respuesta nor-
mal a la misma, pero necesitándose alcanzar unos niveles de
osmolalidad menores para llegar a disminuir la síntesis de
vasopresina y, por lo tanto, suele ser menos frecuente que
den hiponatremias graves. Un tercer mecanismo se da cuan-
do, aun manteniendo una respuesta dependiente de la osmo-
lalidad y con unos valores normales de AVP, esta no es capaz
de suprimirse por completo cuando es necesario. Por último,
y en un porcentaje muy pequeño de casos de población in-
fantil, se han descubierto, en estudios recientes, dos mutacio-
nes genéticas del receptor V2 que produce una activación y
antidiuresis, en la ausencia del ligando del receptor V2 de la
AVP. Estos pacientes cumplen todos los criterios clínicos del
SIADH, excepto que los niveles de AVP son indetectables19.
Esta entidad se denomina en la actualidad por sus siglas en
inglés NSIAD (Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Anti-
diuresis)19 y tiene un diagnóstico de exclusión.
Las causas del SIADH las dividiremos en las producidas
por: tumores, enfermedades pulmonares, alteraciones del
SNC, inducidas por fármacos y otras, como las hereditarias,
transitorias o idiopáticas17,18,23,24. En la tabla 2 encontramos
agrupados la variedad de etiologías y los fármacos relaciona-
dos con la aparición de SIADH. Su frecuencia también de-
penderá de la prevalencia de la enfermedad subyacente de-
pendiendo del entorno donde trabajemos. Aunque la causa
tumoral es una de las más frecuentes, en nuestro medio pro-
bablemente sean las neumonías y el SIADH inducido por
fármacos otras de las etiologías más comunes halladas en la
práctica clínica, especialmente en la población geriátrica ins-
titucionalizada. Asimismo, hay que tener especial cuidado
con el manejo de la hiponatremia en las unidades de neuro-
cirugía, especialmente en pacientes con hemorragia subarac-
noidea o tras cirugías hipofisarias25.
832 Medicine. 2016;12(15):827-37
TABLA 2
Etiología del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH)
Tumores
Carcinoma de células pequeñas, mesotelioma, cáncer de páncreas, cáncer gástrico,
cáncer duodenal, cáncer de endometrio, cáncer ureteral, cáncer de vejiga, cáncer
de próstata, timoma, linfoma, leucemia, cáncer orofaríngeo, sarcoma de Ewing
Enfermedades pulmonares
Neumonías (especialmente Legionella y Mycoplasma), abscesos, empiema,
tuberculosis, aspergillosis, infecciones relacionadas con el VIH, fibrosis quística,
vasculitis, ventilación con presión positiva
Patología del SNC
Cirugías, traumatismos, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares,
trombosis seno cavernoso, abscesos, hidrocefalia, hematoma subdural, hemorragia
subaracnoidea, vasculitis, meningitis, encefalitis, fiebre manchada de las Montañas
Rocosas, malaria, sida, esclerosis múltiple, síndrome de Guillen-Barré, delirium
tremens, porfiria aguda intermitente, síndrome de Shy-Drager
Fármacos
ADT, IMAO, IRSS, venlafaxina, fenotiazidas,clorpropramida, carbamacepina,
oxcarbamacepina, valproato sódico, lamotrigina, clofibrato, ISRR, ciclofosfamida,
ifosfamida, vincristina, vinplastina, melfalán, metrotrexate, interferón, IBP, nicotina,
narcóticos, levetiracepam, haloperidol, AINE, MDMA, análogos de AVP
(desmopresina, oxitocina, vasopresina), amiodarona, quinolonas
Otras
Tras cirugías torácicas o abdominales, genéticas (mutaciones en el gen del receptor
V2 de la vasopresina), idiopáticas, transitorias (ejercicio extenuante, anestesia
general, dolor…)
ADT: antidepresivos tricíclicos; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AVP: arginina-vasopresina;
IBP: inhibidores de la bomba de protones; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa;
IRSS: inhibidores de la recaptación de serotonina; MDMA: 3,4 metilenedioximetaamfetamina;
sida: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida; SNC: sistema nervioso central; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.
Actualizada de Robinson AG, et al17, Smith DM, et al18, Ellison H, et al23, Spasovski G, et al25.
Clínica
La hiponatremia puede tener una expresión clínica muy va-
riada, fundamentalmente neurológica, en función de la situa-
ción de edema cerebral que produce la hipoosmolalidad y la
adaptación al mismo en cada caso. Por lo tanto, será deter-
minante el tiempo de la instauración de la hiponatremia, la
capacidad adaptativa del individuo a la nueva situación y los
niveles de [Na+] per se. Así, tendremos pacientes con una
evolución más progresiva que presentarán cuadros clínicos
leves gracias a los mecanismos adaptativos celulares, y otros
que con los mismos niveles de sodio pero con una instaura-
ción más brusca de la hiponatremia puedan encontrarse
en una situación clínica de mayor gravedad. Se considera, en
general, que las hiponatremias de perfil temporal agudo son
aquellas que aparecen con menos de 48 horas de evolución y
las hiponatremias crónicas se definen con más de 48 horas de
evolución; esta división nos ayudará a un mejor manejo del
paciente.
Por lo tanto, la clínica correspondiente a un cuadro de
gravedad leve generalmente ocurre en pacientes donde la
instauración ha sido progresiva en el tiempo y con [Na+]
entre 135-130 mmol/l; estas formas leves pueden presen-
tarse con cefalea, déficit de atención, alteraciones en la mar-
cha y en la memoria, bradipsiquia, mareos o incluso disgeusia.
En los cuadros clínicos moderados, que suelen correspon-
der con [Na+] entre 125-130 mmol/l, pueden aparecer ade-
más náuseas, vómitos, desorientación, somnolencia o con-
fusión. Y en casos de mayor gravedad, normalmente rela-
cionados con niveles de [Na+] entre 115-125 mmol/l o con
descensos bruscos de la natremia que inducen a la aparición
 ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS: DIABETES INSÍPIDA Y SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA
de edema cerebral, se presentarán con agitación, alucinacio-
nes, incontinencia, estupor, etc., llegando en los casos más
graves a crisis comiciales, coma, herniación del tronco ence-
fálico por aumento de la presión intracraneal, hipoxia y, fi-
nalmente, la muerte.
Desde que en el año 1967, Bartter y Schwartz describie-
ran por primera vez los dos primeros casos de SIADH, se
creía que una hiponatremia leve era una situación de benig-
nidad que cursaba de forma asintomática sin mayores reper-
cusiones, y sobre la cual no se hacían muchos esfuerzos por
optimizar su abordaje. Hasta que, a principios de este siglo,
empezaron a publicarse nuevos artículos relacionando la hi-
ponatremia leve con un mayor déficit de atención, de memo-
ria, alteraciones en la marcha, riesgo de caídas, osteoporosis,
prolongación de la estancia media hospitalaria y un mayor
número de reingresos, llegando a ser definida como factor de
riesgo independiente de mortalidad21,22. Estos hallazgos han
supuesto un aumento de los esfuerzos por mejorar y unificar
el abordaje no solo de la hiponatremia grave, sino también de
los cuadros más leves.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico del SIADH es siempre de exclusión y queda
definido, aún hoy en día, por los criterios diagnósticos que
Bartter y Schwartz describieron por primera vez en el año
196719 con la presencia de una Osmpl menor de 275 mOsm/kg,
una concentración inapropiada de orina definida por una
Osm en orina mayor de 100 mOsm/kg, en un paciente clí-
nicamente normovolémico que presenta una elevación de la
natriuresis con una ingesta de sodio normal en la dieta
([Na+] orina superior a 40 mmol/l) y tras haber excluido un
hipotiroidismo y un déficit de glucocorticoides. Para facili-
tar y unificar el manejo en nuestro entorno, se recogen en la
tabla 3 los criterios diagnósticos editados en las últimas reco-
mendaciones españolas de manejo de SIADH20.
La primera entidad a descartar en el procedimiento diag-
nóstico del SIADH ante un paciente con hiponatremia son las
pseudohiponatremias. Estas aparecen cuando existe en plasma
un nivel aumentado de determinados solutos, como los lípidos
o las proteínas, que no alteran la tonicidad del plasma u osmo-
TABLA 3
Definiciones principales del síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética (SIADH)
Hiponatremia con normovolemia clínica
Descartado volumen circulante eficaz bajo (tensión arterial normal,
no ortostatismo, no ascitis, ni edemas)
No toma de diuréticos
No insuficiencia adrenal, no hipotiroidismo, no insuficiencia renal
No situaciones de estímulo fisiológico de la vasopresina (dolor...)
Con
*[Na+] pl< 135 mosm/l
Osmpl < 275 mOsm/kg de agua
Osm orina > 100 mOsm/kg de agua
[Na+] orina > 40 mmol/l en condiciones de suficiente aporte de sodio y proteínas
[Na+] pl: concentración plasmática de sodio; [Na+] orina: concentración urinaria de sodio;
Osm orina: osmolalidad en orina; Osmpl: osmolalidad plasmática. Adaptada de Runkle I, et al20.
lalidad efectiva, pero sí ocupan volumen, haciendo disminuir
falsamente los niveles de sodio en las determinaciones de la-
boratorio. Esto hay que tenerlo en cuenta, por ejemplo, en
situaciones de hipertrigliceridemia o en el tratamiento con
gammaglobulinas. En estos casos la Osmpl está conservada.
En otras ocasiones pueden coexistir en plasma, junto con
el sodio, otros solutos que sí sean osmóticamente efectivos,
favoreciendo el paso del agua del espacio intracelular al ex-
tracelular. Esto sucede por ejemplo con la glucosa, el mani-
tol, los contrastes iodados o la glicina utilizada en irrigacio-
nes de ciertas cirugías. En estos casos la [Na+] disminuye
pero la osmolalidad plasmática o bien se mantiene o, en todo
caso, aumenta dando lugar a una hiponatremia iso o hiperos-
molal. En los casos de hiperglucemia se puede tener en cuen-
ta que por cada 100 mg/dl de glucosa el sodio desciende
entre 1,6 y 2,4 mmol/l19.
Tras confirmar que estamos ante una hiponatremia hi-
posmolar real, el siguiente paso es conocer la situación de
volemia del paciente, descartando situaciones de hiper o hi-
povolemia, las cuales excluyen el SIADH; ante una situación
de hiper o hipovolemia habrá que esperar, en todo caso, has-
ta la restauración de la volemia para replantear el diagnósti-
co19. Las herramientas que nos dan esta información serán la
anamnesis y la exploración física, con las limitaciones propias
de las mismas. Una historia de pérdidas digestivas, de utiliza-
ción de diuréticos, síntomas como el ortostatismo o signos
como la taquicardia, la sequedad de piel y mucosas o cifras
bajas de tensión arterial orientan hacia una situación de de-
pleción de volumen. Sin embargo, la aparición de disnea,
ortopnea, edemas o ascitis nos indicarán una situación de
sobrecarga de volumen, pudiendo solicitarse una radiografía
de tórax para descartar datos de insuficiencia cardiaca y, en
casos de dudas, valorar la determinación de la presión venosa
central. Si con todo ello aún no es posible esclarecer la vole-
mia, recordar que la infusión de suero salino puede ayudar a
distinguir entre un paciente con hiponatremia hipovolémica
y otro con hiponatremia normovolémica, respondiendo en el
primer caso con un aumento de los niveles de sodio y dismi-
nuyendo los de urea, y sin respuesta en los niveles de sodio o
muy moderada en el segundo. Una situación particular don-
de esta situación aparece es en el llamado síndrome cerebral
pierde sal18,26,27, que ocurre en casos de patología del SNC,
más frecuentemente en la hemorragia subaracnoidea. En
este síndrome aparece hiponatremia, pero con la diferencia
de que existe una situación de depleción de volumen al con-
trario que en el SIADH. En estos casos, la mejor opción in-
dicada por distintos autores para diferenciarlos sin poner en
riesgo la situación del paciente al empeorar el contexto de
depleción de volumen es la infusión de suero salino al 0,9%
y ver la respuesta en la natremia; optar por la restricción hí-
drica podría tener una repercusión negativa en un paciente
con hemorragia subaracnoidea,
Una vez diagnosticado un paciente con una hiponatre-
mia verdadera y normovolémica, habría que descartar otras
etiologías que también cursan del mismo modo y no se de-
ben al SIADH. Estas son: el hipotiroidismo grave, pues un
hipotiroidismo leve o subclínico no justifica por sí mismo
una situación de hiponatremia, y el déficit de glucocorticoi-
des. En este caso, también utilizaremos las herramientas ha-
Medicine. 2016;12(15):827-37 833
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
bituales de anamnesis y exploración, pudiéndonos ayudar de
una determinación bioquímica de TSH y de cortisol plasmá-
tico basal, ante una alta sospecha clínica de insuficiencia su-
prarrenal puede iniciarse un tratamiento empírico como en
otros casos; también podría valorarse realizar una prueba de
estimulación con ACTH. Otras situaciones que se presentan
con una hiponatremia normovolémica y no corresponden a
un SIADH aparecen, por ejemplo, cuando se administra de
forma inapropiada una reposición hídrica hipotónica tras las
intervenciones quirúrgicas o cuando se aumenta en exceso la
ingesta hídrica ante un ejercicio extenuante, como sucede en
los corredores de maratones.
Ante la dificultad, en ocasiones, de diferenciar una situa-
ción de hipovolemia o de normovolemia en pacientes con
hiponatremia, estudios más recientes incorporan elementos
como la copeptina o la excreción fraccional (EF) de ácido
úrico19 como herramientas de apoyo en el diagnóstico dife-
rencial, pero a día de hoy aún ninguna de las dos está exten-
dida en la práctica clínica actual y, aunque la EF de ácido
úrico parece que puede aportar valor en el proceso diagnós-
tico, se precisan mayores estudios hoy en día.
Además del diagnóstico certero del SIADH, no podemos
olvidar el estudio paralelo de diagnóstico etiológico del mis-
mo para llegar a la causa origen de la hiponatremia e iniciar
su tratamiento en cuanto nos sea posible, pues será el único
tratamiento definitivo del SIADH. Para ello habrá que des-
cartar la utilización de fármacos inductores del SIADH o
consumo de MDMA, buscar razonablemente la existencia de
un tumor no diagnosticado, una patología pulmonar o del
SNC.
Manejo terapéutico
El primer paso para poder prescribir el tratamiento adecua-
do ante una hiponatremia es haber hecho un diagnóstico
certero del origen de la misma y, en el caso del SIADH, tam-
bién de su causa subyacente. De este modo podremos corre-
gir eficazmente, y sin secuelas, tanto la hiponatremia como la
causa origen y perpetuante de la misma.
El segundo punto importante es saber distinguir una si-
tuación que precisa una actuación urgente por una hipona-
tremia grave de la que no, la cual viene determinada princi-
palmente por el cuadro clínico neurológico; siendo este
expresión de la situación de edema cerebral existente y que
varía en función de los mecanismos de adaptación a la hipo-
natremia que cada individuo sea capaz de poner en marcha.
Por ello, es fundamental tratar de conocer el tiempo de ins-
tauración de la hiponatremia y evitar la aparición del llamado
síndrome desmielinizante osmolar (SDO)20, derivado de una
corrección demasiado rápida de la natremia, sobre todo en
pacientes que han tenido tiempo de generar un mecanismo
adaptativo ante el edema cerebral como son los de mayor
tiempo de evolución. También tienen un mayor riesgo de
SDO y hay que extremar la precaución en aquellos casos de
historia clínica de alcoholismo, en pacientes con desnutri-
ción grave y niños o mujeres jóvenes y delgadas. El SDO
tiene un diagnóstico clínico, aunque pueden encontrarse ha-
llazgos característicos en la resonancia magnética (RM) cere-
834 Medicine. 2016;12(15):827-37
bral, que en la mayoría de los casos afectan a una localización
pontina y clínicamente se presentan como una cuadraparesia
espástica y parálisis pseudobulbar; en un 10% de los casos
puede afectar a una localización extrapontina que cursaría
con ataxia, alteraciones del comportamientos y del movi-
miento, como distonías y parkinsonismos. Este síndrome
suele aparecer a los 2-3 días de la corrección de la natremia
y el pronóstico es variable, aunque la mayoría de los pacien-
tes tendrán déficits neurológicos permanentes18.
¿Qué hacer ante una hiponatremia aguda y/o clínicamente
grave en el SIADH?
Estos casos se presentarán con una clínica neurológica flori-
da y, en general, se correlacionan con niveles de sodio por
debajo de 125-120 mOsm/l, la actuación debe ser urgente y
encaminada al aumento de la natremia para evitar la apari-
ción de edema cerebral, herniación, posibilidad de fallecer o
secuelas neurológicas permanentes. Se recomienda un au-
mento inicial de 4-6 mOsm/l para alcanzar una situación
clínica de mayor seguridad, pues estos aumentos se han rela-
cionado con un nivel de disminución del edema cerebral de
aproximadamente de un 50%, suficiente en general para salir
de la situación de urgencia vital. Las causas de SIADH que
tienden a presentarse de este modo son, principalmente, la
patología intracraneal aguda, tumores o determinados cua-
dros psiquiátricos.
Para resolver esta situación el tratamiento indicado es la
utilización de suero salino hipertónico al 3% (SSH), en infu-
sión continua o en bolo. En esta situación de urgencia, cada
vez se recomienda menos el uso de fórmulas matemáticas
que complican un procedimiento que ha de ser rápido y efi-
caz20. Optando por instaurar ritmos fijos de infusión en fun-
ción únicamente de la gravedad clínica neurológica, utilizan-
do, por ejemplo, una infusión de SSH a una velocidad de
0,5 mmol/hora o 1 mmol/hora en situaciones más modera-
das y o de 2 mmol/hora en casos de coma, estupor, crisis
comiciales o distrés respiratorio19,20. Otra opción puede ser la
administración de bolos repetidos de 100 ml de SSH, sepa-
rados 10 minutos entre ellos, que pueden repetirse un máxi-
mo de tres veces hasta lograr una mejoría de la situación
clínica de gravedad. Situaciones de especial cuidado por el
riesgo mayor de gravedad neurológica son los niños y las
mujeres en edad fértil19,20. En ambos casos deben monitori-
zarse los niveles de sodio durante todo el proceso de correc-
ción, siendo obligada una primera determinación a las 2 ho-
ras del inicio del tratamiento. Ajustando posteriormente el
tratamiento en función de los niveles de natremia y pudiendo
seguir los distintos algoritmos terapéuticos para el manejo de
la hiponatremia por cualquier causa, como el aconsejado
para estos casos por las recomendaciones españolas20.
¿Qué hacer ante una hiponatremia crónica y/o clínicamente
leve-moderada en el SIADH?
Estos pacientes presentarán habitualmente una sintomatolo-
gía más larvada, propia de una hiponatremia más evoluciona-
da en el tiempo y con una [Na+] posiblemente por encima de
120-125 mosm/l. En estos casos, aunque el objetivo final si-
gue siendo restaurar los niveles de sodio, lo prioritario, antes
que la rapidez en la instauración del tratamiento, será una
 ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS: DIABETES INSÍPIDA Y SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
TABLA 4
Recomendaciones en los objetivos de corrección de natremia en mosm/l
a las 24 y a las 48 horas del inicio del tratamiento
Límite mínimo Objetivo máximo
Riesgo de desarrollar SDO 24 h 48 h
Normal 6-8 10-12 18
Alto 4-6 8 14-16
SDO: síndrome dosmielinizante osmolar
corrección de la natremia a un ritmo controlado con el fin de
evitar el SDO. Para ayudar a marcar un ritmo apropiado de
corrección nos ayudaremos de los límites mínimos recomen-
dados de corrección y los objetivos máximos a alcanzar en
24 o 48 horas, recogidos en la tabla 4 en función del riesgo
de desarrollar SDO19,20. Siguiendo estos límites y monitori-
zando periódicamente los niveles de sodio cada 6-8 horas
podemos conseguir un tratamiento correcto.
Dentro del arsenal terapéutico disponible para la correc-
ción de la natremia en el SIADH, nos centraremos en los más
recomendados hoy en día y en nuestro entorno, donde la res-
tricción hídrica continúa siendo un tratamiento válido, pero
han aparecido nuevos fármacos eficaces como la familia de los
vaptanes o la urea y otros fármacos, clásicamente utilizados en
el SIADH, como la demeclociclina o el litio, están actualmen-
te en desuso en nuestro medio. Recordar que el suero salino
isotónico, aunque se continúe utilizando en la práctica clíni-
ca21, no es un tratamiento recomendado ante una hiponatre-
mia por SIADH, pero puede utilizarse para diferenciar una
hiponatremia normovolémica de una hipovolémica, como
ocurre por ejemplo en el síndrome cerebral pierde sal y en
otros casos de duda. Tampoco es un tratamiento etiológico
dirigido para el SIADH furosemida, aunque en casos puntua-
les, sobre todo en ancianos, puede ayudarnos, o en pacientes
donde exista riesgo de insuficiencia cardiaca puede añadirse al
tratamiento de forma profiláctica, calculando en estos casos un
menor objetivo de corrección de la natremia (entre 4-5
mmol/l) por el riesgo de sobrecorrección26.
Restricción hídrica
Ha sido tradicionalmente el tratamiento de primera elección
hasta hoy en día. A la hora de restringir los líquidos hay que
tener en cuenta todos los aportes de agua, incluidos los deri-
vados de alimentos, medicaciones, nutrición enteral o paren-
teral, recomendándose restringir la ingesta hídrica en 500 ml
por debajo del volumen de diuresis media diaria del pacien-
te19. Para valorar la respuesta eficaz a esta medida, normal-
mente son necesarios varios días; en las recomendaciones
editadas por el panel de expertos19 se proponen los siguientes
parámetros orientativos para decidir cuándo no hay respues-
ta a la restricción hídrica:
1. Osmolalidad en orina alta (mayor de 500 mOsm/kg de
H2O).
2. Que la suma del sodio y de potasio en orina sean ma-
yores que el sodio en plasma.
3. Que la diuresis en 24 horas sea menor de 1.500 ml.
4. Que el aumento de sodio plasmático sea menor de 2 en
24-48 horas con una restricción menor de 1 litro de agua al
día.
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA
Para valorar correctamente estos parámetros y para que el
manejo con restricción hídrica sea eficaz, hay que confirmar
que las dietas pautadas sean normo sódicas y no haya restric-
ción proteica. En caso de no respuesta, o una mala tolerancia
a la restricción, deberá plantearse un tratamiento alternativo.
Antagonistas de los receptores V2 de la vasopresina
Estos nuevos fármacos, antagonistas de los receptores 2 de
la vasopresina, están específicamente diseñados para tratar
eficazmente la hiponatremia por SIADH, pues actúan blo-
queando el receptor V2 de la vasopresina en el túbulo colec-
tor de la nefrona, evitando la reabsorción de agua desde el
túbulo colector y sin afectar la excreción de solutos como sí
ocurre con los diuréticos. Debido a esto se convierten en
fármacos eficaces para aumentar la natremia, con menores
efectos secundarios, mejor tolerancia que los derivados de la
restricción hídrica pero más costosos. En nuestro medio,
la Agencia Europea del Medicamento ha autorizado única-
mente uno de ellos, tolvaptán, que actúa bloqueando de for-
ma selectiva el receptor 2, indicado en el tratamiento de la
hiponatremia normo e hipervolémica leve o moderada; en
caso de utilizar tolvaptán es necesario, por lo tanto, excluir
una situación de hipovolemia, por el perjuicio que pudieran
tener en esa situación. Los efectos secundarios de los vapta-
nes descritos con más frecuencia son la sensación de sed o
de boca seca. Estos fármacos no deben ser utilizados junto
con otras formas de manejo de la hiponatremia, como pue-
den ser la restricción hídrica, o justo tras la infusión de sue-
ro hipertónico, pues podrían acelerar la corrección de sodio
y favorecer la aparición del SDO. Tampoco están indicados
en la corrección de hiponatremias graves y sintomáticas, y
en caso de ser utilizados en pacientes con hiponatremias
graves pero oligosintomáticos, deberán utilizarse con pre-
caución y una monitorización más estrecha, pues aún no
existen datos de seguridad a este nivel. La dosis eficaz de
tolvaptán al iniciar el tratamiento es de 15 g al día, el inicio
de su administración ha de ser intrahospitalario y los niveles
de sodio también deben monitorizarse cada 6-8 horas
aproximadamente. Podrán suspenderse, siempre de forma
progresiva, en casos donde se resuelva la hiponatremia y la
causa subyacente de la misma, realizando controles semana-
les tras su suspensión. Su principal limitación podríamos
decir que está en su coste; sin embargo, su utilización se
relaciona con disminuciones de la estancia media hospitala-
ria19,21, por lo que se necesitan estudios de coste-eficacia de
estos fármacos.
Urea
La urea ha demostrado ser una alternativa eficaz en la co-
rrección de niveles de sodio, aunque en estudios aún poco
potentes y en casos muy determinados, pero parece tener un
futuro prometedor y que, en cualquier caso, amplía el redu-
cido armamento terapéutico disponible para estos pacientes.
Los estudios de eficacia publicados principalmente se han
desarrollado en pacientes con SIADH secundario a hemo-
rragia subaracnoidea, en pacientes críticos y también en ni-
ños con NSIAD. También se han llevado a cabo estudios
comparativos con tolvaptán en pacientes con hiponatremia
crónica, en los que parecen tener una eficacia similar. La
Medicine. 2016;12(15):827-37 835
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
principal limitación de este fármaco es su malograda palata-
bilidad, por eso se recomienda ser disuelta en zumo de na-
ranja u otras bebidas de sabor fuerte. La urea en dosis de
15-60 g al día se considera efectiva, ha de titularse semanal-
mente, aumentando 15 g al día hasta alcanzar la normaliza-
ción de los valores de sodio, en general se utiliza en dosis de
15 g cada 12 horas. Durante el tratamiento con urea, tam-
bién se permite al paciente ser menos estricto con la restric-
ción hídrica, lo que mejora la adherencia terapéutica19.
Tratamiento de la causa subyacente como tratamiento
definitivo de la hiponatremia
Aunque parezca una obviedad, no hay que olvidar tratar des-
de el principio la causa original del SIADH siempre que sea
posible23,27: valorando la retirada de determinados fármacos,
tratando adecuadamente el dolor, las neumonías, enfermeda-
des del SNC o los tumores productores de AVP.
Adenda
En el último artículo publicado por Verbalis21 realizado so-
bre el estudio observacional, multicéntrico y basado en el
registro de datos denominado Hyponatremia Registry de pa-
cientes con hiponatremia, se analizan un total de 1.524 adul-
tos en los que la hiponatremia es secundaria a un diagnóstico
clínico de SIADH. Esta aportación nos tiene que hacer re-
flexionar acerca del manejo que hacemos en nuestra práctica
clínica habitual con estos pacientes. Dado que, a pesar de lo
referido en esta actualización, la línea de manejo más fre-
cuente y con diferencia tanto en Estados Unidos como en
Europa es, por orden de frecuencia, la restricción hídrica
(48%), el suero salino isotónico (27%, a pesar de que como
hemos visto se desaconseja su uso en estos pacientes salvo en
casos de duda al diagnóstico de normovolemia), el suero hi-
pertónico (6%), tolvaptán (13%) y, por último, en un 11% de
los casos los pacientes no recibieron ningún tratamiento es-
pecífico para corregir la hiponatremia. También describe
cómo en menos del 50% de los pacientes no se determinaron
los parámetros bioquímicos necesarios para un diagnóstico
de certeza de SIADH.
Posiblemente estemos en un punto donde a pesar de los
esfuerzos realizados en los últimos años por los grandes ex-
pertos en el manejo de la hiponatremia, las recomendaciones
no llegan a la práctica clínica habitual; pudiendo ser que aún
haga falta tiempo y más medios para conseguirlo, así como
reflexionar sobre por qué los clínicos continuamos sin reali-
zar un manejo correcto. Continuar participando con nuevos
datos que colaboren en el tratamiento de esta entidad, au-
mentando el esfuerzo por individualizar los tratamientos se-
gún el contexto, ayudará a continuar mejorando nuestra
aportación como médicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
836 Medicine. 2016;12(15):827-37
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. Montani JP, Liard JF, Schoun J, Möhring J. Hemodynamic effects of exo-
genous and endogenous vasopressin at low plasma concentrations in
conscious dogs. Circ Res. 1980;47:346-55.
✔
2. Altura BM, Altura BT. Actions of vasopressin, oxytocin, and synthethic
analogs on vascular smooth muscle. Fed Proc. 1984;43:80-6.
✔
3. Morelli A, Rocco M, Conti G, Orecchioni A, De Gaetano A, Cortese G,
et al. Effects of terlipressin on systemic and regional haemodynamics in
catecholamine-treated patients. Intensive Care Med. 2004;30(4):597-
604.
✔
4. t Zerbe RL, Robertson GL. Osmoregulation of thirst and vaso-
pressin secretion in human subjects: effect of various solutes. Am J
Physiol. 1983;244:E607-E614.
✔
5. t Jameson JL, De Groot LJ. Endocrinology: adult and pediatric.
6th ed. Phyladelphia: Saunders, and affiliated of Elsevier Inc; 2010.
Chapter 21.
✔
6. Thompson CJ, Bland J, Burd J, Baylis PH. The osmotic thresholds for
thirst and vasopressin release are similar in a healthy man. Clin Sci. 1986;
71:651-6.
✔
7. t Smith D, Finucane F, Phillips J, Baylis PH, Finucane J, Tormey
W, et al. Abnormal regulation of thirst and vasopressin secretion
following surgery for craniopharyngioma. Clin Endocrinol. 2004;61:
273-9.
✔
8. Imura H, Nakao K, Shimatsu A. Lymphocytic infundibuloneurohypo-
physitis as a cause of central diabetes insipidus. N Engl J Med. 1993;329:
683-9.
✔
9. t Agha A, Rogers B, Mylotte D, Taleb F, Tormey W, Phillips J, et
al. Neuroendocrine dysfunction in the acute phase of traumatic bra-
in injury. Clin Endocrinol. 2004;60:584-91.
✔
10. t Agha A, Thornton E, O’Kelly P, Tormey W, Phillips J, Thompson
CJ. Posterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury.
J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:5987-92.
11. Ito M, Jameson JL, Ito M. Molecular basis of autosomal dominant neu-
rohypophyseal diabetes insipidus: cellular toxicity caused by the accumu-
lation of mutant vasopressin precursors within the endoplasmic reticu-
lum. J Clin Invest. 1997;99:2897-905.
✔
12. Thompson CJ, Charlton J, Walford S, Baird J, Hearnshaw J, McCulloch
A, et al. Vasopressin secretion in the DIDMOAD (Wolfram) syndrome.
Q J Med. 1989;71:333-45.
13. Marples RD, Christensen S, Christensen EI, Ottosen PD, Nielsen S.
Lithium-induced down regulation of aquaporin-2 water channel expres-
sion in rat kidney medulla. J Clin Invest. 1995;1838-45.
✔
14. tt Fenske W, Aliolo B. Current state and future perspectives in
the diagnosis of diabetes insipidus: a clinical review. J Clin Endocri-
nol Metab. 2012;97:3426-37.
15. tt McKenna K, Thompson C. Osmoregulation in clinical disor-
ders of thirst and thirst appreciation. Clin Endocrinol. 1998;49:139-
52.
16. t Bichet DG. Diagnosis of poliuria and diabetes insipidus. [Mono-
grafía en internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2015. [Consultado
12 de febrero de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
17. tt Robinson AG, Verbalis JG. Posterior pituitary. En: Kronen-
berg HM, Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P, editors. Williams
textbook of endocrinology. 11th ed. Philadelphia: Saunders, and Im-
print of Elsevier Inc; 2008. p. 263-95.
 ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS: DIABETES INSÍPIDA Y SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

✔
18. Smith DM, McKenna K, Thompson CJ. Hyponatraemia. Clin Endocri-
nol. 2000;52:667-78.
✔
24. t Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D,
et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hypo-
✔
19. tt Verbalis J, Korzelius CA, Goldsmith S, Greenberg A, Schrier natraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170:G1-G47.
R, Stern R. Diagnosis, evaluation and treatment of hyponatremia:
expert panel recomendations. Am J Med. 2013;126. p. S5-S41.
✔
25. Lamas C, del Pozo C, Villabona C. Guía clínica de manejo de la dia-
betes insípida y del síndrome de secreción inapropiada de ADH en el
✔
20. tt Runkle I, Villanoba C, Navarro A, Pose A, Formiga F, Tejedor
A, et al. Tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de
postoperatorio de la cirugía hipofisaria. Endocrinol Nutr. 2014;61(4):
e15-e24.
secreción inadecuada de la hormona antidiurética: algoritmo multi- 26. Laville M, Burst V, Peri A, Verbalis J. Hyponatremiasecondary to the sin-
disciplinar. Rev Nefrol. 2014;34(4):439-50. drome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH): the-
21. tt Verbalis J, Greenberg A, Burst V, Haymann JP, Johannsson G,
Peri A, et al. Diagnosing and treating the syndrome of inappropria-
rapeutic decision-making in real life cases. Clin Kidney J. 2013; 6Suppl1:
i1-120.
te antidiuretic hormone secretion. Am J Med. En prensa 2015. ✔t
27. Verbalis J, Grossman A, Höyby C, Runkle I. Review and analysis
✔t
22. Hannon MJ and Thompson C J. The syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. Eur J
of differing regulatory indications and expert panel guidelines for
the treatment of hyponatremia. Current Medical Research and Opi-
Endocrinol. 2010;162 S5–S12. nion. 2014;30(7):1201-7.
✔t
23. Ellison H, Berl T. The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis.
N Engl J Med. 2007;356:2064-72.

Medicine. 2016;12(15):827-37 837