CONSENTIMIENTO - CERTIFICADO

PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE VIDA TEMPORAL ANUAL RENOVABLE

Póliza No. VC 10-202- Certificado No. 2409613 Tipo de Moneda: QUETZALES
CONTRATANTE: BANCO DE DESARROLLO RURAL, S.A.
Me adhiero a la solicitud para ser incluido como asegurado en la Póliza de Seguro Colectivo de Vida
Temporal anual Renovable, para lo cual suministro los siguientes datos personales:
Información del Solicitante Asegurado
Primer nombre Segundo nombre Otros nombres
KEILA SULAMITA
Primer apellido Segundo apellido Apellido de casada
HERNANDEZ GOMEZ
Tipo de documento de identificación Número de documento de identificación NIT - Número de Identificación Tributaria
(DPI) 2298078600608 8234953-3
Fecha de nacimiento
Sexo Nacionalidad Otra Nacionalidad Estado Civil Lugar de Nacimiento (dd/mm/aa) Edad
F - - SOLTERO(A) - 29/11/1992 26
Dirección del solicitante (Domicilio) (No. de calle o avenida, No. de casa, sector, lote, manzana, otros) Zona, Colonia,
CALLE PRINCIPAL ALDEA EL ASTILLERO -,
Municipio, Departamento, País
CHIQUIMULILLA SANTA ROSA GUATEMALA
Celular / Móvil /Teléfono(s) oficina /Teléfono casa Correo electrónico / e-mail:
30732574; ;
Fecha de ingreso al seguro: Ocupación o empleo actual:
02/11/2019 ADMINISTRACION DE EMPRESAS
Programa de Beneficios PLAN A
Coberturas Otorgadas Sumas Aseguradas
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA Q. 25,000.00
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA + MUERTE ACCIDENTAL Q. 50,000.00
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA + MUERTE ACCIDENTAL +
MUERTE ACCIDENTAL ESPECIAL Q. 75,000.00
DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL Q. 25,000.00
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE Q. 25,000.00
RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN (Máximo 30 días deducible 2 días) Q. 50.00
GASTOS FUNERARIOS Q. 2,500.00

Prima de Seguro: Periodicidad de Pago:

Q. 297.31 ANUAL / 1 Pago(s)
Designación de Beneficiarios
Nombres y Apellidos completos Parentesco %
JEFERSON OBED EMANUEL CONDE HERNANDEZ HIJO (A) 100

En caso ocurriere el fallecimiento de algún beneficiario antes que el del asegurado, la parte correspondiente a dicho beneficiario se
distribuirá entre los restantes.
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CHIQUIMULILLA 02 NOVIEMBRE
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2019

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