Gastos Médicos

ENDOSO
Gastos Médicos Mayores Individual / Familiar
Endoso que forma parte de la póliza No. 94130J05
Datos del contratante Póliza
Nombre: SANCHEZ PEREZ EDER ALEJANDRO 94130J05
Domicilio: Cafetales 2081 , Jardines De Las Ánimas, Tipo de plan Solicitud
FLEX PLUS 009332956201
Xalapa, C.P. 91196 Ciudad: XALAPA Fecha de inicio de vigencia 31/10/2023
Fecha de fin de vigencia 31/10/2024
R.F.C.: SAPE860517GJ7 Teléfono: 81141081 Fecha de emisión 25/09/2023
Frecuencia de pago Anual
Datos del Asegurado Titular Zona Tarificación: Zona 8 Tipo de pago Efectivo
Nombre: SANCHEZ PEREZ EDER ALEJANDRO
Domicilio: Cafetales 2081 Jardines De Las Ánimas,
Condiciones Contratadas
Xalapa C.P. 91196 Ciudad: XALAPA Periodo de pago de siniestro 100 años
Suma Asegurada $ 145,000,000.00 M.N.
Número Nombre Deducible $ 31,000 M.N.
Agente: 615455 ZAIRA ITZEL BARRON RUIZ Coaseguro 5%
Promotor: 613418 RAUL AGUILERA HERMIDA Tope de coaseguro $ 41,000 M.N.
DATOS DEL ENDOSO Tabulador Médico Roble
Vigencia: Inicio: 31/10/2023 Fin: 31/10/2024 Gama Hospitalaria Diamante
Número de endoso: D207384E Duración días: 366 Tipo de Red Abierta

Movimientos del ENDOSO

Movimiento Descripción Datos del movimiento
A partir de esta fecha de inicio de Nombre: Luna Lomeli Marcela
vigencia de este endoso, queda Sexo: FEMENINO
excluido el asegurado citado a Edad: 34
Baja del Asegurado continuación, en los beneficios y Parentesco: CÓNYUGE
obligaciones de la póliza de referencia. Fecha de Nacimiento: 13/07/1989
Antigüedad Reconocida: 26/03/2015
Antigüedad AXA: 31/10/2023
Antigüedad AXA Ind: 31/10/2023
Fecha de alta: 31/10/2018

Prima
Descuento familiar 4,077.75
Descuento por Cesión de Comisión 0
Prima Neta 17,461.37
Recargo por pago fraccionado 0
Derecho de póliza 0
I.V.A. 2,793.82
Prima anual total 20,255.19
130820-01

Mexico D.F. A 10 De Noviembre De 2023

ayegnc05.005

AXA SEGUROS, S.A DE C.V.

AV. FÉLIX CUEVAS 366, PISO 3, TLACOQUEMÉCATL C.P.03200
MÉXICO,D.F. AXA.MX
Este Documento No Es Válido Como Recibo De Pago.
Hoja 1 De 1 Apoderado
 DEVOLUCION DE PRIMAS

No. 212301888542

Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual

Datos del Contratante
Nombre SANCHEZ PEREZ EDER ALEJANDRO

Domicilio CAFETALES 2081 R.F.C.SAPE860517GJ7

JARDINES DE LAS ÁNIMAS Edo.
Tel. 81141081

Datos de la Póliza
Póliza Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia
94130J05 D207384E 31/OCT/2023 31/OCT/2024
Sistema "D"
Datos del Recibo
No. de Nota Período que Cubre Forma de Pago Fecha de Emisión Conducto de Cobro Moneda
01888542 2023/10/31 - 2024/10/ ANUAL 2023/11/10 AGENTE NACIONAL

Datos del Agente Concepto Importe

Prima Neta Seguro 17,461.37
No. Agente 615455
Centro de Utilidad 067986
Promotor 613418
I.V.A. Seguro 2,793.82
Total a Pagar 20,255.19

(VEINTE MIL DOSCIENTOS CINCUENTA Y CINC0 PESOS 19/100 M.N.)

R.F.C. ASE931116231

Contribuyente Autorizado para Imprimir sus Propios Comprobantes, Según Publicación

en el D.O.F. de Octubre 13 de 1994.

"La reproducción no autorizada de este comprobante constituye

un delito en los términos de las disposiciones fiscales"

Apoderado

AXA Seguros, S.A. de C.V. AYENI001.004

Av. Félix Cuevas 366, Piso 3 Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P. 0320
ORIGINAL
 No. 212301888542

Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual

Datos del Contratante
Nombre SANCHEZ PEREZ EDER ALEJANDRO

Domicilio CAFETALES 2081 R.F.C.SAPE860517GJ7

JARDINES DE LAS ÁNIMAS Edo.
Tel. 81141081

Datos de la Póliza
Póliza Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia
94130J05 D207384E 31/OCT/2023 31/OCT/2024
Sistema "D"
Datos del Recibo
No. de Nota Período que Cubre Forma de Pago Fecha de Emisión Conducto de Cobro Moneda
01888542 2023/10/31 - 2024/10/ ANUAL 2023/11/10 AGENTE NACIONAL

Datos del Agente Concepto Importe

Número Iniciales % Part. Promotor Subdir. Cent. Util.
100 00005

AXA Seguros, S.A. de C.V. AYENI001.004

Av. Félix Cuevas 366, Piso 3 Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P. 0320
ORIGINAL