CONSENTIMIENTO - CERTIFICADO

PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE VIDA TEMPORAL ANUAL RENOVABLE

Póliza No. VC 10-202- Certificado No. 2599201 Tipo de Moneda: QUETZALES
CONTRATANTE: BANCO DE DESARROLLO RURAL, S.A.
Me adhiero a la solicitud para ser incluido como asegurado en la Póliza de Seguro Colectivo de Vida
Temporal anual Renovable, para lo cual suministro los siguientes datos personales:
Información del Solicitante Asegurado
Primer nombre Segundo nombre Otros nombres
JORGE ABRAHAM
Primer apellido Segundo apellido Apellido de casada
MATIAS REVOLORIO
Tipo de documento de identificación Número de documento de identificación NIT - Número de Identificación Tributaria
(DPI) 2866478850101 C/F
Fecha de nacimiento
Sexo Nacionalidad Otra Nacionalidad Estado Civil Lugar de Nacimiento (dd/mm/aa) Edad
M - - SOLTERO(A) - 06/08/1998 22
Dirección del solicitante (Domicilio) (No. de calle o avenida, No. de casa, sector, lote, manzana, otros) Zona, Colonia,
2 AVENIDA 7-65 APTO A COL LOMAS DE SAN JACINTO, ZONA 04
Municipio, Departamento, País
MIXCO GUATEMALA GUATEMALA
Celular / Móvil /Teléfono(s) oficina /Teléfono casa Correo electrónico / e-mail:
33319790; ;
Fecha de ingreso al seguro: Ocupación o empleo actual:
16/02/2021 OTROS
Programa de Beneficios PLAN A
Coberturas Otorgadas Sumas Aseguradas
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA Q. 25,000.00
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA + MUERTE ACCIDENTAL Q. 50,000.00
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA + MUERTE ACCIDENTAL +
MUERTE ACCIDENTAL ESPECIAL Q. 75,000.00
DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL Q. 25,000.00
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE Q. 25,000.00
RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN (Máximo 30 días deducible 2 días) Q. 50.00
GASTOS FUNERARIOS Q. 2,500.00

Prima de Seguro: Periodicidad de Pago:

Q. 27.50 MENSUAL / 12 Pago(s)
Designación de Beneficiarios
Nombres y Apellidos completos Parentesco %
MARIA ESTELA REVOLORIO RODRIGUEZ PADRE / MADRE 100

En caso ocurriere el fallecimiento de algún beneficiario antes que el del asegurado, la parte correspondiente a dicho beneficiario se
distribuirá entre los restantes.
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GUATEMALA 16 FEBRERO
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2021

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