Solicitud en Línea de Registro de Cuenta de Depósitos Monetarios en Quetzales en SICOIN

FORMA TNCM -04

Gobierno Central para pagos a proveedores, entidades y otros beneficiarios del Estado

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO DE PAGO

Número de identificacion Tributaria (NIT) del Beneficiario Tipo de Organización No. Gestión
INDIVIDUAL
35109041 PERSONA INDIVIDUAL
3510

Nombre o razón social ORTEGA HURTARTE ADA ALEJANDRA

Correo Electrónico alejaorh@yahoo.es

Nombre o razón social
Domicilio Fiscal COLONIA LA BRIGADA 9-64 ZONA 7
Correo Electrónico
Teléfono 24327180

NIT del Representante Legal N/A

CUI del Beneficiario o Representante Legal de

1992798960101
Persona Jurídica

Nombre del Representante Legal N/A

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DE DEPÓSITOS MONETARIOS QUE REQUIERE REGISTRAR EN SICOIN GOBIERNO CENTRAL

Banco BANCO G & T CONTINENTAL S.A.

Número de Cuenta 51 25651 8

A nombre de ADA ALEJANDRA ORTEGA HURTARTE

No. Confirmación Banco 2012011111

Por este medio, declaro que la información consignada en el presente formulario es verídica y fidedigna, juro que los documentos de soporte de información contenida en esta solicitud
son verdaderos y autorizo a Tesorería Nacional del Ministerio de Finanzas Públicas para el registro de cuentas correspondiente, haciendo constar que es responsabilidad única y
exclusiva del requirente, el registro de la cuenta ante Tesorería Nacional, toda vez que la validez de la firma se realiza por medio de la legalización notarial correspondiente.
(f).

Para el registro de cuentas de Entidades del Organismo Ejecutivo, consignar dos (2) firmas previamente registradas en SICOIN. Otras Entidades consignar firma de la máxima autoridad de la Institución

LEGALIZACIÓN DE LA FIRMA DEL BENEFICIARIO DE PAGO CONSIGNADA

(No aplica a entidades del Organismo Ejecutivo)

En el Municipio de:

del Departamento de:

el día: del mes: del año:

Como Notario doy FE que la firma que se consigna en el anverso del presente formulario, es autentica por haber sido puesta el día de hoy en mi presencia por el (la) señor (a):

quien se identifica con Documento Personal de Identificación -DPI- con Código Único de Identificación -CUI- número: (Indicar -CUI- en letras y números):

ANTE MI: (Consignar firma y sello de Notario. Adherir timbres correspondientes)