AUTO REPORTE DE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL TRABAJADOR

Instructivo: con la aplicación de la presente encuesta se busca conocer y analizar

las condiciones de salud del trabajador y su relación con el ambiente de trabajo, lo
anterior para implementar acciones preventivas y correctivas con relación a los
accidentes y enfermedades laborales

Nombre de la empresa: _____________________________________________

Identificación del trabajador
Nombres y Apellidos:________________________________________________
________________________________________________________________________________
Número de identificación: _____________________________________________
cargo: ___________________________________________________________
sistema de seguridad social: _____________________________________________

fecha de realización de la encuesta:

dd / mm / aa

ENCIERRE EN UN CÍRCULO LA RESPUES TA

CORRECTA
CONDICIOES SOCIODEMOGRÁFICAS:
1. EDAD 2. ESTADO CIVIL
a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)
c. 28 - 37 años c. Unión libre (a)
d. 38 - 47 años d. Separado (a)/ Divorciado (a)
e. 48 años o mas e. Viudo (a)

3. SEXO 4.NÚMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Hombre a. Ninguna
b. Mujer b. 1 – 3 personas
c. 4 – 6 personas
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD d. Mas de 6 personas
a. Primaria
b. Secundaria 6. TENENCIA DE VIVIENDA
c. Técnico a. Propia
d. Tecnólogo b. Arrendada
e. Universitario c. Familiar
f. Especialista d. Compartida con otra(s) familia(s)

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L)

a. Otro trabajo a. Mínimo legal (S.M.L)
b. Labores domesticas b. Entre 1 a 3 S.M.L
c. Recreación y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L
d. estudio d. Entre 5 a 6 S.M.L
e. ninguno e. Mas de 7 S.M.L
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
a. menos de 1 año a. menos de 1 año
b. de 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. de 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. de 10 a 15 años d. De 10 a 25
e. más de 15 años e. Mas de 15 años

11. HAY EN SU PUESTO DE TRABAJO:

Marque con una X; si o no
Ruidos fuertes que dificultan la comunicación con los compañeros SI NO
Altas temperaturas SI NO
Bajas temperaturas SI NO
Iluminación deficiente para hacer su tarea SI NO
Existe ventilación adecuada SI NO

12 MANEJA USTED :
Marque con una (x) ; si o no
Solventes SI NO
Gasolina SI NO
Pintura SI NO
Pegante SI NO
Siente algún malestar cuando maneja estas sustancias SI NO
Su área de trabajo puede estar contaminadas con bacterias u otros SI NO
microorganismos
Utiliza otros productos o sustancias SI NO

13. ESTILOS DE VIDA Y TRABAJO SALUDABLE:

13.1 PRACTICA ALGÚN DEPORTE
a. si
b. no
CUAL: ________________________________________________________________

13.2 CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS:

a. Si ___ semanal
___ quincenal
___ mensual
___ ocasional
b. No

13.3 CONSUME USTED MAS DE 4 VECES CARNES, POLLO O PESCADO / SEMANA:

a. si
b. no

13.4 CONOCE USTED SU PESO Y TALLA(ESTATURA)

a. si
b. no
CUAL ES SU PESO ______
CUAL ES SU TALLA(ESTATURA)_____

13.5 LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD HACE MENOS DE 6 MESES:

a. si
b. no
CAUSA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

14. INDIQUE CON UNA (X) CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA

EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA EN LOS ULTIMOS SEIS (6) MESES Y QUE
GUARDEN RELACION CON SU TRABAJO

SINTOMAS SI NO
Dolor de cabeza
dolor de cuello, espalda, cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulceras
¿Otras alteraciones del funcionamiento digestivo?
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho(angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga ardor, o inconfort visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas

15. PRESENTA ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS MEDICOS:

MARQUE CON UNA (X)
ENFERMEDADES SI NO
ENFERMEDADES PULMONARES
ENFERMEDADES CARDIACAS
ENFERMEDADES CEREBRALES
ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VESTEBRAL
ENFERMEDADES MUSCULARES
ENFERMEDADES EN LA SANGRE
ENFERMEDADES OSEA
ENFERMEDADES DEL TRACTO
GASTROINSTESTINAL
¿OTRA?: ¿Cuál?

16.USTED HA PRESENTADO ALGUNO DE ESTOS RASGOS CARACTERISTICO

MARQUE CON UN (X)

RASGOS SI NO
Cansancio
Sobrepeso
Sedentarismo
Deseos de fumar
Deseos de consumir sustancias
alucinógenas
Deseos de ingerir bebidas alcohólicas
Síntomas de estrés
¿OTRA?: ¿CUAL?