SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD  

CODIGO
Y SALUD EN EL TRABAJO  VERSION
JOSE FERNANDO
ZULUAGA DUQUE  FECHA
CC 10.220.151
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO  PAGINA

NOMBRE: _________________________________
CARGO: __________________________________
AREA: ____________________________________
LUGAR DE RESIDENCIA: ____________________

ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Marque con una X:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 3. ESTRATO

SOCIOECONOMICO
A. 8 - 27 años A. Soltero (a)
B. 28 - 37 años B. Casado (a) /Unión libre A. 1 - 2
C. 38 - 47 año C. Separado (a) /Divorciado B. 3 - 4
D. 48 años o más D. Viudo (a) C. 5 - 6

4. SEXO 5. NUMERO DE PERSONAS 6. NIVEL DE ESCOLARIDAD

A CARGO
A. Hombre A. Primaria
B. Mujer A. Ninguna B. Secundaria
B. 1 – 3 personas C. Técnico / Tecnólogo
C. 4 – 6 personas D. Universitario
D. Más de 6 personas E. Ninguna

7. TENENCIA DE VIVIENDA 8. USO DEL TIEMPO LIBRE 9. PROMEDIO DE INGRESOS

A. Propia A. Otro trabajo A. Mínimo Legal (S.M.L.)

B. Arrendada B. Labores domésticas B. Entre 1 a 3 S.M.L.
C. Familiar C. Recreación y deporte C. Entre 4 a 6 S.M.L.
D. Compartida con otra(s) D. Estudio D. Más de 7 S.M.L.
familia(s) E. Casa
F. Ninguno
G. Otro Cual?
____________________

10. ANTIGÜEDAD EN LA 11. ANTIGÜEDAD EN EL 12. HA PARTICIPADO EN

EMPRESA CARGO ACTUAL ACIVIDADES DE

A. Menos de 1 año A. Menos de 1 año A. Vacunación

B. De 1 a 5 años B. De 1 a 5 años B. Salud Oral
C. De 5 a 10 años C. De 5 a 10 años C. Exámenes de laboratorio y
D. De 10 a 15 años D. De 10 a 15 años otros
E. Más de 15 años E. Más de 15 años D. Exámenes médicos anuales
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD  CODIGO
Y SALUD EN EL TRABAJO  VERSION
JOSE FERNANDO
ZULUAGA DUQUE  FECHA
CC 10.220.151
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO  PAGINA

E. Ninguna

13. LE HAN 14. CONSUME BEBIDAS 15. PRACTICA ALGUN

DIAGNOSTICADO ALCOHOLICAS DEPORTE
ALGUNA
ENFERMEDAD. A. Si A. Si
B. No B. No
A. Si
B. No Frecuencia. Cual? _____________________
C. Cual? _________________
___ Diario Frecuencia.
___ Semanal
___ Quincenal ___ Diario
___ Mensual ___ Semanal
___ Ocasional ___ Quincenal
___ Mensual
___ Ocasional

16. FUMA 17. HORARIO DE TRABAJO

A. Si 7:00 am a 12:00 am
B. No 12:45 pm a 5:00 pm

Promedio Diario:_____ Otro: ____________

18. CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA SENTIDO CON FRECUENCIA EN LOS ULTIMOS
SEIS (6) MESES

SINTOMA SI NO EXPLIQUE
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD  CODIGO
Y SALUD EN EL TRABAJO  VERSION
JOSE FERNANDO
ZULUAGA DUQUE  FECHA
CC 10.220.151
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO  PAGINA

Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas

RESPONSABLE: _________________________________________