Solicitud de inscripción Disciplina BEACH VOLEY

Lista de buena fe Genero MASCULINO

LOMAS DE ZAMORA Categoria SUB 14
Modalidad LIBRE
Inscriptor: Lesci, Mariela N° 075312 Auditoría Aprobada por PASQUALI, MARCELA el 06/05 14:56
# N° documento Apellido Nombres Sexo F. nacimiento Teléfono Municipio E-mail Obs.
1 49904069 ALARCON ANDREOZZI CIRO M 07/10/2009 LOMAS DE ZAMORA
2 49836311 RODRIGUEZ VALDEZ FELIPE BAUTISTA M 04/09/2009 LOMAS DE ZAMORA
Sustitutos
1

Director técnico Responsable Institución Institución a la que representa Responsable Municipio

Apellido ANGERAMI Apellido VEGA Nombre DEFENSORES DE BANFIELD Apellido
Nombre JAVIER Nombre GONZALO Domicilio JOSE MARIA PENNA 1610 Nombre
Documento 38994222 Documento 31239958 Telefono 42427994 Documento
Teléfono Firma y Sello Sello Teléfono
Firma Firma y Sello

* Por la mera circunstancia de suscribir la presente Lista de Buena Fe, el aspirante se obliga a respetar en todos sus términos y extensión el Reglamento General, que declara bajo juramento conocer y aceptar.
* Reconoce a titulo confesional como único organismo facultado para su aplicación al Tribunal de Disciplina allí establecido, o el órgano que en futuro pudiera reemplazarlo, consintiendo expresamente lo establecido por el Artículo 13 del Reglamento, en lo concerniente a la irrecurribilidad de sus decisiones.
* La presente planilla debe ser confeccionada a máquina o con letra tipo imprenta, consignándose la totalidad de los datos solicitados, que se consideran como DECLARACION JURADA.
* Acepto que los datos proporcionados sean utilizados por el Gobierno de la provincia de Buenos Aires para envíos de información Institucional.

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