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CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

DECLARACIÓN JURADA
EJERCICIO: 2021 OPORTUNIDAD: AL INICIO

DATOS LABORALES
1 Nombre de la : MUNICIPALIDAD DISTRITAL 2 Cargo, nivel o : SUB GERENTE DE
Entidad DE CANOAS DE PUNTA SAL servicio que presta TRANSPORTE
DATOS PERSONALES
3 Tipo de documento : D.N.I. 4 N° de documento de : 44469946
de identidad identidad
5 Apellido Paterno : ASCORBE 6 Apellido Materno : MOGOLLON
7 Nombres : CARLOS ALBERTO 8 Dirección : AVENIDA MARCOS
HERRERA NRO. SN
MZA. A LOTE 01 PISO
MARCOS HERRERA
UNIDAD VECINAL
MARCOS HERRERA
ZONA MARCOS
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HERRERA CANOAS
DE PUNTA SAL
CONTRALMIRANTE
VILLAR TUMBES
PERU
9 N° de Celular : 977219569 10 Correo Electrónico : carlosascorbe333@gm
ail.com
11 RUC N° : 10444699464 12 Estado Civil : CASADO(A)
13 Apellidos y nombres del cónyuge o conviviente: CANALES ROSILLO IBIS YOHANA
14 Tipo de Documento de Identidad del cónyuge o D.N.I.
conviviente:
15 N° de Documento de Identidad del cónyuge o 44286558
conviviente:

DECLARACIÓN JURADA PARA LA GESTIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

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Habiendo tomado conocimiento de la normativa aplicable respecto del presente formulario, declaro bajo
juramento que toda la información contenida en la presente declaración contiene todos los datos relevantes, es
veraz y exacta:

Información de empresas, sociedades u otras entidades públicas o privadas, en las que usted y/o
1 su cónyuge o conviviente posea alguna clase de participación patrimonial o similar; constituidas Sí [X] No [ ]
en el país o en el exterior (*).

NOMBRE/RAZÓN O
REGISTRO DENOMINACIÓN SOCIAL
(R.U.C./sin (incluido consorcios o grupos Naturaleza de Periodo Consignar Nacional/
R.U.C./otro económicos, sociedades la participación Número/Porcentaje fecha de Inicio /Fin/a la Extranjera
tipo de conyugales, sucesiones o similar fecha
registro) indivisas, personas naturales
con negocio, entre otros)
20605790799 INVERSIONES AS & AL S.A.C. ACCIONES 50 21/01/2020 - Actualidad Nacional

Información sobre las representaciones, poderes y mandatos otorgados a usted, su cónyuge o

2 Sí [ ] No [X]
conviviente por personas naturales o jurídicas, públicos o privados (*).

La participación de usted, su cónyuge o conviviente en directorios, consejos de administración y

3 vigilancia, consejos consultivos, consejos directivos o cualquier cuerpo colegiado semejante, sea Sí [ ] No [X]
remunerado o no, en el país o en el exterior (*).

Empleos, asesorías, consultorías y similares, en los sectores público y privado, sea remunerado o
4 Sí [X] No [ ]
no, en el país o en el exterior (*).
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CARGO/POSI
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R.U.C. (Entidad NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA/OTROS CIÓN/FUNCIÓ Nacional/

Periodo
pública u otros) N/OBJETOCO Extranjera
NTRACTUA
AKAS PERU SOCIEDAD ANONIMA CERRADA RECEPCIONI 01/11/2019 - Actualidad
R.U.C.:20601398789 Nacional
- AKAS PERU S.A.C. STA

Participación en organizaciones privadas, tales como organizaciones políticas, asociaciones,

5 Sí [ ] No [X]
cooperativas, gremios y organismos no gubernamentales y otros (*).

Participación en Comités de Selección de licitación pública, concurso público, contratación directa

6 Sí [ ] No [X]
y adjudicación simplificada, fondos por encargo y otros (**).

Relación de personas con las que tiene vínculo de consanguinidad hasta el cuarto grado y vínculo
7 de afinidad hasta el segundo grado. La información respecto de los hijos menores de edad es Sí [X] No [ ]
protegida y excluida para efectos de la publicación (***).

ACTIVIDADES,
APELLIDOS Y NOMBRES
D.N.I./ C.E./ PAS PARENTESCO OCUPACIONES U LUGAR DE TRABAJO
COMPLETOS PROFESIÓN ACTUAL
LUIS ALBERTO ASCORBE PADRE DEL
00328821 PESCADOR NO APLICA
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GARCIA DECLARANTE
SEGUNDO GABRIEL HERMANO(A) DEL PESCADOR
10509503 NO APLICA
ASCORBE MOGOLLON DECLARANTE
GEORGE LENNIN
61567772 HIJO(A) ESTUDIANTE NO APLICA
ASCORBE CANALES
PADRE DEL
SANTOS EDMUNDO
00222022 CÓNYUGE AGRICULTOR NO APLICA
CANALES GARCIA (CONVIVIENTE)
IBIS YOHANA CANALES
44286558 CONYUGE INDEPENDIENTE NO APLICA
ROSILLO
NELSON EDMUNDO
72560437 CUÑADO(A) PNP PNP
CANALES ROSILLO
ABUELA
DEONICIA ESTRADA
00322452 MATERNO DEL AMA DE CASA NO APLICA
CARRERA DECLARANTE
ROSA AMELIA MOGOLLON MADRE DEL
03867965 AMA DE CASA NO APLICA
ESTRADA DECLARANTE
MADRE DEL
CLARISA ROSILLO DE
00222466 CÓNYUGE AMA DE CASA NO APLICA
CANALES (CONVIVIENTE)
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PARENTESCO SITUACION
ABUELA MATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELA PATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELA PATERNO DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELO MATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELO MATERNO DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELO PATERNO DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELO PATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE Fallecido
HIJASTRO(A) No tiene
NIETO(A) No tiene

8 Otra información relevante que desee declarar.:

Se suscribe la presente con carácter de DECLARACIÓN JURADA, en el marco del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS,
sujetándome a las acciones legales que deriven de la verificación posterior, que compruebe la falsedad de lo
declarado en el presente documento, de acuerdo a la legislación de la materia.
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(*) Los numerales 1, 2, 3, 4 y 5, comprenden información dentro del periodo de cinco (05) años anteriores a la
presentación de la Declaración Jurada de Intereses.
(**) La información señalada en el numeral 6 corresponde a aquella que el declarante conozca al momento de
la declaración.
(***) Incluye a: Padre, madre, abuelo (a), bisabuelo (a), tatarabuelo (a), hijo (a), nieto (a), bisnieto (a), tataranieto
(a), tío (a) abuelo (a), tío (a), primo (a), hermano (a), sobrino (a), nieto (a), cónyuge (conviviente), padre del
cónyuge (conviviente), madre del cónyuge (conviviente), nietastro (a) por parte del cónyuge (conviviente),
hijastro (a), abuelo (a) del cónyuge (conviviente), yerno, nuera, cuñado (a). La información correspondiente a los
familiares del tercer y cuarto grado de consanguinidad, se circunscribe a aquella que conozca al momento de
completar la presente Declaración Jurada. En caso de falta de certeza, esto se precisa en el numeral 8 referido
a "Otra Información relevante que consdere necesario declarar.".
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Apellidos y Nombres : ASCORBE MOGOLLON CARLOS ALBERTO
Doc. de Identidad : 44469946
Fecha de emisión : 07/10/2021
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