1.

Fecha
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL AFILIADO Día Mes Año

Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS

2. DATOS DEL AFILIADO

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

SIMANCA BARCO ALY VICENTE

Nº Cédula de Identidad Sexo Fecha Nacim. Estado Civil
✘ V
13555364 F M 16/05/1979 Soltero(a) ✘ Casado(a) ✘ Viudo(a) Divorciado(a) Unión Estab. de Hecho
✘ E
Dirección de Habitación:
CALLE 3 CON CARRERA 3 CASA S/N FRENTE A LA ESCUELA NACIONAL BOLIVARIANA OMAIRA DE AMARO CASERIO
DE PAUJICITO
Estado Ciudad: Municipio: Parroquia:

PORTUGUESA PAUJICITO ESTELLER UVERAL

Teléfono Celular: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo:
Correo Electrónico:
Código: Cód. Área: Cód. Área:

SIMANCA0516@GMAIL.COM 0426 1075563

3. DATOS ADMINISTRATIVOS
Organismo del cual depende:

IPASME ✘ M.P.P.E ✘ Gobernación Alcaldía Instituto de Educación Universitaria

Tipo de Cargo: Condición del Empleo:

✘ Docente ✘ Asistencial ✘ Administrativo Obrero Activo ✘ Contratado Jubilado Pensionada

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

Cédula de Fecha de
Apellidos y Nombres Sexo Estado Civil Parentesco
Identidad Nacimiento

RODRIGUEZ RUTH NOHEMI 21057095 18/06/1990 XF M SOLTERA ESPOSA

SIMANCA RODRIGUEZ ZOREIBYS DANIELA 31595039 14/07/2006 XF M SOLTERA HIJA
SIMANCA RODRIGUEZ CARLY JAVIERLYS 04/07/2017 XF M SOLTERA HIJA
BARCO ZORAIDA ROSA 5946179 22/09/1962 XF M SOLTERA MADRE
SIMANCA VICENTE 4196651 13/07/1950 F ✘ X
M DIVORCIADO PADRE
F M

5. De conformidad con lo establecidos en el Artículo Nº 36 del Estatuto Orgánico del IPASME, declaro que en caso de Muerte la asignación de
ahorros sea distribuida proporcionalmente a los siguientes Beneficiarios respetando los establecido en el Artículo 883 del Código Civil Venezolano.

Nº Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Parentesco %

1 RODRIGUEZ RUTH NOHEMI 21057095 ESPOSA 40
2 SIMANCA RODRIGUEZ ZOREIBYS DANIELA 31595039 HIJA 35
3 SIMANCA RODRIGUEZ CARLY JAVIERLIS HIJA 35
4

6
6. Firma del Afiliado

Declaro que los datos suministrados son fidedignos, y estoy en conocimiento que
cualquier falta o falsedad en los mismos involucra sanciones o la no aceptación
del registro.

7. SÓLO PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA

Funcionario Receptor Unidad IPASME Revisado por: Observaciones
Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

Firma: Sello Firma:

Fecha: Fecha:
420100001 OYP