Solicitud de Seguro de Sepelio

Integral MAPFRE
PERÚ
VIDA

Nro. Solicitud:

Fecha 1 4/ 0 7/ 2 0 Código de agente 8 1 1 5 Plan A (Clásico) B (Básico)

Datos del contratante

Nombres Apellidos
LAURA LUISA HERRERA ALZA
Doc. Identidad Nro. de documento Fecha de nacimiento Sexo: Estado Civil
DNI CEX CFA RUC 40547200 22 / 12 / 1979 F M S C V D O

Nacionalidad País de Nacimiento Profesión

PERUANA PERÚ INDEPENDIENTE
Dirección Nro.
AV.CONDORCANQUI 1118

Dpto./Int./Lt. Urbanización Distrito Provincia Departamento

LA ESPERANZA TRUJILLO LA LIBERTAD
Referencia Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo electrónico
- 945764028 janinaherrera@hotmail.com
Código del empleado Convenio
8115
Modalidad de pago
Cobrador a domicilio Descuento por planilla

Afiliación a la tarjeta de crédito Oficina(s) de la compañía

Dirección de cobranza
Dirección
AV. CONDORCANQUI 1118
Distrito Provincia Departamento
LA ESPERANZA TRUJILLO LA LIBERTAD
Referencia

Dirección de correspondencia
Dirección del contratante Dirección de cobranza E-mail Otros:

Datos del grupo asegurado

Tipo Nombres Apellidos DNI Fecha de nacimiento Sexo

Asegurado/Titular
(1º Integrante) SOFIA NOEMI HERRERA ALZA 18859395 30/09/1973 F

2º Integrante EDELMIRA ALZA DE HERRERA 18837845 21/09/1954 F

3º Integrante LAURA LUISA HERRERA ALZA 40547200 22/12/1979 F
4º Integrante JANINA MONICA HERRERA ALZA 41330515 04/05/1982 F
5º Integrante ROSALI KENNY HERRERA ALZA 40547201 25/10/1977 F

Afiliación a la cláusula adicional de Seguro Complementario de Accidentes Personales

Tipo Nombres Apellidos Accidentes Personales

Asegurado/Titular
LAURA LUISA HERRERA ALZA Gratis por el 1er. año
(1º Integrante)
2º Integrante
3º Integrante
4º Integrante
5º Integrante

Oficina principal Atención las 24 horas

Av. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima. Lima Celular Provincia
mapfre.com.pe 213-3333 *3001 0801-1-1133 9999-19-133
Solicitud de Seguro de Sepelio
Integral MAPFRE
PERÚ
VIDA

Anexo I – Declaración jurada del Contratante y/o Asegurado Titular

Por el presente documento yo LAURA LUISA HERRERA ALZA

en calidad de Contratante de la Póliza de Seguro de Sepelio Integral MAPFRE, declaro y acepto que al firmar la presente Solicitud de
Seguro no tendré derecho a ninguno de los beneficios de la Póliza, siempre y cuando sea considerado únicamente como Contratante.

> Declaro que las personas inscritas como Asegurado Titular e Integrantes en esta Solicitud cumplen con los requisitos de edad para el ingreso a la
Póliza.
> Declaro que a la fecha de suscripción de esta solicitud, las personas inscritas como Asegurado Titular e Integrantes gozan de buena salud.
> Se considera gozar de buena salud, el no tener diagnóstico de enfermedad preexistente, entendiéndose como tal, cualquier condición de alteración
del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular y no resuelta a la fecha de suscripción de la Solicitud
de Seguro.
> Declaro que los integrantes de la Cláusula Adicional de Seguro Complementario de Accidentes Personales gozan de buena salud, no sufren de
incapacidad física o mental alguna ni son miembros de las fuerzas armadas o policiales, así como tampoco realizan labores de riesgos como
trabajos en minas, manipulación de explosivos o en torres de alta tensión.
> Conozco de las condiciones del Seguro de Sepelio Integral MAPFRE contratado, sus coberturas, periodos de carencia y exclusiones y sé que la
responsabilidad de MAPFRE PERÚ VIDA tendrá efecto una vez celebrado el contrato de seguro, salvo que se encuentre suspendida la cobertura.
> Declaro conocer que el servicio funerario es otorgado exclusivamente por la funeraria Finisterre del Grupo MAPFRE y que la información de esta
solicitud es cierta y completa y sé que cualquier omisión, falsedad o simulación determina la nulidad del contrato.

Firma del Contratante

DNI 40547200 Lima, 14 de Julio de 20 20

Protección de datos personales

De conformidad con lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe la presente solicitud
autoriza de forma expresa a MAPFRE PERÚ VIDA Compañía de Seguros y Reaseguros, en adelante LA COMPAÑÍA, el tratamiento y
transferencia nacional e internacional de sus datos sensibles para los efectos de lo dispuesto por la normativa aplicable para la
ejecución del Contrato de Seguros, ejecución de los contratos de coaseguros y/o reaseguros que pudiera celebrar LA COMPAÑÍA, así
como para fines comerciales tales como el envío de publicidad y promociones de diferentes productos o servicios de LA COMPAÑÍA.

Asimismo, autorizo en forma expresa a que LA COMPAÑÍA encargue el tratamiento de los datos personales a un tercero y que realice
un procedimiento automatizado o no con dichos terceros. Los datos proporcionados podrán ser incorporados con las mismas
finalidades a las bases de datos de empresas que forman parte del Grupo Económico al cual pertenece LA COMPAÑÍA.

El archivo de la información se encuentra bajo la supervisión y control de LA COMPAÑÍA, quien asume la adopción de las medidas de
seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la misma, de acuerdo con lo establecido en
la Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento y demás legislación aplicable y ante quien el titular de los datos pueda
ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación mediante comunicación escrita.

Firma del Contratante

DNI 40547200 Lima, 14 de Julio de 20 20

Oficina principal Atención las 24 horas

Av. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima. Lima Celular Provincia
mapfre.com.pe 213-3333 *3001 0801-1-1133 9999-19-133
Solicitud de Seguro de Sepelio
Integral MAPFRE
PERÚ
VIDA

Notas importantes

> El mecanismo de comunicación entre LA COMPAÑÍA y EL CONTRATANTE y/o ASEGURADO será por escrito, por vía electrónica y/o
telefónica y deberá remitirse al domicilio físico, electrónico y/o telefónico a las direcciones y números telefónicos que aparecen en
las Condiciones Particulares, salvo aquellos casos en que la ley establezca mecanismos específicos.
> Verificar que los datos se encuentren correctos y legibles antes de firmar.
> MAPFRE PERÚ VIDA entregará la póliza al Contratante dentro de los quince (15) días calendarios siguientes a la firma de la
presente solicitud.
> El Contratante y/o Asegurado tienen derecho, mediante el pago de los gastos correspondientes, a que se le entregue copia de la póliza.
> La responsabilidad de MAPFRE PERÚ VIDA respecto a las coberturas de la póliza de seguro, tendrá efecto después de la
aceptación del riesgo mediante la emisión de la póliza y la verificación del pago correspondiente.
> El servicio de Sepelio y la indemnización por muerte natural no se otorgan durante los noventa (90) días de vigencia del seguro
excepto por muerte accidental, en cuyo caso no será de aplicación este periodo de carencia.
> Se deja expresa Constancia que en caso de elección de la cobranza en el domicilio, este es un servicio prestado por LA COMPAÑÍA,
mas no una obligación de esta, por lo tanto, es obligación del CONTRATANTE el cumplir con el pago oportuno de la prima del
seguro en las oficinas de LA COMPAÑÍA.
> El costo correspondiente a la cobertura de la cláusula adicional del Seguro Complementario de Accidentes Personales será
gratuito para el Asegurado Titular únicamente durante el primer año de vigencia de la póliza. A partir del segundo año se
adicionará el costo de dicha cláusula adicional al monto de la prima del seguro.
> LA COMPAÑÍA comunicará al Contratante, dentro de los quince (15) días de presentada la solicitud, si esta ha sido rechazada, salvo
que se haya requerido información adicional en el referido plazo.

Declaración de aceptación para el envío de póliza electrónica

> La póliza será transmitida electrónicamente con certificados de conexión segura y con la validación de un tercero fedatario que
certifica que la póliza le ha sido entregada y leída por usted. Igualmente, la póliza se archivará electrónicamente en un entorno
seguro encontrándose a su disposición de forma inmediata y permanente.
> El riesgo con los documentos electrónicos es que un tercero acceda a la contraseña de su correo electrónico, debiendo usted
adoptar las precauciones adecuadas para que su contraseña permanezca confidencial.

Declaración jurada del Contratante

> Declaro que he tomado conocimiento de las condiciones del Seguro de Sepelio Integral contratado y que conozco sus coberturas,
condiciones, periodo de carencia y exclusiones.
> Asimismo, declaro conocer que el servicio funerario es otorgado exclusivamente por la Funeraria Finisterre y que la información
de esta solicitud es cierta y completa y sé que cualquier omisión, falsedad o simulación determina la nulidad del contrato.

Asegurado Titular El Contratante

Recibo
MAPFRE PERÚ VIDA Solicitud de Seguro de
RUC: 20418896915 Sepelio Integral MAPFRE

Recibí de LAURA LUISA HERRERA ALZA

la siguiente suma por el pago de la primera prima de Seguro de Sepelio Integral Mapfre, según el plan seleccionado:

Plan A (Clásico) Plan B (Básico) S/ 54

> CLÁUSULA ADICIONAL DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE ACCIDENTES PERSONALES

TITULAR incluido por el 1er año(*) (Costo años posteriores S/ 6.00)

INTEGRANTE(S) S/ 13.00 C/U

2DO INTEGRANTE 3ER INTEGRANTE 4TO INTEGRANTE 5TO INTEGRANTE

TOTAL S/ 54
7
CANCELADO
1 4
FECHA
/0 /2 0

El Contratante El Agente

(*) El costo correspondiente a la cobertura de la cláusula adicional del Seguro Complementario de Accidentes Personales será gratuito para el Asegurado Titular únicamente
durante el primer año de vigencia de la póliza. A partir del segundo año se adicionará el costo de dicha cláusula adicional al monto de la prima del seguro.
(**) En el caso de la venta por el canal worksite no aplica este recibo ya que el cobro se realizará mediante el descuento por planillas.

Oficina principal Atención las 24 horas

Av. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima. Lima Celular Provincia
mapfre.com.pe 213-3333 *3001 0801-1-1133 9999-19-133
Solicitud de Seguro de Sepelio
Integral MAPFRE
PERÚ
VIDA

Anexo II - Declaración de beneficiarios

Conste por el presente documento que yo, LAURA LUISA HERRERA ALZA
40547200
identificado con Documento de Identidad DNI, CE, otros, N° , Asegurado Titular del Seguro de Sepelio
Integral Mapfre y los demás Integrantes inscritos en la Solicitud de Seguro correspondiente, aceptamos ser asegurados del Seguro de
Sepelio contratado y de acuerdo a las Condiciones Generales de la póliza, nombramos como Beneficiarios en caso de fallecimiento, a
nuestra entera voluntad, a las siguientes personas:

Asegurado Titular
Son Beneficiarios del 1er. Integrante por Muerte Natural y/o Accidental
% de
Nº Primer nombre Segundo nombre Apellido paterno Apellido materno Parent.(*)
participación
1 EDELMIRA ALZA DE HERRERA Madre 100%
2
3

DNI: 18859395
Lima, 14 de Julio de 20 20
Firma del Asegurado Titular 1er. Integrante

Dependientes
Son Beneficiarios del 2do. Integrante por Muerte Accidental
% de
Nº Primer nombre Segundo nombre Apellido paterno Apellido materno Parent.(*)
participación
1 SOFÍA NOEMÍ HERRERA ALZA Hija 100%
2
3

DNI: 18837845
Lima, 14 de Julio de 20 20
Firma del 2do. Integrante

Son Beneficiarios del 3er. Integrante por Muerte Accidental

% de
Nº Primer nombre Segundo nombre Apellido paterno Apellido materno Parent.(*)
participación
1 EDELMIRA ALZA DE HERRERA Madre 100%
2
3

DNI: 40547200
Lima, 14 de Julio de 20 20
Firma del 3er. Integrante

Son Beneficiarios del 4to. Integrante por Muerte Accidental

% de
Nº Primer nombre Segundo nombre Apellido paterno Apellido materno Parent.(*)
participación
1 EDELMIRA ALZA DE HERRERA Madre 100%
2
3

DNI: 41330515
Lima, 14 de Julio de 20 20
Firma del 4to. Integrante

Son Beneficiarios del 5to. Integrante por Muerte Accidental

% de
Nº Primer nombre Segundo nombre Apellido paterno Apellido materno Parent.(*)
participación
1 EDELMIRA ALZA DE HERRERA Madre 100%
2
3

DNI: 40547201
Lima, 14 de Julio de 20 20
Firma del 5to. Integrante

(*) Parentesco 1 Cónyuge 2 Hijo(a) 3 Padre 4 Madre 5 Hermano(a) 6 Otros

Oficina principal Atención las 24 horas

Av. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima. Lima Celular Provincia
mapfre.com.pe 213-3333 *3001 0801-1-1133 9999-19-133