GRUPO 20

DR. JAVIER ORTIZ

20-10-2022

BLOQUE I: Abdomen y aparato digestivo

TEMA 23.1: Cirugía en la enfermedad
inflamatoria intestinal y en la colopatía
isquémica. procedimientos e indicaciones.
Angiodisplasias de colon.
ÍNDICE
1. Introducción
2. Patología inflamatoria
2.1 Enfermedad de Crohn.
2.1.1 Crohn ileocecal
2.1.2 Colitis granulomatosa
2.1.3 Colitis perianal
3. Tratamiento médico de la enfermedad de Crohn
4. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn
4.1. Indicaciones generales del tratamiento quirúrgico
4.2. Consideraciones generales ante una intervención quirúrgica en paciente con
enfermedad de Crohn
4.3. Cuidados perioperatorios
4.3.1. Cuidados preoperatorios
4.3.2. Cuidados intraoperatorios
4.4. Indicaciones quirúrgicas de las complicaciones
4.5. Tipos de intervenciones quirúrgicas

5. Colitis granulomatosa
6. Crohn anal y/o perianal
7. Pronóstico
8. Riesgo de cáncer

1. Introducción
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), es un término utilizado para describir dos enfermedades
enigmáticas, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas comparten una etiología
desconocida, algunos aspectos clínicos, tienen rasgos histológicos solapados y utilizan medicaciones
similares en su manejo médico. Sin embargo, se tratan de dos entidades muy diferentes y por eso las
vamos a comentar por separado.

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2. Patología inflamatoria

2.1 Enfermedad de Crohn

CONCEPTO Y PREVALENCIA.
La enfermedad de Crohn, es un proceso inflamatorio intestinal crónico que puede afectar a todo el
tubo digestivo, desde la boca al ano, a diferencia de la colitis ulcerosa, que afecta a colon y recto.

La enfermedad es idiopática, sin un tratamiento específico (el tratamiento que recibe el paciente
consiste en mejorar su estilo de vida), por lo que la cirugía se limita a tratar las complicaciones que
no responden al tratamiento médico. La historia natural, se caracteriza por la variedad de sus
complicaciones, la cronicidad y la tendencia a la recidiva, con múltiples intervenciones quirúrgicas.
Evoluciona en brotes (fase activa) de intensidad y duración muy variable, alternando con remisiones
(fase inactiva), de duración también variable. Afectación segmentaria.

Se presenta sobre todo en jóvenes entre la 2ª y 3ª década de la vida, aunque existe otro pequeño
pico de incidencia entre la 6ª y la 7ª. Afecta por igual a ambos sexos. La tasa de incidencia global en
España es de 5.5 por 100.000 hab/año.

Otra diferencia de interés entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa es que la enfermedad de
Crohn afecta de manera transmural (afecta a todas las capas) al tubo digestivo, mientras que en la
colitis la afectación es únicamente de mucosa y submucosa. Esto es especialmente relevante, ya que
al afectar a todo el grosor de la pared, puede producir alteraciones en estructuras adyacentes al
intestino.

ETIOLOGÍA (no es pregunta de examen)

La etiología de la enfermedad de Crohn es desconocida. Parece que pudiera existir una combinación
de factores que alteren la inmunorregulación de la pared intestinal, con una respuesta inmunológica
exagerada ante determinados agentes patógenos, en individuos genéticamente predispuestos. Es por
ello que el tratamiento proporcionado son inmunomoduladores.
● Factores ambientales: alimentación, tabaquismo, etc.
● Factores genéticos: susceptibilidad genética demostrada con algunas mutaciones que
aparecen en un número importante de pacientes. Ej: Locus IBD1 en el cromosoma 16. Es
evidente el aumento del riesgo si existe una historia familiar.
● Agentes infecciosos: mycobacterium paratuberculosis, morbillivirus, E. coli, etc.

ANATOMÍA PATOLÓGICA (no es pregunta de examen)

Las localizaciones más comunes de la enfermedad de Crohn son el intestino delgado y el colon,
aunque se trata de una enfermedad panintestinal. Característicamente, esta patología produce una
afectación segmentaria (con tramos sanos entre los enfermos) y transmural, es decir, se afecta a
todo el espesor de la pared intestinal.

Rasgos macroscópicos:

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La lesión inicial consiste en una hiperemia y edema de mucosa, con aparición de úlceras aftosas con
aspecto lineal. Cuando progresa, las úlceras se fusionan, adoptan un aspecto serpiginoso, y junto con
el edema de la mucosa, le dan ese aspecto de adoquinado.

La pared intestinal se engruesa en su totalidad, con tendencia a la estenosis. Como también se

produce una inflamación de la serosa, se producen importantes adherencias a estructuras vecinas, o
entre asas, originando la presencia de una tumoración inflamatoria, con fístulas (entero-entéricas,
entero-vesicales, entero- genitales o entero-cutáneas) o abscesos entre asas. Las asas proximales a la
zona afectada suelen encontrarse dilatadas.

También es muy característico que el mesenterio se encuentre engrosado y tienda a envolver con la
grasa la pared intestinal. De este modo, los ganglios linfáticos del mesenterio pueden presentar una
tumefacción importante, como consecuencia de la afectación inflamatoria.

Rasgos microscópicos: (Lo pasa por encima, sólo son relevantes los granulomas. )

Aparece un infiltrado inflamatorio crónico en la mucosa y submucosa, que posteriormente se

extiende a toda la pared intestinal. La lesión más temprana es una criptitis y abscesos crípticos, con
una distribución focal (continua en la CU). Estas lesiones, se siguen de ulceraciones microscópicas,
con invasión de células inflamatorias e inflamación transmural. Las lesiones histológicas
características de la enfermedad de Crohn, consisten en aparición de granulomas no caseosos con
células gigantes de Langerhans (agregados de células epiteliales que pueden contener células
gigantes multinucleadas).

*IMPORTANTE: Saber que es transmural y segmentaria.

CLÍNICA
La clínica es muy variable y depende de la zona del tubo digestivo que se vea afectada. Sin embargo,
como ya se ha mencionado, es más probable que aparezca en la zona del íleon terminal, colon y zona
anorectal.

Localizaciones de la enfermedad de Crohn y formas anatomoclínicas más frecuentes:

● Boca (6-9%) Gastroyeyunal
● Esófago (<1%) Yeyunal
● Estómago (1-7%) Ileocólico
● Duodeno (1-7%) Colitis granulomatosa
● Yeyuno (5%) Perianal
● Ileon-colon (75%)
● Colon aislado (20%) (Colitis granulomatosa o de Chron)
● Perianal (50%) Cursa de formas más alarmada (fístulas, úlceras)

La enfermedad suele comenzar con un curso larvado, con períodos sintomáticos de dolor abdominal
y diarrea, mezclados con fases asintomáticas de duración variable. El síntoma más común es el dolor
abdominal continuo, debido a la inflamación, de predominio en hemiabdomen inferior y que en

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ocasiones simula un cuadro de apendicitis aguda. Dado que la enfermedad cursa en brotes, estas
inflamaciones intermitentes del tubo digestivo pueden llegar a producir una fibrosis de la pared que
puede llevar a la estenosis del tubo digestivo, con clínica de obstrucción intestinal, con dolor de tipo
retortijón o cólico, por lo que las características del dolor pueden ser variable.

La diarrea intermitente también es muy frecuente, aunque a diferencia de la colitis ulcerosa, suele
ser con menos deposiciones y casi nunca contienen moco, pus o sangre. Otros síntomas generales
más inespecíficos pueden ser la fiebre, malestar general, astenia y adelgazamiento.

La enfermedad prolongada de Crohn, predispone al cáncer, tanto de intestino delgado como de

colón. En el intestino delgado el riesgo se multiplica x 100, aunque la cifra global continúa siendo
baja y en el colon es similar al de la Colitis ulcerosa. De ahí que se deban hacer controles periódicos
exhaustivos, para descartar la aparición de un carcinoma.
El 30% de los pacientes sufre manifestaciones extraintestinales en la enfermedad de Crohn. Estos
síntomas, preceden, acompañan, o aparecen independientemente de la enfermedad intestinal de
base.

Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn (en cursiva lo que pasa por encima)
● Piel Hígado
● Eritema multiforme Triaditis inespecífica
● Eritema nodoso Colangitis esclerosante
● Pioderma gangrenoso Riñón
● Ojos Síndrome nefrótico
● Iritis Amiloidosis
● Uveítis Páncreas
● Conjuntivítis Pancreatitis
● Articulaciones General
● Artritis periférica Amiloidosis
● Espondilitis anquilosante
● Sangre
● Anemia
● Trombocitosis
● Flebotrombosis
● Trombosis arterial

2.1.1 Crohn ileocecal

El 75% de los casos de enfermedad de Crohn presentan afectación en esta localización.

Presentación clínica y complicaciones de la enfermedad de Crohn ileal y/o ileocecal (En cursiva lo que
pasa por encima)
● Dolor abdominal → Obstrucción intestinal (45%) Más típico. Puede llegar un momento en el
que el paciente no sea ni capaz de comer.
● “Apendicitis” → Abscesos (38%)

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● Diarrea → Fístulas (38%)
● Pérdida de peso → Entéricas “cortas”
● Anemia → Ileosigmoideas
● Fiebre → Enterovaginales
● “Tumor” → Enterocutáneas
● Enfermedad perianal → Perforación libre (1%)
● Manifestaciones extraintestinales → Hemorragia (1%)
● Retraso del crecimiento → Obstrucción ureteral

El dolor está principalmente localizado en la fosa derecha, simulando una apendicitis. Sin embargo,
en la historia clínica de estos pacientes encontraremos episodios previos similares, con bastante
descomposición a la hora de ir al baño, alternando con periodos de estreñimiento… datos que nos
pueden ayudar a diferenciar ambas patologías, dado que la apendicitis es una patología aguda.

En ciertos casos, en la exploración es posible palpar una masa en fosa derecha, que se corresponde
con un plastrón, debido a la perforación del tubo digestivo.

También puede ayudar al diagnóstico que el paciente tenga antecedentes de otras enfermedades
autoinmunes, como artritis reumatoide.

La complicación local más frecuente es la estenosis clínica, que aparece en forma de suboclusión,
obstrucción intestinal intermitente o íleo obstructivo permanente. Las fístulas (sobre todo entre asas
intestinales) y abscesos por perforación de la pared también son muy frecuentes. En cambio, son
muy raras la perforación libre y la hemorragia masiva.

En el diagnóstico diferencial, hay que descartar otras causas de estenosis ileales: cáncer, tumor
carcinoide, linfoma, TBC intestinal, etc. En caso de ileitis, se debe descartar una apendicitis, enteritis
por Yersinia, procesos ginecológicos en mujeres, etc.

2.1.2 Colitis granulomatosa

La triada clásica de diarrea persistente, dolor abdominal y pérdida de peso, es la forma más frecuente
de presentación. Las hemorragias, por consecuencia de la inflamación e hiperemia de la mucosa, son
mucho menos frecuentes que en la colitis ulcerosa y a diferencia de esta, suele respetar al recto. Sin
embargo, es mucho más frecuente que aparezca enfermedad perianal.

A pesar de que exista una afectación extensa, suele haber segmentos intestinales respetados. A
veces es difícil diferenciarla de una enfermedad diverticular complicada o de una colitis isquémica.

El 8% de los casos, se complica con la aparición de un megacolon tóxico (menor frecuencia que en la
colitis ulcerosa). Consiste en una inflamación de todo el colon, con dilatación severa del mismo, que
constituye una urgencia quirúrgica, en la que se debe extraer el colon en su totalidad.

A pesar de las biopsias, hay un 10-15% de casos, donde es imposible establecer el diagnóstico
definitivo de enfermedad de Crohn y por ello se habla de colitis indeterminadas.

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2.1.3 Crohn perianal
Aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen afectación perianal. A
menudo aparece como fisuras o úlceras de localización atípica y, a veces, indoloras. Suelen presentar
fístulas perianales complejas, con múltiples trayectos, incluyendo las fístulas ano-recto-vaginales.

El diagnóstico diferencial se da con otras fístulas perianales complejas, hidrosadenitis supurada,

enfermedades de transmisión sexual, etc.

DIAGNÓSTICO
Existen multitud de métodos diagnósticos y por ello su uso debe racionalizarse en función de los
objetivos:
● El diagnóstico de la enfermedad
● La extensión
● La severidad
● La detección de complicaciones
● La toma de decisiones
Para ello, deberemos utilizar la combinación de datos clínicos, analíticos, radiológicos, endoscópicos
e histológicos.

En primer lugar, se debe de tener en cuenta la clínica y la historia de los episodios previos similares
que refiera el paciente.
● Los datos de laboratorio como la anemia, hipoalbuminemia, PCR, leucocitosis y
trombocitosis son inespecíficos, pero ofrecen información sobre la actividad de la
enfermedad.
● También pueden elevarse algunos marcadores séricos: pANCA (anticuerpos
anticitoplasmáticos perinucleares de neutrófilos) y ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces
cerevisiae) entre otros.
● Recientemente, la calprotectina fecal (CPF), ha mostrado una alta sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de la EII, así como para valorar su actividad y el seguimiento
del tratamiento.

Métodos radiológicos:

1. Estudios baritados: Tránsito intestinal baritado. En el intestino delgado muestran datos

característicos como el aspecto adoquinado de la mucosa (con úlceras lineales), los trayectos
fistulosos entre asas u órganos adyacentes. Cuando la enfermedad se prolonga, se observan
las áreas intestinales estenosadas, con dilatación preestenótica.
Enema opaco: en caso de existir una colitis.
2. TAC abdomino-pélvico: muy útil para el diagnóstico en los brotes agudos y de las
complicaciones (abscesos, perforaciones...). Y ahora cada vez más es útil en el tratamiento de
las complicaciones, por los procesos invasivos realizados por los radiólogos.
3. Ecografía abdominal y/o endorrectal: ayuda en el diagnóstico diferencial del dolor en FID no
filiado, además de servir como guía para drenar posibles colecciones abdominales.

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4. RMN pélvica y enteroRM: es hoy en día, la mejor prueba para el estudio de la enfermedad
perianal y para valorar la extensión de la afectación intestinal. Además permite discernir
entre una afectación intestinal inflamatoria aguda y una crónica fibrosa.
5. Radiografía simple de abdomen: en caso de megacolon tóxico o neumoperitoneo.
6. Gammagrafía leucocitaria

Métodos endoscópicos:

1. Gastroscopia.
2. Colonoscopia.
3. Cápsula endoscópica.

Histología (rasgos de una patología inflamatoria):

● Afectación transmural.
● Agregados linfoides.
● Úlceras profundas.
● Mucosa sana intercalada.
● Granulomas no caseificantes.

3. TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn no tiene cura, por lo que el tratamiento médico y quirúrgico es

fundamentalmente paliativo y se dirige al alivio de las exacerbaciones agudas o complicaciones de la
enfermedad, y a la mejora de su calidad de vida.

Es muy importante establecer los límites del tratamiento médico, para intentar prevenir los posibles
efectos secundarios de los medicamentos, principalmente de los corticoides.

1. Esteroides: Prednisona, Metilprednisolona, hidrocortisona.

De elección para el tratamiento de brotes moderados y graves. Se utilizan en combinación
con los salicilatos para intentar mantener la enfermedad en remisión.
2. Aminosalicilatos: Sulfasalazina y Mesalazina.
Su principio activo es el 5-aminosalicílico y son junto con los corticoides la primera línea de
tratamiento en la enfermedad inflamatoria. Especialmente indicados, para tratamiento de
brotes leves y en períodos intercrisis, para prevenir las recaídas.
3. Inmunosupresores: Azatioprina, 6-mercaptopurina, Ciclosporina.
De elección en: corticodependencia, complicaciones penetrantes, EC extensa, afectación de
tracto digestivo superior, edad pediátrica, concomitantes con anti TNF.
4. Antibióticos: Metronidazol, Ciprofloxacino, Tetraciclina.
Función auxiliar. Útiles principalmente en el tratamiento de la enfermedad perianal o cuando
hay infecciones intraabdominales.
5. Anticitocínicos y citocínicos: Infliximab, Adalilumab y Golimumab.

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Los anti-TNF son sin duda la medicación con resultados más alentadores en los últimos años.
Enfermedad fístulizante, inducción y mantenimiento de la remisión de EC que no responde a
CT e inmunomoduladores. Resultados alentadores

4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN.

En el curso natural de la enfermedad superior a 10 años, más del 80% de los pacientes presentan
complicaciones subsidiarias de tratamiento quirúrgico, y el riesgo de reoperación por reactivación de
la enfermedad se aproxima al 50% a los 10 años.

Dado que en la actualidad, la expectativa de vida de estos enfermos es similar a la de la población

general, muchos de estos pacientes precisarán 3-4 resecciones a lo largo de su vida.

Como ya hemos dicho anteriormente, la enfermedad es incurable y panintestinal. Por ello, la

intervención debe dirigirse a tratar las complicaciones y no la enfermedad en sí.

4.1 Indicaciones generales del tratamiento quirúrgico:

1. Refractariedad al tratamiento médico.

2. Retraso del crecimiento en niños.
3. Carcinoma o displasia severa. (más frecuente en colon que en intestino delgado)

4. Complicaciones propias de la enfermedad:

● Obstrucción.
● Abscesos.
● Fístulas.
● Patología perianal.
5. Indicaciones de cirugía urgente:
● Colitis tóxica o fulminante/Megacolon tóxico.
● Perforación libre.
● Hemorragia masiva.

(La información en cursiva es la de los apuntes del profesor que no se ha mencionado en clase)

4.2 Consideraciones generales ante una intervención quirúrgica en paciente con

enfermedad de Crohn:

1. NO DEMORAR LA CIRUGÍA SI EXISTE UNA INDICACIÓN.

2. Realizar una laparotomía media: permite un buen acceso a la cavidad abdominal y no
interfiere en futuros estomas.
3. Cirugía laparoscópica: técnicamente difícil, sobretodo en masas fijas o fístulas complejas. Si
es posible llevarla a cabo, genera menos adherencias de cara a futuras reintervenciones.
4. Realizar apendicectomía: evita posibles confusiones en el futuro.

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5. Evitar anastomosis en caso de cirugías urgentes, si existe contaminación intraperitoneal, o el
intestino no se encuentra en óptimas condiciones.
6. Evitar el by-pass intestinal: persiste la afectación en las asas excluidas, y por tanto, el riesgo
de desarrollar un cáncer.

4.3 Cuidados perioperatorios.

El paciente con enfermedad de Crohn, puede precisar varias intervenciones a lo largo de su vida. El
objetivo esencial de la cirugía, es que la mortalidad sea nula. Esto se logra, operando a los pacientes
en las mejores condiciones posibles y extremando los cuidados para evitar complicaciones.

4.3.1. Cuidados preoperatorios:

1. Corrección del equilibrio hidroelectrolítico, anemia e hipoproteinemia.

2. Administración de corticosteroides por vía intravenosa en pacientes corticodependientes.
3. Instauración de nutrición parenteral total si la evaluación nutricional así lo determina.
4. Preparación intestinal. En cirugía programada, se pauta una dieta líquida 48 horas antes de
la intervención, para disminuir la carga preestenótica. No se recomienda la preparación
anterógrada, por el riesgo de obstrucción intestinal. Tan sólo con enemas de limpieza en
colon.
5. Terapia antibiótica. Anaerobicida y antibióticos de amplio espectro, que cubran
enterobacterias. Se administran de forma profiláctica y en caso de existir contaminación,
mantener tratamiento durante más tiempo.
6. Profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular y compresión neumática de
miembros inferiores.
7. Marcar posibles estomas preoperatoriamente.

4.3.2 Cuidados intraoperatorios:

1. Posición e incisión. Normalmente en decúbito supino o Lloyd-Davies.
La incisión habitual es la laparotomía media centrada en el ombligo, en previsión de posibles
estomas o reintervenciones.
2. Contaminación intraoperatoria. Intentar reducirla al mínimo mediante la utilización de
clamps intestinales o enterotomías descompresivas, en caso de obstrucción intestinal. Se
debe de proteger la herida quirúrgica con un campo plástico.
3. Evitar resecciones innecesarias y el daño a estructuras vecinas. Liberación muy cuidadosa, ya
que a menudo son campos quirúrgicos muy complejos.
4. Evaluación cuidadosa de las lesiones intraoperatorias. Se debe hacer una evaluación
completa de todo el intestino, debido a la frecuencia de lesiones salteadas y tratar todas las
zonas que lo requieran.
5. Prevenir la hemorragia intraoperatoria. Se trata de una patología inflamatoria, con gran
vascularización de la zona afectada y fibrosis del mesenterio, por lo que debe de realizarse
una hemostasia muy cuidadosa.

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4.4 Indicaciones quirúrgicas de las complicaciones más frecuentes en la enfermedad
de Crohn ileocecal:

1.- Obstrucción.

En fases precoces, los síntomas obstructivos causados por el edema mural, pueden tratarse con
corticoides, metronidazol, reposo digestivo y aspiración nasogástrica. Con el tiempo, la fibrosis de la
pared intestinal por brotes inflamatorios de repetición, condicionan una verdadera estenosis
orgánica, que produce cuadros obstructivos, que cada vez son más frecuentes y prolongados.
Por ello, la cirugía debe indicarse ante:
● 2 brotes de suboclusión intestinal en el mismo año, que provoquen un ingreso hospitalario.
● El tratamiento esteroideo instaurado ante una crisis, no puede retirarse a los 3 meses.
● Si precisa una dosis de mantenimiento de prednisona superior a los 15 mg/día durante 3-6
meses.

Ahora, la indicación es en función de cada enfermo, aún así, es la causa más frecuente de indicación
de cirugía

2.- Sepsis.

Generalmente se da tras la perforación intestinal de la zona inflamatoria, formando un plastrón

habitualmente en la zona ileocecal. Está asociado a los fenómenos obstructivos, y con frecuencia
existe una masa en el cuadrante inferior derecho, catalogado como flemón ileocecal.

Las vísceras adyacentes, las paredes de otras asas y el epiplón, forman habitualmente las paredes del
flemón, rodeando de esta forma el proceso perforativo. En esta fase, puede palparse, en ocasiones,
dicho plastrón inflamatorio en FID. Este absceso puede evolucionar de dos maneras:

1. El absceso formado drena hacia la luz del intestino, resolviéndose de esta manera el cuadro
espontáneamente.

2. El absceso drena hacia el retroperitoneo, con afectación del músculo psoas, con abscesos en
“botón de camisa”, que precisan un drenaje y destechamiento adecuado.

Hoy en día, muchos de estos abscesos, son drenados percutáneamente, guiados por ecografía o TAC,
que aunque no resuelven el foco de infección, pueden mejorar las condiciones del paciente de cara a
una cirugía electiva. Sin embargo, los abscesos de la enfermedad de Crohn, son a menudo
multiloculares y de complejo manejo, que requieren un drenaje quirúrgico para su resolución
completa.

Si el proceso perforativo es muy grande y afecta a varias asas, o ha producido una gran colección
purulenta, es probable que mediante drenaje no podamos resolverlo y haya que recurrir a la cirugía y
a la resección de las zonas de intestino afectadas.

3.- Fístulas. (La información en cursiva es la de los apuntes del profesor que no se ha mencionado en
clase).

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Las úlceras transmurales penetran en la pared intestinal hasta formar un absceso, que al romperse
forma la fístula.

Ej; comunicación entre el íleon y sigma o recto, entonces todo el contenido del íleon pasa al recto y
el paciente tendrá diarrea continua. Otros ejemplos son comunicaciones con la vesícula o el aparato
genital.

Las fístulas son otra de las razones que pueden llevarnos a realizar un tratamiento quirúrgico de la
enfermedad de Crohn. Las fístulas siempre se tratan con la resección de la porción de intestino
afectada y el cierre quirúrgico de la fístula y comunicación con otros órganos. El proceso inflamatorio
puede fistulizar hacia todas las estructuras cercanas que la rodean, lo que nos explica los diferentes
tipos de fístulas:

- Fístula enterocutánea.

Deben diferenciarse las espontáneas de las postoperatorias. Si se encuentran dentro de los primeros
50 días del postoperatorio, se debe sospechar una fístula anastomótica, independiente de la
enfermedad. En general, si ocurren durante la primera semana, suelen requerir reintervención, con
exteriorización de la fístula e ileostomía proximal. Si la fístula no es compleja, es de bajo débito y no
hay obstrucción, pueden tratarse de forma conservadora mediante nutrición parenteral y reposo
intestinal.

Las fístulas que aparecen por recurrencia de la enfermedad de Crohn, en general se deben tratar
quirúrgicamente mediante resección y anastomosis, si el paciente se encuentra bien nutrido y está en
buenas condiciones.

En pacientes de larga evolución, suelen aparecer fístulas espontáneas, que se dirigen

preferentemente a las zonas de las laparotomías previas.

En estos casos, los pacientes suelen presentar malnutrición y peores condiciones generales, y la
resolución de las fístulas suele ser mucho más compleja técnicamente. Por ello, se debe valorar muy
bien la indicación quirúrgica, y si se lleva a cabo, intentar mejorar las condiciones del paciente antes
de que tenga lugar la intervención.

- Fístula entero-entérica.

Son las más frecuentes, y entre ellas las más frecuentes son las ileo-ileales. Muchas veces se
observan como hallazgos intraoperatorios, aunque pueden diagnosticarse mediante técnicas de
imagen, como el tránsito, la TAC o la enteroRM. El tratamiento consiste en la resección de la fístula en
cuña, o resección intestinal completa si el segmento se encuentra afectado, con cierre de la
enterotomía o anastomosis primaria.

Las íleo-sigmoideas se detectan por la presencia de diarrea y deterioro del estado general. Suelen
acompañarse de la existencia de un flemón pélvico. Para tratarla, hay que resecar la zona del colon
que se encuentra afectada.

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- Fístula entero-vesical.

Clínicamente, cursan con neumaturia (orina con burbujas), y más adelante fecaluria e infecciones
urinarias de repetición.

También pueden objetivarse por radiología con contraste. Tienen una indicación de urgencia relativa,
cuando producen sepsis urinaria de forma continua. Se tratan mediante resección intestinal y
anastomosis. El defecto vesical se legra y se sutura, manteniendo la sonda vesical en el
postoperatorio al menos 10 días.

También ocurre en las diverticulitis.

- Fístula entero-genital.

Pueden afectar a las trompas de Falopio, vagina y vesículas seminales. Todas ellas se tratan mediante
resección del intestino delgado con anastomosis, legrado y drenaje adecuado del lecho.

4.- Ileítis/Apendicitis aguda.

La ileítis es una forma de debut que es muy similar a una apendicitis aguda. Hoy en día, es raro que
no se tenga una sospecha preoperatoria de enfermedad inflamatoria, con las técnicas actuales de
imagen. Además, en las ileítis, el paciente suele referir una historia clínica de más de 48 horas de
evolución.

Si se encuentra como hallazgo intraoperatorio, se recomienda realizar una apendicectomía si la base

del ciego presenta aspecto sano. También es conveniente la resección del foco de íleon terminal
inflamado, si el cirujano considera que puede tratarse de una enfermedad de Crohn típica. Se realiza
una resección ileocecal con anastomosis ileocólica, para prevenir futuras complicaciones locales y
reintervenciones.

5.- Perforación libre y peritonitis difusa.

La perforación libre del intestino delgado en el Crohn es muy rara (1-2%). Más frecuente, es
encontrar la ruptura de un absceso en la cavidad peritoneal. Se trata resecando el segmento
perforado, con abundantes lavados de la cavidad peritoneal y realizando una ileostomía proximal
evertida (tipo Brooke) y fístula mucosa distal.

En una situación de sepsis grave o inflamación o peritonitis grave, es muy importante minimizar la
agresión en estos pacientes tan vulnerables, desnutridos, etc. Las suturas o anastomosis que
realicemos en estas situaciones siempre serán de riesgo, por ello es habitual como se menciona en el
párrafo anterior poner una ileostomía para que el contenido intestinal salga fuera durante un
tiempo, evitando la sutura hasta que el paciente se recupere para poder más tarde restablecer el
tránsito.

6.- Cáncer.

Es una complicación rara. El riesgo es mayor en pacientes con lesiones de larga evolución. A veces
ocurre en segmentos intestinales previamente excluidos, por lo que en general deben de resecarse.

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7.- Hemorragia del intestino delgado.

La indicación quirúrgica por hemorragia aguda exanguinante es muy rara. En general, el tratamiento
es conservador, salvo que el paciente continúe inestable hemodinámicamente, a pesar de
transfusiones de sangre repetidas, o que persistan episodios de hemorragias severas.

La mejor exploración complementaria para determinar si existe una hemorragia activa es la

angiografía mesentérica.

La más frecuente es la anemia crónica por la hemorragia larvada. En general, si la transfusión es

necesaria más de 2 veces en 6 meses, la cirugía es recomendable.

8.- Uropatía obstructiva.

Es una rara complicación, que ocurre por la retracción, compresión, o fibrosis, de un flemón
ileocecal. El uréter se ve envuelto por el plastrón inflamatorio y se obstruye, generando esta uropatía
obstructiva. El cateterismo ureteral preoperatorio, es recomendable en pacientes con masa
abdominal y reintervenciones debidas a la enfermedad de Crohn. De esta forma, se tutoriza el
trayecto ureteral para prevenir posibles lesiones iatrogénicas. Normalmente con la resección
intestinal es suficiente para resolver la complicación.

4.5 Tipos de intervenciones quirúrgicas.

1.- Tratamiento de la lesión principal.
El tratamiento quirúrgico de elección cuando se realiza una primera intervención a un paciente con
afectación ileal o ileocólica, es la resección. Se debe extirpar toda lesión macroscópica, todo lo que
presente afectación, con un margen de seguridad de 2 a 5 cm. Muchas veces, esta resección incluye
la válvula ileocecal, que no puede ser preservada (resección ileocecal).

Si existen: más áreas de estenosis, están a menos de 20 cm de la lesión primaria, y el segmento total
no supera los 60 cm, se pueden incluir en una única resección. Si las lesiones son salteadas, múltiples
y la longitud de la resección si se extirpa todo en conjunto supera los 60 cm, debe de recurrirse a
realizar resecciones múltiples (mayor riesgo, por haber más suturas) o estricturoplastias.

Se trata de una resección no oncológica, y por tanto, se realiza a demanda, sin incluir el mayor
número de adenopatías posible.

La anastomosis puede realizarse de forma manual con material reabsorbible de ácido poliglicólico, o
mecánica con grapadora lineal o circular. La anastomosis mecánica, es más rápida y menos
contaminante, pero en caso de edema de pared, la grapa puede cortar el tejido, por lo que se
recomienda reforzar la sutura. La anastomosis manual, además, permite en ocasiones preservar la
válvula ileocecal, ya que se necesita una menor cantidad de intestino para poder llevarla a cabo.

Recientemente, se ha descrito un tipo de anastomosis latero-lateral denominada anastomosis de

Kono (en referencia al cirujano que la ha descrito), que pretende aislar la línea de sutura del
mesenterio intestinal, con el fin de disminuir las posibles recurrencias precoces de la enfermedad a
nivel de la anastomosis.

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Anastomosis de Kono

Si existe un absceso intraabdominal, hipoalbuminemia < 2.5 gr/dl y/o transfusiones múltiples, existe
un mayor riesgo de dehiscencia anastomótica. Por ello, en estas ocasiones, se suele crear un estoma
de derivación proximal a la anastomosis para protegerla, y se cierra de forma diferida una vez que el
enfermo se haya recuperado (varias semanas después).

2.- Búsqueda de lesiones sincrónicas y su tratamiento.

Se debe hacer una exploración sistemática de todo el intestino delgado, para detectar posibles áreas
estenóticas susceptibles de tratamiento quirúrgico. Para ello, se pasa una esfera calibradora o sonda
con balón de unos 2-2.5 cm de diámetro, por todo el yeyuno e íleon, o bien se mete una sonda de
Foley y se infla el balón hasta alcanzar ese diámetro.

3.- Estricturoplastias.

Suelen realizarse como técnica asociada a la resección, cuando se detectan intraoperatoriamente

lesiones salteadas alejadas de la lesión principal, o próximas, que obligan a una resección total muy
amplia mayor de 60 cm de intestino.

En el caso de reintervenciones, las indicaciones de esta técnica aumenta, debido a la amenaza de un

intestino corto, incluso realizándose sobre anastomosis previas estenosadas. Por lo tanto,
principalmente evita el síndrome de intestino corto.

Esta técnica está contraindicada en el caso de que exista una complicación aguda en ese área
intestinal (inflamación aguda, absceso, fístula), o se sospeche malignidad. Por eso, en el momento de
realizarse, debe de ir acompañada de una biopsia de la mucosa de la zona.

Desde un punto de vista técnico se dividen en 2 grupos:

- Estricturoplastias cortas: <8-10 cm. Resueltas con una técnica semejante a la piloroplastia de
Heineke-Mikulicz. Se realiza una incisión longitudinal pero la sutura es vertical.
- Estricturoplastias largas: 8-25 cm. Ya no es posible la estricturoplastia corta. Procedimiento
similar a la piloroplastia de Finney. Se hace la incisión larga, se dobla el asa sobre sí mismo y
se generan dos caras: una posterior y una anterior.

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En la imagen de la izquierda: estricturoplastia corta. En la de la derecha: estricturoplastia larga.

Se recomienda prolongar la enterotomía por lo menos hasta 3 cm de intestino no estenótico. Los

resultados de esta técnica son aceptables, con un riesgo de dehiscencia y de reestenosis similares a
los de la cirugía resectiva.

4.- By-pass.

Es una opción obsoleta en el tratamiento del Crohn intestinal, que en ocasiones se utiliza como
tratamiento paliativo.

En casos en los que exista una masa inflamatoria adherida a estructuras vecinas, que sea muy
complicada de resecar, y además coincida con un cirujano poco experimentado, puede plantearse
hacer una derivación intestinal, para evitar lesiones mayores.

Sin embargo, las complicaciones de reactivación de la enfermedad y el riesgo de cáncer, obligan a

una reintervención para tratar de forma definitiva el área inflamatoria.

5. Colitis granulomatosa.
Esta es una forma de enfermedad de Crohn. Como ya hemos visto anteriormente, el 5-10% de estos
pacientes puede presentar un megacolon tóxico o colitis tóxica (aunque esto es más frecuente en la
colitis ulcerosa que en la Enfermedad de Crohn también puede existir en esta última). El enfermo con
megacolon tóxico se encuentra en condiciones muy malas, desnutridos, con sepsis…

- Megacolon tóxico: estaría indicada una cirugía urgente, y la técnica de elección es una
colectomía total, (debemos reseccionar todo el colon ya que está afectado en toda su
extensión) con ileostomía terminal +/- fístula mucosa rectosigmoidea (al igual que en la
cirugía urgente de la colitis ulcerosa). La ileostomía, como ya hemos mencionado a lo largo
del tema, estará indicada en pacientes en condiciones muy malas en las que una sutura es de
riesgo. Ya que en este tipo de situaciones no se pueden
hacer anastomosis, por la situación del paciente.
- Cirugía programada: puede optarse por hacer una
colectomía, qué será lo más afectado, con anastomosis

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ileorrectal siempre y cuando el recto se encuentre sano (no así en la colitis ulcerosa, en la
que el recto siempre está muy afectado). Las resecciones segmentarias de colon, son en
general raras. Mantener el recto puede mejorar la calidad de vida del paciente al evitar una
colostomía y una bolsa.
- Colitis extensa: si es resistente al tratamiento médico, el recto se encuentra afectado, o
existe una enfermedad perianal importante, se debe de hacer una proctocolectomía total
con ileostomía terminal de Brooke (eversión parcial de la mucosa).

6. Crohn anal y/o perianal.

Ya hemos visto que la afectación perianal en la enfermedad de Crohn es muy frecuente, pueden
tenerla hasta la mitad de los enfermos, y a menudo es compleja. Nos encontraremos con la clínica
habitual pero más exacerbada y grave. El principal objetivo de la cirugía, debe ser prevenir y tratar la
formación de abscesos y los síntomas derivados de la sepsis, y remediar los trayectos fistulosos y
complicaciones de las fístulas. Es importante saber que la enfermedad perianal va de la mano de la
intestinal, y que al aplicar tratamiento médico ambas mejoran de forma similar.

1.- Abscesos y fístulas.

El origen puede ser criptoglandular o desde una ulceración cavitada anorrectal. Si existe un absceso,
el tratamiento debe ser el drenaje quirúrgico urgente. Si se consigue identificar el trayecto fistuloso,
es conveniente tutorizarlo con un setón para garantizar el drenaje. Una vez resuelto el cuadro agudo,
se deberá tratar la fístula dependiendo de cómo sea esta, de la respuesta del paciente al tratamiento
médico y de la severidad de los síntomas:

- Fístula baja asintomática: no requieren tratamiento. Si existe afectación rectal, se pueden

usar 5-ASA o corticoides de forma tópica.
- Fístula baja sintomática: fistulotomía o puesta a plano.
- Fístula compleja: el objetivo debe ser el control de los síntomas sin erradicar la fístula, ya que
cirugías muy ambiciosas, corren el riesgo de producir una lesión esfinteriana e incontinencia
(hay que ser conservadores). Tutorización (LUB) / colgajo de avance

En esta fase, es muy importante el tratamiento médico, ya que si se controla la afectación rectal,
mejorarán los resultados de nuestras intervenciones. Se tratan mediante tutorización con un sedal
laxo, y en caso de que se controle bien la inflamación, puede intentarse un colgajo de avance
endorrectal. En casos técnicamente muy complejos o recidivas, puede estar indicada una ileostomía
temporal.

2.- Fisuras.

Cuando son únicas y de curso semejante a las idiopáticas, se deben de tratar como estas: tratamiento
médico, y si no mejora, esfinterotomía lateral interna o inyecciones de toxina botulínica. En algunos
casos, pueden ser múltiples y profundas, que precisen un estoma derivativo.

3.- Hemorroides.

La existencia de una enfermedad perianal, hace que la cirugía esté totalmente contraindicada para
esta patología. Si no es así, se puede plantear la colocación de bandas elásticas.

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4.- Estenosis anal.

Pueden ser consecuencia de los cuadros inflamatorios o de cirugías agresivas. Si son cortas, pueden
responder a dilataciones, aunque las largas, que suelen asociarse a fístulas complejas, a menudo son
indicación de protectomía.

7. Pronóstico

Como ya hemos mencionado anteriormente, la tasa de supervivencia si se pauta un tratamiento

adecuado, es similar a la de la población general. Hay que tener muy en cuenta la calidad de vida que
van a tener estos pacientes, porque la enfermedad supone una alteración de la vida personal y
laboral.

Corresponde al cirujano, hacer una indicación quirúrgica correcta (el temor al intestino corto no
justifica un retraso en el tratamiento quirúrgico) y llevar a cabo una cirugía de seguridad, que
minimice la morbilidad postoperatoria.

Hay que ser económicos en las resecciones teniendo en cuenta que estos pacientes son candidatos a
sufrir varias resecciones a lo largo de su vida, y tener en cuenta también su estilo de vida. Algunos
pacientes, pese a haber mantenido una porción de recto, continúan defecando múltiples veces al día
y prefieren una bolsa, mientras que otros no.

8. Riesgo de cáncer

El riesgo relativo en el intestino delgado es 100 veces mayor, aunque el absoluto sigue siendo bajo,
ya que se trata de cánceres muy raros. En cuanto al cáncer de colon, la incidencia y el pronóstico son
similares a los de la colitis ulcerosa, cuyo principal factor de riesgo es la larga evolución de la
enfermedad. Por ello, es recomendable establecer programas de seguimiento exhaustivos en estos
enfermos sobre todo a partir de los 8 o 10 años de evolución, en los que el riesgo de cáncer
colorrectal se vuelve muy elevado.

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