SERVICIO SOCIAL - FICHA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

(LLENAR CON BOLÍGRAFO TINTA AZUL, CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O EN COMPUTADORA)

DATOS PERSONALES
LUZ ELENA TRUJILLO LÓPEZ
NOMBRES (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TULL000423MVZRPZA3 TULL000423DV1
C.U.R.P. R.F.C

22 23 4 2000 MEXICANA
DIA MES AÑO
NACIONALIDAD
EDAD: FECHA DE NACIMIENTO
X X
FEM MASC SOLTERA (O) CASADA (O) U. LIBRE

SEXO ESTADO CIVIL NOMBRE Y APELLIDOS DE CÓNYUGE NOMBRE (SIN APELLIDOS) Y EDAD DE HIJAS E HIJOS

AV 41 ENTRE CALLE 25 Y 27 COLONIA PARAISO CORDOBA 94650 VERACRUZ

RESIDENCIA HABITUAL : CALLE, NÚMERO, COLONIA Y MUNICIPIO CIUDAD /LOCALIDAD C. P. ENTIDAD FEDERATIVA

lenna.trujillo@gmail.com 2711404749 2712295845

CORREOS ELECTRÓNICOS TELÉFONO CASA TELÉFONO MÓVIL

PROPORCIONAR LOS SIGUIENTES DATOS EN CASO DE PADECER ENFERMEDAD

(1) (1)

(2) (2)

DIAGNÓSTICO (S) TRATAMIENTO QUE LLEVA ACTUALMENTE

SOBRE SU ENFERMEDAD, INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER LA JEFA O JEFE DE ENSEÑANZA DEL HOSPITAL O JURISDICCIÓN SANIT. DONDE REALIZARÁ SU SERVICIO SOCIAL

FAMILIAR O CONOCIDO A QUIEN DEBE DARSE AVISO EN CASO NECESARIO (ACCIDENTE, ENFERMEDAD, ETC.)
ANA PAOLA TRUJILLO LÓPEZ HERMANA
NOMBRE COMPLETO PARENTESCO

2711404749 271 140 4749 paolatrujillolopez@gmail.com

TELÉFONO (S) CASA TELÉFONO (S) MOVIL CORREO ELECTRÓNICO

SI REALIZÓ E INTERRUMPIÓ UNO O MÁS CICLOS DE SERVICIO SOCIAL, INFORMAR LO SIGUIENTE

(1)
NO. DE PLAZA PROMOCIÓN/AÑO NOMBRE DEL HOSPITAL O UNIDAD MÉDICA, INSTITUCIÓN (SSA, IMSS, ISSSTE, ETC.) Y UBICACIÓN

(2)
NO. DE PLAZA PROMOCIÓN/AÑO NOMBRE DEL HOSPITAL O UNIDAD MÉDICA, INSTITUCIÓN (SSA, IMSS, ISSSTE, ETC.) Y UBICACIÓN

PROMEDIO GENERAL DEL ESTUDIANTE Y DATOS DE LA ESCUELA O FACULTAD

Escuela de enfermeria de la ciudad
8.26 2018-2021
de cordoba
PROMEDIO GRAL GENERACIÓN NOMBRE DE LA ESCUELA O FACULTAD UNIVERSIDAD

Cordoba Veracruz Calle 22N 1709 entre av 17 y 19 Col Nuevo San jose Cordoba Ver
CAMPUS DOMICILIO DE LA ESCUELA O FACULTAD

Karmina Sosol Peralta 2711765890

NOMBRE COMPLETO DEL DIRECTOR TELÉFONO OFICINA CORREO ELECTRÓNICO

Macrina Gisela Mendoza Orozco 2711043997 gisela.mendoza93@escueladeenfermeriacordoba.edu.mx

NOMBRE COMPLETO DE LA O EL COORDINADOR DE CAMPOS CLÍNICOS TELÉFONO OFICINA CORREO ELECTRÓNICO

7 7 22
FIRMA DEL ALUMNO: FECHA:
DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS DÍA MES AÑO
ASENTADOS SON VERDADEROS

ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL EVENTO PÚBLICO DE SELECCIÓN DE CAMPOS CLÍNICOS DE SERVICIO SOCIAL
(ES LLENADO EN EL MOMENTO EN QUE EL ESTUDIANTE ELIJE EL CAMPO)

INSTITUCIÓN: SSA IMSS-N IMSS-S ISSSTE DIF NAVAL MILITAR

HOSPITAL O UNIDAD
MÉDICA:

NO. DE CAMPO CLÍNICO

FECHA ELABORACIÓN: MAYO 2018 - COORDINACIÓN ESTATAL DE INTERNADO DE PREGRADO