HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

CLUES: DATOS GENERALES ATENCION AL MENOR DE 10 AÑOS

NOMBRE DE LA UNIDAD:
ESTADO DE NUTRICION DETECCION DE ALTERACIONES
ATEN.
INSTITUCION DE
RINCON CHAMULA CONSULTA INDIGENA
PROCEDENCIA
REFERENCIA A LA NIÑA Y
NIÑO SANOS
GRUPOS DE
VALORACION DIAGNOSTICO GRUPOS DE EDAD CONSULTA VISUALES DEL PIE REFERENCIA
EDAD
REGION:
1. 1RA. VEZ 1. SI 1. IMSS BIENESTAR 1. REFERIDO DEL 1. < 1 AÑO 1. < 5 AÑOS 1. 1RA. VEZ 1. OBESIDAD 1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. CON FACTOR DE 1. CON 1. OFTALMOLOGIA
2. SUBSEC. 2. NO 2. IMSS 1ER NIV 2. 1 AÑO 2. 5 A 9 A 2. SUBSEC. 2. SOBREPESO 2. 1 AÑO 2. SUBSEC. RIESGO OCULAR ALTERACIONES 2. TRAUMATOLOGIA
NORTE 3. TRAB. EVEN. 2. REFERIDO A 3. 2 A 4 A 3. RIESGO DE 3. 2 A 4 A 2. CON DEL PIE Y ORTOPEDIA
SERVICIO: CAMPO OTRO HOSP 4. 5 A 9 A SOBREPESO 4. 5 A 9 A ALTERACIONES 2. CON PIE PLANO
4. SSA 3. 4. PESO BAJO VISUALES 3. CON PIE
5. ISSSTE CONTRARREFERID 5. PESO BAJO SEVERO EQUINO/EQUINO
TAPILULA 6. OTRAS O A 1ER NIVEL
4.
6. PESO NORMAL
7. RIESGO DE
VARO
NOMBRE: CONTRARREFERID DESNUTRICION
OS DEL 2DO NIVEL 8. DESNUTRICION
5. MODERADA
CONTRARREFEREN (EMACIACIÓN)
CIA DE OTRO 9. DESNUTRICION
TIPO DE PERSONAL: HOSPITAL GRAVE (EMACIACIÓN
SEVERA)

NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

EDAD SEXO
1
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
2
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
3
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
4
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
5
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
6
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
7
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
8
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
9
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
10
D I A G N O S T I C O
10
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-01P 1 DE 4
 HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

ATENCION AL MENOR DE 10 AÑOS ADOLES-CENTES

10 A 19 AÑOS
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA INFECCION DE VIAS URINARIAS

IDENTIFICADOS
CONSULTA DE
CON FACTORES
REVALORACION
REFERENCIA Y REFERENCIA Y DE RIESGO PARA EN 24 HRS IDENTIFICADOS ESPECIALISTA CONSEJERIA DE
GRUPOS DE PLAN DE SOBRES GRUPOS DE PLAN DE MUERTE GRUPOS DE
CONSULTA DESHIDRATADOS RECUPERADO CONTRARREFERE CONSULTA TRATAMIENTO CONTRARREFERE CONSULTA CON FACTORES (PEDIATRA O
EDAD TRATAMIENTO ENTREGADOS EDAD TRATAMIENTO EDAD
NCIA NCIA DE RIESGO MNA)

NUM
1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. PLAN A 1. SI 1. SI 1. REFERIDO A HR 1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. SIN NEUM. 1. SOLO 1. REFERIDO A HR 1. EDAS 1. EDAS 1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. SI 1. REFERIDO 1. SI
2. 1 AÑO 2. SUBSEC. 2. PLAN B 2. NO 2. NO 2. REFERIDO A 2. 1 AÑO 2. SUBSEC. (PLAN A) SINTOMATICO 2. REFERIDO A 2. IRAS 2. IRAS 2. 1 AÑO 2. SUBSEC. 2. NO 2. VALORADO 2. NO
3. 2 A 4 A 3. PLAN C OTRAS INSTIT 3. 2 A 4 A 2. S/MAL PRON. 2. CON OTRAS INSTIT 3. 2 A 4 A
3. CONTRA- (PLAN B) ANTIBIOTICO 3. CONTRA- 4. 5 A 9 A
REFERIDO 3. C/MAL PRON. REFERIDO
(PLAN C)
4. NEUM. GRAVE
(PLAN C)

1
D I A G N O S T I C O

2
D I A G N O S T I C O

3
D I A G N O S T I C O

4
D I A G N O S T I C O

5
D I A G N O S T I C O

6
D I A G N O S T I C O

7
D I A G N O S T I C O

8
D I A G N O S T I C O

9
D I A G N O S T I C O

10
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-01P 2 DE 4
 HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

ATENCION A MUJER EN EDAD FERTIL ACCIONES INTEGRALES

SALUD REPRODUCTIVA EVALUACION INICIAL

DETECCIONES
PLANIFICACION FAMILIAR ATENCION MATERNO INFANTIL DE DISLIPIDEMIA

DETECCIÓN DE VIH/SIFILIS EN EMBARAZADAS

COLESTEROL
GRUPOS DE EDAD EN GRUPOS DE EDAD EN TRIMESTRE (PERSONAS NO HIPERTENSION PALUDISMO (GOTA
ACEPTANTE DE METODO CONSEJERIA CONTROL PRENATAL CONSULTAS GRUPOS DE EDAD DETECCION DIABETES MELLITUS
AÑOS AÑOS GESTACIONAL DIABETICAS NI ARTERIAL GRUESA)
OTRA INSTITUCION O HIPERTENSAS)
INSTITUCIONAL
PRIVADO

NUM
1. 1RA. VEZ 1. < 20 1. H. ORAL 1. SI 1. <15 1. 1RA. VEZ 1. 1ER. TRIM. 1. EMB. BAJO RIESGO 1. VIH NO REACTIVO 1. VIH NO REACTIVO 1. < 200 MG/DL 1.- 20 A 44 AÑOS 1. 1RA. VEZ 1. NORMAL 1. NORMAL 1. SI
2. SUBSEC. 2. 20 Y MÁS 2. H. INYECTABLE 2. NO 2. 15 A 19 2. SUBSEC. 2. 2DO. TRIM. 2. EMB. ALTO RIESGO 2. VIH REACTIVO 2. VIH REACTIVO 2. 200 MG/DL Y MAS 2.- 45 A 59 AÑOS 2. SUBSEC. 2. ANORMAL 2. ANORMAL 2. NO
3. IMPL. SUBD. 3. 20 A 34 3. VIGILANCIA 3. 3ER. TRIM. 3. PERIODO DE LACT. 3. VDRL NEGATIVO 3. VDRL NEGATIVO 3.- 60 AÑOS Y MÁS
4. PARCHE ANT. 4. 35 Y MAS SUBSEC. 4. PUERPERIO 4. VDRL POSITIVO 4. VDRL POSITIVO 4.- ADOLESCENTES
5. ANT.EMERG. CON OBESIDAD
6. D.I.U.
7. S.I.U.
8. OTB
9. OTB DE INT.
10. VASECTOMIA
11. CONDON

1
D I A G N O S T I C O

2
D I A G N O S T I C O

3
D I A G N O S T I C O

4
D I A G N O S T I C O

5
D I A G N O S T I C O

6
D I A G N O S T I C O

7
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8
D I A G N O S T I C O

9
D I A G N O S T I C O

10
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-01P 3 DE 4
 HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA 2 0 2
DIA MES AÑO
HORA INICIO HORA TERMINO
HORA MIN HORA MIN
ACCIONES INTEGRALES

TUBERCULOSIS
ENFERMEDADES CRONICAS TRATAMIENTOS

ACTIVIDADES DE
DIABETICOS
ENFERMERIA
ASISTENCIALES
PERSONAS CON TOS SE TOMÓ BAAR DE
GRUPOS DE EDAD DIABETES MELLITUS HIPERTENSION ARTERIAL PALUDISMO PARASITOSIS
REVISION INTEGRAL DE LA PRODUCTIVA DETECCION
INFORMADOS SOBRE
PIEL DE MIEMBROS
CUIDADOS DE LOS PIES
INFERIORES
RECETAS
NUM
1.- 20 A 44 AÑOS SIN 1. CONTROLADO 1. CONTROLADO 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI RADICAL DE 14 DIAS PERSONAS QUE 1. INYECCIONES EXPEDIDAS
FACTORES DE RIESGO 2. DESCONTROLADO 2. DESCONTROLADO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO RECIBIERON TRATAMIENTO 2. CURACIONES
2.- 20 A 44 AÑOS CON 3. VENOCLISIS
FACTORES DE RIESGO 4. COLOCACION DE SONDAS
3.- 45 A 59 AÑOS 5. OTRAS
4.- 60 AÑOS Y MÁS
5.ADOLESCENTES

1
D I A G N O S T I C O

2
D I A G N O S T I C O

3
D I A G N O S T I C O

4
D I A G N O S T I C O

5
D I A G N O S T I C O

6
D I A G N O S T I C O

7
D I A G N O S T I C O

8
D I A G N O S T I C O

9
D I A G N O S T I C O

10
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-01P 4 DE 4
 HOJA DIARIA DE ATENCION DE URGENCIAS
2 0 2
DIA MES AÑO

UNIDAD: PLANIFICACION
MOTIVO DE LA ATENCION
FAMILIAR
INSTITUCION DE
REFERENCIA ENVIADO A
REGION: PROCEDENCIA

1. IMSS BIENESTAR 1. REFERIDO 1. HOSPITALIZACION

LOCALIDAD: INDIGENA 2. IMSS DE 1ER NIV 2. CONSULTA EXT DEFUNCION
ANTICONCEPCION
3. T. EVENT. CAMPO 2. REFERIDO CALIFICADAS NO CALIFICADAS DE 3. OTRA UNIDAD
4. SSA A OTRO HOSP EMERGENCIA 4. DOMICILIO
NOMBRE: 5. ISSSTE 3. CONTRA-
6. OTRAS REFERIDO
NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

1 EDAD SEXO

D I A G N O S T I C O

2 EDAD SEXO

D I A G N O S T I C O

3 EDAD SEXO

D I A G N O S T I C O

4 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

5 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

6 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

7 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

8 EDAD SEXO

D I A G N O S T I C O

9 EDAD SEXO

D I A G N O S T I C O

10 EDAD SEXO

D I A G N O S T I C O

11 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

12 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-02P
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
NUM

Anverso
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

SUBTOTAL
NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

H
EDAD

M
SEXO
HORA INICIO

PRIMERA VEZ

SUBSECUENTE
HORA

EXPLORACIÓN Y ORIENTACIÓN DE
HIGIENE BUCAL EN EL MENOR DE 3 AÑOS

3 A 5 AÑOS
MIN.

6 A 9 AÑOS

10 A 19 AÑOS

EMBARAZADA

PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O

DIABETES MELLITUS

20 Y MÁS AÑOS
HORA TERMINO

TÉCNICA DE CEPILLADO

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

HORA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

PERSONA CON ESQUEMA

MIN.

ODONTO-PREVENTIVO
ACCIONES PREVENTIVAS

SELLADOR DE FOSETAS
Y FISURAS

ELIMINACIÓN DE DEPÓSITOS DENTARIOS

AMALGAMA

RESINA

IONÓMERO
HORAS TRABAJADAS

OBTURACIONES

SEMI-PERMANENTE
ACCIONES CURATIVAS

EXODONCIA

OTRO
HORA

ALTA

RECETA
MIN.

RADIOGRAFÍA

IMSS-BIENESTAR

IMSS
HOJA DIARIA DE ACCIONES EN UNIDADES MÉDICAS CON SERVICIO DE ESTOMATOLOGÍA Y JORNADAS BUCALES EN UMR

SECRETARÍA DE SALUD
FECHA
DIA
MES

DESCRIPCIÓN
2

(CIE 10)
DIAGNÓSTICO
0

CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL
DE ACUERDO A LA

DE ENFERMEDADES
2
AÑO

CÓDIGO
SISPA-SS-03PSE
 30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
NUM

Reverso
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

TOTAL
NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

H
EDAD

M
SEXO
HORA INICIO

PRIMERA VEZ

SUBSECUENTE
HORA

EXPLORACIÓN Y ORIENTACIÓN DE
HIGIENE BUCAL EN EL MENOR DE 3 AÑOS

3 A 5 AÑOS
MIN.

6 A 9 AÑOS

10 A 19 AÑOS

EMBARAZADA

PERSONAS CON HIPERTENSIÓN Y/O DIABETES

MELLITUS

20 Y MÁS AÑOS
HORA TERMINO

TÉCNICA DE CEPILLADO

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

HORA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

MIN.

PERSONA CON ESQUEMA

ODONTO-PREVENTIVO
SELLADOR DE FOSETAS
ACCIONES PREVENTIVAS

Y FISURAS

ELIMINACIÓN DE DEPÓSITOS DENTARIOS

AMALGAMA

RESINA

IONÓMERO
OBTURACIONES
HORAS TRABAJADAS

SEMI-PERMANENTE

EXODONCIA
ACCIONES CURATIVAS

OTRO

ALTA
HORA

RECETA

RADIOGRAFÍA

IMSS-BIENESTAR
MIN.

IMSS
HOJA DIARIA DE ACCIONES EN UNIDADES MÉDICAS CON SERVICIO DE ESTOMATOLOGÍA Y JORNADAS BUCALES EN UMR

SECRETARÍA DE SALUD
FECHA
DIA

DESCRIPCIÓN
(CIE 10)
MES

DIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL
2 0

DE ACUERDO A LA

DE ENFERMEDADES
2
AÑO

CÓDIGO
SISPA-SS-03PSE
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NUM

Anverso
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

TOTAL
NOMBRE

H
EDAD

M
SEXO

3 A 19 AÑOS

EMBARAZADA

PUÉRPERA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Y/O DIABETES MELLITUS

TÉCNICA DE CEPILLADO

TÉCNICA DE HILO DENTAL

PROMOCIÓN DEL SERVICIO

ACCIONES PREVENTIVAS EN HOSPITALIZACIÓN

DÍA DE LA VISITA
HOSPITALARIA

3 A 5 AÑOS

6 A 9 AÑOS

10 A 19 AÑOS
TÉCNICAS DE CEPILLADO

DETECCIÓN DE PLACA
BACTERIANA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

AUTO-APLICACIONES
TÓPICAS DE FLÚOR
HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES Y HOSPITALIZACIÓN EN HR

FECHA

3 A 5 AÑOS
DIA

6 A 9 AÑOS
MES

10 A 19 AÑOS
ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES
2

ODONTO-PREVENTIVO
PERSONA CON ESQUEMA
0
AÑO

REVISIÓN BUCAL
2

DÍA DE LA VISITA A CENTROS

ESCOLARES
SISPA-SS-03PCEH
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NUM

Reverso
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

TOTAL
NOMBRE

H
EDAD

M
SEXO

3 A 19 AÑOS

EMBARAZADA

PUÉRPERA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Y/O DIABETES MELLITUS

TÉCNICA DE CEPILLADO

TÉCNICA DE HILO DENTAL

PROMOCIÓN DEL SERVICIO

ACCIONES PREVENTIVAS EN HOSPITALIZACIÓN

DÍA DE LA VISITA
HOSPITALARIA

3 A 5 AÑOS

6 A 9 AÑOS

10 A 19 AÑOS
TÉCNICAS DE CEPILLADO

DETECCIÓN DE PLACA
BACTERIANA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

AUTO-APLICACIONES
TÓPICAS DE FLÚOR
HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES Y HOSPITALIZACIÓN EN HR

FECHA

3 A 5 AÑOS
DIA

6 A 9 AÑOS
MES

10 A 19 AÑOS
ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES
2

ODONTO-PREVENTIVO
PERSONA CON ESQUEMA
0
AÑO

REVISIÓN BUCAL
2

DÍA DE LA VISITA A CENTROS

ESCOLARES
SISPA-SS-03PCEH
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
NUM
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

TOTAL
NOMBRE

H
EDAD

M
SEXO

EXPLORACIÓN Y ORIENTACIÓN
DE HIGIENE BUCAL EN EL MENOR DE 3
AÑOS

3 A 9 AÑOS

10 A 19 AÑOS

EMBARAZADA
CEPILLADO
TÉCNICAS DE

PERSONAS CON HIPERTENSIÓN

ARTERIAL Y/O DIABETES
MELLITUS

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

PERSONA CON ESQUEMA

ODONTO-PREVENTIVO

SANO (SIN CARIES)

CARIES

PÉRDIDA DEL 1ER MOLAR

PERMANENTE
ENFERMEDAD PERIODONTAL/
ACCIONES PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA

GINGIVITIS

ABSCESO PERIAPICAL

MALOCLUSIÓN DENTARIA
(APIÑAMIENTO)
FLUOROSIS (DIENTES
MOTEADOS)
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

LABIO Y PALADAR HENDIDO

OTROS

DÍA DE LA ATENCIÓN MÉDICA

3 A 9 AÑOS
DE

10 A 19 AÑOS
TÉCNICAS

CEPILLADO

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

AUTO-APLICACIONES
TÓPICAS DE FLÚOR
PERSONA CON ESQUEMA
ODONTO-PREVENTIVO
FECHA:

SANO (SIN CARIES)

L
DE

CARIES

PÉRDIDA DEL 1ER MOLAR

PERMANENTE
HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA RURAL, UNIDAD MÉDICA MÓVIL Y BRIGADA DE SALUD

DIAS
AL

ENFERMEDAD PERIODONTAL/
GINGIVITIS

ABSCESO PERIAPICAL

MALOCLUSIÓN DENTARIA
(APIÑAMIENTO)
MES

FLUOROSIS (DIENTES
ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES

MOTEADOS)
2

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

LABIO Y PALADAR HENDIDO

0
AÑO
2

OTROS

DÍA DE VISITA A LOS CENTROS

ESCOLARES
 TOTAL

Anverso SISPA-SS-03PPN
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
NUM
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

TOTAL
NOMBRE

H
EDAD

M
SEXO

EXPLORACIÓN Y ORIENTACIÓN
DE HIGIENE BUCAL EN EL MENOR DE 3
AÑOS

3 A 9 AÑOS

10 A 19 AÑOS

EMBARAZADA
CEPILLADO
TÉCNICAS DE

PERSONAS CON HIPERTENSIÓN

ARTERIAL Y/O DIABETES
MELLITUS

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

PERSONA CON ESQUEMA

ODONTO-PREVENTIVO

SANO (SIN CARIES)

CARIES

PÉRDIDA DEL 1ER MOLAR

PERMANENTE
ENFERMEDAD PERIODONTAL/
ACCIONES PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA

GINGIVITIS

ABSCESO PERIAPICAL

MALOCLUSIÓN DENTARIA
(APIÑAMIENTO)
FLUOROSIS (DIENTES
MOTEADOS)
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

LABIO Y PALADAR HENDIDO

OTROS

DÍA DE LA ATENCIÓN MÉDICA

3 A 9 AÑOS
DE

10 A 19 AÑOS
TÉCNICAS

CEPILLADO

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

TÉCNICA DE HILO DENTAL

AUTO-APLICACIONES
TÓPICAS DE FLÚOR
PERSONA CON ESQUEMA
ODONTO-PREVENTIVO
FECHA:
L

SANO (SIN CARIES)

DE

CARIES

PÉRDIDA DEL 1ER MOLAR

PERMANENTE
HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA RURAL, UNIDAD MÉDICA MÓVIL Y BRIGADA DE SALUD

DIAS
AL

ENFERMEDAD PERIODONTAL/
GINGIVITIS

ABSCESO PERIAPICAL

MALOCLUSIÓN DENTARIA
(APIÑAMIENTO)
MES

ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES

FLUOROSIS (DIENTES
MOTEADOS)
2

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

LABIO Y PALADAR HENDIDO

0
AÑO
2

OTROS

DÍA DE VISITA A LOS CENTROS

ESCOLARES
 TOTAL

Reverso SISPA-SS-03PPN
 REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR
2 0 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

PARTOS VAGINALES POSTPARTO/CESAREA

POBLACION INDIGENA
DERECHOHABIENTES
H. INYEC- IMPLANTE PARCHE

IMSS-BIENESTAR
EUTOCICOS DISTOCICOS H. ORAL DIU SIU OTB
NOMBRE TABLE SUBDERM. ANTICONC.
NUM.
Y AGREGADO
< DE 35 < DE 35 < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y
15 A 19 20 A 34 15 A 19 20 A 34
15 AÑOS 15 AÑOS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA -SS-05P 1 DE 3
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NUM.

TOTAL
UNIDAD:
< DE 20
AÑOS

H. ORAL
20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
TABLE
20 Y MAS
H. INYEC-

AÑOS

< DE 20
AÑOS

20 Y MAS
IMPLANTE
SUBDERM.

AÑOS

< DE 20
AÑOS
PARCHE

20 Y MAS
ANTICONC.

AÑOS
POSTABORTO

< DE 20
AÑOS
DIU

20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
SIU

20 Y MAS
AÑOS
REGION:

< DE 20
AÑOS
OTB

20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
H. ORAL

20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
TABLE

20 Y MAS
H. INYEC-

AÑOS

< DE 20
AÑOS

20 Y MAS
IMPLANTE
SUBDERM.

AÑOS

< DE 20
AÑOS
PARCHE

20 Y MAS
ANTICONC.

AÑOS

< DE 20
AÑOS
REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR

EMERG.
ANT. DE

20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
EN JORNADAS

DIU
NOMBRE DEL MEDICO:

20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
SIU

20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
OTB DE
INTERV.

20 Y MAS
AÑOS

< DE 20
AÑOS
MES
2

20 Y MAS
AÑOS
VASECTOMIA
0

< DE 20
AÑOS
AÑO
2

CONDON
NCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR 2 0 2
MES AÑO

EN JORNADAS

CONDON

20 Y MAS
AÑOS
SISPA -SS-05P 2 DE 3
 REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR
2 0 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

NACIDOS VIVOS
VASEC- ABORTOS ATENDIDOS POR
OTB CESAREAS REALIZADAS ATENCION DEL RECIEN NACIDO
TOMIA SEMANAS DE GESTACION

HASTA 36 SEMANAS DE GESTACION 37 Y MAS SEMANAS DE GESTACION

CONTACTO PIEL A PIEL EN

APLICACION DE VITAMINA

APLICACION DE VITAMINA
MENOR A 2500g 2500g Y MAS MENOR A 2500g 2500g Y MAS < DE 13

NO VIGOROSO
NUM.

PROFILAXIS OFTALMICA

VIGOROSO
ABORTO
TECNICAS DE DE EN

RECIEN NACIDOS
RESOLUCION 13 A 21 MUJERE

35 Y MAS AÑOS
35 Y 35 Y 35 Y 35 Y SEMA- S DE 10
15 A 19 AÑOS

20 A 34 AÑOS
< 15 15 A 19 20 A 34 < 15 15 A 19 20 A 34 < 15 15 A 19 20 A 34 < 15 15 A 19 20 A 34

VIGOROSOS
MAS MAS MAS MAS NAS A 19
< 15 AÑOS

AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
AMEU LUI
Y MAS

Y MAS
AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS
< DE

< DE
20
20

20

20

A
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA -SS-05P 3 DE 3
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CITOLOGIAS PARA DETECCION

VISUALIZACION CERVICAL MUJERES DE 25 A 64 AÑOS MUJERES DE 65 Y MAS AÑOS
CON ÁCIDO ACETICO
EXPLORACION EN MUJERES DE 15 A 24 AÑOS
GINECOLOGICA
RESULTADOS ENTREGADOS A PACIENTES RESULTADOS ENTREGADOS A PACIENTES

NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD TOMADAS TOMADAS

PRUEBAS POSITIVAS
HASTA 30 DIAS MAS DE 30 DIAS HASTA 30 DIAS MAS DE 30 DIAS
PRIMERA SUBSE-
VEZ CUENTE
PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE-
VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE

10

11

12

13

14

15

16

17
TOTAL

SISPA -SS-06P 1 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 2
MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

RESULTADOS DE CITOLOGIA CERVICAL ENTREGADOS A PACIENTES CITOLOGIA CERVICAL

DIAGNOSTICO CITOLOGICO PACIENTES DERIVADAS

DETECCION DE CANCER DE MAMA EN
AL MODULO DE SALUD
CITOLOGIAS REVISADAS POR MUJERES DE 25 AÑOS Y MAS
GINECOLOGICA
LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO PATOLOGO
LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) CANCER
GRADO (LIEBG) MUESTRAS
PROCESO INADE-
NUM VISUALI
NORMAL INFLAMA- CUADAS
. DISPLASIA ZACION CITOLOGIA
TORIO
CANCER CERVIC CERVICAL
VPH DISPLASIA LEVE INVASOR OTRO POSITIVAS NEGATIVAS DERIVACI
IN SITU AL (LIEBG, LIEAG O
MODERADA SEVERA POSITIV CANCER) ON DE CASOS CASOS
EXAMEN
A CASOS PROBAB CONFIRMAD
CLINICO
PROBAB LES OS
25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 25 A 64 65 AÑOS 15 A 24 25 A 64 65 AÑOS LES
AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS Y MAS

10

11

12

13

14

15

16

17
TOTAL

SISPA -SS-06P 2 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

MOTIVO DE CONSULTA PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

CONSULTA
VISUALIZACIO
CITOLOGIA CERVICAL CITOLOGIA CERVICAL CITOLOGIA CERVICAL
N CERVICAL COLPOSCOPIA BIOPSIA CERVICAL CEPILLADO ENDOCERVICAL OTRO
ANORMAL (LIEBG) ANORMAL (LIEAG) ANORMAL (CANCER)
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD POSITIVA

1. 1RA. VEZ 65 AÑOS Y 65 AÑOS Y 65 AÑOS Y 65 AÑOS Y 65 AÑOS Y 65 AÑOS Y 65 AÑOS Y

15 A 24 AÑOS 25 A 64 AÑOS 25 A 64 AÑOS 25 A 64 AÑOS 25 A 64 AÑOS 25 A 64 AÑOS 25 A 64 AÑOS 25 A 64 AÑOS
2. SUBSEC. MAS MAS MAS MAS MAS MAS MAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA-SS-07P 1 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CONFIRMACION DIAGNOSTICA
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
HISTOPATOLOGIA

LIEBG LIEAG
LIEBG LIEAG LIEAG CONO DE ASA
(VIRUS DEL (DISPLASIA CANCER INVASOR SIN ALTERACION OTRO CRIOCIRUGIA 5-FLUORACILO HISTERECTOMIA OTRO
(DISPLASIA LEVE) (DISPLASIA SEVERA) (CANCER IN SITU) DIATERMICA
NUM. PAPILOMA HUMANO) MODERADA)

25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64
AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
TOTAL

SISPA-SS-07P 2 DE 2
IDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 2
MES AÑO

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

OTRO

65 AÑOS Y
MAS
SISPA-SS-07P 2 DE 2
 TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER DE MAMA

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

IDENTIFICACION ANTECEDENTES DIAGNOSTICO

EXPEDIENTE____________________________________ ANTECEDENTE FAMILIAR DE CaMa S I l__l NO l__l DETECCION ESTUDIOS PARA
CONFIRMACION
_______________________________________________ PERSONALES:
NOMBRE_______________________________________ PATOLOGIA MAMARIA PREVIA SI l__l NO l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l RESULTADO

_______________________________________________ ESPECIFIQUE:___________________________
DIA / MES / AÑO DESCARTADO l__l

EDAD________ OCUPACION__________________ EDAD DE MENARCA l__l__l DATOS CLINICOS CONFIRMADO l__l

_______________________________________________ NUMERO DE EMBARAZOS l__l__l TUMOR PALPABLE l__l ESTUDIO DIAGNOSTICO

DOMICILIO_____________________________________ EDAD AL PRIMER EMBARAZO l__l__l GANGLIOS PALPABLES l__l ULTRASONOGRAFIA l__l

_______________________________________________ ANTECEDENTE DE LACTANCIA SI l__l NO l__l SECRECION POR EL PEZON l__l MASTOGRAFIA l__l

_______________________________________________ ANTECEDENTE DE USO DE HORMONALES RETRACCION O ASIMETRIA DE HISTOPATOLOGIA l__l

_______________________________________________ SI l__l NO l__l TIEMPO DE USO l__l__l MAMA O PEZON l__l OTRO________________

_______________________________________________ EDAD DE LA MENOPAUSIA l__l__l CAMBIOS DE LA PIEL l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l

DIA / MES / AÑO
ULCERAS O HEMORRAGIAA l__l

CONTROL

TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE

FECHA DE FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA/MES/AÑO)
TRATAMIENTO ALTA POR ABANDONO O OBSERVACIONES
SEGUIMIENTO DEFUNCION
QUIRURGICO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA OTRO O CONTROL CURACION PERDIDA

SISPA-SS-08P
 TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER DE MAMA

CONTROL
TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
FECHA DE FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA/MES/AÑO)
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO ALTA POR ABANDONO O OBSERVACIONES
DEFUNCION
QUIRURGICO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA OTRO Y CONTROL CURACION PERDIDA

SISPA-SS-08P
 TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES DIAGNOSTICO

Hermanos
EXPEDIENTE ______________________________________ ENFERMEDADES EN DIAGNÓSTICO (S) de Ingreso |__| Reingreso |__|

Personal
Abuelos

Padres

Otros
Tíos
NOMBRE _________________________________________ Detección
Anotar la fecha del se realizó Tratamiento
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ENF. CARDIOVASCULAR I_l I_l I_l I_l I_l I_l ingreso o reingreso por previo
EDAD ________ SEXO _________ TALLA ________ ENF. CEREBROVASCULAR I_l I_l I_l I_l I_l I_l 1) D MELLITUS |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
AÑOS MASC o FEM HIPERTENSIÓN ARTERIAL I_l I_l I_l I_l I_l I_l 2) OBESIDAD |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
PERTENECE A ALGUNA ETNIA INDÍGENA: SI|__| NO|__| DIABETES MELLITUS I_l I_l I_l I_l I_l I_l 3) H ARTERIAL |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
DISLIPIDEMIAS I_l I_l I_l I_l I_l I_l 4) DISLIPIDEMIA |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
5) PREDIABETES |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
DOMICILIO 1 ______________________________________ FACTORES DE RIESGO PERSONALES
POST MENOPAUSIA l_l ALCOHOLISMO l_l TABAQUISMO l_l día, mes ,año 1 Pesquiza,
2 Síntomas
1 SI,
2 NO
DOMICILIO 2 ______________________________________ TERAPIA REEMPLAZO HORMONAL l_l SOBREPESO/OBESIDAD l_l
CONTROL
EDAD Perímetr TENSIÓN ARTERIAL mm Hg COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO PACIENTE GRUPO DE
FECHA IMC GLUCEMIA Hb A1c REVISON TRIGLI BAJA EVALUACION POR
dd-mm-aa Años Kg/m2◙ o cintura (mg/dl) (%) DE PIES CÉRIDOS CONTROLADO AUTOAYUDA COMPLICACIONES + REFERENCIA ++ +++ ESPECIALISTA
NO
cumplidos cm SISTÓLICA DIASTÓLICA Total LDL HDL FARMACOLÓGICO* FARMACOLÓGICO ** *** ****

◙ Anotar el índice de masa corporal del paciente y su clasificación de acuerdo al siguiente esquema: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso; Obesidad. Con base a las tablas correspondientes al grupo de edad del paciente.
*1.Alimentación Saludable 2.Actividad Física 3.Eliminar hábitos tabáquico y/o alcohólico
**Anote los medicamentos indicados para los padecimientos crónicos del paciente que comprendan a Hipoglicemiantes, Insulinas, Antihipertensivos, Diuréticos, Hipocolesteromiantes, etc.
*** Paciente Controlado: Para cada uno de los padecimientos crónicos del paciente anote: 1 si está controlado y 2 si no está controlado. (Ej: DM 1, HTA 2, Dislipidemia 1)
****Escriba SI en el caso que el paciente acude a un grupo de autoyuda y el número de veces que asiste en el mes. Anote NO si el paciente no acude a un grupo de autoayuda
+ 1. Retinopatía 2.Nefropatía 3.Neuropatía 4.Pie Diabético 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular, 7 Apnea del sueño, 8 Otra.
++REFERENCIA I. Otra unidad de consulta externa II. Hospital Rural III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defunción 4.Perdido 5.Otro motivo
EVALUACIÓN POR ESPECIALISTA: Anote la fecha de evaluación anual por médico especialista (endocrinólogía cardiólogía o medicina interna)

SISPA-SS-09P
 TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
CONTROL
EDAD TENSIÓN ARTERIAL mm Hg COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO
FECHA Años IMC Perímetr GLUCEMIA Hb A1c REVISON TRIGLI PACIENTE GRUPO DE REFERENCIA + BAJA EVALUACION POR
dd-mm-aa cumplido Kg/m2◙ o cintura (mg/dl) (%) DE PIES CÉRIDOS NO
CONTROLADO AUTOAYUDA COMPLICACIONES + + +++ ESPECIALISTA
cm SISTÓLICA DIASTÓLICA Total LDL HDL FARMACOLÓGICO ** *** ****
s FARMACOLÓGICO*

SISPA-SS-09P
 APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERÁPICOS

FECHA:
MES AÑO
UNIDAD: CLUES: REGIÓN:

BIOLÓGICO DOSIS / GRUPO POBLACIONAL APLICACIÓN TOTAL

RECIÉN NACIDO
(HASTA 28 DÍAS)

BCG ÚNICA 29 DÍAS A 11 MESES

1 A 4 AÑOS

RECIÉN NACIDO
PRIMERA
(0-7 DÍAS)

PRIMERA 2 A 11 MESES

SEGUNDA 2 A 11 MESES
ANTI HEPATITIS "B"
TERCERA 6 A 11 MESES

PARA COMPLETAR
1 A 4 AÑOS
ESQUEMA

POBLACIÓN EN RIESGO

1 A 10 AÑOS
ANTI HEPATITIS "A"
POBLACIÓN EN RIESGO

4 AÑOS
DPT ÚNICA
5 A 6 AÑOS

PRIMERA 2 A 7 MESES

PENTAVALENTE ANTI
SEGUNDA 4 A 7 MESES
ROTAVIRUS (RV5)

TERCERA 6 A 7 MESES

PRIMERA 2 A 7 MESES
MONOVALENTE ANTI
ROTAVIRUS (RV1)
SEGUNDA 4 A 7 MESES

PRIMERA 2 A 11 MESES

SEGUNDA 4 A 11 MESES

HEXAVALENTE TERCERA 6 A 11 MESES

CUARTA 18 A 23 MESES

PARA COMPLETAR
1 A 4 AÑOS
ESQUEMA

PRIMERA 2 A 11 MESES

NEUMOCÓCICA SEGUNDA 4 A 11 MESES

CONJUGADA
PEDIÁTRICA TERCERA 12 A 23 MESES

PARA COMPLETAR
12 A 23 MESES
ESQUEMA

NEUMOCÓCICA ÚNICA A PARTIR DE 65 AÑOS

POLISACÁRIDA
(23 SEROTIPOS) POBLACIÓN EN RIESGO

PRIMERA 1 AÑO

SRP
SEGUNDA 6 AÑOS
TRIPLE VIRAL
PARA COMPLETAR
2 A 9 AÑOS
ESQUEMA

1 A 4 AÑOS

10 A 19 AÑOS
SR
REFUERZO
DOBLE VIRAL
20 A 29 AÑOS

30 Y MÁS AÑOS

MUJERES DE 5° AÑO DE PRIMERA

PRIMARIA Y 11 AÑOS NO
VPH ESCOLARIZADAS SEGUNDA

MUJERES 14 Y MÁS AÑOS TERCERA

SISPA-SS-11P 1 de 2
 APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERÁPICOS

FECHA:
MES AÑO
UNIDAD: CLUES: REGIÓN:

BIOLÓGICO DOSIS / GRUPO POBLACIONAL APLICACIÓN TOTAL

10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

MUJERES
PRIMERA

40 A 59 AÑOS
NO EMBARAZADAS

60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

60 Y MÁS AÑOS

10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

MUJERES
SEGUNDA

40 A 59 AÑOS
NO EMBARAZADAS

60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

TOXOIDE 60 Y MÁS AÑOS

DIFTÉRICO
TETÁNICO 10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

MUJERES
TERCERA

40 A 59 AÑOS
NO EMBARAZADAS

60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

60 Y MÁS AÑOS

10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS
REFUERZO

MUJERES
40 A 59 AÑOS
NO EMBARAZADAS

60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

60 Y MÁS AÑOS

EMBARAZADAS A PARTIR
Tdpa
DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN

VACUNA ANTIRRÁBICA HUMANA (CÉLULAS VERO)

ANTITETÁNICA
INMUNO-
GLOBULINAS
HIPERINMUNE ANTIRRÁBICA

ANTI ALACRÁN (FRASCOS)

SUEROS Y
ANTI VIPERINO (FRASCOS)
FABOTERÁPICOS

ANTI ARÁCNIDO (FRASCOS)

SISPA-SS-11P 2 de 2
 APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
REGISTRO DE APLICACIÓN DE BIOLÓGICO ANTI INFLUENZA ESTACIONAL
(PARA SER LLENADO SOLO EN LOS MESES DE OCTUBRE A MARZO DE CADA TEMPORADA INVERNAL)

FECHA:
MES AÑO
UNIDAD: CLUES: REGIÓN:

BIOLÓGICO DOSIS / GRUPO POBLACIONAL APLICACIÓN TOTAL

6 A 11 MESES

12 A 23 MESES

PRIMERA 24 A 35 MESES

36 A 47 MESES

48 A 59 MESES

6 A 11 MESES
POBLACIÓN BLANCO

12 A 23 MESES

SEGUNDA 24 A 35 MESES

36 A 47 MESES

48 A 59 MESES

18 A 23 MESES

24 A 35 MESES

REVACUNACIÓN 36 A 47 MESES

48 A 59 MESES

60 AÑOS Y MÁS

EMBARAZADAS
GRUPOS
DE RIESGO
PERSONAL DE SALUD

5 A 9 AÑOS
ANTI INFLUENZA
ESTACIONAL PERSONAS
10 A 19 AÑOS
CON V.I.H.

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

DIABETES
10 A 19 AÑOS
MELLITUS

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS
POBLACIÓN DE RIESGO

OBESIDAD
10 A 19 AÑOS
MÓRBIDA

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

PERSONAS CON
10 A 19 AÑOS
CARDIOPATÍAS

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS
PERSONAS
CON ASMA, 10 A 19 AÑOS
SIN CONTROL
20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

PERSONAS
10 A 19 AÑOS
CON CÁNCER

20 A 59 AÑOS

OTRO GRUPO 5 A 59 AÑOS

SISPA-SS-11IE
 2 0 2
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
AÑO
TIPO DE LOCALIDAD

UNIDAD: LOCALIDAD:
SEDE LAI SECTOR

BIMESTRE:
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

TOTAL DE FAMILIAS QUE VIGILAN Y CUIDAN DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

AGUA EMBOTELLADA

VIGILANCIA Y CUIDADO FAMILIAS QUE

DEL AGUA CONSUMEN TRATADA CON PLATA COLOIDAL
AGUA
TRATADA CLORADA
MEDIANTE

LA FILTRAN Y/O LA HIERVEN

TOTAL DE FAMILIAS QUE TIENEN UNA BUENA DISPOSICION SANITARIA DE

VIGILANCIA EXCRETAS
SANITARIA
EXCUSADO CONECTADO A DRENAJE TIPO INGLES WC
FAMILIAS
PARTICIPANTE FOSA SEPTICA
S EN EL
DISPOSICION DE MANEJO
EXCRETAS ADECUADO DE SANITARIO ECOLOGICO
EXCRETAS
LETRINA

POZO NEGRO

AL RAS DEL SUELO

TOTAL DE FAMILIAS QUE HACEN UNA DISPOSICION ADECUADA DE BASURA Y DESECHOS

CON SERVICIO DE RECOLECCION

FAMILIAS
PARTICIPANTES EN EL
MANEJO ADECUADO LA ENTIERRAN
DE BASURA Y
DESECHOS
TIRAN EN BASURERO COMUNAL
DISPOSICION DE
BASURA Y
DESECHOS FAMILIAS QUE REDUCEN, RECICLAN O REUTILIZAN DISMINUYENDO EL USO DE
PET Y PLASTICO

FAMILIAS QUE SEPARA EN ORGANICA E INORGANICA

EDUCACION EN EL
MANEJO DE LA
BASURA
DISPOSITIVOS INSTALADOS EN AREAS COMUNES PARA RECOLECCION PET

JORNADAS DE ACOPIA DE PET

SISPA-SS-19P 1 DE 2
 2 0 2
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
AÑO
TIPO DE LOCALIDAD

UNIDAD: LOCALIDAD:
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

TOTAL DE FAMILIAS QUE HACEN UN BUEN CONTROL DE FAUNA NOCIVA Y TRANSMISORA

FAMILIAS PATIO LIMPIO

PARTICIPANTES EN
EL CONTROL DE
FAUNA NOCIVA Y
TRANSMISORA FAMILIAS TAPAN, LAVAN Y VOLTEAN

FAUNA NOCIVA Y
TRANSMISORA USAN TELA MOSQUITERA PARA PUERTAS Y VENTANAS O PABELLONES PARA DORMIR O
DESCANSAR

APLICAN LARVICIDAS Y/O INSECTICIDAS DOMESTICOS

NO. DE CASAS VISITADAS PARA ACTIVIDADES DE CONTROL DE

APOYO EN LA MOSQUITOS
VERIFICACION DE
ACTIVIDADES
ENTOMOLOGICAS NO. DE CASAS POSITIVAS A LARVAS O PUPAS

PISOS MEJORADOS

PAREDES MEJORADAS
MEJORAMIENTO DE CALIDAD DE LAS
LA VIVIENDA VIVIENDAS
TECHOS MEJORADOS

FOGONES CONSTRUIDOS EN ALTO

VIVIENDAS CON PRESENCIA DE CHINCHES BESUCONAS U HOCICONAS

FAMILIAS CON PERROS IDENTIFICADOS CON GARRAPATAS

FAMILIAS CON PERROS Y GATOS SIN VACUNAR

IDENTIFICACION DE
RIESGOS
SANITARIOS
VIVIENDAS CON CERDOS LIBRES, SIN CORRAL

FAMILIAS QUE CONSUMEN LECHE DE VACA BRONCA (SIN HERVIR) O SUS DERIVADOS

PERSONAS QUE DUERMEN EN EL SUELO

FAMILIAS QUE CUENTAN CON HUERTOS

PRODUCCION DE
ALIMENTOS PARA FAMILIAS QUE CUENTAN CON GRANJAS DE ESPECIES MENORES EN CORRAL
CONSUMO FAMILIAR

FAMILIAS QUE SIEMBRAN ARBOLES FRUTALES

SISPA-SS-19P 2 DE 2

NOMBRE DEL VOLUNTARI@:_________________________________________________

 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD 2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

CON MAL NUTRICION

IDENTIFICADOS CON PROBLEMAS DE SALUD BUCAL

CON VIDA SEXUAL ACTIVA Y SIN METODO

ANTICONCEPTIVO

PARA VALORACION NUTRICIONAL

ASESORADOS Y
DERIVADOS A LA PARA VALORACION BUCAL
UNIDAD MEDICA

PARA ADOPCION DE UN METODO ANTICONCEPTIVO

TEMPORAL

EMBARAZADAS EN EL 1ER. TRIMESTRE

EMBARAZADAS
IDENTIFICADAS
EMBARAZADAS DESPUES DEL 1ER. TRIMESTRE
MODELO DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
SALUD DEL EMBARAZADAS PARA CONTROL PRENATAL
ADOLESCENTE EMBARAZADAS
EN EL MEDIO ASESORADAS Y
RURAL DERIVADAS A LA
UNIDAD MEDICA
EMBARAZADAS PARA ATENCION DEL PARTO

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD DE EMBARAZADAS

TOTAL DE MUJERES EMBARAZADAS EN VIGILANCIA Y

SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO PRIMERA

EMBARAZADAS VEZ
EN VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO EN
COMUNIDAD VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO SEGUNDA
VEZ

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO TERCERA

VEZ

ASESORADOS Y DERIVADOS AL CARA

EQUIPOS DEPORTIVOS FORMADOS

SISPA-SS-21P 1 DE 8
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

IDENTIFICADAS

ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM

CONTRARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE SALUD

PUERPERAS CON
HIJOS RECIEN TOTAL DE PUERPERAS EN VIGILANCIA Y
NACIDOS VIVOS O SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
MODELO DE MUERTOS
ATENCION
INTEGRAL A LA VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
SALUD DEL PRIMERA VEZ
ADOLESCENTE EN
EL MEDIO RURAL VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
SEGUNDA VEZ

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO

TERCERA VEZ

VACUNAS IDENTIFICADOS CON ESQUEMA INCOMPLETO

(HEPATITIS B, Td,
Tdpa, INFLUENZA
ESTACIONAL, SR,
VPH, OTRAS) DERIVADOS PARA VACUNACION

TOTAL

PERSONAS
ATENDIDAS POR IDENTIFICADAS COMO SOSPECHOSAS O ENFERMAS
PROBLEMAS DE
BAJA
COMPLEJIDAD
(MALESTAR ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
ESTOMACAL,
DOLOR DE
CABEZA,
ACCIDENTES CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
SIMPLES, OTROS)

SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

IDENTIFICACION
DE NIÑOS DE 0 A 9 TOTAL
AÑOS

TOTAL DE NIÑOS DERIVADOS A UM

ATENCION
INTEGRAL A LA NIÑOS DE 0 A 9 TAMIZ NEONATAL (RECIEN NACIDOS)
INFANCIA DE 0 A 9 AÑOS DERIVADOS
AÑOS A LA UM PARA
ATENCION VIGILANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA
INTEGRAL EXCLUSIVA (MENORES DE 6 MESES)

VIGILANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA

COMPLEMENTARIA (DE 6 A 24 MESES)
SISPA-SS-21P 2 DE 8
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

NIÑOS PARA COMPLETAR ESQUEMAS DE
VACUNACION

NIÑOS DE 0 A 9 APLICACION DE LA PRUEBA EDI (MENORES DE 5

AÑOS DERIVADOS AÑOS)
A LA UM PARA
ATENCION DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION (MENORES DE 5
INTEGRAL AÑOS)

NIÑOS PARA DIAGNOSTICO DE SOBRE PESO U

OBESIDAD

TOTAL DE NIÑOS CONTRARREFERIDOS POR EL EQUIPO DE SALUD

TOTAL DE NIÑOS EN SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

DIAGNOSTICO DE ANEMIA

CONTRARREFERIDOS CON TRATAMIENTO DE ANEMIA

ATENCION
INTEGRAL A LA
SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD A NIÑOS CON TRATAMIENTO DE ANEMIA
INFANCIA DE 0 A 9
AÑOS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
IDENTIFICACION AGUDAS
NIÑOS
DE
SOSPECHOSOS O
SOSPECHOSOS O
ENFERMOS ENFERMEDADES DIARREICAS
ENFERMOS
AGUDAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

DERIVACION DE
SOSPECHOSOS O
ENFERMOS
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

NIÑOS CON IRA O EDA CONTRARREFERIDOS POR EL EQUIPO DE

SALUD

NIÑOS CON IRA O EDA SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

NIÑOS ORIENTADOS EN EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR SOBRE

TECNICA DE CEPILLADO

NIÑOS CON APLICACION DE FLUOR

1er TRIMESTRE
IDENTIFICADAS
DESPUES DEL
1er TRIMESTRE

CONTROL PRENATAL Y
SALUD
EMBARAZADAS ATENCION INTEGRAL DE LA
REPRODUCTIVA ASESORADAS Y EMBARAZADA
DERIVADAS A LA
UM
ATENCION DEL PARTO

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

SISPA-SS-21P 3 DE 8
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

TOTAL DE MUJERES EMBARAZADAS EN
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO

EMBARAZADAS PRIMERA VEZ
EN VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO EN
COMUNIDAD VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
SEGUNDA VEZ

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO

TERCERA VEZ

IDENTIFICADAS

SALUD
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
REPRODUCTIVA

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

MUJERES
PUERPERAS Y
CON HIJOS TOTAL DE PUERPERAS EN VIGILANCIA Y
RECIEN NACIDOS SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
VIVOS O
MUERTOS VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
PRIMERA VEZ

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO

SEGUNDA VEZ

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO

TERCERA VEZ

NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS SOBRE P.F.

ACEPTANTES DE
METODOS
USUARIO ACTIVOS (SUBSECUENTES)
ANTICONCEPTIVO
S

IDENTIFICADAS SIN METODO DE P.F.

PLANIFICACION OTB
FAMILIAR
ASESORADAS Y
DERIVADAS A LA VASECTOMIA
UM
OTROS METODOS

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

IDENTIFICADAS

MUJERES SIN ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM

SALUD ACCIONES DE
GINECOLOGICA SALUD CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
GINECOLOGICA PARA SEGUIMIENTO DE ATENCION EN UM

SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
SISPA-SS-21P 4 DE 8
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

IDENTIFICADAS

ASESORADAS Y DERIVADAS A
DIABETICAS
LA UM

CONTRARREFERENCIA DEL
PERSONAS EQUIPO DE SALUD
SOSPECHOSAS O
ENFERMAS
IDENTIFICADAS
CRONICO-
DEGENERATIVOS
ASESORADAS Y DERIVADAS A
HIPERTENSAS
LA UM

CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD

PERSONAS EN DIABETICAS
VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO EN
COMUNIDAD HIPERTENSAS

IDENTIFICADAS

PERSONAS
TOSEDORAS CON ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM
FLEMA
TUBERCULOSIS
CONTRARREFERENCIA
DEL EQUIPO DE SALUD

VIGILANCIA DE TRATAMIENTOS (TAES)

SISPA-SS-21P 5 DE 8
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

1. ATENCION TOTAL DE TALLERES

INTEGRAL A LA
DIABETES MELLITUS
E HIPERTENSION
ARTERIAL TOTAL DE PARTICIPANTES

TOTAL DE TALLERES
2. FORTALECIMIENTO
DE LA SALUD
MATERNA
TOTAL DE PARTICIPANTES

TOTAL DE TALLERES
3. ATENCION A LA
INFANCIA
TOTAL DE PARTICIPANTES

TOTAL DE TALLERES
4. ATENCION A LA
ADOLESCENCIA
TOTAL DE PARTICIPANTES

TOTAL DE TALLERES
5. REDUCCION DE LA
MORTALIDAD
NEONATAL
TOTAL DE PARTICIPANTES
MODELO DE TALLERES PARA
COMUNICACIÓN LA SALUD
EDUCATIVA IMPARTIDOS
TOTAL DE TALLERES

6. VACUNACION

TOTAL DE PARTICIPANTES

7. ENTORNOS
FISICOS TOTAL DE TALLERES
SALUDABLES Y
ENFERMEDADES
ASOCIADAS AL MAL
SANEAMIENTO TOTAL DE PARTICIPANTES
BASICO

TOTAL DE TALLERES
8. ENTORNOS
PSICOSOCIALES
SALUDABLES
TOTAL DE PARTICIPANTES

TOTAL DE TALLERES
9. DIVERSIDAD,
EQUIDAD Y GENERO
TOTAL DE PARTICIPANTES

TOTAL DE TALLERES
10. PARTICIPACION
SOCIAL
TOTAL DE PARTICIPANTES
SISPA-SS-21P 6 DE 8
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

NUMERO

BARDAS PINTADAS CON MENSJES DE

SALUD

LOCALIDADES

NUMERO

MANTAS CON MENSAJES DE SALUD

COLOCADAS

LOCALIDADES
ACCIONES DE
INFORMACION,
EDUCACION Y
COMUNICACION
NUMERO

CARTELES CON MENSAJES DE SALUD

COLOCADOS

LOCALIDADES

NUMERO

MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS

A TRAVES DE PERIFONEO

LOCALIDADES

SISPA-SS-21P 7 DE 8
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

NUMERO

MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS

A TRAVES DE DISPOSITIVO MOVIL

LOCALIDADES

NUMERO

ACCIONES DE
INFORMACION, MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS
EDUCACION Y POR RADIO LOCAL
COMUNICACION

LOCALIDADES

NUMERO

ELABORACION DE TRIPTICOS,
DIPTICOS, FOLLETOS Y BOLETINES

LOCALIDADES

SISPA-SS-21P 8 DE 8

NOMBRE DEL VOLUNTARIO RURAL DE SALUD___________________________________________________________

 ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS VOLUNTARIAS RURALES
2 0 2

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR
SALUD REPRODUCTIVA
PLANIFICACION FAMILIAR
IDENTIFICACI
DERIVACION IDENTIFICAD DERIVADAS
IDENTIFICACION Y IDENTIFICACION DE DERIVACION DE USUARIAS ON
DERIVACION DE NUEVAS SEGUIMIENTO A METODOS USUARIAS AS PARA PARA
MES ORIENTACION EN USUARIAS ACTIVAS, ACTIVAS, METODOS USUARIAS
ACEPTANTES DE METODOS ORALES ACTIVAS DE METODOS METODOS
PLANIFICACION FAMILIAR METODOS ORALES ORALES ACTIVAS DE
METODOS DEFINITIVOS DEFINITIVOS
METODOS

35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y

< 20 AÑOS 20 A 34 AÑOS < 20 AÑOS 20 A 34 AÑOS < 20 AÑOS 20 A 34 AÑOS < 20 AÑOS 20 A 34 AÑOS < 20 AÑOS 20 A 34 AÑOS
MAS MAS MAS MAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 1 DE 4
 ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS VOLUNTARIAS RURALES
2 0 2

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR
MATERNO INFANTIL
ATENCION DEL CONTROL PRENATAL (PRIMERA VEZ)

PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE

MES
DERIVADAS A LA UNIDAD DERIVADAS A LA UNIDAD DERIVADAS A LA UNIDAD
IDENTIFICADAS PARA CONTROL IDENTIFICADAS PARA CONTROL IDENTIFICADAS PARA CONTROL
MEDICA PARA CONTROL MEDICA PARA CONTROL MEDICA PARA CONTROL
PRENATAL PRENATAL PRENATAL
PRENATAL PRENATAL PRENATAL
20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y
< 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS
AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 2 DE 4
 ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS VOLUNTARIAS RURALES
2 0 2

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

MATERNO INFANTIL

RECIEN NACIDOS VIVOS

VIGILANCIA SUBSECUENTE DEL CONTROL PRENATAL PARTOS ATENDIDOS PUERPERAS
(ATENDIDOS POR PARTERA)

MES DERIVADAS A LA UNIDAD

PARTOS ATENDIDOS SOLO
PARTOS ATENDIDOS EN
DERIVADAS A LA UNIDAD TOTAL DE RECIEN NACIDOS
IDENTIFICADAS MEDICA PARA CONTROL CONJUNTO POR PARTERA Y IDENTIFICADAS
POR PARTERA MEDICA VIVOS
PRENATAL EQUIPO DE SALUD

< 20 20 A 34 35 AÑOS < 20 20 A 34 35 AÑOS < 20 20 A 34 35 AÑOS < 20 20 A 34 35 AÑOS < 20 20 A 34 35 AÑOS < 20 20 A 34 35 AÑOS < 20 20 A 34 35 AÑOS Y
AÑOS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS Y MAS AÑOS AÑOS MAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 3 DE 4
 ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS VOLUNTARIAS RURALES
2 0 2
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

MATERNO INFANTIL

RECIEN NACIDOS VIVOS

PERSONAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA (QUE NO HABIAN SIDO IDENTIFICADAS NI DERIVADAS POR ELLAS)
(ATENDIDOS POR PARTERA)
SALUD GINECOLOGICA
ORIENTACION EN CUIDADOS DEL
EMBARAZADAS PARA
RECIEN NACIDO Y LACTANCIA DERIVADOS A UNIDAD MEDICA PUERPERAS RECIEN NACIDOS
ATENCION DEL PARTO MUJERES
MATERNA

MES
IDENTIFICADO
SY
DERIVADAS A ORIENTACION
UNIDAD DERIVADAS EN CUIDADOS DERIVADOS A
20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y IDENTI- IDENTI- DERIVADAS A
< 20 AÑOS < 20 AÑOS MEDICA PARA A UNIDAD DEL RECIEN UNIDAD IDENTIFICADAS
AÑOS MAS AÑOS MAS FICADAS FICADAS EXPLORACION
ATENCION MEDICA NACIDO Y MEDICA
MEDICA LACTANCIA
MATERNA
EXCLUSIVA

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 4 DE 4
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

CON MAL NUTRICION

IDENTIFICADOS
CON VIDA SEXUAL ACTIVA Y SIN METODO
ANTICONCEPTIVO

PARA VALORACION NUTRICIONAL

ASESORADOS Y
DERIVADOS A LA
UNIDAD MEDICA PARA ADOPCION DE UN METODO
ANTICONCEPTIVO TEMPORAL

EMBARAZADAS EN EL 1ER. TRIMESTRE

EMBARAZADAS
IDENTIFICADAS
EMBARAZADAS DESPUES DEL 1ER.
TRIMESTRE

EMBARAZADAS EMBARAZADAS PARA CONTROL PRENATAL

MODELO DE ASESORADAS Y
ATENCION DERIVADAS A LA
INTEGRAL A LA UNIDAD MEDICA EMBARAZADAS PARA ATENCION DEL
SALUD DEL PARTO
ADOLESCENTE EN
EL MEDIO RURAL
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD DE EMBARAZADAS

TOTAL DE MUJERES EMBARAZADAS EN

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO EN
COMUNIDAD

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO

EMBARAZADAS EN PRIMERA VEZ
VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO EN
COMUNIDAD VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
SEGUNDA VEZ

VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO

TERCERA VEZ

ASESORADOS Y DERIVADOS
AL CARA

EQUIPOS DEPORTIVOS FORMADOS

SISPA-SS-23P 1 DE 6
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

IDENTIFICADAS

ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM

CONTRARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE SALUD

PUERPERAS CON
HIJOS RECIEN TOTAL DE PUERPERAS EN VIGILANCIA Y
MODELO DE NACIDOS VIVOS O SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
ATENCION MUERTOS
VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO PRIMERA
INTEGRAL A LA
VEZ
SALUD DEL
ADOLESCENTE EN VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
EL MEDIO RURAL SEGUNDA VEZ
VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
TERCERA VEZ

VACUNAS IDENTIFICADOS CON ESQUEMA INCOMPLETO

(HEPATITIS B, Td,
Tdpa, INFLUENZA
ESTACIONAL, SR, DERIVADOS PARA VACUNACION
VPH, OTRAS)

IDENTIFICACION DE
NIÑOS DE 0 A 9 TOTAL
AÑOS

TOTAL DE NIÑOS DERIVADOS A UM

TAMIZ NEONATAL (RECIEN NACIDOS)

VIGILANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA (MENORES DE 6 MESES)

NIÑOS DE 0 A 9 VIGILANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA

AÑOS DERIVADOS A COMPLEMENTARIA (DE 6 A 24 MESES)
LA UM PARA
ATENCION
INTEGRAL NIÑOS PARA COMPLETAR ESQUEMAS DE
VACUNACION
APLICACION DE LA PRUEBA EDI (MENORES DE 5
ATENCION AÑOS)
INTEGRAL A LA
INFANCIA DE 0 A 9 DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION (MENORES DE 5
AÑOS AÑOS)

DIAGNOSTICO DE SOBRE PESO U OBESIDAD

TOTAL DE NIÑOS CONTRARREFERIDOS POR EL EQUIPO DE SALUD

TOTAL DE NIÑOS EN SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

DIAGNOSTICO DE ANEMIA

CONTRARREFERIDOS CON TRATAMIENTO DE ANEMIA

SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD A NIÑOS CON TRATAMIENTO DE ANEMIA

INFECCIONES RESPIRATORIAS
NIÑOS IDENTIFICACION AGUDAS
SOSPECHOSOS O DE SOSPECHOSOS
ENFERMOS O ENFERMOS
 ATENCION
INTEGRAL A LA
INFANCIA DE 0 A 9
AÑOS

NIÑOS IDENTIFICACION
SOSPECHOSOS O DE SOSPECHOSOS
ENFERMOS O ENFERMOS ENFERMEDADES DIARREICAS
AGUDAS
SISPA-SS-23P 2 DE 6
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
DERIVACION DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
SOSPECHOSOS O
ATENCION ENFERMOS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INTEGRAL A LA
INFANCIA DE 0 A 9 NIÑOS CON IRA O EDA CONTRARREFERIDOS POR EL EQUIPO DE
AÑOS SALUD
NIÑOS CON IRA O EDA SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

IDENTIFICA 1er TRIMESTRE

DAS DESPUES DEL
1er TRIMESTRE

ASESORAD CONTROL PRENATAL Y ATENCION

EMBARAZADAS AS Y INTEGRAL DE LA EMBARAZADA
DERIVADA
S A LA UM
ATENCION DEL PARTO

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

TOTAL DE MUJERES EMBARAZADAS EN

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
EMBARAZADAS VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
EN VIGILANCIA Y PRIMERA VEZ
SEGUIMIENTO EN
SALUD COMUNIDAD VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
REPRODUCTIVA SEGUNDA VEZ
VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
TERCERA VEZ
IDENTIFICADAS
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

MUJERES
PUERPERAS Y TOTAL DE PUERPERAS EN VIGILANCIA Y
CON HIJOS SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
RECIEN NACIDOS
VIVOS O VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
MUERTOS PRIMERA VEZ
VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
SEGUNDA VEZ
VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO
TERCERA VEZ
NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS SOBRE P.F.

PERSONAS IDENTIFICADAS SIN METODO DE P.F.

OTB
ASESORADAS Y
PLANIFICACION
DERIVADAS A LA VASECTOMIA
FAMILIAR
UM
OTROS METODOS DE PF

CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD

SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD

IDENTIFICADAS

MUJERES SIN ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM

SALUD ACCIONES DE
GINECOLOGICA SALUD CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
GINECOLOGICA PARA SEGUIMIENTO DE ATENCION EN UM

SEGUIMIENTO EN COMUNIDAD
SISPA-SS-23P 3 DE 6
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
DIABETICAS
PERSONAS
IDENTIFICADAS
HIPERTENSAS
SOSPECHOSAS O
ENFERMAS
TOSEDORAS CON FLEMA

PERSONAS DIABETICAS
SOSPECHOSAS O
CRONICO- ENFERMAS HIPERTENSAS
DEGENERATIV ASESORADAS Y
OS DERIVADAS A LA UM TOSEDORAS CON FLEMA

CONTRARREFERENCI DIABETICAS
A DEL EQUIPO DE
SALUD HIPERTENSAS

PERSONAS EN DIABETICAS
VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO EN
COMUNIDAD HIPERTENSAS

1. ATENCION INTEGRAL A LA TOTAL DE TALLERES

DIABETES MELLITUS E
HIPERTENSION ARTERIAL TOTAL DE
PARTICIPANTES
TOTAL DE TALLERES
2. FORTALECIMIENTO DE LA
SALUD MATERNA TOTAL DE
PARTICIPANTES
TOTAL DE TALLERES
3. ATENCION A LA INFANCIA
TOTAL DE
PARTICIPANTES
TOTAL DE TALLERES
4. ATENCION A LA
ADOLESCENCIA TOTAL DE
PARTICIPANTES
TOTAL DE TALLERES
5. REDUCCION DE LA
MORTALIDAD NEONATAL TOTAL DE
MODELO DE PARTICIPANTES
TALLERES PARA LA
COMUNICACIÓ
SALUD IMPARTIDOS
N EDUCATIVA TOTAL DE TALLERES
6. VACUNACION
TOTAL DE
PARTICIPANTES
7. ENTORNOS FISICOS TOTAL DE TALLERES
SALUDABLES Y
ENFERMEDADES ASOCIADAS TOTAL DE
AL MAL SANEAMIENTO BASICO PARTICIPANTES

TOTAL DE TALLERES
8. ENTORNOS PSICOSOCIALES
SALUDABLES TOTAL DE
PARTICIPANTES
TOTAL DE TALLERES
9. DIVERSIDAD, EQUIDAD Y
GENERO TOTAL DE
PARTICIPANTES
TOTAL DE TALLERES
10. PARTICIPACION SOCIAL
TOTAL DE
PARTICIPANTES
SISPA-SS-23P 4 DE 6
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO 2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

SESIONES
ATENCION INTEGRAL A LA DIABETES MELLITUS E
HIPERTENSION ARTERIAL
PARTICIPANTES

SESIONES
SALUD MATERNA
PARTICIPANTES

SESIONES
ATENCION A LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
PARTICIPANTES

SESIONES
SESIONES
EDUCATIVAS PARA REDUCCION DE LA MORTALIDAD NEONATAL
LA SALUD
PARTICIPANTES

SESIONES
VACUNACION
PARTICIPANTES

SESIONES
ENTORNOS FISICOS SALUDABLES Y
ENFERMEDADES ASOCIADAS AL MAL
SANEAMIENTO BASICO
PARTICIPANTES

SESIONES
OTRAS
PARTICIPANTES

NUMERO
BARDAS PINTADAS CON MENSAJES DE SALUD
LOCALIDADES

NUMERO
MANTAS CON MENSAJES DE SALUD COLOCADAS
ACCIONES DE LOCALIDADES
INFORMACION,
EDUCACION Y
COMUNICACIÓN NUMERO
CARTELES CON MENSAJES DE SALUD
COLOCADOS
LOCALIDADES

NUMERO
MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS A TRAVES
DE PERIFONEO
 ACCIONES DE
INFORMACION,
EDUCACION Y
COMUNICACIÓN

MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS A TRAVES

DE PERIFONEO
LOCALIDADES

SISPA-SS-23P 5 DE 6
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO 2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

NUMERO

MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS A TRAVES

DE DISPOSITIVO MOVIL

LOCALIDADES

NUMERO
ACCIONES DE
INFORMACION, MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS POR
EDUCACION Y RADIO LOCAL
COMUNICACIÓN
LOCALIDADES

NUMERO

ELABORACION DE TRIPTICOS, DIPTICOS,

FOLLETOS Y BOLETINES

LOCALIDADES

SISPA-SS-23P 6 DE 6
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
NUM
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

LOCALIDAD
NOMBRE, AGREGADO Y
HORA INICIO

HORA

CONSULTORIO
MIN.

EDAD

SEXO

PRIMERA VEZ

SUBSECUENTE
HORA DE TÉRMINO

BENEFICIARIO DEL PROGRAMA

DERECHOHABIENTE
DERECHO-
HABIENCIA
HORA

TRABAJADOR EVENTUAL DEL CAMPO

CONSULTA EXTERNA
MIN.

URGENCIAS

HOSPITALIZACIÓN
LUGAR DE LA ATENCION

COMUNIDAD

RESULTADO POSITIVO DE TAMIZ

NEONATAL

< 5 AÑOS CON EMACIACION MODERADA

Y SEVERA PESO PARA LA TALLA
HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL

HORAS TRABAJADAS

EMBARAZADAS < DE 20 AÑOS

HORA

EMBARAZADAS ALTO RIESGO DE 20

AÑOS Y MAS

PACIENTES CON HIPERTENSION

MIN.

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

ESTUDIOS SOCIALES MÉDICOS

PACIENTES CON VIH

PACIENTES CON CANCER DE MAMA Y

CaCu

INTEGRADA

CAPACITADAS
DE GESTACION
0 A 20 SEMANAS

INTEGRADA
EMBARAZADAS

21 A 40

CAPACITADAS
GESTACION
SEMANAS DE
DIA

INTEGRADOS
HAS
CAPACITACIÓN EN GRUPO

CAPACITADOS
MES
2
0

INTEGRADOS
PACIENTES CON
2

D.M.
AÑO
15

SISPA-SS-26P 1 DE 2
E ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL 2 0 2
DIA MES AÑO

CAPACITACIÓN EN GRUPO

PACIENTES CON

D.M.

CAPACITADOS
SISPA-SS-26P 1 DE 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
NUM
OTORGADAS

MUJ.

CENTES
ADOLES-
ACEPTADAS

OTORGADAS

MUJ.
20 Y +
AÑOS
ACEPTADAS

OTORGADAS
HOMBRES

ACEPTADAS
CONSEJERIAS DE PLANIFICACION FAMILIAR

RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL

< 5 AÑOS CON EMACIACION

MODERADA Y SEVERA

ADOLESCENTES
EMBARAZADAS
HORA INICIO

EMBARAZADAS ALTO RIESGO

(20 AÑOS Y MAS)

PACIENTES CON
HORA

HIPERTENSION
REMISOS

PACIENTES CON DIABETES

MIN.

PACIENTES CON DISPLASIA Y

CACU

PACIENTES CON CANCER DE

MAMA

PACIENTES CON
ENFERMEDADES SUJETAS A
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
HORA DE TÉRMINO

RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL
AL TRATAMIENTO
REINCORPORACION

< 5 AÑOS CON EMACIACION

MODERADA Y SEVERA
HORA

ADOLESCENTES
EMBARAZADAS
MIN.

EMBARAZADAS ALTO RIESGO

DE 20 AÑOS Y MAS

PACIENTES CON
HIPERTENSION
RECONQUISTAS

PACIENTES CON DIABETES

PACIENTES CON DISPLASIA Y

HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL

CACU
HORAS TRABAJADAS

PACIENTES CON CANCER DE

MAMA
HORA

PACIENTES CON
ENFERMEDADES SUJETAS A
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
MIN.

APOYOS SOLICITADOS
GESTION

APOYOS SOLUCIONADOS
ADMINISTRATIVA
DIA
MES
2

MOTIVO DE LA ATENCIÓN SOCIAL

0
2
AÑO

SISPA-SS-26P 2 DE 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

17
16
15
14
13
12
11
10
NUM.

TOTAL
UNIDAD:

NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD

REGION:

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD

UNION LIBRE/
CASADA

SOLTERA

VIUDA
ESTADO CIVIL

DIVORCIADA/
SEPARADA
CONTROL DE LA MUJER EN EDAD FERTIL

RIESGO REPRODUCTIVO

HORMONAL ORAL

HORMONAL
INYECTABLE

IMPLANTE
SUBDERMICO

PARCHE
ANTICONCEPTIVO
NOMBRE DEL MEDICO:

DIU
METODO DE P.F. UTILIZADO

SIU

OTB

VASECTOMIA

SIN RELACIONES
SEXUALES

EMBARAZO ACTUAL
MES

DESEO DE EMBARAZO
ANTES DE 12 MESES

TEMOR A
2 0

COMPLICACIONES
RAZON DE NO USO
DE METODO DE P.F.
2
AÑO

DIFICULTAD PARA SU
OBTENCION

OPOSICION
DE LA PAREJA
SISPA-SS-28P
 REGISTRO BIMESTRAL CONTRALORIA SOCIAL Y SISTEMA DE ATENCION CIUDADANA
2 0 2
AÑO

UNIDAD:

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

UNIDAD CON AVAL CIUDADANO

UNIDAD CON SISTEMA DE GESTION DE QUEJAS

TRATO DIGNO

COMUNICACIÓN E INFORMACION

DEMORA EN LA ATENCION

QUEJAS FALTA DE PRIVACIDAD

PRESENTADAS
POR LOS
BENEFICIARIOS SURTIMIENTO DE MEDICAMENTOS

COMODIDAD E INSTALACIONES

DISCRIMINACION

OTRAS

TRATO DIGNO

EXPRESION
COMUNICACIÓN E INFORMACION
CIUDADANA

DEMORA EN LA ATENCION
QUEJAS
ATENDIDAS FALTA DE PRIVACIDAD
(TURNADAS,
INVESTIGADAS,
RESUELTAS Y SURTIMIENTO DE MEDICAMENTOS
NOTIFICADAS)
COMODIDAD E INSTALACIONES

DISCRIMINACION

OTRAS

SUGERENCIAS PRESENTADAS

SUGERENCIAS ATENDIDAS

FELICITACIONES
 SISPA-SS-29P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MEDICA:_________________________________________________
 INFORME BIMESTRAL DEL FACILITADOR DEL GRUPO
2 0 2
Prácticas saludables
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

GRUPOS LOCALES
DIABETES MELLITUS E
HIPERTENSION ARTERIAL
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
SALUD MATERNO
INFANTIL
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
PREVENCION Y ATENCION
DEL CACU
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
SALUD INTEGRAL DEL
ADOLESCENTE
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
VACUNACION
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
ENFERMEDADES
ASOCIADAS AL MAL
SANEAMIENTO
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
NUTRICION
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
OTROS
PARTICIPANTES

SISPA-SS-30P
NOMBRE DEL FACILITADOR DE GRUPO:_____________________________________________________________________________
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

UNIDAD JUR/REG LOCALIDAD DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION DIAGNOSTICO FECHA: I__I__I__I__I__I__I__I__I TRATAM IENTO

EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA I__I PESQUISA I__I FECHA DE INICIO I__I__I__I__I__I__I__I__I

NOMBRE CONTACTO I__I CICATRIZ DE BCG SI I__I NO I__I ESQUEMA: PRIMARIO ACORTADO I__I

EDAD SEXO LOCALIZACION: PULMONAR I__I MENINGEA I__I RETRATAMIENTO PRIMARIO I__I

OCUPACION OTRA I__I; ESPECIFICAR______________________________ RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO I__I

DOMICILIO 1: COMPROBACION: BACILOSCOPIA I__I__I__I FASE: DURACION PERIOD. DOSIS

DOMICILIO 2: CULTIVO I__I__I__I BIOPSIA I__I OTRO I__I INTENSIVA

CURP TIPO DE PACIENTE: CASO NUEVO I__I RECAIDA I__I SOSTEN

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I REINGRESO I__I FRACASO I__I REFERIDO I__I

CONTROL
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los ASISTEN-
MES DIA CITAS BAAR
medicamentos deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre CIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

EGRESO: Fecha I__I__I__I__I__I__I__I__I CAUSA: Curación I__I Terminó sin Bk I__I Fracaso I__I Traslado I__I Abandono I__I Defunción por TB I__I Defunción por otra causa l__l
Especifique ______________________________________________________

SISPA-SS-31P
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
EXAMEN DE CONTACTOS
EXAMENES DIAGNOSTI CO ACCIONES
P P D
QUIMIO-
CICATRIZ BACTERIO- RAYOS HISTORIA PRIMO TRATA-
NOMBRE EDAD SEXO SINTOMAS TB NO T B PROFI-
BCG LOGICOS X FECHA LECTU- CLINICA INFECC. MIENTO
LAXIS
APLICA- RA
CIÓN mm

VISITAS DOMICILIARIAS
S O L I C I T U D R E A L I Z A C I O N
FECHA MOTIVO FECHA RESULTADO

OBSERVACIONES ENFERMEDADES CONCOMITANTES

SISPA-SS-31P
 SISPA-SS-33P-1
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL MENOR DE 5 AÑOS FECHA DE INGRESO ____/____/__________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO ZONA / REGIÓN DELEGACIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Fecha de
EDAD Fecha de
EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS Detección años/meses Programa- Realización Resultado Referido Observaciones
ción
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ ENTIDAD DE NACIMIENTO SEXO: MUJER HOMBRE 1°
NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO 2°
MATERNO CURP 1°
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO 2°
AL NACER: SEMANAS DE GESTACIÓN________________ PESO__________________g. TALLA ________________ cm. 1°
NOMBRE DE LA MADRE: 2°
DOMICILIO 1°
TELEFONO: FIJO CELULAR 2°
CORREO ELECTRÓNICO: 1°
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO 2°

CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE LACTANCIA MATERNA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO VISITA AYUDA
FECHA PESO TALLA EDAD RECUPERACIÓN ORIENTACIÓN ALIMEN-
REFERIDO DOMICI- EXCLUSIVA De 6 meses a ALIMENTARIA OBSERVACIONES
dd/mm/aaaa gramos centímetros años/meses LIARIA TARIA
Menores menores &
< 5 años
Peso para la Talla* Peso para la Talla* Peso para la Talla* de 6 meses de 3 años

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PARA CADA INDICADOR (ABREVIATURAS)

*Peso para la Talla: OB. OBESIDAD; SP. SOBREPESO; RSP. RIESGO DE SOBREPESO; PN. PESO NORMAL; RD. RIESGO DE DESNUTRICION; DM. DESNUTRICION MODERADA (EMACIACIÓN); DG. DESNUTRICION GRAVE (EMACIACIÓN SEVERA).

& 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 5.
ANVERSO SISPA-2017
 SISPA-SS-33P-2
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL MENOR DE 5 AÑOS
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO ZONA / REGIÓN DELEGACIÓN

EXPEDIENTE ____________________________ NOMBRE_________________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno

CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE LACTANCIA MATERNA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO AYUDA
PESO TALLA EDAD RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN ALIMEN-
FECHA gramos centímetros años/meses REFERIDO DOMICI- EXCLUSIVA De 6 meses a ALIMENTARIA TARIA OBSERVACIONES
LIARIA Menores menores & < 5 años
Peso para la Talla* Peso para la Talla* Peso para la Talla* de 6 meses de 3 años

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PARA CADA INDICADOR (ABREVIATURAS)

*Peso para la Talla: OB. OBESIDAD; SP. SOBREPESO; RSP. RIESGO DE SOBREPESO; PN. PESO NORMAL; RD. RIESGO DE DESNUTRICION; DM. DESNUTRICION MODERADA (EMACIACIÓN); DG. DESNUTRICION GRAVE (EMACIACIÓN SEVERA).

& 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 5.

BAJA: MOTIVO Y FECHA NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO:

REVERSO SISPA-2017
 TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES

EXPEDIENTE GESTA PARA CESAREAS ABORTOS HIJOS NACIDOS: VIVOS MUERTOS
NOMBRE USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO: TIEMPO DE USO:

EDAD años TALLA cm RIESGO REPRODUCTIVO: HABITO TABAQUICO SI NO

DOMICILIO FECHAS: ULTIMA MENSTRUACION: PROBABLE PARTO:

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

CURP APLICACION TTD: PRIMERA SEGUNDA REVACUNACION

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UNA ETNIA INDIGENA

SI NO

CONTROL PRENATAL FECHA DE INICIO DE CONTROL: SEMANAS DE GESTACION: TRIMESTRE:

DIA / MES / AÑO
MINISTRACION MINISTRACION
TENSION ACIDO FOLICO HIERRO INTERVENCION DE
SEMANAS DE FONDO FRECUENCIA DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS DE RIESGO AYUDA
FECHA PESO ( Kg) ARTERIAL B. HEMATICA E.G.O. R.H. ACUERDO A RIESGO
GESTACION UTERINO CARDIACA FETAL NUTRICIONAL ALARMA OBSTETRICO ALIMENTARIA
MEDIA INICIA TERMINA INICIA TERMINA OBSTETRICO

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

SISPA-SS-34P
 TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

DATOS DE LA ATENCION OBSTETRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención)

ATENCION DEL EVENTO OBSTETRICO FECHA DE NACIMIENTO:

DIA / MES / AÑO
EUTOCICO DISTOCICO VAGINAL CESAREA ABORTO PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL

UNIDAD MEDICA: SEMANAS DE GESTACION:

INSTITUCION: PARTERA:
PESO AL NACER: gr TALLA: cm SEXO: M F
COMPLICACIONES:

INICIO ALIMENTACION AL SENO MATERNO: SI NO TAMIZ: SI NO

METODO DE PF POSTEVENTO OBSTETRICO: FECHA DE OBTENCION DE LOS DATOS DE LA FOLIO:

ATENCION OBSTETRICA DIA / MES / AÑO

ATENCION EN EL PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL:

DIA / MES / AÑO

OBSERVACIONES GENERALES
INVOLU- HERIDA AYUDA
TENSION LACTANCIA
NUM FECHA PESO ( Kg) TEMP CION LOQUIOS QUIRUR- ALIMEN- ETAPA DEL PUERPERIO
ARTERIAL MATERNA
UTERINA GICA TARIA

10

11

12

13

14

ENFERMEDADES CONCOMITANTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

SISPA-SS-34P
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO DE PERSONAS DE 5 Y MÁS AÑOS

UNIDAD LOCALIDAD ZONA

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES

EXPEDIENTE: _____________________________________ FAMILIARES: DIABETES MELLITUS SI l__l NO l__l
_________________________________________________ OBESIDAD SI l__l NO l__l DISLIPIDEMIA SI l__l NO l__l
NOMBRE: ________________________________________ HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA SI l__l NO l__l
__________________________________________________ ENFERMEDAD CARDIACA O CEREBROVACULAR SI l__l NO l__l
EDAD: _________ SEXO: _________ TALLA__________ PERSONALES
PESO: _______________ PESO IDEAL: _________________ TABAQUISMO SI l__l NO l__l ALCOHOLISMO SI l__l NO l__l
OCUPACION: _____________________________________ SEDENTARISMO SI l__l NO l__l
DOMICILIO: ______________________________________ OTRAS ENFERMEDADES SI l__l NO l__l
_________________________________________________ ESPECIFIQUE________________________________
FECHA NAC: dd.mm.aa |____|____|____|____|____|____|
CONTROL

EDAD ACTUAL TALLA

FECHA PESO IMC * PERÍMETRO
(METROS EVALUACIÓN** OBSERVACIONES
DD/MM/AAAA (KG) (0.0) CINTURA (CM)
0.00)
Años Meses

*ANOTAR EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL DEL PACIENTE CON AL MENOS UN DECIMAL .

** ANOTE LA CLASIFICACIÓN:
EN EL GRUPO DE 5 A 19 AÑOS DE EDAD CONSULTE LA GRAFICA ÍNDICE DE MASA CORPORAL SEGÚN CORRESPONDA EL SEXO Y SELECCIONES CON BASE
AL RESULTADO: BAJO PESO SEVERO, BAJO PESO; PESO NORMAL; SOBREPESO U OBESIDAD.
PARA LAS PERSONAS DE 20 Y MÁS AÑOS, ES CON BASE A LOS SIGUIENTES CRITERIOS: OBESIDAD GRADO III (IMC 40 Y >); OBESIDAD GRADO II (IMC 35.0 A
39.9); OBESIDAD GRADO I (IMC 30 A 34.9); SOBREPESO (IMC 25 A 29.9); NORMAL (IMC 18.5 A 24.9); PESO BAJO (IMC 17 A 18.4); PESO BAJO SEVERO (IMC 16 A
16.9) Y PESO BAJO MUY SEVERO (IMC < 16).

SISPA-SS-35P
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO DE PERSONAS DE 5 Y MÁS AÑOS

CONTROL

EDAD ACTUAL TALLA

FECHA PESO IMC * PERÍMETRO
(METROS EVALUACIÓN** OBSERVACIONES
DD/MM/AAAA (KG) (0.0) CINTURA (CM)
0.00)

Años Meses

*ANOTAR EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL DEL PACIENTE CON AL MENOS UN DECIMAL .

** ANOTE LA CLASIFICACIÓN:
EN EL GRUPO DE 5 A 19 AÑOS DE EDAD CONSULTE LA GRAFICA ÍNDICE DE MASA CORPORAL SEGÚN CORRESPONDA EL SEXO Y SELECCIONES CON BASE
AL RESULTADO: BAJO PESO SEVERO, BAJO PESO; PESO NORMAL; SOBREPESO U OBESIDAD.
PARA LAS PERSONAS DE 20 Y MÁS AÑOS, ES CON BASE A LOS SIGUIENTES CRITERIOS: OBESIDAD GRADO III (IMC 40 Y >); OBESIDAD GRADO II (IMC 35.0 A
39.9); OBESIDAD GRADO I (IMC 30 A 34.9); SOBREPESO (IMC 25 A 29.9); NORMAL (IMC 18.5 A 24.9); PESO BAJO (IMC 17 A 18.4); PESO BAJO SEVERO (IMC 16 A
16.9) Y PESO BAJO MUY SEVERO (IMC < 16).

SISPA-SS-35P
 HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO
2 0 2
DIA MES AÑO
OOAD: HOSPITAL/ALBERGUE:

OCUPACION USUARIOS DE ALBUERGUES COMUNITARIO GENERO

USUARIO
MUNICIPIO DE
NUM. USUARIO INDIGENA
PROCEDENCIA
PACIENTES
EMBARAZADAS PUERPERAS ACOMPAÑANTES FEMENINO MASCULINO
DIVERSOS DEL HR
PRIMERA VEZ SUBSECUENTE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Total
 SISPA-SS-36P 1 DE 2
NÚMERO DE SESIONES EDUCATIVAS REALIZADAS DURANTE EL DÍA__________________________
 HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO
2 0 2
DIA MES AÑO
OOAD: HOSPITAL/ALBERGUE:

VALORACION EN EL ALBERGUE MOTIVO DE ATENCION DEL USUARIO DEL ALBERGUE O DEL

ORIENTACION EN SALUD PARA USUARIOS DE ALBERGUES
POR PERSONAL MEDICO PACIENTE QUE ACOMPAÑA EN EL HR
ALIMENTACION

TEMAS OTORGADOS
NUM.
AUXILIARES DE URGENCIAS
ATENCION DEL ATENCION CON DIAGNOSTICO (QUE NO SEAN
EMBARAZADAS PUERPERAS SALUD SEXUAL PADECIMIENTO
PARTO ESPECIALISTA (LABORATORIO LA ATENCIÓN HIGIENE
Y SALUD S CRONICO- SANEAMIENTO
Y/O RAYOS X) DEL PARTO) PERSONAL Y/O DESAYUNO COMIDA CENA
REPRODUCTIV GINECOLOGICA DEGNERATIVO AMBIENTAL
SALUD BUCAL
A S

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Total
SISPA-SS-36P 2 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA
2 0 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

PREVENCION DE LA ANEMIA CON

ADMINISTRACION DE HIERRO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
PRUEBA PARA
BAJO PESO O NIÑOS DE 6 A 11 MESES NIÑOS DE 12 A 23 MESES DIAGNOSTICO DE
PESO NORMAL ANEMIA *
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD PRETERMINO
(4 MESES O +) DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
(2 MESES O +)
CURADOS CURADOS
T. T. SIN CON SIN CON PRIMERA SUBSECU
T. INICIAN T. INICIAN INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN
TERMINAN TERMINAN ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA VEZ ENTE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

TOTAL
* UTILIZAR ESTAS COLUMNAS PARA LOS NIÑOS DE 6 A 11 MESES Y DE 12 A 23 MESES. SISPA-SS-37P 1 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA
2 0 2
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

PRUEBA PARA
NIÑOS DE 2 A 4 AÑOS (24 A 59 MESES) EMBARAZADAS DE 20 AÑOS Y MAS EMBARAZADAS ADOLESCENTES DIAGNOSTICO DE
ANEMIA **
NUM. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CURADOS CURADOS CURADOS
SIN CON SIN CON SIN CON PRIMERA SUBSECUEN
INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN VEZ TE
ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
** UTILIZAR ESTAS COLUMNAS PARA LOS NIÑOS DE 24 A 59 MESES; EMBARAZADAS DE 20 AÑOS Y MAS; EMBARAZADAS ADOLESCENTES. SISPA-SS-37P 2 DE 2
 REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE DETECCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 2 0 2
MES AÑO

UNIDAD: REGIÓN: NOMBRE DEL MÉDICO:

INGRESO A TRATAMIENTO COLESTEROL MICROALBUMINURIA

CON FACTORES DE SENSIBILIDAD EN PIES
SEXO: DIAGNOSTICO* RIESGO** CONSULTA (PACIENTES DIABÉTICOS)
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD CONFIRMADO DESPUÉS
M/F DM / HA / DL POR DIAGNÓSTICO SUBSECUENTE MENOS DE 200 mg/dl Y
DE UNA DETECCION POSITIVO NEGATIVO
CLINICO 200 mg/dl MAS
SI NO POSITIVA NORMAL REDUCIDA AUSENTE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

TOTAL DM

TOTAL HA

TOTAL DL

* DM= DIABETES MELLITUS, HA= HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DL= DISLIPIDEMIA ** APLICA SÓLO PARA PACIENTES DE 20 A 44 AÑOS DE EDAD SISPA-SS-38P
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD, AGUA Y ALIMENTACIÓN
2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

RECURSOS Y/O SERVICIOS

GESTIONADOS CON AUTORIDADES
LOCALES Y OTRAS INSTANCIAS PARA
BENEFICIO COMUNITARIO
PRESIDENTE

ASAMBLEAS COMUNITARIAS
REALIZADAS PARA BENEFICIO
COMUNITARIO

ACTIVIDADES COMUNITARIAS DE
EJERCICIO FISICO Y RECREATIVAS PARA
LA SALUD (CAMINATAS, TORNEOS,
COMPETENCIAS, BAILES, FERIAS,
ENCUENTROS, OTROS)
VOCAL DE SALUD
GESTION DE APOYOS CON
AUTORIDADES LOCALES PARA
DIFERENTES CAMPAÑAS DE SALUD
(VACUNACION, FERIAS DE LA SALUD,
JORNADAS QUIRURGICAS, OTROS)

DEMOSTRACIONES REALIZADAS DE
CALIDAD ALIMENTARIA TRADICIONAL

VOCAL DE
NUTRICION
ACCIONES DE PROMOCION DE HUERTOS
REALIZADOS CON PRODUCTOS
CULTIVADOS DE LA REGION Y GRANJAS
DE ESPECIES MENORES

ACCIONES PARA LA CONSERVACION DE

LAS FUENTES NATURALES DE AGUA DE
LA COMUNIDAD
VOCAL DE
SANEAMIENTO
JORNADAS COMUNITARIAS DE LIMPIEZA
REALIZADAS PARA EL CONTROL Y
ELIMINACION DE FAUNA NOCIVA Y
BASURA

ACTIVIDADES Y/O MATERIAL DE BAJO

COSTO REALIZADOS PARA LA
COMUNICACIÓN COMUNITARIA
VOCAL DE
EDUCACION
PARA LA SALUD
GESTION PARA INSTAURAR GRUPOS DE
EDUCACION PARA ADULTOS

REUNIONES DE COORDINACION CON

PROTECCION CIVIL PARA PREVENCION Y
DISMINUCION DE RIESGOS ANTE
VOCAL DE DESASTRES NATURALES
CONTINGENCIAS
Y ATENCION EN
DESASTRES
VISITAS A CENTROS EDUCATIVOS
LOCALES PARA DIFUSION DE MEDIDAS
PREVENTIVAS SOBRE CONTINGENCIAS

ACTIVIDADES DE PRODUCCIÓN
AGROECOLOGICA
VOCAL DE
DESARROLLO
SUSTENTABLE
ACTIVIDADES DE RESTAURACIÓN Y
REFORESTACIÓN

SISPA-SS-43P
 CONCENTRADO DIARIO DE SESIONES DE PROMOCION PARA LA SALUD
2 0 2
MES AÑO
ENFERMERA
MEDICO FAMILIAR O AUXILIAR DE AREA
ENFERMERA SAIS MEDICINA ESTOMATOLOGIA TRABAJO SOCIAL NUTRICION
MEDICO GENERAL MEDICA
PREVENTIVA

FECHA

CONSULTORIO

CONSULTORIO
ASISTENTES

ASISTENTES

ASISTENTES

ASISTENTES

ASISTENTES

ASISTENTES

ASISTENTES
SESION

SESION

SESION

SESION

SESION

SESION

SESION
GRUPO

GRUPO

GRUPO

GRUPO

GRUPO

GRUPO

GRUPO
TOTAL TOTAL
CONS 1 CONS 1

TOTAL TOTAL
CONS 2 CONS 2

TOTAL TOTAL
CONS 3 CONS 3

TOTAL TOTAL
CONS 4 CONS 4
Cve Grupo
1. Niños y Niñas 0 a 9 años
2. Adolescentes 10 a 19 años
3. Mujeres 20 a 59 años
4. Hombres 20 a 59 años
5. Adulto Mayor 60 años y más

Cve Sesión
1. Actividad física (moderada / intensa)
2. Adolescentes embarazadas
3. Alimentación correcta (bajo peso, sobre peso y obesidad)
4. Alimentación de niños desnutridos
5. Alimentacion durante el embarazo
6. Alimentación saludable y cariogénica
7. Anatomía del órgano dentario y tejidos de sostén
8. Apoyo y clima familiar
9. Caries, gingivitis y enfermedad periodontal
10. Comunicación asertiva
11. Crecimiento y alimentación correcta
12. Cuidados, signos y sintomas de alarma en el embarazo
13. Cuidado del recién nacido y lactancia materna
14. Cultura para la donación de órganos
15. Dentífricos y colutorios
16. Desarrollo y estimulación temprana
17. Diabetes y su relación con la cavidad bucal
18. El flúor y la fluorosis
19. Embarazo, Diabetes y su relación con la cavidad bucal
20. Embarazos no planeados
21 Entrega y cuidado de la Cartilla Nacional de Salud
22. Enfermedades Prevenibles por vacunación
23. Envejecimiento Saludable
24. Equidad de género
25. Eventos temporalmente asociados a vacunación (ETAV's)
26. Funciones de los dientes
27. Hábitos alimenticios y de masticación
28 Higiene personal y prevención de accidentes
29. Incorporación a grupo de apoyo
30. Incorporación a grupos de ayuda mutua
31. Infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA
32 La TBP y la prevención
33. La placa dento-bacteriana y el sarro dental
34. Las técnicas de cepillado y el uso del hilo dental
35. Planificación Familiar
36. Practica responsable de la sexualidad
37. Prevención de Accidentes
38 Prevencion de cancer (cervicouterino y mamario)
39. Prevención de Tuberculosis
40. Prevención y tratamiento de adicciones
41. Proyecto de vida
42. Que es y que hacer en casos de violencia
43. Resolución de problemas y toma de decisiones
44. Responsable de Animales de Compañía (Rabia)
45 Salud sexual y reproductiva
46. Síntomas y signos de alarma EDAS- IRAS
47. Sobrepeso y obesidad
48. Sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión arterial
dislipidemias
49. Violencia Familiar y Sexual
TOTAL
SISPA-SS-44P
 EXPEDIENTE COMUNITARIO
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE ACCION COMUNITARIA
2 0 2
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD:

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

SUPERVISIONES A UNIDAD MEDICA
POR EL SAC

LOCALIDADES SUPERVISADAS POR EL SAC

SUPERVISION Y ASESORIA REALIZADAS POR EL PAC

SUPERVISION-ASESORIA SUPERVISION DEL PAC A LAI (PAC ZONA, HR, BS Y UMM)

EL EQUIPO DE SALUD RECIBIO ASESORIA DEL PAC

EL PAC REALIZO TALLER DE LA EMBARAZADA

EL PAC DEJO INFORME EN BITACORA DE LA UM, PARA SU

SEGUIMIENTO

VOLUNTARIOS RURALES DE SALUD

VOLUNTARIOS

VOLUNTARIOS PARTERAS VOLUNTARIAS RURALES

ORIENTADOS DURANTE LA
SUPERVISION-ASESORIA
POR EL PAC INTEGRANTES DEL COMITE DE SALUD, AGUA Y ALIMENTACIÓN

AVAL CIUDADANO

MEDICOS TRADICIONALES

MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS A TRAVES DE PERIFONEO

ACCIONES DE IEC
MENSAJES DE SALUD TRANSMITIDOS A TRAVES DE DISPOSITIVO
MOVIL

REUNIONES CON AUTORIDADES MUNICIPALES

REMODELACION O REHABILITACION DE INFRAESTRUCTURA

MEDICA
REMODELACION O REHABILITACION DE INFRAESTRUCTURA
COMUNITARIA
GESTION CON
AUTORIDADES SALUD PUBLICA
MUNICIPALES
LOCALIDADES BENEFICIADAS

FAMILIAS BENEFICIADAS

AGUA Y ALCANTARILLADO Y RECOLECCION DE BASURA

SISPA-SS-45P 1 DE 2
 EXPEDIENTE COMUNITARIO
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE ACCION COMUNITARIA
2 0 2
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD:

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

LOCALIDADES BENEFICIADAS
INSUMOS PARA ETV
LOCALIDADES Y FAMILIAS FAMILIAS
BENEFICIADAS CON
APOYOS INSTITUCIONALES LOCALIDADES BENEFICIADAS
TRATAMIENTO Y
CALIDAD DE AGUA
FAMILIAS

LOCALIDADES TRABAJADAS PARA VECTORES

LOCALIDADES TRABAJADAS PARA ENFERMEDADES DIARREICAS

VIGILANCIA SANITARIA
LOCALIDADES TRABAJADAS PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS

LOCALIDADES TRABAJADAS SOBRE RICKETTSIOSIS POR PIOJO,

PULGA O GARRAPATA

LIMPIEZA EXHAUSTIVA DE HR CON: APOYO DE AUTORIDADES MUNICPALES

GESTION DE LIMPIEZA EXHAUSTIVA EN UNIDAD MEDICA POR: AUTORIDADES LOCALES,

ORGANIZACIÓN COMUNITARIA

PALUDISMO LOCALIDADES CON CASOS

IDENTIFICACION DE
RIESGOS SANITARIOS
LOCALIDADES CON RESENCIA DE
CHAGAS
CHINCHES BESUCONAS U HOCICONAS

LOCALIDADES CON USO DE AGROQUIMICOS

LOCALIDADES QUE PRACTICAN LA " ROSA, TUMBA Y QUEMA" PARA SEMBRAR

REFORESTACION (ARBOLES SEMBRADOS)

JORNADAS DE PROMOCION SOBRE REDUCCION DEL USO DEL PET Y PLASTICOS

JORNADAS DE LIMPIEZA DE RIOS Y ARROYOS

JORNADAS DE LIMPIEZA Y PROTECCION DE POZOS, CIENEGAS, MANANTIALES Y REDES DE

AGUA POTABLE

UNIDAD MEDICA CON HUERTO FAMILIAR

CASAS DE SALUD CON HUERTO FAMILIAR

SANITARIOS ECOLOGICOS CONSTRUIDOS

PROMOCION DE
TECNOLOGIAS
FOGONES AHORRADORES DE LEÑA
APROPIADAS AL MEDIO
RURAL
RECUPERACION DE RECURSOS ALIMENTARIOS LOCALES

MUESTRAS GASTRONOMICAS REALIZADAS

LOCALIDADES CON DENTRO DE NORMA (0.5 a 1.5 ppm)

DETERMINACIÓN DE
CLORO RESIDUAL (FUENTE
DE AGUA) método DPD
 LOCALIDADES CON
DETERMINACIÓN DE
CLORO RESIDUAL (FUENTE
DE AGUA) método DPD FUERA DE NORMA (<0.5 ppm > 1.5 ppm)

SISPA-SS-45P 2 DE 2
 REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL MEDICO TRADICIONAL
2 0 2

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

PERSONAS ATENDIDAS POR PADECIMIENTOS PERSONAS DERIVADAS POR PADECIMIENTOS

MES SUSTO/
RESPIRATORI DIABETES HIPERTENSIO CAIDA DE ESPANTO/ RESPIRATORI DIABETES HIPERTENSIO
DIGESTIVOS EMPACHO MAL DE OJO OTROS DIGESTIVOS OTROS
OS MELLITUS N ARTERIAL MOLLERA PERDIDA DEL OS MELLITUS N ARTERIAL
ALMA

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-46P

NOMBRE DEL MEDICO TRADICIONAL__________________________________________________________________

 RED SOCIAL
2 0 2
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
LOCALIDADES CON RED SOCIAL EMBARAZADAS Y PUERPERAS

VOLUNTARIOS PARTICIPANTES EN ACCIONES DE APOYO PARA

LOCALIDADES SEDE DE LOCALIDADES SEDE DE LOCALIDADES DE LOCALIDADES DE UNIDAD TRASLADO A EMBARAZADAS Y PUERPERAS A ATENCION
UNIDADES MEDICAS ACCION INTENSIVA BRIGADA DE SALUD MEDICA MOVIL HOSPITALARIA, POR MEDIO DE LA RED SOCIAL
No DE
No DE CONSENTIMIENT
No DE No DE ACOMPAÑADAS O INFORMADO Y
MES ORIENTADAS APOYADAS EN A SERVICIOS DE FIRMADO POR
SOBRE LA RED OTRAS SALUD DE EMBARAZADA,
SOCIAL ACCIONES PRIMERO Y PUERPERA Y COMITÉ DE
TOTAL DE LOCALIDAD TOTAL DE LOCALIDAD TOTAL DE LOCALIDAD TOTAL DE LOCALIDAD VOLUNTARIOS PARTERA
SEGUNDO NIVEL FAMILIARES SALUD, AGUA
LOCALIDAD ES CON RED LOCALIDAD ES CON RED LOCALIDAD ES CON RED LOCALIDAD ES CON RED RURALES DE VOLUNTARIOS VOLUNTARIA
PARA TRASLADO Y
ES SOCIAL ES SOCIAL ES SOCIAL ES SOCIAL SALUD RURAL
ALIMENTACIÓN

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-47P
 TARJETA DE CONTROL DE DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

Unidad Zona Región OOAD Folio No.

Datos de identificación

1. Número de expediente:__________________________________2. Jefe de Familia:____________________________________________

3. Nombre de la madre,padre o cuidador primario:_________________________________________________________________________
3a.Edad:___________ 3b.Escolaridad:___________________ 3c. Ocupación:___________________________________________________
4. Nombre de la niña o niño: __________________________________ 5. Fecha de nacimiento:______/_____/______
6. Edad Cronológica ____/_____/_____ 7. Edad Corregida: _____/_____/______ 8. SDG:__________________ 9: Peso al nacer:___________10. Consultorio:_______
11. Localidad: ________________________ 12. Dirección:______________________________13. Teléfono:__________________

14a.Inicio de la Lactancia Materna:_____________ 14b. Término de la Lactancia Materna: __________________ 15. Desnutrición moderada o severa Si( ) No ( )

17. Edad en 19. Evaluación Desarrollo Infantil (EDI) 20. Valoración por 21. Referencia y Contrareferencia 22. Sesiones de
23. Sesiones de
16. Fecha meses 18. Grupo pediatría y Estimulación 24. Observaciones/Firma
Temprana Refuerzo
MG MF LE SO CO FRB EN ALA ALE
Calificación psicología Referencia Contrareferencia
Global*

1 Mes
Edad
Obligatoria

2 Meses

3 Meses

4 Meses

5 Meses

6 Meses
Edad
obligatoria

7 Meses

8 Meses

9 Meses

10 Meses

11 Meses

12 Meses

SISPA-SS-48P
 TARJETA DE CONTROL DE DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

19. Evaluación Desarrollo Infantil (EDI) 21. Referencia y Contrareferencia

17. Edad en 22. Sesiones de
16. Fecha meses 18. 20. Valoración por Estimulación 23. Sesiones de 24. Observaciones/Firma
Grupo pediatría y psicología refuerzo
Calificación Temprana
MG MF LE SO CO FRB EN ALA ALE Global* Referencia Contrareferencia

13-17 Meses

18 Meses
Edad obligatoria

19-24 Meses

25 a 29 Meses

30 Meses
Edad obligatoria

31 a 41 meses

42 Meses
Edad obligatoria

43 a 59
Meses

SISPA-SS-48P
*Para decidir el color, el evaluador usa la información obtenida en los 5 ejes: Las áreas del desarrollo, las señales de alarma, la exploración neurológica, las
señales de alerta y los factores de riesgo aplicando los criterios de la tabla de calificación del grupo de edad. Con esta información es posible decidir el color
de riesgo del niño. Ver las tablas A-B-C de los Protocolos de aplicación de la Prueba EDI
 REGISTRO DE DETECCIONES DE TAMIZ Y ATRESIA DE VÍAS BILIARES

DELEGACIÓN:________________ REGIÓN:_________________ ZONA:_______________ HR/UMR:________________ MES:___________________________

FECHA DE
NACIMIENTO
DD/MM/AAAA
NO NACIDOS EN LA
NACIDOS EN LA UNIDAD DETECCION DE ATRESIA DE VIAS BILIARES
UNIDAD Y MUESTRAS PROCESADAS
Y TAMIZADOS (7-30 DIAS)
TAMIZADOS
NUMERO DE UNIDAD
NOMBRE DE LA MADRE NOMBRE DEL RECIEN NACIDO
FOLIO DEL MEDICA DE CAPACITACION A
Num APELLIDO PATERNO, MATERNO Y APELLIDO PATERNO, MATERNO Y CASOS
PAPEL ADSCRIPCIO 1 A 5 DIAS 6 DIAS O MAS MADRES SOBRE
NOMBRE (S) NOMBRE (S) DEL 6° AL DEL 3° AL DEL 6° AL
FILTRO N DEL 3° AL 5° POSTERIORES POSTERIORES DETECCION
28° DIA DE 5° DIA DE 28° DIA
DIA DE VIDA A LA TOMA DE A LA TOMA DE OPORTUNA DE ANORMAL
VIDA VIDA DE VIDA
MUESTRA LA MUESTRA ATRESIA DE VIAS (1,2,3)
BILIARES
SISPA- SS-49P
ONES DE TAMIZ Y ATRESIA DE VÍAS BILIARES

DETECCION DE ATRESIA DE VIAS BILIARES

(7-30 DIAS)

CASOS

NORMAL
(4,5,6)
SISPA- SS-49P
 HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 2 0 2
RACIONES SERVIDAS PARA PERSONAL DEL HR:
DIA MES AÑO

UNIDAD: CONSULTA EXTERNA/CONSULTA POR PADECIMIENTO

SERVICIO DE
SEXO GRUPOS EDAD CONSULTA CAPACITACION
ALIMENTACION
PADECIMIENTO ACTIVIDADES HOSPITALARIAS
REGION:

1. MUJER 1. <5 AÑOS 1. 1RA. VEZ 1. SOBREPESO DERIVADO POR EL AREA PACIENTES VALORACION DEL VALORACION NUT. POR NUTRICION GRUPAL OTORTADA RACION SERVIDA
2. HOMBRE 2. 5 A 9 AÑOS 2. SUBSEC. 2. OBESIDAD MEDICA A LA CONSULTA ATENDIDOS POR ESTADO DE PACIENTE CON POR NUTRICION Y PARA PACIENTES
LOCALIDAD: 3. 10 A 19 AÑOS 3. D. M. DE NUTRICION NUTRICIÓN NUTRICION RIESGO DIETETICA
4. 20 A 59 AÑOS 4. H. A. TAMIZAJE
5. 60 AÑOS Y MAS 5. MUJ EMB
C/DESNUTRICION
6. MUJ EMB C/IMC NORMAL
7. MUJ EMB C/DIABETES
NOMBRE: GESTACIONAL
8. MUJ EMB C/PRECLAMSIA
9. DESNUTRICION
10. ADOLESCENTES EN
SEG/SOBREPESO,OBESIDAD
Y DESNUTRICION
11. OTROS PADECIMIENTOS

NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

10

SISPA -SS-54P
 REGISTRO DIARIO DE CASOS DE VIOLENCIA FÍSICA, SEXUAL Y PSICOLÓGICA
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
2 0 2
DIA MES AÑO
CLUES: NOMBRE DE LA UNIDAD:

TIPO DE VIOLENCIA TIPO DE AGRESOR (A)

REFERENCIA ATENCIÓN A LA VIOLENCIA
UNA O MÁS UNO (A) O MÁS
DETECCIÓN EDAD
TRABAJO SOCIAL PSICOLOGIA

TRABAJO SOCIAL
SE

PSICOLÓGICA
EMBA-

PSICOLOGIA
ASUME

OTRO (A)
CASO RAZA-

2° NIVEL

PAREJA
SEXUAL

HIJO (A)

ELABORACIÓN
MADRE
PADRE

ORIENTACIÓN

PSICOLÓGICA
FÍSICA

VALORACION
INDí-

DEL RIESGO
DE PLAN DE
SEGURIDAD
DA
NEGATIVA

ATENCIÓN
POSITIVA

GENA

LEGAL
AÑOS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SISPA-SS-55P-PN
 REGISTRO DIARIO DE CASOS DE VIOLENCIA FÍSICA, SEXUAL Y PSICOLÓGICA
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 2 0 2
DIA MES AÑO

CLUES: NOMBRE DE LA UNIDAD: NOMBRE DEL MÉDICO: SERVICIO:

ATENCIÓN A LA VIOLENCIA
TIPO DE VIOLENCIA TIPO DE AGRESOR (A)
REFERENCIA
UNA O MÁS UNO (A) O MÁS
DETECCIÓN EDAD TRABAJO SOCIAL PSICOLOGIA

VALORACION DEL RIESGO

ATENCIÓN PSICOLÓGICA
ELABORACIÓN DE PLAN
ORIENTACIÓN LEGAL
MINISTERIO PÚBLICO
EMBA- SE ASUME

TRABAJO SOCIAL

DE SEGURIDAD
PSICOLÓGICA
CASO RAZA- INDí-

PSICOLOGÍA

3er. NIVEL
DA GENA

REFUGIO
OTRO (A)
PAREJA
SEXUAL

HIJO(A)
MADRE
PADRE
FÍSICA
NEGATIVA
POSITIVA

AÑOS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SISPA-SS-55P-SN
 REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL ENFOQUE INTERCULTURAL EN SALUD 2 0 2
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

PERSONAL MÉDICO

PERSONAL DE ENFERMERÍA

CAPACITACIÓN PERSONAL PARAMÉDICO

ENFOQUE
INTERCULTURAL
EN SALUD ACCIÓN COMUNITARIA

SERVICIOS GENERALES
CAPACITACIÓN
PERSONAL ADMINISTRATIVO

PERSONAL MÉDICO

PERSONAL ENFERMERÍA
CAPACITADOR
EQUIPO ZONAL

PERSONAL ACCIÓN COMUNITARIA, PSICOLOGIA,

TRABAJO SOCIAL

ORIENTACION Y/O SEÑALETICA EN LENGUA LOCAL

VOCABULARIO MINIMO EN LENGUA LOCAL

FLEXIBILIDAD DE HORARIOS
TRATO DIGNO
ENSERES MUEBLES REGIONALES
ADECUACIÓN DE
LOS SERVICIOS A
ALIMENTOS/DIETAS REGIONALES
LA CULTURA
LOCAL
OTROS

ACCIONES TRATO SEÑALETICA EN LENGUA LOCAL

DIGNO Y
MEDICINA ACCIONES VOCABULARIO EN LENGUA LOCAL PARA
TRADICIONAL ENFOQUE ORIENTACION MEDICA
ENFOQUE INTERCULTURAL
INTERCULTURAL EN SALUD JARDIN BOTANICO
EN SALUD
(PRIMER NIVEL) HERBARIO DE PLANTAS MEDICINALES
DESMOTRATIVO SECO
IMPLEMENTACION DE AREAS ESPCIFICAS PARA PARTO
INTERCULTURAL

TOTAL DE PARTOS ATENDIDOS

FOMENTO A
PARTO PRESENCIA DE FAMILIAR DURANTE LA ATENCION
INTERCULTURAL
RESPETO A LA POSICION QUE LA PARTURIENTA DECIDA

ACOMPAÑAMIENTO DE PARTERA

USO DIFUSION Y FOMENTO HERBOLARIA

INTERRELACION
CON MEDICINA INTERELACION CON MEDICOS TRADICIONALES
TRADICIONAL
OTROS

AMBIENTE DE TRABAJO DIGNO Y RESPETUOSO

ASPECTOS FAVORECER LA INSERCION DE PERSONAL HABLANTE DE LENGUA

LABORALES INDIGENA
ASPECTOS
LABORALES

OTROS

SISPA-SS-56P
 TARJETA DE REGISTRO DE DISPLASIAS Y CANCER CERVICO UTERINO

UNIDAD MEDICA ZONA DE SUPERVISION ZONA DE SERVICIOS MEDICOS REGION DELEGACION

IDENTIFICACION

NOMBRE EDAD

DOMICILIO:
CALLE
NOMBRE, NUMERO Y COLONIA LOCALIDAD MUNICIPIO ENTIDAD

ANTECEDENTES RESULTADO DE CITOLOGIA COLPOSCOPIA

FECHA l__l__l__l__l__l__l
( 1 ) SATISFACTORIA ( 2 ) NO SATISFACTORIA
DIA / MES / AÑO
ANTECEDENTE FAMILIAR DE CaCu S I l__l NO l__l
( 1 ) VPH NORMAL SI l__l NO l__l

PERSONALES: ( 2 ) DISPLASIA LEVE/LIEBG EPITELIO ACETO BLANCO LEVE l__l DENSO l__l

IVSA l____l AÑOS NUMERO DE EMBARAZOS l__l__l ( 3 ) DISPLASIA MODERADA/LIEAG MOSAICO FINO l__l GRUESO l__l

ANTECEDENTE DE INFECCION POR VPH SI l__l NO l__l ( 4 ) DISPLASIA SEVERA/LIEAG PUNTEADO FINO l__l GRUESO l__l

TABAQUISMO SI l__l NO l__l ( 5 ) CANCER IN SITU/LIEAG VASOS ATIPICOS SI l__l NO l__l

( 6 ) CANCER INVASOR LUGOL (SCHILLER) POSITIVA l__l NEGATIVA l__l

MUESTRAS PARA HISTOPATOLOGIA DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO TRATAMIENTO INICIAL

FECHA l__l__l__l__l__l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO
( 1 ) VIGILANCIA

( 1 ) VPH ( 2 ) CRIOTERAPIA

( 1 ) BIOPSIA ( 2 ) DISPLASIA LEVE/LIEBG ( 3 ) ELECTROCIRUGIA

( 2 ) LEGRADO ENDOCERVICAL ( 3 ) DISPLASIA MODERADA/LIEAG ( 4 ) CONIZACION

( 3 ) CONIZACION ( 4 ) DISPLASIA SEVERA/LIEAG ( 5 ) HISTERECTOMIA

( 5 ) CANCER IN SITU/LIEAG ( 6 ) 5-FLUORACILO

( 6 ) CANCER INVASOR ( 7 ) OTROS

( 7 ) OTRO

ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:
SISPA-SS-58P
 TARJETA DE REGISTRO DE DISPLASIAS Y CANCER CERVICO UTERINO

CONTROL
FECHA DE
FECHA DE TOMA
RESULTADO ESTUDIO Y RESULTADO CONDICION DE LA PACIENTE PLAN DE TRATAMIENTO
DIA / MES / AÑO
DIA / MES / AÑO

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

CONDICION DE LA PACIENTE PLAN DE TRATAMIENTO

( 1 ) ALTA ( 5 ) CONTINUA EN CONTROL ( 1 ) VIGILANCIA ( 5 ) HISTERECTOMIA

( 2 ) ALTA VOLUNTARIA ( 6 ) DEFUNCION POR CaCu ( 2 ) CRIOTERAPIA ( 6 ) 5-FLUORACILO

( 3 ) ABANDONO ( 7 ) DEFUNCION POR OTRA CAUSA ( 3 ) ELECTROCIRUGIA ( 7 ) OTROS

( 4 ) NO LOCALIZADA ( 8 ) REFERENCIA A OTRO NIVEL/INSTITUCION ( 4 ) CONIZACION ESPECIFIQUE:

ESPECIFIQUE:

SISPA-SS-58P
 REGISTRO DIARIO DE CASOS DE ABUSO INFANTIL
2 0 2
DIA MES AÑO

NOMBRE DE LA UNIDAD:
CLUES: NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD: SERVICIO:

ENTREGA APLICACIÓN
DE GUIA DE
ANTICIPATO CUESTIONA
FECHA DE
DETECCION EDAD SEXO TIPO DE ABUSO TIPO DE AGRESORA/OR REFERENCIA RIA PARA RIO PARA
NACIMIENTO
PREVENIR EXPLORAR
ABUSO ABUSO
SEXUAL INFANTIL

INDIGENA

PERSONAL DE SALUD

MINISTERIO PUBLICO
CASO

OTRA INSTITUCION
TRABAJO SOCIAL

(SEGUNDO NIVEL)
SOSPECHOSOS

DESCARTADOS
CONFIRMADOS

PSICOLOGICO

2DO NIVEL DE
NEGLIGENCIA

(PRIMER NIVEL)

3ER NIVEL DE
MAESTRA (O)

PSICOLOGIA

ATENCION
ATENCION
AMIGA (O)

OTRA (O)
HOMBRE

SEXUAL

MADRE
MUJER
MESES

PADRE
FISICO
AÑOS
AÑO
MES
DIA

SI NO SI NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
SISPA-SS-59P