11/6/2020 IntraMed - Artículos - Miocardiopatía por stress (Takotsubo)

Corazón / cerebro: simula un síndrome coronario agudo | 16 FEB 18

Miocardiopatía por stress (Takotsubo)
Insu ciencia cardíaca aguda con desencadenantes emocionales o
físicos con considerable morbimortalidad. Sus características
clínicas, sus factores pronósticos y su evolución.
Fuente: New England Journal of Medicine 2015;373:929-38. Templin C, Ghadri JR, Diekmann. J.

Resumen

El Registro Internacional de miocardiopatía de takotsubo se creó en el University Hospital

de Zurich en colaboración con 25 centros cardiovasculares de nueve países de Europa y
los Estados Unidos, a fin de investigar sobre esta enfermedad. Se efectuó una
comparación entre los pacientes con esta miocardiopatía y pacientes con síndrome
coronario agudo, emparejados para la edad y el sexo.

De 1750 pacientes con miocardiopatía de takotsubo, el 89,8% fueron mujeres con una
media de edad de 66,8 años. Los desencadenantes físicos fueron más frecuentes que los
emocionales y el 28,5% de los pacientes no tuvo ningún desencadenante evidente.

Entre los pacientes con miocardiopatía de takotsubo hubo mayores tasas de trastornos
neurológicos o psiquiátricos y la media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
fue mucho más baja. Las complicaciones intrahospitalarias graves fueron similares en
ambos grupos.

La miocardiopatía de takotsubo representa una insuficiencia cardíaca aguda con

considerable morbimortalidad.

La miocardiopatía de takotsubo (miocardiopatía por estrés) fue mencionada por primera

vez en 1990 en Japón, pero tras casi 25 años de investigación sobre esta entidad, los
conocimientos aún son limitados.

La enfermedad se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica transitoria del

ventrículo izquierdo, con una variedad de alteraciones de la motilidad de la pared.
Afecta predominantemente a mujeres mayores y a menudo, pero no siempre, es
precedida por un desencadenante emocional o físico.

La fase aguda, las manifestaciones iniciales, el ECG y las características de los

biomarcadores suelen ser similares a los del síndrome coronario agudo. Aunque la causa
de esta miocardiopatía es desconocida, se mencionó la importancia del eje cerebro-
corazón en su patogenia.
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La miocardiopatía de takotsubo (*), se considera generalmente un trastorno benigno. Sin

embargo, los pacientes tienen riesgo de recidiva, incluso años después del primer
episodio. Hace tiempo que se discute sobre la posible participación del exceso de
catecolaminas en la patogenia de la miocardiopatía de takotsubo y se propusieron
betabloqueantes como estrategia terapéutica. Sin embargo, hasta la fecha no se
publicaron estudios prospectivos de evaluación del tratamiento.

El objetivo de este estudio fue investigar las características clínicas, definir los factores
pronósticos y evaluar la evolución de la miocardiopatía de takotsubo.

(*) Comentario del Editor: takotsubo: del japonés Tako, pulpo y Tsubo, olla por la semejanza que tiene la imagen sistólica del ventrículo izquierdo con un

recipiente de cuello angosto y base globular ancha que los pescadores japoneses emplean para capturar pulpos.

MÉTODOS

Población del estudio

El registro internacional de miocardiopatía de takotsubo (www .takotsubo-registry .com)

se creó en el University Hospital de Zurich en colaboración con 25 centros
cardiovasculares de nueve países de Europa y los Estados Unidos. Entre 2011 y 2014, se
revisaron las historias clínicas de pacientes en los que se había diagnosticado
miocardiopatía de takotsubo a partir de 1998.

La inclusión en el registro se efectuó sobre la base de los criterios diagnósticos de la Mayo

Clinic:

Alteración transitoria de la motilidad de la pared ventricular izquierda más allá del territorio
de perfusión de una única arteria coronaria epicárdica.

Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o de evidencia arteriográfica de ruptura aguda

de placa.

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Presencia de nuevas alteraciones electrocardiográficas o aumento de las troponinas cardíacas y

ausencia de feocromocitoma y miocarditis.

Comparación entre la miocardiopatía de takotsubo y el síndrome coronario

agudo

Se comparó un subgrupo de 455 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía de

takotsubo con 455 pacientes emparejados para edad y sexo con síndrome coronario agudo
que cumplían con la tercera definición universal de infarto de miocardio o sufrían angina
inestable causada por enfermedad coronaria obstructiva.

Evolución

Se registraron todas las complicaciones intrahospitalarias, entre ellas el empleo de

catecolaminas, el shock cardiogénico, el empleo de ventilación invasiva o no invasiva o de
reanimación cardiopulmonar y la muerte por cualquier causa. En el seguimiento se
incluyeron la muerte por cualquier causa y los efectos adversos cardíacos y
cerebrovasculares importantes (un compuesto de recidiva de la miocardiopatía de
takotsubo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular [ACV] o accidente isquémico
transitorio [AIT] o muerte por cualquier causa). La mortalidad al año se analizó en
subgrupos según el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
bloqueantes del receptor de angiotensina o beta bloqueantes, como medicación al alta.

RESULTADOS

Pacientes del estudio

De los 1750 pacientes con miocardiopatía de takotsubo, 1571 (89,8%) fueron mujeres de
66,8±13,0 años y 1384 de todos los pacientes (79,1%) fueron mujeres mayores de 50 años.
El síntoma predominante al ingreso al hospital fue dolor torácico (75,9%), seguido por
disnea (46,9%) y síncope (7,7%).

Los desencadenantes físicos fueron más frecuentes que los emocionales (36,0% vs.
27,7%), mientras que el 7,8% de los pacientes tuvieron ambos. En el 28,5% la
miocardiopatía de takotsubo no tuvo ningún desencadenante evidente. Los
desencadenantes emocionales fueron más frecuentes entre las mujeres, mientras que los
desencadenantes físicos fueron más frecuentes entre los hombres.

La miocardiopatía de takotsubo apical se identificó en el 81,7% de los pacientes, mientras

que la forma medioventricular se halló en el 14,6% y las formas basal y focal se

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diagnosticaron en el 2,2% y el 1,5%, respectivamente. Al ingreso, las concentraciones de

troponina estaban aumentadas en el 87,0% de los pacientes, con cifras similares a las de
los pacientes con síndrome coronario agudo.

Los valores de troponina aumentaron hasta por un factor de 1,8 durante la

hospitalización entre los pacientes con miocardiopatía de takotsubo. En los pacientes con
síndrome coronario agudo en cambio, los valores de troponina aumentaron por un factor
de 6 sobre el valor al ingreso (P < 0,001). La creatina cinasa no aumentó demasiado en la
mayoría de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo (media, factor de 0,87 del
límite superior de lo normal).

El 82,9% tenía aumento del péptido natriurético cerebral al ingreso que superaba
significativamente los valores entre los pacientes con síndrome coronario agudo.

El electrocardiograma (ECG) al ingreso mostró ritmo sinusal en más del 90% de los
pacientes con miocardiopatía de takotsubo, quienes tuvieron una frecuencia cardíaca
significativamente mayor que la de los pacientes con síndrome coronario agudo.

El supradesnivel ST fue similar en ambos grupos. En cambio, el infradesnivel ST

apareció en sólo el 8,3% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo, pero en el
31,1% de aquellos con síndrome coronario agudo.

Una prolongación del intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca fue

detectable en una considerable proporción de los pacientes con miocardiopatía de
takotsubo.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (valor medio, 40,7±11,2%) se

observó en el 86,5% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo al ingreso, pero en
sólo el 54,2% de los pacientes con síndrome coronario agudo. El aumento de la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo (> 11 mm Hg) en la arterografía se observó en el
93,0% de pacientes con miocardiopatía de takotsubo.

En la coronariografía, se diagnosticó enfermedad coronaria en el 15,3% de los pacientes

con miocardiopatía de takotsubo.

Al ingreso al hospital, el 32,5% de los pacientes estaban recibiendo beta-bloqueantes y el

37,9% estaban recibiendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueantes de los receptores de angiotensina. Estas proporciones habían aumentado al
alta, al 78,1% y el 79,3%, respectivamente.

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El 55,8% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo tenían antecedentes o un

episodio agudo de algún trastorno neurológico o psiquiátrico, trastornos que fueron
evidentes sólo en el 25,7% de los pacientes con síndrome coronario agudo (P<0,001).

Específicamente, el 27,0% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo habían tenido

antecedentes de trastornos neurológicos y el 42,3% tenía antecedentes de un trastorno
psiquiátrico, siendo la mitad de éstos trastornos afectivos. El 17,1% de los pacientes
estaba recibiendo uno o más antidepresivos y la mayor parte de éstos eran inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina o benzodiazepinas.

Evolución clínica

Evaluaciones ecocardiográficas seriadas de pacientes con miocardiopatía de takotsubo

revelaron notable recuperación de la función sistólica del ventrículo izquierdo con el
tiempo. Sin embargo, el 21,8% de los pacientes tuvieron un criterio de valoración
combinado de complicaciones intrahospitalarias graves, en proporción igual o mayor
que los pacientes con síndrome coronario agudo.

La mayoría de estos criterios de valoración, entre ellos la muerte intrahospitalaria, se

produjeron con más frecuencia entre los hombres que entre las mujeres. Además, los
pacientes con miocardiopatía de takotsubo sufrieron algunas complicaciones graves, como
taquicardia ventricular (3,0%), trombosis ventricular (1,3%) y ruptura ventricular (0,2%).

El análisis multifactorial reveló que la mayor edad y la presencia de desencadenantes

emocionales pronosticaron independientemente menor incidencia del criterio de
valoración combinado. En cambio, la presencia de desencadenantes físicos, enfermedad
neurológica o psiquiátrica aguda, una primera determinación de troponina mayor de 10
veces del límite superior de lo normal y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo
menor del 45% fueron factores pronósticos de mayor incidencia del criterio de valoración
combinado.

Durante los 30 días posteriores al ingreso al hospital, la tasa de episodios cardíacos y

cerebrovasculares adversos importantes fue del 7,1%, siendo los más frecuentes la muerte
y el ACV o el AITo. Los hombres tuvieron mayor riesgo de estos episodios que las mujeres
(13,7% vs. 6,3%, P = 0,002).

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Entre los 1750 pacientes del estudio, el tipo más común de miocardiopatía de takotsubo (estrés) fue el tipo apical (en 81,7% de los pacientes) (paneles A y B),

seguido por el tipo de medioventricular (en 14,6% de los pacientes) (Paneles C y D), el tipo basal (en 2,2% de los pacientes) (Paneles E y F), y el tipo focal (en 1,5%

de los pacientes) (paneles G y H). En el extremo derecho de la columna, se observó la anormalidad del movimiento de la pared con cada tipo de trastorno que se

muestra que indica en rojo

diástole, sístole.

Evolución alejada

El seguimiento a largo plazo de pacientes con miocardiopatía de takotsubo reveló una tasa
de muerte por cualquier causa del 5,6% por año-paciente y una tasa de episodios
cardíacos y cerebrovasculares adversos importantes del 9,9% por año-paciente. Entre
estos pacientes, la incidencia de infarto de miocardio fue relativamente baja, dado que la
tasa de ACV o AIT fue del 1,7% por año-paciente y la tasa de recidiva de la miocardiopatía
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de takotsubo fue del 1,8% por año-paciente, con un lapso de tiempo de 25 días hasta 9,2
años después del primer episodio.

Los hombres tuvieron mayores tasas de muerte por cualquier causa (12,9% vs. 5,0% por
año- paciente, P<0,001) y episodios cardíacos y cerebrovasculares adversos importantes
(16,0% vs. 8,7% por año-paciente, P = 0,002) durante el seguimiento prolongado.

Debido a la escasez de datos sobre el tratamiento en estos pacientes, los autores

efectuaron un análisis retrospectivo de la evolución en relación con la medicación
recetada en el momento del alta del hospital. El empleo de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina se asoció con
mejor supervivencia a 1 año. En cambio, a 1 año, no hubo evidencia de ventaja
alguna de supervivencia con el empleo de beta-bloqueantes.

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la miocardiopatía de takotsubo (miocardiopatía por estrés)

representa un síndrome de insuficiencia cardíaca aguda, con riesgo considerable de
episodios adversos. La distribución desigual según el sexo, observada por los autores,
(índice mujer-varón, 9:1) es similar a la de otros países occidentales, En cambio en
Japón, la miocardiopatía de takotsubo es más frecuente entre los hombres, por motivos
que se desconocen.

Estudios anteriores sugirieron que la miocardiopatía de takotsubo está precedida

predominantemente por desencadenantes emocionales. Estudios ulteriores indicaron
que también se puede producir por desencadenantes físicos o incluso sin ningún
desencadenante evidente. Los datos de este estudio revelan que la frecuencia de
desencadenantes físicos es mayor que la de desencadenantes emocionales y que la
ausencia de un desencadenante no excluye el diagnóstico de esta enfermedad.

Más de la mitad de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo sufrían un trastorno

neurológico o psiquiátrico agudo o crónico anterior. Esto corrobora datos de
comunicaciones previas sobre pacientes con miocardiopatía de takotsubo en el contexto
de hemorragia subaracnoidea, epilepsia, tratamiento electroconvulsivo, traumatismo de
cráneo, ACV y ansiedad o depresión.

La microcirculación coronaria está inervada por neuronas que se originan en el

tronco encefálico e intervienen en la vasoconstricción, lo que apoya el concepto de que el
atontamiento miocárdico debido a disfunción microvascular entre pacientes con
miocardiopatía de takotsubo puede ser de origen neurógeno.
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Datos histopatológicos en muestras de tejido cardíaco de pacientes con muerte súbita

durante epilepsia o hemorragia subaracnoidea se parecen mucho a los de pacientes que
murieron durante un episodio de miocardiopatía de takotsubo. Es más probable que los
pacientes con miocardiopatía de takotsubo lleguen a la consulta con trastornos
neurológicos y psiquiátricos que los pacientes con síndrome coronario agudo. Este dato
sugiere un posible vínculo entre los trastornos psiquiátricos y la miocardiopatía de
takotsubo.

Puesto que los pacientes con miocardiopatía de takotsubo suelen llegar a la consulta con
síntomas similares a los de pacientes con síndrome coronario agudo, el diagnóstico y
tratamiento iniciales de estos pacientes en el servicio de urgencias es problemático. Este
estudio confirma que los valores de troponina y los cambios del ECG al ingreso al hospital
no son suficientes para diferenciar entre ambas enfermedades, ya que más del 80% de
los pacientes con miocardiopatía de takotsubo tenían valores altos de troponina y casi el
80% tenían signos de isquemia del miocardio en el ECG inicial.

Por lo tanto, la coronariografía inicial es necesaria para descartar un síndrome

coronario agudo. Es notable que el 15,3% de los pacientes con miocardiopatía de
takotsubo tenían evidencia de enfermedad coronaria coexistente en la coronariografía. Es
decir, que la presencia de enfermedad coronaria no es un criterio de exclusión para el
diagnóstico de miocardiopatía de takotsubo.

Esta miocardiopatía se debe considerar como un síndrome de insuficiencia cardíaca

aguda, como lo reflejan los valores muy aumentados del péptido natriurético cerebral y la
presión telediastólica ventricular. La función sistólica del ventrículo izquierdo se redujo
más aún entre pacientes con miocardiopatía de takotsubo que entre aquellos con
síndrome coronario agudo.

Paralelamente, casi la quinta parte de todos los pacientes con miocardiopatía de takotsubo
en el presente estudio sufrieron graves complicaciones intrahospitalarias, proporción
similar a la de pacientes emparejados para edad y sexo con síndrome coronario agudo.
Este dato ilustra el riesgo de complicaciones durante la fase aguda de la enfermedad y
señala la necesidad de evaluación clínica, monitoreo y tratamiento.

Aunque los pacientes ancianos con desencadenantes emocionales tuvieron menos riesgo,
los pacientes más jóvenes con desencadenantes físicos y enfermedades neurológicas o
psiquiátricas agudas tuvieron mayor incidencia de complicaciones agudas.

De esta manera, los datos del presente trabajo muestran que el espectro de la
miocardiopatía de takotsubo es amplio, desde riesgo muy bajo a muy alto en la fase aguda.

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La recuperación relativamente rápida de la función ventricular izquierda y un sesgo de

selección de las publicaciones anteriores hacia pacientes de bajo riesgo generaron el
error de considerar que este trastorno es una enfermedad siempre benigna.

Además, los pacientes tuvieron tasas considerables de muerte y complicaciones tras la

fase aguda de la enfermedad, con una tasa de muerte por año-paciente del 5,6% y una tasa
de ACV o accidente isquémico transitorio del 1,7% por año-paciente. Es por ello de
especial interés saber si el tratamiento médico influye sobre la evolución tras la fase aguda
de la miocardiopatía de takotsubo.

El empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de

los receptores de angiotensina, pero no de beta bloqueantes, se asoció con mejor
supervivencia.

Aunque se pensó que los betabloqueantes podrían prevenir la miocardiopatía de

takotsubo, ésta apareció en el 32,5% de los pacientes del estudio mientras estaban
recibiendo estos fármacos. De 57 pacientes con miocardiopatía de takotsubo recidivante,
29 estaban tomando betabloqueantes en el momento del segundo episodio. Estos datos
sugieren que los betabloqueantes no son eficaces para prevenir la miocardiopatía de
takotsubo. No obstante, estos datos se deben considerar sólo como generadores de
hipótesis debido a que se trata de un estudio de observación.

Referencias
1. Sato HTH, Uchida T, Dote K, Ishihara Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. In: Kodama K, Haze K, Hori M, eds.

Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure. Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing, 1990: 56-64. (In Japanese.)

2. Hurst RT, Prasad A, Askew JW III, Sengupta PP, Tajik AJ. Takotsubo cardiomyopathy: a unique cardiomyopathy with variable ventricular morphology. JACC

Cardiovasc Imaging 2010; 3: 641-9.

3. Medeiros K, O’Connor MJ, Baicu CF, et al. Systolic and diastolic mechanics in stress cardiomyopathy. Circulation 2014; 129: 1659-67.

4. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking

acute myocardial infarction: angina pectoris- myocardial infarction investigations in Japan. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 11-8.

5. Samuels MA. The brain-heart connection. Circulation 2007; 116: 77-84.

6. Suzuki H, Matsumoto Y, Kaneta T, et al. Evidence for brain activation in patients with takotsubo cardiomyopathy. Circ J 2014; 78: 256-8.

7. Citro R, Rigo F, D’Andrea A, et al. Echocardiographic correlates of acute heart failure, cardiogenic shock, and inhospital mortality in tako-tsubo

cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging 2014; 7: 119-29.

8. Previtali M, Repetto A, Camporotondo R, et al. Clinical characteristics and outcome of left ventricular ballooning syndrome in a European population. Am J

Cardiol 2011; 107: 120-5.

9. Sharkey SW, Windenburg DC, Lesser JR, et al. Natural history and expansive clinical profile of stress (tako-tsubo) cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;

55:333-41.

10. Elesber AA, Prasad A, Lennon RJ, Wright RS, Lerman A, Rihal CS. Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome. J Am Coll

https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=92085&print=1 9/10
11/6/2020 IntraMed - Artículos - Miocardiopatía por stress (Takotsubo)

Cardiol 2007; 50: 448-52.

11. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005; 352: 539-48.

12. Kyuma M, Tsuchihashi K, Shinshi Y, et al. Effect of intravenous propranolol on left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis (ampulla

cardiomyopathy): three cases. Circ J 2002; 66: 1181-4.

13. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008;

155: 408-17.

14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012; 126: 2020-35.

15. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2000.

16. Schneider B, Athanasiadis A, Stöllberger C, et al. Gender differences in the manifestation of tako-tsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol 2013; 166: 584-8.

17. Aizawa K, Suzuki T. Takotsubo cardiomyopathy: Japanese perspective. Heart Fail Clin 2013; 9: 243-7.

18. Brandspiegel HZ, Marinchak RA, Rials SJ, Kowey PR. A broken heart. Circulation 1998; 98: 1349.

19. Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P, et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takotsubo)

cardiomyopathy. JAMA 2011; 306: 277-86.

20. Lee VH, Connolly HM, Fulgham JR, Manno EM, Brown RD Jr, Wijdicks EF. Tako-tsubo cardiomyopathy in aneurismal subarachnoid hemorrhage: an

underappreciated ventricular dysfunction. J Neurosurg 2006; 105: 264-70.

21. Le Ven F, Pennec PY, Timsit S, Blanc JJ. Takotsubo syndrome associated with seizures: an underestimated cause of sudden death in epilepsy? Int J Cardiol

2011;146: 475-9.

22. Sharp RP, Welch EB. Takotsubo cardiomyopathy as a complication of electroconvulsive therapy. Ann Pharmacother 2011; 45: 1559-65.

23. Riera M, Llompart-Pou JA, Carrillo A, Blanco C. Head injury and inverted Takotsubo cardiomyopathy. J Trauma 2010; 68(1): E13-E15.

24. Yoshimura S, Toyoda K, Ohara T, et al. Takotsubo cardiomyopathy in acute ischemic stroke. Ann Neurol 2008; 64: 547-54.

25. Summers MR, Lennon RJ, Prasad A. Pre-morbid psychiatric and cardiovascular diseases in apical ballooning syndrome (tako-tsubo/stress-induced

cardiomyopathy): potential pre-disposing factors? J Am Coll Cardiol 2010; 55: 700-1.

26. Galiuto L, De Caterina AR, Porfidia A, et al. Reversible coronary microvascular dysfunction: a common pathogenetic mechanism in Apical Ballooning or

Takotsubo Syndrome. Eur Heart J 2010; 31: 1319-27.

27. Cheung RT, Hachinski V. The insula and cerebrogenic sudden death. Arch Neurol 2000; 57: 1685-8.

28. Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation 2008; 118: 397-409.

29. Parodi G, Citro R, Bellandi B, et al. Takotsubo cardiomyopathy and coronary artery disease: a possible association. Coron Artery Dis 2013; 24: 527-33.

https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=92085&print=1 10/10