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PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO FOR - SEG - 06

OBRA: "MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD PEATONAL EN EL BARRIO SEÑOR DE LOS MILAGROS EN LA LOCALIDAD DE CHAVÍN DE HUANTAR DEL DISTRITO DE
CHAVÍN DE HUANTAR – PROVINCIA DE HUARI – DEPARTAMENTO DE ANCASH"
CLIENTE:
FECHA DE INICIO/ FIN DE TRABAJO: HORA: TURNO:
RESPONSABLE DE AUTORIZAR EL TRABAJO: CARGO: FIRMA:
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: CARGO: FIRMA:

LUGAR DE TRABAJO: NEGATIVA DEL TRABAJO: No Sí

PROCESO/ LINEA/ EQUIPO/ ESTRUCTURA: MOTIVO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

RIESGOS POTENCIALES
PRODUCTOS CORROSIVOS VAPORES Y GASES TÓXICOS HUMEDAD OTROS / INDICAR
PRODUCTOS TÓXICOS ENERGÍA ELÉCTRICA CAIDA DE ALTURA
PRODUCTOS INFLAMABLES PRESIONES ELEVADAS APLASTAMIENTO
POLVAREDAS TEMPERATURAS ELEVADAS RADIACIÓN IONIZANTE

EQUIPOS(S) UTILIZADO(S)
GRÚAS MÓVIL / GRÚAS MONTADAS TORRE GRÚA / ELEVADORES DE PERSONA HERRAMIENTAS MANUALES HERRAMIENTAS MECÁNICAS

OTROS EQUIPOS USADOS (INDICAR):

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Carga Neta (Kg) (Lb) (Tn) CARGA BRUTA ÷ CAP. GRÚA #¡DIV/0! %

Peso Aparejo (Kg) (Lb) (Tn)

Peso Gancho (Kg) (Lb) (Tn) SI EL RESULTADO ES MAYOR A 80%

CARGA BRUTA 0 (Kg) (Lb) (Tn) ES CONSIDERADO IZAJE CRITICO

CAPACIDAD DE GRÚA (Kg) (Lb) (Tn)

PRECAUCIONES OBLIGATORIAS PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO
SOLICITAR EVALUACIÓN AMBIENTAL/ EXPLOSIVIDAD - SESMT ILUMINACIÓN DE 12 O 24 VOLTIOS (PRUEBA DE EXPLOSIÓN)
LAVAR, PURGAR, DRENAR, RAQUETEAR Y ENFRIAR EQUIPO OTROS / INDICAR
PROVEER SISTEMA DE EXAUSTIÓN DE AIRE (LAMB'S Y/O EXAUSTOR)
MANTENER OBSERVADOR / VIGÍA PERMANENTE
INSTALAR VENTILADOR / EXAUSTOR EN EL LUGAR
SOLICITAR ATS AL RESPONSABLE DE EJECUCIÓN

EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL / ESPECIALES

MÁSCARA: FILTRO/AUTÓNOMA/AIRE/SOLDADURA ARNÉS DE SEGURIDAD/ AMORTIGUADOR CUERDAS: NYLON / CISAL RESPIRADOR CON FILTRO
DELANTAL: TEJIDO/ PVC/ DE PLOMO CONJUNTO ANTIÁCIDOS/ TYVEK TRABACAÍDAS ROPA DE TRABAJO
BOTAS: CUERO / PVC / CAUCHO PROT. FACIAL ACOPLADO AL CASCO TAPÓN AURICULAR/ OREJERAS CARTUCHO NEGRO (VAPOR
ZAPATOS DE SEGURIDAD: PUNTA DE ACERO / DIELÉCTRICO TRAJES: ALUMINIO/ IMPERMEABLE LENTES DE SEGURIDAD/ GOGGLES/ SOBRELENTES CARTUCHO BLANCO (GAS ÁCIDO)

CASCO DE SEGURIDAD / CASCO DIELÉCTRICO / BARBIQUEJO GUANTES DE NEOPRENE/ NITRILO/ CUERO/ BADANA LINEA DE ANCLAJE CON ABSORVEDOR DE IMPACTO CARTUCHO MULTIGAS
GUANTES MULTIPROPÓSITO GUANTES DIELÉCTRICO/ CUERO CROMADO/ ALUMINIO AMORTIGUADOR DE RUIDO TIPO CONCHA CASACA DE CUERO Y ESCARPINES

LISTA DE VERIFICACIÓN
ITEM DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

1 ¿SE CUENTA CON CURSO DE ESPACIOS CONFINADOS?

2 ¿HA LEIDO EL PROCEDIMIENTO DE ESPACIO CONFINADO?
3 ¿SE CUENTA CON VIGÍA CAPACITADO?
4 ¿SE TIENE COMUNICACIÓN EFECTIVA (EMERGENCIA)?
5 ¿SE CUENTA CON EPP ADECUADO Y EN BUEN ESTADO?
6 ¿LOS MATERIALES PELIGROSOS FUERON REMOVIDOS?
7 ¿SE REALIZARON LAS SEÑALIZACIONES RESPECTIVAS?
8 ¿LA ILUMINACIÓN ES ADECUADA?
9 ¿SE CUENTA CON EQUIPO DE RESCATE?
10 ¿SE BLOQUEARON LAS INSTALACIONES NECESARIAS?
11 ¿SE IDENTIFICARON PUNTOS DE ATRAPAMIENTO?
12 ¿SE TIENEN DISPONIBLES LOS EQUIPOS DE MONITOREO?
PRUEBAS ATMOSFÉRICAS REQUERIDAS SI NO N/A OBSERVACIÓN

OXÍGENO (19.5-22%)
GASES INFLAMABLES (0%)
GASES COMBUSTIBLES (0%)
SUSTANCIAS TÓXICAS
TEMPERATURA
PERSONAL AUTORIZADO A REALIZAR TRABAJO

ITEM OCUPACIÓN APELLIDO Y NOMBRES FIRMA

¿OCURRIÓ UN INCIDENTE? SI NO
DETALLAR:

CULMINACIÓN DE LOS TRABAJOS CANCELACIÓN DE PTR

RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA FECHA HORARIO
Responsable del Área

Responsable de Ejecución de los Trabajos

Responsable de SST

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