Resumen del sistema respiratorio

• Hacia la cuarta semana aparece un divertículo

laringotraqueal desde el suelo de la faringe primitiva.
• El divertículo laringotraqueal se separa del intestino
primitivo anterior por una serie de pliegues
traqueoesofágicos que se fusionan y forman un tabique
traqueoesofágico. Este tabique origina la formación del
esófago y del tubo laringotraqueal (v. fig. 10.2C y E).
• El endodermo del tubo laringotraqueal da origen al epitelio
de los órganos respiratorios inferiores y de las glándulas
traqueobronquiales. El mesénquima esplácnico que rodea al
tubo laringotraqueal forma el tejido conjuntivo, el cartílago,
el músculo y los vasos sanguíneos y linfáticos de estos
órganos.
• El mesénquima de los arcos faríngeos contribuye a la
formación de la epiglotis y del tejido conjuntivo de la
laringe. Los músculos laríngeos proceden del mesénquima
de los arcos faríngeos caudales. Los cartílagos laríngeos
proceden de las células de la cresta neural.
• El extremo distal del divertículo laringotraqueal produce una
yema respiratoria que se divide en dos yemas bronquiales.
Cada yema bronquial aumenta de tamaño al poco tiempo y
forma un bronquio principal y, después, el bronquio
principal se subdivide en las ramas lobares, segmentarias y
subsegmentarias (v. figs. 10.2C y 10.9).
• Cada yema bronquial terciaria (yema bronquial
segmentaria) representa, junto con el mesénquima
adyacente, el primordio de un segmento broncopulmonar.
El proceso de ramificación continúa hasta que se forman,
aproximadamente, 17 niveles. Después del nacimiento se
desarrollan vías respiratorias adicionales hasta que se
alcanza un total aproximado de 24 niveles de ramificación.
• El desarrollo pulmonar se divide en cuatro estadios:
seudoglandular (semanas 6 a 16), canalicular (semanas 16 a
26), de sacos terminales (entre la semana 26 y el nacimiento)
y alveolar (entre la semana 32 y, aproximadamente, los
8 años).
• Hacia las semanas 20 a 22, los neumocitos tipo II comienzan
a producir surfactante pulmonar. La deficiencia de
surfactante provoca el SDR o enfermedad de la membrana
hialina.
• La FTE, que se debe a la falta de partición del intestino
primitivo anterior en el esófago y la tráquea, se suele asociar
a atresia esofágica.

Resumen del sistema cardiovascular

• El sistema cardiovascular comienza a desarrollarse al final de
la tercera semana. El corazón primitivo comienza a latir al
principio de la cuarta semana. Las células mesenquimales
procedentes del mesodermo esplácnico proliferan y forman
grupos celulares aislados que al poco tiempo se convierten
en dos tubos cardíacos que se unen y forman el sistema
vascular primitivo. El mesodermo esplácnico que rodea el
tubo cardíaco forma el miocardio primitivo.
• El primordio cardíaco está formado por cuatro cavidades: el
bulbo cardíaco, el ventrículo, la aurícula y el seno venoso.
• El tronco arterioso (primordio de la aorta ascendente y del
tronco pulmonar) se continúa caudalmente con el bulbo
cardíaco, que se convierte en parte de los ventrículos. A
medida que crece el corazón, se inclina hacia la derecha y al
poco tiempo adquiere el aspecto externo general del corazón
adulto. El corazón queda dividido en las cuatro cavidades
propias del adulto entre las semanas cuarta y séptima.
• Hay tres sistemas bilaterales de venas de drenaje en el corazón
primitivo: el sistema vitelino, que se convierte en el sistema
porta; las venas cardinales, que forman el sistema cava, y las
venas umbilicales, que involucionan tras el nacimiento.
• A medida que se forman los arcos faríngeos durante la
cuarta y la quinta semanas, estos son alcanzados por las
arterias faríngeas que se originan a partir del saco aórtico.
De la sexta a la octava semanas, las arterias de los arcos
faríngeos se transforman en las arterias carótidas, subclavias
y pulmonares del adulto.
• El período crítico en el desarrollo del corazón se produce desde el
día 20 hasta el día 50 después de la fecundación. Durante el
desarrollo cardíaco se producen numerosos acontecimientos,
y la menor desviación respecto al patrón normal puede
originar una o más malformaciones cardíacas congénitas.
Dado que la partición del corazón primitivo se debe a
procesos celulares y moleculares complejos, los defectos de
los tabiques cardíacos son relativamente frecuentes,
especialmente los correspondientes a la CIV. Algunos
defectos congénitos se deben a la transformación anómala de
las arterias de los arcos faríngeos en el patrón arterial del
adulto.
• Dado que los pulmones carecen de función durante la vida
prenatal, el sistema cardiovascular fetal está diseñado desde
un punto de vista estructural para que la sangre sea oxigenada
en la placenta y en su mayor parte no atraviese los pulmones.
Las modificaciones que establece el patrón circulatorio
posnatal en el momento del nacimiento no se producen de
manera súbita, sino que se llevan a cabo durante la lactancia.
El hecho de que estos cambios en el sistema circulatorio no
aparezcan en el momento del nacimiento es la causa de dos
de las malformaciones congénitas más frecuentes del
corazón y de los grandes vasos: el agujero oval permeable y
el conducto arterioso permeable.
• El sistema linfático comienza a desarrollarse al final de la
sexta semana, estrechamente asociado al sistema venoso. Se
desarrollan seis sacos linfáticos primarios que más adelante
quedan interconectados por los vasos linfáticos. Los ganglios
linfáticos se desarrollan a lo largo de la red de vasos linfáticos. Los
nódulos linfoides no aparecen hasta justo antes o justo
después del nacimiento.
 Resumen de langma

RESUMEN
Alrededor del día 16 las células progenitoras cardiacas migran por la línea
primitiva hasta un sitio craneal a los pliegues neurales, donde se establecen en
una región con configuración de herradura en la capa visceral del mesodermo de
la placa lateral denominada campo cardiaco primario (CCP; Fig. 13-1). Al
tiempo que migran, estas células experimentan determinación por la vía de la
lateralidad (Fig. 13-3) para contribuir a los lados derecho e izquierdo del
corazón y constituir regiones cardiacas específicas, entre ellas la región de las
aurículas y del ventrículo izquierdo (Fig. 13-1 A). El resto del corazón, lo que
incluye parte de las aurículas, el ventrículo derecho, el cono arterial y el tronco
arterial (tracto de salida), derivan de las células del campo cardiaco secundario
(CCS) (Fig. 13-2). El CCS deriva de las células que migran por la línea
primitiva y luego se establecen en el mesodermo visceral cerca del piso de la
porción posterior de la faringe. Estas células también siguen patrones definidos
por señales de lateralidad y regulan la contribución de las células de la cresta
neural a la tabicación del flujo de salida, lo que incluye la orientación espiralada
del tabique troncoconal (Figs. 13-2 y 13-30). La alteración de las vías de la
lateralidad da origen a muchos tipos distintos de defectos cardiacos, en tanto la
disrupción del CCS determina defectos del tracto de salida, entre ellos la
transposición de los grandes vasos, la estenosis pulmonar, la doble salida
ventricular derecha (DSVD) y otras (véase el Cuadro 13-1, p. 205).
La inducción de la región cardiogénica es desencadenada por las células
cardiacas progenitoras subyacentes del endodermo anterior, y hace que éstas se
conviertan en mioblastos y vasos sanguíneos. Las BMP que secreta este
endodermo, combinadas con la inhibición de la expresión del gen WNT, induce
la expresión de NKX2.5, el gen maestro para el desarrollo cardiaco. Algunas
células del CCP sufren transformación endotelial y dan origen a un tubo en
forma de herradura, en tanto otras constituyen los mioblastos que circundan el
tubo. Para el día 22 del desarrollo los pliegues laterales de la pared corporal
aproximan los dos lados de la estructura en herradura (Fig. 13-5) hacia la línea
media, donde se fusionan (excepto en su extremo caudal [auricular]), para
formar un solo tubo cardiaco un tanto incurvado (Fig. 13-7), constituido por una
capa endocárdica interna y un manto miocárdico circundante (Figs. 13-5 C y 13-
15). Durante la cuarta semana el corazón experimenta el plegamiento cardiaco.
Este proceso hace que el corazón se doble sobre sí mismo y asuma su posición
normal en la región izquierda del tórax, con las aurículas en la región posterior y
los ventrículos en una posición más anterior. Si al formarse el asa cardiaca el
corazón no gira de manera apropiada, se produce la dextrocardia, en la que el
ápice cardiaco se orienta hacia la derecha. La dextrocardia también puede ser
361
inducida en un periodo más temprano, cuando se establece la lateralidad.
La tabicación cardiaca depende en parte del desarrollo del tejido de la
almohadilla endocárdica en el conducto auriculoventricular (almohadillas
auriculoventriculares) y la región troncoconal (crestas troncoconales). Debido
a la ubicación clave del tejido de las almohadillas, muchas malformaciones
cardiacas se relacionan con la morfogénesis anómala de estas estructuras.
El desarrollo auricular depende de la expansión de la región auricular
original y la incorporación de estructuras adicionales. En el lado derecho el seno
venoso se incorpora y da origen a la porción lisa de la pared de la aurícula
derecha (Figs. 13-11 y 13-13), que está separada de la porción trabeculada por la
cresta terminal (Fig. 13-13). En el lado izquierdo la vena pulmonar, que se
forma en el mesocardio dorsal, queda ubicada en la pared posterior de la
aurícula izquierda cuando las células de la protuberancia mesenquimatosa
dorsal (PMD) proliferan y acompañan al septum primum al tiempo que esta
estructura crece hacia el piso de la aurícula (Fig. 13-17). Más adelante, el tronco
de la vena pulmonar se incorpora a la aurícula izquierda por la expansión de la
aurícula, hasta que las cuatro ramas venosas desembocan en la pared posterior
de esa cavidad. Esa estructura constituye la región de pared lisa de la aurícula
izquierda (Fig. 13-18). El desarrollo de la vena pulmonar inicia en la línea media
y luego se desplaza hacia la izquierda, un resultado de las señales de lateralidad.
El retorno venoso pulmonar anómalo total (RVPAT) en que la vena se
desplaza hacia la derecha y drena en la aurícula derecha, o incluso en la vena
cava superior o la vena braquiocefálica, se identifica en casos de heterotaxia, en
que existe alteración de los patrones izquierda-derecha.
Formación del tabique en la aurícula. El septum primum, una cresta en
forma de hoz que desciende desde el techo de la aurícula, comienza a separar la
aurícula en dos partes, pero deja una cavidad, el ostium primum, que permite la
comunicación entre ambas (Fig. 13-16). Más tarde, cuando el ostium primum se
oblitera por la fusión del septum primum con las almohadillas endocárdicas, se
forma por apoptosis el ostium secundum, un orificio en el septum primum. Por
último se forma el septum secundum, pero persiste una comunicación
interauricular, el foramen oval. Solo al momento del nacimiento, cuando se
incrementa la presión en la aurícula izquierda, los dos tabiques ejercen presión
uno contra otro y cierran la comunicación entre las dos cavidades. Las anomalías
del tabique auricular pueden variar desde su ausencia total (Fig. 13-23) hasta un
orificio pequeño conocido como persistencia del foramen oval.
Formación del tabique en el conducto auriculoventricular. Cuatro
almohadillas endocárdicas circundan al conducto auriculoventricular. La
fusión de las almohadillas superior e inferior, opuestas entre sí, divide al orificio
en conductos auriculoventriculares derecho e izquierdo (Fig. 13-16 B, D). El
tejido de las almohadillas se vuelve entonces fibroso y constituye la válvula
mitral (bicúspide) en el lado izquierdo y la válvula tricúspide en el lado derecho
(Fig. 13-16 F). La persistencia del conducto auriculoventricular común (Fig. 13-
24) y la formación anómala de las válvulas son defectos que se deben a las
alteraciones del tejido de las almohadillas endocárdicas.
362
Formación del tabique en los ventrículos. El tabique interventricular está
constituido por una porción muscular gruesa y una porción membranosa
delgada (Figs. 13-16 F y 13-29), formadas por (1) la almohadilla endocárdica
auriculoventricular inferior, (2) la cresta del cono derecho y (3) la cresta del
cono izquierdo (Fig. 13-27). En muchos casos estos tres componentes no se
fusionan, lo que da origen a un foramen interventricular. Si bien esta anomalía
puede ser aislada, a menudo se combina con otros defectos compensatorios
(Figs. 13-33 y 13-34).
Formación del tabique en el bulbo. El bulbo da origen a una porción de
pared lisa en el ventrículo derecho, el cono y el tronco arterial. La región del
tronco queda dividida por medio del tabique aortopulmonar espiralado, y
forma los segmentos proximales de la aorta y la arteria pulmonar (Fig. 13-27).
Las almohadillas del cono separan las regiones del tracto de salida de los
conductos aórtico y pulmonar de los ventrículos izquierdo y derecho,
respectivamente y, de igual modo, junto con el tejido de la almohadilla
endocárdica inferior cierran el foramen interventricular (Fig. 13-27). Muchas
anomalías vasculares, como la transposición de los grandes vasos y la atresia
valvular pulmonar, se deben a una división anómala de la región troncoconal;
en su generación pueden estar implicadas las células de la cresta neural que
contribuyen a la formación del tabique en esa región (Fig. 13-30).
El sistema de conducción cardiaco deriva de las células del miocardio, y el
corazón comienza a latir alrededor de 21 días después de la concepción. Al
inicio, la actividad de marcapasos cardiaco proviene de la región caudal
izquierda del tubo cardiaco. Más tarde, el seno venoso asume esta función y,
cuando esta estructura queda incorporada a la aurícula derecha se forma el nodo
sinoauricular (SA). El nodo auriculoventricular (AV) se forma a partir de las
células que circundan el conducto auriculoventricular. Más adelante, los
impulsos del nodo AV pasan por el haz auriculoventricular y sus ramas
izquierda y derecha, para por último llegar a la red de fibras de Purkinje que
rodean y activan a los ventrículos. Todas las células del sistema de conducción
cardiaco derivan de miocitos cardiacos primarios que se diferencian en células
del nodo, las ramas del haz y las fibras de Purkinje. La expresión del factor de
transcripción TBX3 inhibe la diferenciación de estos miocitos primarios para
constituir miocitos ventriculares y les permite diferenciarse para integrar el
sistema de conducción.
Cada uno de los arcos aórticos se distribuye en uno de los cinco arcos
faríngeos (Figs. 13-38 y 13-40). Cuatro productos importantes del sistema
original de arcos aórticos son (1) las arterias carótidas (tercer arco izquierdo y
derecho); (2) el cayado aórtico (cuarto arco izquierdo); (3) la arteria pulmonar
(sexto arco aórtico), que durante la vida fetal se mantiene comunicada con la
aorta por medio del conducto arterioso, y (4) la arteria subclavia derecha, que es
constituida por el cuarto arco aórtico derecho, el segmento distal de la aorta
dorsal derecha y la séptima arteria intersegmentaria (Fig. 13-40 B). Entre las
anomalías vasculares más frecuentes del arco aórtico están: (1) persistencia del
conducto arterioso y coartación aórtica (Fig. 13-42) y (2) persistencia del cayado
363
aórtico derecho y origen anómalo de la arteria subclavia derecha (Figs. 13-43 y
13-44), que pueden desencadenar problemas respiratorios y para la deglución.
Las arterias vitelinas al inicio irrigan el saco vitelino, pero más adelante
constituyen las arterias celiaca, mesentérica superior y mesentérica inferior.
Estas tres arterias irrigan las regiones del intestino anterior, el intestino
medio y el intestino posterior, respectivamente.
Las arterias umbilicales pares se forman de las arterias iliacas comunes.
Después del nacimiento los segmentos distales de estas arterias se obliteran para
dar origen a los ligamentos umbilicales mediales, en tanto sus segmentos
proximales se conservan como arterias iliaca interna y vesical superior.
Sistema venoso. Pueden reconocerse tres sistemas: (1) el sistema vitelino,
que se convierte en el sistema porta; (2) el sistema cardinal, que constituye el
sistema de las cavas, y (3) el sistema umbilical, que desaparece después del
nacimiento. El complejo sistema de las cavas se caracteriza por muchas
anomalías, como duplicación de las venas cavas inferior y superior, y vena cava
superior izquierda (Fig. 13-51), que también se asocian con defectos de la
lateralidad.
Cambios al nacer. Durante la vida prenatal la circulación placentaria aporta
al feto el oxígeno, pero tras el nacimiento los pulmones se encargan del
intercambio de gases. En el sistema circulatorio ocurren los cambios siguientes
al momento del nacimiento, así como durante los primeros meses de vida
extrauterina: (1) el conducto arterioso se cierra, (2) el foramen oval se cierra, (3)
la vena umbilical y el conducto venoso se cierran y se transforman en el
ligamento redondo del hígado y el ligamento venoso, y (3) las arterias
umbilicales dan origen a los ligamentos umbilicales mediales.
Sistema linfático. El sistema linfático se desarrolla después que el
cardiovascular, y se origina a partir del endotelio de las venas, a manera de seis
sacos: dos yugulares, dos iliacos, uno retroperitoneal y una cisterna del quilo.
Conductos numerosos se forman para conectar los sacos y permitir el drenaje de
otras estructuras. Por último, el conducto torácico se forma por la anastomosis
de los conductos torácicos derecho e izquierdo, la porción distal del conducto
torácico derecho y el segmento craneal del conducto torácico izquierdo. El
conducto linfático derecho se desarrolla a partir del segmento craneal del
conducto torácico derecho.

RESUMEN
El sistema respiratorio deriva de una evaginación de la pared ventral del
intestino anterior, y el epitelio de laringe, tráquea, bronquios y alveolos se
origina a partir del endodermo. Sus componentes cartilaginosos, musculares y de
tejido conectivo derivan del mesodermo. Durante la cuarta semana de desarrollo
el tabique traqueoesofágico separa la tráquea del intestino anterior, lo que da
origen al divertículo respiratorio (yema pulmonar) en la región anterior y al
esófago en la región posterior. La comunicación entre estas dos estructuras se
mantiene por medio de la laringe, a la que forman tejidos del cuarto y del sexto
arcos faríngeos. La yema pulmonar se desarrolla para constituir dos bronquios
principales. El derecho genera tres bronquios secundarios y tres lóbulos; el
izquierdo da origen a dos bronquios secundarios y dos lóbulos. El resultado de
una separación anómala del intestino anterior por el tabique traqueoesofágico
son la atresia esofágica y las fístulas traqueoesofágicas (FTE; Fig. 14-3).
Cuadro 14-1 Maduración pulmonar
Periodo
seudoglandular
5-16 semanas La ramificación continúa y se forman
los bronquiolos terminales. No
existen bronquiolos respiratorios o
alveolos.
Periodo
canalicular
16-26 semanas Cada bronquiolo terminal se divide en
dos o más bronquiolos respiratorios,
que a su vez se dividen para formar
entre tres y seis conductos alveolares.
Periodo de sacos
terminales
26 semanas al
nacimiento
Se forman los sacos terminales
(alveolos primitivos), y los capilares
establecen un contacto estrecho con
ellos.
Periodo alveolar 8 meses de
gestación hasta la
Los alveolos maduros tienen un
contacto epitelioendotelial (capilar)
374
niñez bien desarrollado.
Correlaciones clínicas
El surfactante es en particular importante para la sobrevivencia del neonato
prematuro. Cuando el surfactante es insuficiente la tensión superficial de la
membrana alveolocapilar se vuelve demasiado alta, y lo que determina un
riesgo muy intenso de que los alveolos se colapsen durante la espiración.
Como consecuencia se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria
(SDR), que se trata de una causa frecuente de muerte en neonatos prematuros.
En estos casos los alveolos con colapso parcial contienen un líquido rico en
proteínas, con muchas membranas hialinas y cuerpos laminares, que quizá
deriven de la capa de surfactante. El SDR, que antes se denominaba
enfermedad por membrana hialina, induce alrededor de 20% de las muertes
en recién nacidos. El tratamiento de los neonatos prematuros con surfactante
artificial y también el de las madres con trabajo de parto pretérmino utilizando
glucocorticoides para estimular la síntesis de surfactante han reducido la
mortalidad vinculada con el SDR.
Si bien se han descrito muchas anomalías de los pulmones y del árbol
bronquial (p. ej., tráquea con terminación en saco ciego con agenesia
pulmonar, y agenesia de un solo pulmón), casi todas estas anomalías
macroscópicas son raras. La división anómala del árbol bronquial es más
común; en ocasiones da origen a lóbulos supernumerarios. Estas variaciones
en el árbol bronquial tienen poca relevancia funcional, pero pueden inducir
dificultades inesperadas durante la broncoscopia.
Más interesante resulta la existencia de lóbulos pulmonares ectópicos,
que derivan de la tráquea o del esófago. Se piensa que estos lóbulos se forman
a partir de yemas respiratorias adicionales en el intestino anterior, que se
desarrollan de manera independiente al sistema respiratorio principal.
De mayor relevancia clínica son los quistes pulmonares congénitos, que
se forman por la dilatación de bronquios terminales o más grandes. Estos
quistes pueden ser pequeños y múltiples y conferir al pulmón un aspecto
radiológico en panal, o bien pueden limitarse a una o más lesiones grandes.
Las estructuras quísticas del pulmón suelen drenar en forma deficiente y con
frecuencia desencadenan infecciones crónicas.
Tras una fase seudoglandular (5 a 16 semanas) y una canalicular (16 a 26
semanas), las células cuboides que recubren los bronquiolos respiratorios se
modifican para dar origen a células planas, las células epiteliales alveolares
(neumocitos) tipo I, que están en relación íntima con los capilares hemáticos y
linfáticos. En el séptimo mes es posible el intercambio de gases entre la sangre y
el aire en los alveolos primitivos. Antes del nacimiento los pulmones están
375
ocupados por un fluido con proteínas escasas, cierta cantidad de moco y
surfactante, que es sintetizado por las células epiteliales alveolares
(neumocitos) tipo II, y que constituye una capa de fosfolípidos que cubre las
membranas alveolares. Al iniciar la respiración, el líquido pulmonar se absorbe,
no así la capa de surfactante, que impide el colapso de los alveolos durante la
espiración al disminuir la tensión superficial en la interfase aire-sangre capilar.
La ausencia de surfactante o su volumen escaso en el neonato prematuro
desencadenan síndrome de dificultad respiratoria (SDR) debido al colapso de
los alveolos primitivos (enfermedad de la membrana hialina).
El crecimiento de los pulmones tras el nacimiento se debe principalmente al
aumento del número de bronquiolos respiratorios y alveolos, y no al incremento
del tamaño de los alveolos. Se forman alveolos nuevos durante los primeros 10
años de la vida posnatal.