Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Int. Hurtado Palacios, Hubert Vladimir

 Tumores malignos
 Carcinoma de células renales
 Carcinoma de células transicionales
 Linfoma
 Tumor de willms
 Metástasis
 58,240 americanos serán diagnosticados con
Cáncer renal en el 2010 y se estima que 13,040
fallecerán de carcinoma renal en el 2010.
(Muertes alrededor del mundo son de
aproximadamente 100,00 anual)
 La edad promedio es de alrededor de los 55 años
de edad y ocurre más frecuentemente en
hombres.
 El 92% de los casos son carcinoma renal de
células claras y alrededor del 8 % son debido a
carcinoma de células renales de tipo papilar.
 El carcinoma renal constituye 80 a 90% de los
tumores renales en adultos, mientras que en
niños, el tumor de Wilms representa más del
95% de las tumoraciones renales. El
carcinoma renal se denomina ‘tumor del
internista’
Carcinoma renal. Experiencia en el Servicio de Urología del Hospital Nacional
Dos de Mayo
EDWIN F. TORRES-ALVARADO
Revista Peruana de Urologia 2005: XV (15): 46-52
 Género masculino (1.6 de cada 1)
 Fumadores
 Obesidad
 HTA
 Tratamiento con diálisis prolongados.
 Exposición a sustancias químicas y abusado
de medicamentos.
 Hematuria (40%)
 Dolor en flancos (40%)
 Masa palpable en flancos o abdomen (25%)
 Perdida de peso (33%)
 Fiebre (20%)
 Hipercalcemia (5%)
 En pacientes con hematuria microscópica las
neoplasias no son comunes y en estudios
longitudinales del Tracto urinario superior se
encontró en 0,2% CCT, 1% CCR y tumores
vesicales en 3,7%.
 En pacientes hematuria macroscopica el
riesgo de malignidad es alta y puede ser
encontrada en el 10-28% de todos los casos y
puede llegar a un 10% en pacientes menores
de 40 años.
 Cirugía (abierta VS. Laparascopica)
 Nefrectomía clásica
 Nefrectomía parcial ( Cirugia renal conservadora
de nefronas)
 Terapia percutánea
 Quimioterapia
 Inmunoterapia
 Vacunoterapia
 Anteriormente en tumores con 4cm o menos,
ahora 7cm es el usual tamaño límite (tumor T1)
 La Nefrectomía parcial puede ser usada en
tumores T2"(>7cm) en pacientes seleccionados
como en casos de monorrenos o una pobre
función renal y se necesite rescatar el riñón.
 La localización del tumor en un factor crítico en
la elección de pacientes a realizarse
Nefrectomía.
 Tamaño del tumor primario
 Evidencia de invasión venosa
 Invasión a órganos adyacentes
 Nódulos metástasis
 Metástasis a distancia
 Optimizar la detección de la lesión
 Optimizar la clasificación de la lesión
 Optimizar la información presentada al
medico tratante para maximizar el manejo
del paciente.
 "En la práctica diaria, la mayoría de masas
renales son descubiertas de forma incidental.
Como son descubiertos tempranamente el
tamaño de la lesiones renales han ido
disminuyendo, la proporción de lesiones
benignas han ido en aumento. Muchas veces
mientras grandes esfuerzo se han realizado
para detectar las lesiones, la caracterización
de estas es demorada"
 «En 1976, sólo el 4% de los diagnósticos de carcinoma renal
fue incidental, mientras que en 1991 se incrementó hasta un
61%, al efectuar una ecografía abdominal, tomografía u otro
procedimiento de ayuda diagnóstica por otra patología.
Estos casos presentan en general una mejor supervivencia
(85% a los 5 años) por tratarse de tumores de pequeño
volumen, por tanto, de bajo estadio.»

Carcinoma renal. Experiencia en el Servicio de Urología del Hospital Nacional

Dos de Mayo
EDWIN F. TORRES-ALVARADO
Revista Peruana de Urologia 2005: XV (15): 46-52
 "En un estudio de 2770 resecciones
quirúrgicas de masas renales sólidas,
investigadores encontraron que el 25% de las
masas que eran menores de 3cm fueron
lesiones benignas.".
 «La mayoría de masas renales pequeñas no
son CCR pero las lesiones benignas (30% de
los tumores <2cm de diámetro y 20% de los
mayores de 4cm) «.
 Carcinoma de celas renales
 Oncocitoma
 Angiomiolipoma
 Quiste renal complejo
 "en general, las masas renales sólidas largas
(>3cm) son de tendencia maligna;
similarmente, las masas renales sólidas
pequeñas, la mayoría son de predisposición
benigna. En adición, un carcinoma de células
renales pequeña tiende a ser de bajo grado
and indolent behaving than a larger one. En la
mayoría de lo casos nosotros sugerimos que
las masas sólidas <1cm deben ser observadas.
 «La Tomografía Computada o IRM de los 3 a
los 6 meses, 12 meses, y luego anualmente; el
intervalo de las observaciones pueden variar
(p.e. Intervalos cortos y la lesión empieza
crecer); La duración de la observación puede
ser individualizada. »
 Protocolo de inyeccion de contraste (flujo,
volumen, etc.)
 Parametros de selecion del estudio
(volimacion, pitch, etc)
 Fase(s) de adquisicion (fases arterial,
corticomedular, nefrografica y excretora)
 Uso de tecnicas de post-proceso incluyendo
imágenes 3D.
 «Con la meta de refinar el desempeño de las
interpretaciones, este ensayo esquemático
nos muestra que los patrones de adquisición
son únicos para cada patología
genitourinaria, nuestra experiencia esta
basada en recomendaciones para mejorar la
detección y caracterización , y los errores que
hay que evitar »
 FASE NO CONTRASTADA
 FASE CORTICOMEDULAR
 FASE NEFROGRÁFICA
 FASE EXCRETORA
 «Una masa renal homogénea con una medida
mayor a las 70 UH en una tomografía sin
contraste tiene mas del 99.9% de
probabilidad de ser la representación de una
alta atenuación de un quiste renal en lugar de
un carcinomas de células renales»
Valor de 67 UH +/- 13
Valor de 67 UH +/- 13
Valor de 68 UH +/- 12
Valor de 69 UH +/- 14
Valor de 15 UH
Valor de 18 UH
Valor de 17 UH
Valor de 15 UH
Valor de 18 UH
 «El hallazgo incidental de masas renales
relativamente común en una tomografía no
contrastada, pero diversos criterios pueden
ser empleados para una identificación
confiable de la mayoría de estas lesiones
como benignas sin adicionales estudios
diagnósticos. Valores de atenuación parecen
fiables para determinar cuales masas renales
necesita adicional evaluación»
 «Masas (1 cm o mas) que contienen grasa o
con atenuación menor de 20 UH o mayores a
70 UH fueron consideradas benignos, solo si
ellos no contienen paredes delgadas o septos,
3 o mas septos, paredes nodulares, o
pequeñas calcificaciones. Masas con una
atenuación entre 20 y 70 UH o con cualquiera
de estas características deben considerarse
como indeterminados.»
 La mayoría de CCR en esta serie tuvieron
contenidos no calcificado que midieron 20-70
UH con un ROI en TC no contrastadas.
 Las lesiones renales indeterminadas en las TC
no contrastadas midieron dentro de 20-70 UH
justificando un estudio adicional, mientras
que las lesiones fuera de este rango fueron
considerados benignos.
 «El promedio máximo de la atenuación en la
TC no contrastada de todas las lesiones fue
de 39.7 +/- 10.6 UH (rango de 2-80 UH), y el
promedio mínimo fue 27.5 +/- 10.4 UH (rango
de 4-67 UH)»
 «Dado que las lesiones renales fuera de este
rango a sido probado que será lesiones
benignas en estudios previos, nosotros
concluimos que las lesiones indeterminadas
en la TC sin contraste que contengan áreas de
atenuación entre 20-70 UH serán
generalmente evaluadas con estudios
extras».
 F. Excretora
F. Cortico F. Nefrográfica
medular

0s 25 s 45 s 60 s 90 s 240 s 300 s

Inicio de la inyección
del medio de
contraste
 Típicamente entre los 20-45 segundos
después de la inyección del medio de
contraste.
 La corteza alcanza su máximo realce (147 +/-
41 UH)
 El realce de la medula es bajo (56 +/- 25 UH)
 Evaluación de estructuras arteriales
 Planteamiento pre operativo de cirugía renal
conservadora
 Definir vasculatura tumoral
 Cambios en la perfusión
 Detección del tumor
 «En la fase corticomedular, los valores de
atenuación del carcinoma renal de celulas
claras fueron significativamente altas en
comparación al carcinoma papilar renal. En el
carcinoma renal de células claras los valores
de atenuación fueron 152.6 (Rango 90-256
UH); en el carcinoma renal papilar, los valores
fueron 61.8 UH (rango de 38-123 UH)»
 «En la fase corticomedular, los valores de
atenuación del carcinoma renal de células
claras fueron significativamente mayores que
en los carcinomas renal papilar. La precisión
fue de 95.7%; la sensibilidad 98.3 y la
especificidad 92%, cuando usamos 100UH
como valor de referencia»
 «El 70% de los carcinoma de células papilares
renales son hipovasculares, y el 90% de todos
los tumores papilares mostraron un patrón de
realce homogéneo o periférico»
 Pequeño
 Bajo estadio y bajo grado de tumores
 Usualmente hipovasculares
 Pueden ser multifocales o bilaterales
 Mejor pronostico que otros carcinomas de
células renales
 Ideal para cirugía renal conservadora
 «Los carcinomas papilares de células renales
son generalmente hipovasculares y
homogéneos. Un alto realce del parénquima
tumoral (>25%) excluye la posibilidad de que
ese tumor sea del tipo papilar»
 F. Nefrográfica

0s 25 s 45 s 60 s 90 s 240 s 300 s

Inicio de la inyección
del medio de
contraste
 «En pacientes con carcinoma de células
renales que tuvieron errores en la TCMD para
la detección de trombos, y que fueron
encontrados trombos tumores en la cirugía
cambiaron el abordaje quirúrgico»
 Selección equivocada de la fase de
adquisición
 Pobre selección del formato de presentación
(axial vs coronal vs 3D VTR y 3dMIP)
 Pobre técnicas de post proceso
 Fase de adquisicion
 Formato de presentación empleado
 Axial
 MPR
 3D VTR o 3D MIP
 A. Si, es fundamental
 B. No, no se necesita
 C. Es opcional dependiendo de la experiencia
 «La Urografia por TC es esencialmente
definido como el examen tomografico del
tracto urinario antes y despues de la
administracion del medio de contraste
intravenoso que incluye imágenes de fase
excretora»
 «La mayoria de los uroradiologos presentan
las urografías por TC usando un TCMD (79%) y
usando protocolos de 3 fases (52%) usando
una inyeccion simple de contraste (76%) con
un caudal medio de 3ml/s (52%) sin
comprension abdominal (81%) y con el
paciente en posicion supina (90%)»
 500 ml de agua 20-30 min antes del estudio.
 Inyección de 80 ml de Iohexol 350gr. I/ml a una
caudal promedio de 2.5 ml/s.
 Se adquieren imágenes en:
 Fase sin contraste
 Fase Corticomedular
 Fase Nefrográfica
 Fase Excretora
 Ocasionalmente se puede agregar controles
tardíos.
 F. Excretora
F. Cortico F. Nefrográfica
medular

0s 25 s 45 s 60 s 90 s 240 s 300 s

Inicio de la inyección
del medio de
contraste
 «La fase excretora con hidratación oral
opacifica los cálices y el seno renal
completamente 57% y opacifica la pelvis
renal completamente en el 94.5%»
 500 ml de agua 20-30 min antes del estudio.
 Se divide en dos bolos de Inyección de contraste.
 1er bolo 40 ml de Iohexol 350gr. I/ml a una caudal
promedio de 2.5 ml/s.
 2do bolo 40 ml de Iohexol 350gr. I/ml a una caudal
promedio de 2.5 ml/s.
 Se adquieren imágenes en:
 Fase sin contraste
 Fase Nefrográfica/Excretora
 Ocasionalmente se puede agregar controles
tardíos.
 F. Nefrográfica

F. Excretora

0s 25 s 45 s 60 s 90 s 430s s 510 s

Inicio de la inyección Inicio de la inyección

del 1er bolo de medio del 2do bolo de medio
de contraste de contraste
 La TCMD es el estudio de elección para la
detección y estadiaje de tumores renales.
 La precisión de la TC en la detección de
lesiones y su caracterización es altamente
dependiente de los protocolos de estudios
empleados.
 Los errores en la detección se lesiones
pueden ser evitados con el análisis cuidadoso
de la información multifasica.