Beneficios de la vía de recuperación mejorada multimodal

en pacientes sometidos a reparación abierta de hernia

ventral
Arnab Majumder, MARYLAND, Mojtaba Fayezizadeh, MARYLAND, Ruel Neupane, BS, Heidi L Elliott, MD, FACS,
Yuri W Novitsky, MD, FACS

ANTECEDENTES: El uso de vías de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) ha demostrado mejores
resultados en varias especialidades quirúrgicas. Sin embargo, todavía no se ha investigado la eficacia
de las vías ERAS específicas para la cirugía de hernias. Presumimos que nuestra vía ERAS aceleraría la
recuperación funcional y acortaría la hospitalización en pacientes sometidos a reparación abierta de
hernia ventral (VHR).
DISEÑO DEL ESTUDIO: Se comparó a los pacientes consecutivos sometidos a VHR mayor abierto utilizando liberación del transverso del
abdomen y colocación de malla sintética de subcapa, con el uso de nuestra vía ERAS, con una cohorte histórica antes
de la implementación de ERAS. Las principales medidas de resultado fueron el tiempo hasta el avance de la dieta, el
tiempo hasta el regreso de la función intestinal, el tiempo hasta los narcóticos orales, la duración de la estadía (LOS) y
los reingresos de 90 días.
RESULTADOS: Entre enero de 2014 y enero de 2015, se compararon 100 pacientes sometidos a VHR con
implementación de ERAS con una cohorte histórica. El grupo ERAS demostró tiempos
significativamente más cortos para la dieta líquida y regular: 1,1 frente a 2,7 y 3,0 frente a 4,8 días,
respectivamente (p <0,001). Además, los pacientes con ERAS demostraron tiempos significativamente
más cortos para flotar y evacuar el intestino: 3,1 frente a 3,9 y 3,6 frente a 5,2 días, respectivamente (p
<0,001). La LOS promedio se redujo de 6.1 a 4.0 días (p <0.001), y los pacientes con ERAS tuvieron
significativamente menos reingresos de 90 días, 4% vs 16% (p <0.001).
CONCLUSIONES: Se implementó de manera segura una vía ERAS integral para los principales VHR abiertos. El manejo del dolor
perioperatorio multimodal, el bloqueo de los receptores de opioides orales y las estrategias de alimentación
temprana dieron como resultado una recuperación intestinal acelerada, hospitalizaciones más breves y
menos reingresos. El uso de nuestra vía ERAS parece resultar en mejores resultados en pacientes sometidos a
VHR abierto. (J Am Coll Surg 2016; 222: 1106). mi 1115. 2016 por el American College of
Cirujanos. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)

En varias disciplinas quirúrgicas, las vías de recuperación
mejorada después de la cirugía (ERAS) han ganado fuerza en
un esfuerzo por estandarizar la atención al paciente y acelerar
Información de divulgación: Nada que divulgar.
Divulgaciones fuera del alcance de este trabajo: el Dr. Novitsky recibe
subvenciones y pagos por conferencias de CR Bard (Davol) Inc, y es
consultor remunerado de CR Bard (Davol) Inc, LifeCell Corp y Cooper
Surgical Inc.
Presentado en el 101o Congreso Clínico Anual del American College of
Surgeons, Chicago, IL, octubre de 2015.
Recibido el 6 de enero de 2016; Revisado el 17 de febrero de 2016; Aceptado febrero
18 de diciembre de 2016.
Del Case Comprehensive Hernia Center, Departamento de Cirugía,
University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH. Dirección de
correspondencia: Yuri W Novitsky, MD, FACS, Departamento de Cirugía,
University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OH 44106. correo
electrónico: yuri.novitsky@uhhospitals.org
recuperación postoperatoria. 1-8 Principalmente, los componentes de
estas vías funcionan para mitigar las diversas respuestas de estrés
metabólico, neuroendocrino e inflamatorio a una operación,
minimizando la morbilidad y la duración de la estadía (LOS). 1 Los
principios clave para fomentar la recuperación acelerada son el manejo
óptimo del dolor posoperatorio y la aceleración de la recuperación
intestinal funcional. Estos 2 principios son la piedra angular de las vías
de recuperación y sirven para reducir la estancia hospitalaria general y,
por lo tanto, los costos. 2,9 Aunque inicialmente surgieron
preocupaciones acerca de acelerar la recuperación del paciente, la
renuencia temprana hacia las vías de “vía rápida” se ha aliviado en gran
medida ya que los datos demuestran consistentemente resultados
seguros y efectivos, de manera más prominente en la literatura
colorrectal. 10,11 En el clima médico y económico actual, las mejoras en la
atención al paciente y la reducción de costos son de suma importancia
en todas las especialidades. El

ª 2016 por el Colegio Americano de Cirujanos. Publicado por Elsevier Inc. Todos los http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.02.015
derechos reservados. 1106 ISSN 1072-7515 / 16
Vol. 222, No. 6, junio de 2016 Majumder y col.
abreviaciones y acronimos
ERAS ¼ Recuperación mejorada después de la cirugía LOS ¼
duración de la estancia PCS ¼ POD de separación de
componentes posteriores ¼ día postoperatorio TAP ¼ plano
transverso del abdomen TAR ¼ VHR de liberación del
músculo transverso del abdomen ¼ reparación de hernia
ventral
Las vías de ERAS ofrecen una vía sencilla y eficaz
para mejorar ambas métricas.
Aunque varias disciplinas quirúrgicas han utilizado vías
integrales, su uso ha sido limitado en el campo de la
reparación de hernias ventrales (VHR). Los pacientes con
hernias complejas presentan desafíos formidables para el
cirujano, no solo en el quirófano, sino también durante el
manejo perioperatorio. Vimos esto como una oportunidad
para crear una vía ERAS para mejorar los resultados de
nuestra atención al paciente y estandarizar la atención para
esta cohorte difícil. 12 Presumimos que la implementación de
esta vía daría como resultado una recuperación funcional más
rápida y hospitalizaciones más cortas en pacientes sometidos
a VHR abierto. Aquí evaluamos los resultados de la
implementación de nuestra vía ERAS en una gran cohorte de
pacientes con hernias sometidos a VHR abierto importante.
MÉTODOS
Después de obtener la aprobación del IRB institucional apropiada,
identificamos pacientes consecutivos sometidos a VHR junto con
el uso de nuestra vía ERAS previamente publicada. 12
Los criterios de inclusión fueron pacientes sometidos a VHR
retromuscular abierto mayor con separación del componente
posterior (PCS) a través de la técnica de liberación del músculo
transverso del abdomen (TAR) 13 además de la colocación de malla
sintética sublay. Pacientes sometidos a resección intestinal
concomitante
(Excluyendo enterotomías), y/o ostomía
las manipulaciones no se colocaron en nuestra vía ERAS porque esto se
consideró un factor de confusión potencial para la recuperación intestinal.
Además, los pacientes que requirieron la colocación de una malla biológica
debido a campos contaminados u otras complejidades que impiden el
refuerzo de la malla sintética no se colocaron en la vía porque su mayor
riesgo de morbilidad de la herida y otras posibles secuelas que requieren
una estadía hospitalaria prolongada también se consideró un factor de
confusión potencial para el estudio. Además, excluimos a los pacientes que
permanecieron intubados después de la operación o los que requirieron
ingreso en una UCI en el postoperatorio porque, por definición, esos
pacientes no podrían seguir la vía de inmediato.
Vía de recuperación mejorada multimodal 1107
postoperatoriamente. En general, 62 (38%) pacientes no cumplieron con los
criterios de inclusión y fueron excluidos del estudio. El uso de ERAS en nuestra
institución fue parte de un proyecto de mejora continua de la calidad, por lo que la
implementación inicial de la vía fue un proceso gradual. La adherencia a todos los
componentes de la vía entre todo el personal médico tomó un período de varios
meses para lograr el cumplimiento total de todas las partes interesadas (pruebas
previas a la admisión, equipo perioperatorio, anestesia y personal de la casa). Para
este estudio, incluimos pacientes que se sometieron a VHR una vez que se produjo
la adherencia total al ERAS. La cohorte de estudio (grupo ERAS) se comparó con un
control histórico de pacientes sometidos a la misma técnica de VHR antes de la
implementación de la vía ERAS (grupo control). La cohorte histórica consistió en
pacientes consecutivos sometidos a VHR retromuscular con PCS vía TAR utilizando
malla sintética colocada como subcapa. Se excluyó a los pacientes con resección
intestinal concomitante, manipulaciones de ostomía, colocación de malla
biológica, intubación posoperatoria e ingreso en la UCI, al igual que en la cohorte
ERAS. Todos los procedimientos antes y después de la implementación de ERAS
fueron realizados por los mismos cirujanos en nuestro centro terciario de atención
de hernias. Los datos demográficos pertinentes recolectados prospectivamente
incluyeron edad, sexo, IMC, clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(ASA) y otras comorbilidades. Las características de la hernia incluyeron el tamaño
de la hernia, el ancho de la hernia, el tamaño de la malla y la proporción de
pacientes con hernias recurrentes. Otras medidas de resultado fueron la LOS, la
tasa de reingreso a los 90 días y la causa del reingreso. Se excluyó a los pacientes
con resección intestinal concomitante, manipulaciones de ostomía, colocación de
malla biológica, intubación posoperatoria e ingreso en la UCI, al igual que en la
cohorte ERAS. Todos los procedimientos antes y después de la implementación de
ERAS fueron realizados por los mismos cirujanos en nuestro centro terciario de
atención de hernias. Los datos demográficos pertinentes recolectados
prospectivamente incluyeron edad, sexo, IMC, clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (A
Los resultados primarios para determinar la recuperación funcional
fueron el tiempo hasta el retorno de la función intestinal, incluido el fl oto, la
evacuación intestinal y el tiempo hasta la etapa GI3 (tiempo hasta la
tolerancia de los alimentos sólidos y la evacuación intestinal). Además,
analizamos el tiempo hasta el avance a los líquidos orales, el tiempo hasta
los sólidos orales y la proporción de pacientes con emesis después de la
introducción de la dieta. También se anotaron los tiempos para la analgesia
narcótica oral y la extracción del catéter de Foley. Estos datos se recopilaron
retrospectivamente utilizando notas de progreso, notas de administración
de medicamentos y documentación de enfermería.
Reparación de hernia ventral vía de recuperación mejorada
después de la cirugía
El desarrollo de nuestra vía ERAS específica para hernias fue
parte de un proyecto de mejora continua de la calidad en
nuestra institución. Nuestra vía ERAS de hernia inicial 12 se basó
en los fundamentos establecidos por Delaney y sus colegas 14
y su uso en cirugía colorrectal en nuestra institución. Luego modificamos los
componentes para que se ajusten a las operaciones de hernias grandes en
comparación con las resecciones colorrectales, como se describe.
tabla 1 resume nuestra vía ERAS en comparación con la atención
de rutina previa a la vía para VHR.
1108 Majumder y col. Vía de recuperación mejorada multimodal
Tabla 1. Resumen de la vía de recuperación mejorada después de la cirugía para la reparación de la hernia ventral en comparación con la atención de "recuperación previa
mejorada después de la cirugía"
Variable Pre-ERAS
Preoperatorio Asesoramiento para bajar de peso
Control diabético (HbA1C <9)
Dejar de fumar (4 semanas)
Perioperatorio Heparina subcutánea 5000 1 dosis þ SCD
Cefalosporina de primera generación
Intraoperatorio
Control de dolor Narcóticos / paralíticos por anestesia
Postoperatorio
Control de dolor Hidromorfona IV PCA: 0,2 mg cada 6 min, 0,6
mg / h de avance o tasa basal PRN hasta tolerar
líquidos completos / dieta regular
po Oxicodona 5 mi 10 mg cada 4 h PRN una vez
tolerar líquidos completos / dieta regular
po Acetominofén 650 mi 975 mg cada 6 h PRN
una vez tolerando la ingesta de po
Diazepam IV 5 mg cada 6 h programado
Intestinal Sonda nasogástrica hasta que el paciente pasa un plano o
recuperación producción <500 mL / d
NPO hasta que pasa plano
Avance de dieta variable: dieta avanzada de
de líquidos claros a líquidos completos a regulares según
el criterio diario del cirujano
Fluidos Estrategia liberal fluida: FIV hasta tolerar por completo
liquidos
ERAS, recuperación mejorada después de la cirugía; HbA1c, hemoglobina A1c; FIV, líquido intravenoso; LR, lactato de Ringer; AOS, apnea obstructiva del sueño; PCA, analgesia controlada
por el paciente; POD, día postoperatorio; PRN, según sea necesario; SCD, dispositivo de compresión secuencial; SQ, subcutáneo; TAP, plano transverso del abdomen.
La optimización preoperatoria es un aspecto crítico de una vía ERAS
y comienza mucho antes de que los pacientes ingresen al quirófano.
Durante la evaluación clínica inicial, los pacientes que se consideran
apropiados para la cirugía reciben asesoramiento exhaustivo sobre la
pérdida de peso, el abandono del hábito de fumar, el control de la
diabetes y el manejo de la apnea obstructiva del sueño. Se recomienda
encarecidamente la pérdida de peso antes de la cirugía, y los pacientes
J Am Coll Surg
Vía ERAS
Asesoramiento para bajar de peso
Control diabético (HbA1C <8) Cese
del tabaquismo (4 semanas)
Detección de AOS
Prueba de detección de MRSA en batido
nutricional preoperatorio
Heparina SQ 5,000 1 dosis þ SCD
VO Alvimopan 12 mg VO 1 dosis
Gabapentina 100 mi 300 magnesio 1 dosis
Cefalosporina de primera generación þ vancomicina para
prueba de MRSA positiva
Minimización de narcóticos / paralíticos
Bloqueo TAP intraoperatorio: 20 mL liposomal
bupivacaína diluida a 200 ml (100 ml por
lado)
Hidromorfona intravenosa PCA: 0,2 mg cada 6 mi 10 min, no
dosis de avance; sin tasa basal; detenido en POD
2 una vez en borra
po Oxicodona 5 mi 10 mg cada 4 h PRN comenzada una vez
fuera de IV PCA
VO Acetominofén 650 mg cada 6 h inicio programado
inmediatamente después de la operación
po Gabapentina 100 mi 300 mg tres veces al día comenzaron con POD 1
5 mg de diazepam IV / VO cada 6 h PRN: dosis de 2,5 mg para
pacientes> 65 años; espera para pacientes con AOS,
sedación o cualquier compromiso respiratorio
po AINE 600 mi 800 mg VO cada 6 mi 8 h PRN: mantener
para disfunción renal; puede usar IV Toradol 15 mi 30 mg
cada 6 h
Sin colocación rutinaria de sonda nasogástrica
NPO excepto medicamentos solo en el día de la operación
Avance programado en la dieta: POD 1, aclaraciones limitadas
(<250 ml / turno); POD 2, líquidos claros ad lib
'POD 3, dieta regular
po Alvimopan 12 mg Bid hasta el alta o POD 7
Estrategia conservadora de líquidos: LR a 100 ml / h en
día operatorio; D5 ½NS a 75 ml / h en POD 1;
Heplock IVF en POD 2
proporcionó información sobre la pérdida de peso; sin embargo, no se ha
establecido un límite de IMC específico. Esta sigue siendo una vía para una mayor
investigación. Los casos quirúrgicos siempre se posponen hasta que los niveles de
hemoglobina A1c (HbA1c) sean inferiores a 8 y la duración del abandono del hábito
de fumar sea superior a 1 mes. La adición de la evaluación de la apnea obstructiva
del sueño a la vía se realizó con el posoperatorio.
Vol. 222, No. 6, junio de 2016
metas en mente. Si el cribado es positivo, los pacientes se preparan
para la terapia de presión positiva en las vías respiratorias (PAP) en el
hogar y planes para la oximetría de pulso continua posoperatoria y la
terapia de presión positiva en las vías respiratorias en el hogar.
Además, todos los pacientes reciben bebidas suplementarias con
arginina y omega-3 (Impact Advance Recovery, Nestlé) 3 veces al día
durante 5 días antes del día de la operación. Finalmente, todos los
pacientes se someten a pruebas de detección de MRSA con frotis nasal
y descolonización universal con pomada de mupirocina y baños de
clorhexidina la noche anterior a la cirugía. Por lo general, los casos
electivos se retrasan hasta que se cumplen los objetivos de
optimización preoperatorios, siempre que permanezcan seguros desde
el punto de vista de la hernia.
En el área preoperatoria, el día de la operación, los pacientes
reciben 5.000 unidades de heparina no fraccionada por vía
subcutánea junto con dispositivos de compresión secuencial para
la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP). Ambas
medidas se continúan después de la operación, con heparina
subcutánea administrada cada 8 horas y el uso continuo de
medias de compresión secuencial mientras está hospitalizado y no
ambulatorio. Además, antes de la cirugía, se administra alvimopan
(Entereg, Cubist Pharmaceuticals) a pacientes sin antecedentes de
uso crónico de narcóticos. Finalmente, se administra una dosis de
gabapentina oral (100 a 300 mg) basada en la exposición previa.
Los pacientes sin antecedentes de uso de gabapentina reciben
100 mg y aquellos con gabapentina como medicación domiciliaria
reciben su dosis domiciliaria preoperatoriamente. Los antibióticos
perioperatorios estándar basados en el peso se administran
antes de la incisión y se suspenden dentro de las 24 horas
posteriores a la operación, de acuerdo con los criterios del SCIP
(Surgical Care Improvement Project). Los pacientes con detección
positiva de MRSA en su evaluación preoperatoria reciben una
dosis única adicional de vancomicina para su régimen antibiótico
preoperatorio además de la profilaxis antibiótica basada en SCIP.
Intraoperatoriamente, se administran con prudencia líquidos
intravenosos junto con anestesia para minimizar el edema intestinal y
prevenir efectos secundarios respiratorios. El cirujano operante administra
un bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) intraoperatoriamente
después de la TAR. Usando el músculo transverso del abdomen reflejado, se
inyecta bupivacaína liposomal diluida de acción larga (Exparel, Pacira
Pharmaceuticals) en el TAP bajo visión directa. El objetivo es mejorar el
control del dolor posoperatorio y minimizar los narcóticos y paralíticos
intraoperatorios.
Después de la operación, los pacientes reciben analgesia multimodal para el
control del dolor y un avance en la dieta reglamentada. El control del dolor
multimodal incluye opioides intravenosos (generalmente hidromorfona) a través
de una bomba de anestesia controlada por el paciente (PCA) y gabapentina oral
continuada como dosis preoperatoria 3 veces al día ( tabla 1 ). Los analgésicos
intravenosos se cambian a la forma oral en el segundo día posoperatorio o antes.
Majumder y col. Vía de recuperación mejorada multimodal 1109
basado en la tolerancia a los líquidos. El acetaminofén oral
programado y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) se utilizan en un programa alterno para proporcionar un alivio
analgésico uniforme. El agente antiespasmódico intravenoso
(diazepam, 5 mg) se administró según lo "programado" en las primeras
etapas del estudio, pero se cambió a una base según fuera necesario.
Finalmente, se continúa con alvimopan dos veces al día hasta la
primera evacuación intestinal o secreción (hasta un máximo de 15
dosis en total).
El avance de la dieta programada comienza con líquidos claros
limitados en el primer día posoperatorio, con una limitación
estricta del volumen de 250 ml por turno de 8 horas (según las
vías ERAS colorrectales de nuestra institución). Los pacientes
también reciben bebida líquida clara con proteína Boost Breeze
(Nestlé) en el día posoperatorio 1. Los pacientes avanzan a una
dieta de líquidos claros sin restricción de volumen en el día
posoperatorio 2. En el día posoperatorio 3, los pacientes avanzan
a una dieta regular (sólida) con restricciones apropiadas para la
diabetes y otras comorbilidades. Boost Breeze pasa a Boost Plus
(Nestle) una vez que los pacientes toleran una dieta regular. Los
líquidos intravenosos se suspenden al final del segundo día
posoperatorio, si toleran una cantidad limitada de líquidos claros.
La falla de la vía incluye a cualquier paciente con emesis y / o
colocación de una sonda nasogástrica para descompresión junto
con aquellos con náuseas persistentes graves. Dichos pacientes se
someten a tratamiento npo, con reanudación de la dieta cuando
mejora la función intestinal, disminución de la distensión
abdominal y extracción de sonda nasogástrica, si corresponde.
Las náuseas leves o moderadas, en sí mismas, no son un criterio
para modificar el protocolo de la vía. Los pacientes con náuseas
reciben ondansetrón IV y / u otros antieméticos según sea
necesario y se les permite autolimitar la ingesta oral.
Nuestros pacientes típicos de la “pre-vía” recibieron asesoramiento
similar sobre la pérdida de peso y el abandono del hábito de fumar; sin
embargo, se consideró que el nivel aceptable de HbA1c era
9. Los pacientes no recibieron nutrición inmunitaria
preoperatoria, ni alvimopan ni gabapentina perioperatorios.
Del mismo modo, no se realizó bloqueo TAP intraoperatorio
con bupivacaína liposomal. Habíamos usado epidurales
torácicos en el pasado distante, con resultados inconsistentes.
Esta estrategia se evitó en favor de opiáceos intravenosos y
orales posoperatorios y diazepam intravenoso programado.
Finalmente, el avance de la dieta solía ser una decisión clínica
diaria basada en el retorno de la función intestinal.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 200 pacientes. El
grupo ERAS comprendió 100 pacientes sometidos a VHR
con el uso de la vía ERAS entre diciembre de 2013 y enero
de 2015. Estos pacientes se compararon con una cohorte
histórica de 100 pacientes sometidos a VHR antes
1110 Majumder y col. Vía de recuperación mejorada multimodal J Am Coll Surg

implementación de la vía (grupo de control) entre abril de 2011 y
abril de 2013. Todos los pacientes tuvieron una reparación de la
hernia retromuscular similar y una separación del componente
posterior mediante TAR, junto con la colocación de una malla
sintética como subcapa, sin resección intestinal concomitante y / o
manipulación de ostomía.
La demografía, la hernia y los resultados quirúrgicos se
resumen en Tabla 2 . Los grupos ERAS y de control fueron similares
en términos de edad, distribución por sexo e IMC. Ambos grupos
tenían una distribución similar de comorbilidades, incluida la
puntuación media de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos junto con las tasas de obesidad, diabetes,
antecedentes de tabaquismo y EPOC. Además, los grupos tenían
características de hernia similares, con diferencias no significativas
en la proporción de hernias recurrentes, el ancho medio del
defecto de la hernia y el tamaño de la malla utilizada en la
reparación. El tiempo operatorio promedio en el grupo ERAS fue,
en promedio, 48 minutos
75 frente a 197 61
másminutos,
(245 p <0,001).
La nutrición enteral se introdujo antes en el grupo ERAS en
comparación con el grupo de control debido al programa
reglamentado, con un promedio de 1,1 días en comparación con
2,7 días para la dieta líquida (p <0,001) y de 3,0 a 4,8 días para la
dieta regular (p <0,001 ). No hubo diferencia significativa entre 2
grupos en términos de tasa de emesis después de la introducción
de la dieta (4% para ERAS y 5% para el grupo de control,
respectivamente). En cuanto a la recuperación de la función
intestinal, el tiempo promedio de fl amación, evacuación intestinal
y alcanzar GI3 se redujo en el grupo ERAS frente al grupo control:
3,1 frente a 3,9 días, 3,6 frente a 5,2 días y 3,4 frente a 4,8 días,
respectivamente (p <0,001 ).
Los pacientes del grupo ERAS pasaron a los narcóticos orales
después de un promedio de 2,2 días en comparación con 3,6 días en el
grupo de control (p <0,001). Es importante destacar que la duración
media de la estancia fue signi fi cativamente más baja en el
También en el grupo ERAS (4,0 frente a 6,1 días, p <0,001).
Además, se produjo una estancia hospitalaria de menos de 3 días
en el 18% de los pacientes del grupo ERAS en comparación con
solo el 2% en el grupo de control (p ¼ 0,002). Finalmente, el grupo
ERAS se asoció con una tasa de reingreso a 90 días
significativamente más baja: 4% vs 16%, p ¼ 0,008. Las medidas de
resultado se resumen en Tabla 3 . Las razones de todas las
readmisiones se resumen en Cuadro 4 .
DISCUSIÓN
Recientemente, ha habido un cambio de paradigma en la atención
perioperatoria del paciente, desde planes de atención altamente
individualizados impulsados por el juicio clínico del cirujano e hitos
fisiológicos específicos hacia un marco más estandarizado para grupos
de pacientes o procedimientos específicos. Aunque la toma de
decisiones clínicas y la experiencia siguen siendo fundamentales para
obtener resultados exitosos, los datos recientes sugieren que las vías
de atención más reglamentadas pueden acelerar la recuperación sin
aumentar la morbilidad. Específicamente, la literatura sobre cirugía
colorrectal, oncológica, hepatopancreaticobiliar, bariátrica, de
emergencia y ginecológica ha corroborado la capacidad de las vías
ERAS para reducir la duración de la hospitalización y mejorar la
atención del paciente sin aumentar los reingresos. 2-8 En una era de
reembolsos basados en métricas de calidad, los resultados del
paciente y la rentabilidad son aspectos críticos de la atención al
paciente. Los esfuerzos para mejorar en cualquiera de las áreas han
ocupado un lugar central en el mundo quirúrgico moderno. El
tratamiento de pacientes con hernias complejas sigue siendo un
esfuerzo complicado y, en ocasiones, laborioso. Aunque la multitud de
técnicas quirúrgicas utilizadas para la reparación presenta sus propios
desafíos, los componentes no quirúrgicos de la atención a menudo se
enfrentan con incertidumbre dada la escasez de literatura que
describe el perioperatorio.

Tabla 2. Características del paciente, hernias y quirúrgicas

Característica Camino (n ¼ 100) Control (n ¼ 100) Valor p
Edad, años, media Dakota del Sur 56,2 13,7 57,5 12,5 0,46
Hombre / mujer, n 36/64 35/65 1,00
IMC, kg / m 2, significar Dakota del Sur 33,5 6.0 33,9 7.1 0,70
Puntuación ASA, media Dakota del Sur 2.6 0,5 2,7 0,5 0,30
Obesidad, n (%) 74 (74) 67 (67) 0,35
Diabetes mellitus, n (%) 25 (25) 16 (16) 0,17
Tabaquismo en 3 meses, n (%) 9 (9) 9 (9) 1,00
EPOC, n (%) 5 (5) 10 (10) 0,28
Hernia recurrente, n (%) Área de la 61 (61) 56 (56) 0,60
hernia, cm 2, ancho medio de la Dakota del Sur 285 166 312 186 0,31
hernia, cm, tamaño medio de la Dakota del Sur 13,2 5.5 14,4 5,0 0,16
malla, cm 2, tiempo quirúrgico Dakota del Sur 1.091 688 1.031 548 0,50
medio, min, medio Dakota del Sur 245 75 197 61 < 0,001
ASA, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos.
Vol. 222, No. 6, junio de 2016 Majumder y col. Vía de recuperación mejorada multimodal 1111

Tabla 3. Medidas de resultado posoperatorias

Medida de resultados Camino (n ¼ 100) Control (n ¼ 100) Valor p
Tiempo hasta la dieta líquida, media Dakota del Sur 1.1 0,3 2,7 1.4 < 0,001
Tiempo hasta la dieta regular, media Dakota del Sur 3,0 1.0 4.8 1.3 < 0,001
Emesis después de la dieta, n (%) Tiempo 4 (4) 5 (5) 1,00
hasta la flatulencia, media Dakota del Sur 3.1 1.0 3.9 1.2 < 0,001
Tiempo hasta BM, medio Dakota del Sur 3.6 1.3 5.2 1.4 < 0,001
Tiempo hasta GI3, medio Dakota del Sur 3.4 1.4 4.8 1.3 < 0,001
Tiempo hasta los narcóticos orales, promedio Dakota del Sur 2.2 0,8 3.6 1.4 < 0,001
Tiempo hasta la eliminación de Foley, Dakota del Sur 1.4 0,8 2.6 1.3 < 0,001
promedio Duración de la estadía, promedio
Dakota del Sur 4.0 1,6 6.1 2.3 < 0,001
Duración de la estancia <3 días, n 2 (2) 18 (18) 0,002
(%) Tasa de reingresos, n (%) 4 (4) 16 (16) 0,008
Todos los tiempos se expresan en días a menos que se indique lo contrario.
BM, evacuación intestinal; GI3, evacuación intestinal o flatulencia después de la tolerancia a una dieta sólida.

manejo para estos pacientes. Desde la optimización preoperatoria Ha sido la extracción de las sondas nasogástricas y el inicio de la nutrición enteral
hasta el manejo del dolor multimodal y la alimentación temprana, una vez que el paciente ha evidenciado recuperación de la función intestinal.
múltiples aspectos del manejo del paciente afectan la atención Históricamente, debido a una extensa disección y lisis de adherencias, nuestros
general, la recuperación funcional y los resultados. La literatura pacientes sometidos a VHR complejos se mantuvieron npo, a menudo con sondas
publicada previamente sobre las vías ERAS de otras disciplinas nasogástricas, durante 2 a 3 días después de la operación, esperando el paso del
quirúrgicas condujo al desarrollo e implementación de nuestra flato antes de que se permitieran los avances dietéticos. Sin embargo, varios
propia vía específicamente para los principales VHR abiertos. 12 Presumimos
estudios han demostrado el éxito con la reanudación temprana de la nutrición
que la implementación de esta vía para los pacientes sometidos a enteral que conduce a una resolución más temprana del íleo posoperatorio y a una
VHR no solo mejoraría la recuperación funcional, sino que reducción de la duración de la estancia. 15-19 Con base en esta evidencia, nuestra vía
acortaría la hospitalización sin un aumento de la morbilidad. En ERAS se basa en una progresión programada de los avances en la dieta que
este estudio, demostramos que la implementación de esta vía ha comienza el día posoperatorio (POD) 1 con una dieta líquida clara limitada (<250 ml
resultado en una recuperación intestinal acelerada, una reducción / turno). A continuación, se avanza a los pacientes a una dieta líquida sin
de la duración de la estadía y una mejor tasa de readmisión. restricciones de volumen con POD 2 y, finalmente, a una dieta sólida / regular con
POD 3. La postura tradicional de "npo hasta fl atus" se ha evitado dada la
La tradición quirúrgica a menudo dicta patrones de práctica. La abundancia de experiencia moderna que promueve la alimentación temprana.
práctica común para la cirugía gastrointestinal en el pasado ha Nuestro régimen permite a los pacientes controlar su ritmo con respecto a la
cantidad de ingesta oral. Las náuseas intensas persistentes o los vómitos grandes
y la colocación de una sonda nasogástrica impulsan la retirada de los pacientes de
Cuadro 4. Causas de readmisión de noventa días la vía ERAS, y se reanuda el avance de la dieta con el retorno de la función
Vía ERAS Control
intestinal. Las náuseas leves a moderadas por sí solas no son un criterio para el
Causa de readmisión (norte ¼ 100) (norte ¼ 100)
fallo de la vía, y los pacientes pueden autolimitar la ingesta oral junto con el uso de
Tasa de reingresos, n (%) Evento 4 (4) 16 (16)
antieméticos intravenosos. Esta estrategia combinada ha demostrado ser efectiva
en el sitio quirúrgico 3 4
y bien tolerada en nuestro estudio, con solo un 4% de falla de la vía ERAS
Infección del sitio quirúrgico 2 1
secundaria a intolerancia alimentaria, que fue similar a la del grupo de control.
Seroma 1 2
Nuestros hallazgos también demostraron mejoras significativas en la recuperación
Hematoma 1
funcional, definida como el tiempo necesario para recuperar la función intestinal.
Obstrucción intestinal / íleo 1 3
Encontramos una reducción del 21% en el tiempo de aplanamiento y una
Embolia pulmonar 2
reducción del 31% en el tiempo de evacuación intestinal en la vía. El marco de
La trombosis venosa profunda 2
tiempo para acelerado de fi nido como el tiempo necesario para recuperar la
Neumonía 1 función intestinal. Encontramos una reducción del 21% en el tiempo de
Infección del tracto urinario 1 aplanamiento y una reducción del 31% en el tiempo de evacuación intestinal en la
Otro 3 vía. El marco de tiempo para acelerado de fi nido como el tiempo necesario para
Los valores se expresan como porcentaje de la cohorte a menos que se indique lo
recuperar la función intestinal. Encontramos una reducción del 21% en el tiempo
contrario. Hubo una reducción estadísticamente significativa en los reingresos en el grupo
ERAS (16% vs 4%, p ¼ 0,008).
de aplanamiento y una reducción del 31% en el tiempo de evacuación intestinal en
ERAS, recuperación mejorada después de la cirugía. la vía. El marco de tiempo para acelerado
1112 Majumder y col. Vía de recuperación mejorada multimodal
La recuperación intestinal es comparable a lo
reportado en la literatura de diversas especialidades. 3,4,6-8,20
A pesar de la vacilación inicial, ambos parámetros corroboran la teoría
de la nutrición enteral precoz y representan la importancia de la
estandarización de los horarios de alimentación. Creemos que uno de
los principales contribuyentes al retorno acelerado de la función
intestinal es nuestro cambio hacia el manejo del dolor multimodal y la
disminución de la dependencia de los opiáceos intravenosos como una
forma principal de analgesia posoperatoria. La introducción de
gabapentina preoperatoria y posoperatoria, el bloqueo de TAP
administrado por el cirujano intraoperatorio con bupivacaína liposomal
de acción prolongada, el uso posoperatorio de acetaminofén y agentes
no esteroides parecen contribuir a un mejor control del dolor y
probablemente a una disminución del consumo de opioides.
Desafortunadamente, no pudimos recolectar cantidades precisas de
opioides consumidos en el grupo de control para respaldar
objetivamente esta afirmación. A pesar de eso, esperar el regreso de la
función intestinal sigue siendo una barrera importante para el alta,
tanto desde la perspectiva del paciente como del médico, después de
la cirugía gastrointestinal. Por lo tanto, nuestra capacidad para
acelerar la recuperación de la función intestinal representa un
componente importante del beneficio observado con el uso de ERAS.
Además del retorno de la función intestinal, detectamos
reducciones en el tiempo de las dietas líquidas y regulares en el
grupo ERAS de 59% y 38%, respectivamente. La mayor reducción
en el tiempo hasta el inicio de los líquidos observada en el grupo
ERAS es probablemente representativa del tiempo de demora
inicial de los pacientes pre-ERAS, que permanecieron npo hasta la
fase plana, generalmente entre los POD 2 y 3. Curiosamente, la
diferencia de tiempo absoluto para sólidos la dieta es de 1.8 días
cuando se comparan los grupos, que es similar a la absoluta
Mejora de 1.6 días en el tiempo de fluidos. La mejora porcentual más
pequeña observada en el tiempo hasta la dieta regular se debe
probablemente al hecho de que incluso antes de la implementación de
la vía, una vez que los pacientes toleraron la ingesta por vía oral,
avanzaron rápidamente a los sólidos. Esto se evidencia en el tiempo de
1.9 vs 2.1 días para el avance de líquidos a sólidos para los grupos
ERAS y de control, respectivamente. Aunque inicialmente nos
mostramos escépticos acerca de las estrategias de alimentación
temprana de rutina en nuestros pacientes sometidos a una
reconstrucción compleja de la pared abdominal con adhesiolisis
extensa y frecuente, encontramos que la gran mayoría de los pacientes
eran capaces de tolerar bastante bien la alimentación temprana.
La base de nuestro régimen analgésico multimodal fue reducir los
efectos secundarios de los narcóticos mediante una disminución en el
uso. 12 Los beneficios del acetaminofén intravenoso incluyen la
disminución del dolor posoperatorio y una reducción significativa del
consumo de opioides, como se muestra en numerosos estudios
clínicos. 21-25 De manera similar, los beneficios de la gabapentina en el
control del dolor y la reducción del uso de opioides se han demostrado
en múltiples revisiones de ensayos controlados aleatorios, sin el perfil
de efectos secundarios de los opioides. 26-32 Otro
J Am Coll Surg
los médicos han evaluado los beneficios de la gabapentina
preoperatoria después de operaciones abdominales y han demostrado
mejoras similares en las puntuaciones de dolor y reducciones en el uso
de narcóticos. 33,34 Los bloqueos del plano transverso del abdomen
también han demostrado beneficios al reducir el dolor posoperatorio,
el uso general de narcóticos, la duración de la estadía y la reducción de
los efectos secundarios específicos de los opioides. 35-39 Además,
habitualmente utilizamos diazepam como relajante muscular
posoperatorio. Aunque hay literatura limitada sobre el uso de
diazepam para el control del dolor posoperatorio, los estudios apoyan
su uso de forma multimodal junto con narcóticos. 40 Creemos que un
gran componente del dolor posoperatorio en pacientes con hernias se
debe a espasmos musculares después de la liberación miofascial,
irritación por la colocación de la malla y fijación de la sutura
transabdominal. Por lo tanto, en el contexto de nuestro uso frecuente
de liberaciones miofasciales para las grandes hernias incisionales,
creemos que los efectos antiespasmódicos del diazepam alivian
potencialmente algunas de las molestias posoperatorias causadas por
la reconstrucción importante de la pared abdominal. En última
instancia, los componentes exactos del régimen multimodal seguirán
evolucionando, con nuestro objetivo final de eliminar los opioides para
la analgesia posoperatoria. Los esfuerzos futuros para caracterizar la
eficacia de cada componente de la analgesia multimodal para reducir
el consumo de narcóticos son fundamentales.
El objetivo principal de una recuperación mejorada es maximizar la calidad de
la atención perioperatoria y posoperatoria mientras se acorta la hospitalización.
Demostramos una reducción de 2,1 días (34%) en la duración de la estancia en el
grupo ERAS. Esta reducción es comparable a las mejoras observadas en la
literatura de múltiples especialidades quirúrgicas. Metanálisis recientes sobre el
impacto de las vías ERAS en las operaciones colorrectales importantes encontraron
una reducción en la estancia hospitalaria de más de 2 días y menos complicaciones
(riesgo relativo
0,5 a 0,7), todos sin diferencias significativas en reingresos o
mortalidad. 9-11 Además, otro metanálisis de Chen y colegas 3 La
evaluación de las vías ERAS después de la resección abierta y
laparoscópica del cáncer gástrico encontró una reducción de la
estancia hospitalaria de 1,2 días para los casos laparoscópicos y de 2
días para los casos abiertos, sin aumento de las complicaciones. 3 Los
beneficios de una hospitalización más corta no solo son un retorno
más rápido al entorno familiar normal y una menor exposición a
infecciones nosocomiales, sino que también están asociados con
importantes reducciones en los costos de atención y uso de recursos.
En la era de la disminución de los reembolsos y la atención
administrada, tal reducción en el costo puede ser una de las fuerzas
impulsoras más fuertes para la implementación de ERAS en pacientes
con hernias.
Uno de los contraargumentos importantes es que las altas más rápidas
pueden considerarse riesgosas, especialmente en pacientes con VHR
abiertos complejos. Ciertamente, después de una cirugía mayor, hay
aspectos importantes para la recuperación que ocurren en un hospital.
Vol. 222, No. 6, junio de 2016 Majumder y col.
configuración. Incluso en el caso de los pacientes que no son críticos,
no es posible realizar un seguimiento estrecho por parte de
profesionales médicos y la capacidad de reconocer y tratar de forma
aguda los problemas posoperatorios más pequeños una vez que el
paciente recibe el alta. En este sentido, Chestovich y asociados 1 advirtió
que se puede anticipar una mayor tasa de readmisión hospitalaria para
los pacientes en una vía rápida, según su revisión de la literatura
colorrectal. Sin embargo, los resultados alentadores de otras
disciplinas quirúrgicas indican que, a menudo, no se observan cambios
significativos en los reingresos. 4,6-8 Nuestros resultados, de hecho,
mostraron reducciones significativas en las tasas de readmisión;
notamos que nuestros pacientes con ERAS tenían un 75% menos de
probabilidades de requerir una readmisión. Es importante señalar que,
específicamente para este estudio, excluimos a los pacientes con
resecciones intestinales, colocación de malla biológica, intubación
posoperatoria e ingreso en la UCI en un esfuerzo por identificar la
efectividad de la vía ERAS para un subconjunto de pacientes con VHR
abiertos mayores con cirugía limpia. campos y reconstrucciones
relativamente sencillas. Estas variables adicionales introducen más
desafíos para el uso exitoso de la vía, lo que ofrece la oportunidad de
realizar más investigaciones sobre la eficacia de la atención de la vía
para pacientes más complejos. Sin embargo, específicamente para
nuestra población, la preocupación por el aumento de las
readmisiones esperadas para una reducción de más de 48 horas en la
LOS no se confirmó en nuestros datos.
La razón más común de reingresos en el grupo ERAS fue secundaria a la
morbilidad de la herida. Un paciente adicional ingresó con íleo posoperatorio, que
se resolvió con reposo intestinal y cuidados de apoyo. La tasa de causas específicas
de la herida para la readmisión en la cohorte ERAS no fue significativamente
diferente en comparación con la del grupo de pre-vía. Por el contrario, sin
embargo, se observó una gran mejora en las causas de readmisión no
relacionadas con la herida. En el grupo de control, el 75% de los reingresos se
debieron a morbilidad no herida, como obstrucción intestinal / íleo, trombosis
venosa profunda / embolia pulmonar, neumonía e infecciones del tracto urinario.
La similitud en la mayoría de estos problemas podría estar relacionada con
hospitalizaciones prolongadas. Creemos que la reducción significativa en la LOS
general para el grupo ERAS resultó en una reducción significativa de las causas de
readmisión sin heridas, incluidas las readmisiones por íleo u obstrucción intestinal.
Esto sugiere que el régimen de avance de la dieta no solo fue bien tolerado en el
hospital, sino que tampoco resultó en reingresos en el período posterior al alta. No
se observó nuestro escepticismo inicial de que una mayor proporción de pacientes
volverá con problemas posoperatorios debido a un alta acelerada. En general,
nuestra vía ERAS no solo se asoció con una hospitalización más corta, sino también
con No se observó nuestro escepticismo inicial de que una mayor proporción de
pacientes volverá con problemas posoperatorios debido a un alta acelerada. En
general, nuestra vía ERAS no solo se asoció con una hospitalización más corta, sino
también con No se observó nuestro escepticismo inicial de que una mayor
proporción de pacientes volverá con problemas posoperatorios debido a un alta
acelerada. En general, nuestra vía ERAS no solo se asoció con una hospitalización
más corta, sino también con
Vía de recuperación mejorada multimodal 1113
readmisiones poco frecuentes. La importancia de estos
hallazgos se subraya aún más por la disminución propuesta o
incluso la eliminación del reembolso de los reingresos
posoperatorios.
Se debe proporcionar una nota de precaución al hablar sobre el uso
de vías rápidas. Ciertamente, a medida que continúa el impulso hacia
una mayor eficiencia y optimización, existe el riesgo de que los
pacientes sean dados de alta demasiado pronto. Aunque este umbral
aún no se ha confirmado en la literatura, las implicaciones para la
satisfacción del paciente pasan a primer plano. Las vías ERAS ofrecen
actualmente a los médicos una matriz de atención segura y replicable
para guiar la atención perioperatoria. El uso de vías ERAS para
pacientes con mayores complejidades, incluida la resección intestinal
concomitante y otros escenarios contaminados, son ciertamente áreas
relevantes para futuras investigaciones. Además, las modificaciones de
las vías ERAS que dan cuenta de los pacientes que permanecen
intubados o requieren cuidados críticos posoperatorios pueden
proporcionar otra vía para el uso de la vía.
Abogamos por el uso de una vía ERAS dedicada para los
pacientes sometidos a VHR abierto importante con la salvedad
de que el juicio clínico sigue siendo primordial para colocar a
los pacientes adecuados en la vía y saber qué pacientes
pueden no tolerar ciertos parámetros. El régimen propuesto
ha demostrado ser eficaz en nuestra práctica, pero podría
modificarse para incluir o excluir ciertos "ingredientes" y
abordar varios patrones de práctica o preferencias. Uno de los
mensajes más importantes de este estudio es que la vía ERAS
para la cirugía de hernias funciona, si se cumple. Creemos que
este estudio y nuestra vía ERAS actual sientan las bases para
permitir mejoras en la atención al paciente en la gran mayoría
de los pacientes que se someten a reparaciones complejas de
hernias ventrales.
CONCLUSIONES
Las vías de recuperación mejorada después de la cirugía representan
un enfoque multimodal estandarizado para el manejo de pacientes
después de operaciones abdominales importantes. Comenzando con la
optimización preoperatoria para el manejo del dolor postoperatorio,
junto con la alimentación enteral acelerada, nuestro uso de una vía
ERAS estructurada para la reparación compleja de la hernia ventral
demostró una recuperación intestinal acelerada, una hospitalización
más corta y una reducción en los reingresos en comparación con una
cohorte de la vía anterior emparejada. Creemos que nuestras vías ERAS
representan un próximo paso importante en la evolución de la
atención general de los pacientes con hernias complejas y se
convertirán en un aspecto fundamental de la atención integral de los
pacientes sometidos a una cirugía mayor de la pared abdominal.
1114 Majumder y col. Vía de recuperación mejorada multimodal
Contribuciones de autor
Concepción y diseño del estudio: Majumder, Novitsky
Adquisición de datos: Majumder, Fayezizadeh, Neupane
Análisis e interpretación de datos: Majumder,
Fayezizadeh, Neupane
Redacción del manuscrito: Majumder, Neupane, Elliott,
Novitsky
Revisión crítica: Majumder, Elliott, Novitsky
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