Can J Anesth / J Can Anesth https://doi.

org/
10.1007/s12630-021-02008-z

ARTÍCULO ESPECIAL

Canadian Airway Focus Group actualizó las recomendaciones basadas

en consenso para el manejo de la vía aérea difícil: parte 2. Planificación
e implementación del manejo seguro del paciente con una vía aérea
difícil anticipada
Actualización de las guías de consenso para el manejo de la vía
aérea difícil Grupo de enfoque de vías aéreas canadienses: 2th parte.
Planificación e implementación del manejo seguro del paciente con
vías respiratorias difíciles anticipadas

J. Adam Law, MD • Laura V. Duggan, MD • Mathieu Asselin, médico • Paul Baker, MBChB, MD •

Edward Crosby, MD • Andrew Downey, MB • Orlando R. Hung, MD • George Kovacs, MD, MHPE •
Francois Lemay, MD • Rudiger Noppens, MD, PhD • Matteo Parotto, MD, PhD • Roanne Preston, MD •
Nick Sowers, MD • Kathryn Sparrow, MD • Timothy P. Turkstra, MD, MEng • David T. Wong, médico •
Philip M. Jones, MD, MSc • para el grupo de enfoque de vías aéreas canadienses

Recibido: 19 de octubre de 2020 / Revisado: 11 de marzo de 2021 / Aceptado: 14 de marzo de 2021

El autor (es) 2021

Resumen Los artículos abordan la evaluación de las vías respiratorias, la toma de decisiones y

Propósito Desde que se publicaron las últimas pautas del Canadian la implementación segura de una estrategia de manejo de las vías respiratorias

Airway Focus Group (CAFG) en 2013, la literatura publicada sobre el cuando se anticipan dificultades.

manejo de las vías respiratorias se ha expandido sustancialmente. Por Fuente A los miembros del Canadian Airway Focus Group, incluidos
lo tanto, el CAFG volvió a reunirse para examinar esta literatura y los médicos de anestesia, medicina de emergencia y cuidados
actualizar las recomendaciones prácticas. Este segundo de dos intensivos, se les asignaron temas para buscar. Búsquedas
fueron ejecutados en Medline, EMBASE, Cochrane Central
Registrarse de Revisado Ensayos y CINAHL
Los miembros del Canadian Airway Focus Group se enumeran en el
Apéndice.

Departamento de anestesia del CHU de Quebec, Hospital de Niños

JA Law, MD (y) Jesus, 1401 18e rue, Quebec, QC G1J 1Z4, Canadá
Departamento de Anestesia, Manejo del Dolor y Medicina
Perioperatoria, QEII Health Sciences Center, Dalhousie University, P. Baker, MBChB, MD
Halifax In fi rmary Site, 1796 Summer Street, Room 5452, Halifax, Departamento de Anestesiología, Facultad de Ciencias Médicas y
NS B3H 3A7, Canadá de la Salud, Universidad de Auckland, Private Bag 92019, Auckland
correo electrónico: jlaw@dal.ca 1142, Nueva Zelanda

LV Duggan, MD E. Crosby, MD
Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, The Ottawa Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Hospital de
Hospital Civic Campus, University of Ottawa, Room B307, 1053 Ottawa, Universidad de Ottawa, Suite CCW1401, 501 Smyth Road,
Carling Avenue, Mail Stop 249, Ottawa, ON K1Y 4E9, Canadá Ottawa, ON K1H 8L6, Canadá

M. Asselin, MD A. Downey, MB
Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Laval Departamento de Anestesia, Medicina Perioperatoria y del Dolor,
University, 2325 rue de l'Université, Quebec, QC G1V 0A6, Canadá Centro Oncológico Peter MacCallum, Melbourne, Australia

123

bases de datos. Los resultados se presentaron al grupo y se
discutieron durante videoconferencias cada dos semanas desde
abril de 2018 hasta julio de 2020. Estas recomendaciones del CAFG
se basan en la mejor evidencia publicada disponible. Cuando faltan
pruebas de alta calidad, las declaraciones se basan en el consenso
del grupo.
Hallazgos y recomendaciones clave Antes del manejo de las vías
respiratorias, se debe formular una estrategia documentada para cada
paciente, basada en la evaluación de las vías respiratorias. El examen de
cabecera debe buscar predictores de dificultad con la ventilación con
mascarilla (FMV), la intubación traqueal mediante video o laringoscopia
directa (VL o DL), el uso de la vía aérea supraglótica, así como el acceso
de emergencia a la vía aérea frontal del cuello. También se deben
evaluar la fisiología del paciente y las cuestiones contextuales. La
dificultad prevista debe impulsar una cuidadosa toma de decisiones
sobre la forma más segura de proceder con el manejo de las vías
respiratorias. La intubación traqueal despierta puede proporcionar un
margen adicional de seguridad cuando se predice una VL o DL
imposible, cuando se predice la dificultad con más de un modo de
manejo de las vías respiratorias (p. Ej., Intubación traqueal y FMV), o
cuando la dificultad prevista coincide con importantes problemas
fisiológicos o contextuales. Si se maneja al paciente después de la
inducción de la anestesia general a pesar de la dificultad prevista, el
informe del equipo debe incluir factores desencadenantes para pasar
de una técnica a la siguiente, debe buscarse la asistencia de un experto
y debe estar presente el equipo necesario. Siempre pueden ocurrir
dificultades imprevistas con el manejo de las vías respiratorias, por lo
que el administrador de las vías respiratorias
O Hung, MD
Departamento de Anestesia, Manejo del Dolor y Medicina
Perioperatoria, Centro de Ciencias de la Salud QEII, Universidad de
Dalhousie, 1796 Summer Street, Halifax, NS B3H 3A7, Canadá
G. Kovacs, MD, MHPE N. Sowers, MD
Departamento de Medicina de Emergencia, Centro de Ciencias de la
Salud QEII, Universidad de Dalhousie, 1796 Summer Street, Halifax, NS
B3H 3A7, Canadá
F. Lemay, MD
Departamento de Anestesiología, CHU de Québec - Universidad
Laval, Hôtel-Dieu de Québec. 11, Côte du Palais, Quebec, QC G1R
2J6, Canadá
R. Noppens, MD, PhD TP Turkstra, MD, MEng Departamento de
Anestesia y Medicina Perioperatoria, Escuela de Medicina y
Odontología Schulich, Universidad de Western Ontario, 339
Windermere Road, LHSC- University Hospital, Londres, ON N6A 5A5,
Canadá
M. Parotto, MD, PhD
Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Universidad de
Toronto y Hospital General de Toronto, Toronto, ON, Canadá
División Interdepartamental de Medicina de Cuidados Intensivos,
Universidad de Toronto, EN 442200 Elizabeth St, Toronto, ON M5G 2C4,
Canadá
123
JA Law y col.
debe tener una estrategia para las dificultades que ocurren en
cada paciente, y la institución debe hacer que el equipo para las
vías respiratorias difícil esté fácilmente disponible. La extubación
traqueal del paciente en riesgo también debe planificarse
cuidadosamente, incluida la evaluación de la tolerancia del
paciente a la retirada del soporte de las vías respiratorias y si la
reintubación podría ser difícil.
Resumen
Objetivo Desde la última publicación de las directrices del
Canadian Airway Focus Group (CAFG) en
2013, la literatura sobre el manejo de la vía aérea creció
considerablemente. Por lo tanto, el CAFG se reunió
nuevamente para revisar la literatura y actualizar sus
recomendaciones para la práctica. Este segundo artículo
analiza la evaluación de las vías respiratorias, la toma de
decisiones y la implementación segura de una estrategia
de manejo de las vías respiratorias cuando se anticipan
dificultades.
Fuentes Los temas de investigación se han asignado a
miembros del Canadian Airway Focus Group, que incluye
anestesistas, médicos de emergencia e intensivistas. Las
búsquedas se realizaron en Medline, EMBASE, el Registro
Cochrane Central de Ensayos Controlados y las bases de
datos CINAHL. Los resultados fueron presentados al grupo
y discutidos en videoconferencias cada dos semanas entre
abril de 2018 y julio de 2020. Las recomendaciones de
CAFG se basan en la
R. Preston, MD
Departamento de Anestesia, BC Women's Hospital, 4500 Oak
Street, Vancouver, BC V6H 3N1, Canadá
K. Sparrow, MD
Disciplina de anestesia, St. Clare's Mercy Hospital, Memorial
University of Newfoundland, 300 Prince Phillip Drive, St. John's,
NF A1B V6, Canadá
DT Wong, MD
Departamento de Anestesia, Toronto Western Hospital, University
Health Network, Universidad de Toronto, 399 Bathurst St., Toronto,
ON M5T2S8, Canadá
PM Jones, MD, MSc
Departamento de Anestesia y Medicina Perioperatoria, Departamento de
Epidemiología y Bioestadística, Escuela de Medicina y Odontología
Schulich, Universidad de Western Ontario, 339 Windermere Rd., LHSC-
University Hospital, Londres, ON N6A 5A5, Canadá
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
mejor evidencia publicada. Si falta evidencia de alta calidad,
las declaraciones se basan en el consenso del grupo.
Hallazgos y recomendaciones llaves Antes
Para iniciar el manejo de las vías respiratorias, se debe
formular una estrategia documentada para cada paciente,
basada en su evaluación de las vías respiratorias. El
examen de cabecera debe buscar predictores de dificultad
para la ventilación con máscara, intubación traqueal
mediante videolaringoscopia o laringoscopia directa, uso
de un dispositivo supraglótico, así como cricotiroidotomía
de emergencia. La fisiología del paciente y su
También deben evaluarse las cuestiones contextuales. Las
dificultades anticipadas deben impulsar decisiones
informadas sobre la forma más segura de manejar las vías
respiratorias. La intubación traqueal despierta puede
proporcionar un margen adicional de seguridad cuando se
espera que la videolaringoscopia o la laringoscopia directa
sean imposibles, cuando se anticipan dificultades para más
de un modo de manejo de las vías respiratorias (por
ejemplo, intubación traqueal y ventilación con mascarilla),
o cuando la dificultad esperada coincide problemas
fisiológicos o contextuales importantes. En el caso de la
elección del manejo del tracto respiratorio del paciente
después de la inducción de la anestesia general a pesar de
las dificultades esperadas, Las instrucciones para el equipo
deben incluir desencadenantes para cambiar entre
técnicas, ayuda experta disponible y equipo requerido
disponible. Siempre pueden surgir dificultades imprevistas
en el manejo de las vías respiratorias, por lo que la persona
responsable del manejo de las vías respiratorias debe tener
una estrategia para cada paciente, y el centro debe tener
equipos disponibles para el cuidado del paciente. La
extubación traqueal del paciente en riesgo también debe
planificarse cuidadosamente, incluida la evaluación de la
tolerancia del paciente al retirar el dispositivo de soporte
de las vías respiratorias y la reintubación potencialmente
difícil.
Palabras clave directrices manejo de las vías respiratorias
intubación difícil anticipada traqueal
1 descargo de responsabilidad
Estas recomendaciones buscan reflejar la última evidencia
publicada sobre el manejo de las vías respiratorias. Cuando
faltaba evidencia de alta calidad, la opinión de expertos y
se presenta consenso. Las recomendaciones no representan
estándares de atención sino que son sugerencias para una práctica
óptima. Deben aplicarse con una consideración específica de las
características individuales del paciente, el contexto clínico, las
habilidades del administrador de la vía aérea, los recursos
disponibles y las políticas sanitarias locales.
2. Introducción
Se sigue informando de morbilidad significativa relacionada con el
tratamiento de las vías respiratorias, y la falta de planificación para la
dificultad es un tema recurrente.1-3 La mayoría de las guías de vías
respiratorias publicadas se centran en el tratamiento del paciente que ya está
inconsciente cuando se encuentran dificultades con la intubación traqueal.
Aunque se abordan con menos frecuencia,evitando tener que manejar una
vía aérea inesperadamente difícil tiene casi con certeza un mayor potencial
para prevenir daños al paciente. La morbilidad relacionada con las vías
respiratorias se puede prevenir mediante una evaluación cuidadosa del
paciente y la formulación de una estrategia de manejo de las vías
respiratorias (una serie coordinada de planes) antes de proceder con el
manejo de las vías respiratorias. La falta de una evaluación de las vías
respiratorias o el hecho de no cambiar la práctica habitual en función de sus
hallazgos se ha asociado con morbilidad.1
La evaluación de las vías respiratorias incluye el examen de predictores
anatómicos de dificultad con la intubación traqueal, la ventilación con
mascarilla (FMV), el uso de las vías respiratorias supraglóticas (SGA) y el
acceso de emergencia a las vías respiratorias del frente del cuello
(eFONA). También debe incluir la evaluación de problemas fisiológicos
(p. Ej., Tolerancia a la apnea, riesgo de aspiración y alteraciones
hemodinámica) y el contexto clínico (p. ej., urgencia del caso,
experiencia del administrador de vías respiratorias, equipo
disponibilidad y acceso a asistencia de expertos). La evaluación
de la vía aérea debe realizarse antes de iniciar la vía aérea.
gestión, así como antes de su interrupción.
La videolaringoscopia (VL) ha ayudado a lograr una visualización
glótica más consistente y ha mejorado las tasas de éxito de la primera
intubación en el paciente inconsciente, especialmente en poblaciones
consideradas en riesgo de laringoscopia directa difícil (DL).4 No
obstante, quedan pacientes que, según una evaluación exhaustiva de
las vías respiratorias, probablemente se tratarían de manera más
segura con intubación traqueal despierta. Este artículo aborda la
evaluación de las vías respiratorias y ofrece recomendaciones para
ayudar a formular e implementar una estrategia segura de manejo de
las vías respiratorias cuando se anticipan dificultades. En la parte 1 de
estas recomendaciones actualizadas en dos partes,5 abordamos el
manejo de las dificultades de las vías respiratorias que se encuentran en
el paciente inconsciente, ya sean anticipadas o no. Las
recomendaciones en ambos artículos están destinadas a ser
ampliamente aplicables a todas las especialidades que tienen el manejo
de la vía aérea en su mandato de práctica.
123

3 métodos
Los métodos presentados aquí son idénticos a los descritos en
el artículo complementario de la parte 15 y se reproducen aquí
para beneficio del lector. El Canadian Airway Focus Group
(CAFG) está compuesto por 17 miembros (ver
Apéndice), con representación de todo Canadá, así como
un miembro de Nueva Zelanda y Australia. La membresía
CAFG incluye
anestesiólogos, médicos de urgencias y médicos de cuidados
intensivos. Los temas de revisión se dividieron entre los
miembros, y la mayoría se asignó a dos miembros. Los
miembros revisaron la literatura publicada a partir de 2011.
Un bibliotecario médico ayudó a diseñar y realizar las búsquedas
bibliográficas. Aunque no constituyen una revisión sistemática formal,
las bases de datos en las que se realizaron búsquedas incluyeron
Medline, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y
CINAHL. Se excluyeron de las búsquedas los estudios de animales,
maniquíes y cadáveres en idiomas distintos del inglés y francés, al igual
que los informes de casos, las editoriales y las cartas. Sin embargo, los
miembros del equipo tenían la discreción de incluir dicho material
cuando fuera relevante.
El CAFG pone cada dos semanas por videoconferencia desde abril de 2018
hasta julio de 2020 para revisar los hallazgos y llegar a un consenso con
respecto a las recomendaciones. De acuerdo con otras pautas recientes para
el manejo de las vías respiratorias,6-9 no asignamos niveles de evidencia ni
fuerza de recomendación. Esto se deriva de la falta de lo que se considera
evidencia de alto nivel observada en otros campos médicos. Los ensayos
controlados aleatorios de dispositivos para las vías respiratorias
generalmente abordan la eficacia (a menudo en una población de pacientes
quirúrgicos electivos de bajo riesgo) pero cuando los eventos críticos son
poco comunes (como con el manejo de las vías respiratorias), no pueden
evaluar la seguridad de las técnicas o la toma de decisiones. .10 La
información obtenida de estudios de bases de datos de gran tamaño es más
capaz de capturar eventos poco comunes,10 pero el análisis se limita a la
asociación más que a la causalidad y la población estudiada puede no
representar todos los entornos de práctica. Por lo tanto, aunque se basan en
la evidencia en la medida de lo posible, algunas de las recomendaciones se
basan en gran medida en el consenso de expertos.
Después de la revisión por parte del CAFG, los borradores de los documentos se enviaron a
varios vías respiratorias expertos internacionalmente
Expresiones de gratitud) para revisión y comentarios informales.
4 definiciones
Las siguientes de fi niciones se utilizan en todo el
manuscrito.
• Dificultad anticipada vías respiratorias. El gerente anticipa
predijo cuando el vías respiratorias una vía aérea difícil
123
JA Law y col.
dificultad con cualquiera o todos los FMV, intubación traqueal,
uso de SGA o eFONA.
• Intubación traqueal despierto. Intubación traqueal despierta
(ATI) se refiere a la intubación traqueal de un paciente que está
suficientemente consciente para mantener una vía aérea
abierta sin ayuda, para mantener un intercambio de gases
adecuado mediante ventilación espontánea y para proteger la
vía aérea contra la aspiración de contenido gástrico u otro
material extraño. La intubación traqueal con el paciente
despierto puede ocurrir por las vías nasal, oral o frontal del
cuello, y es facilitada por la anestesia infiltrativa local, regional
o tópica de las vías respiratorias.
• Extubación traqueal en riesgo. La tráquea en riesgo
la extubación la define el paciente que se prevé que no
tolerará la extubación traqueal o que podría ser
potencialmente difícil de volver a intubar. La dificultad de
reintubación se puede anticipar en base a preexistentes o
de novo condiciones (p. ej., fusión o inmovilización del
cuello; edema de las vías respiratorias superiores).
5 Predicción de dificultades con el manejo de las vías respiratorias
La predicción de la dificultad es la base de la planificación para el manejo seguro de las vías
respiratorias. La opinión de expertos que aparece en las auditorías de morbilidad
relacionada con las vías respiratorias y los estudios de reclamos legales cerrados sugieren
que la `` falta de preparación para el fracaso '' por parte deomitiendo, no
documentando oro no actuar sobre hallazgos positivos de año
La evaluación de las vías respiratorias ocupa un lugar destacado en los
casos con malos resultados.1-3 Datos canadienses,3 y que de USA,2
revelan que la mayoría de las reclamaciones cerradas relacionadas con la anestesia de las
vías respiratorias involucraron a pacientes que se presentaron para una cirugía electiva
(78% y 63%, respectivamente).
La evaluación integral de las vías respiratorias incluye el
examen físico del paciente y la revisión de problemas fisiológicos y
contextuales relevantes, estudios de diagnóstico por imágenes
relevantes y cualquier registro disponible del manejo previo de las
vías respiratorias. Un historial de dificultades previas suele predecir
correctamente la dificultad con mayor frecuencia que el examen de
cabecera.11-15
Solo o en combinación, los distintos controles de cabecera
(ver
pruebas de las características anatómicas han sido criticadas por su
pobre desempeño en predecir correctamente cuando la dificultad
voluntad Por supuesto ocurrir con manejo de las vías respiratorias.11,13,dieciséis
Sin embargo, la presencia de ciertas características anatómicas
(Mesas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) debe alertar al administrador de la vía aérea
para que considere cuidadosamente el enfoque más seguro para la
gestión de la vía aérea y qué dispositivos debe tener disponibles; Un
pequeño inconveniente aumentará si el manejo de las vías respiratorias
resulta no ser problemático. Por el contrario, cuando el examen de
cabecera sugiere que no se esperan dificultades, mientras que con
mayor frecuencia predice correctamente el resultado real,11,dieciséis,17
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
tabla 1 Predictores publicados de intubación traqueal difícil mediante
laringoscopia directa
Predictores de laringoscopia difícil e intubación traqueal usando
laringoscopia directa11-13,dieciséis,25-31
• Edad [46 años
• Sexo masculino
• Mallampati modificado grados 3 o 4
• Distancia tiromental \ 6cm
• Dentadura prominente, con huecos, reparada o frágil
• Extensión limitada de la columna cervical
• Espacio limitado entre incisivos
• Radiación previa en el cuello
• Aumento del índice de masa corporal (resultados contradictorios)
• Historia de apnea obstructiva del sueño
• Prueba de mordida del labio superior alto / protrusión mandibular limitada
• Circunferencia aumentada del cuello
• Historia de laringoscopia directa difícil o intubación traqueal
• Ausencia de bloqueo neuromuscular
Aún pueden ocurrir dificultades imprevistas, de modo que el administrador
de la vía aérea debe estar preparado con una estrategia para abordar las
dificultades en todas pacientes. Realizar y documentar una evaluación de las
vías respiratorias es un estándar de atención y, además, actúa como un
indicador cognitivo.18 considerar el potencial de dificultad con cada paciente.
El CAFG recomienda que todos los pacientes se sometan a una evaluación de
las vías respiratorias antes del inicio del tratamiento de las vías respiratorias y
antes de la interrupción del soporte de las vías respiratorias (p. Ej., Extubación
traqueal).
5.1 Predictores publicados de manejo difícil de
la vía aérea
Los predictores de intubación traqueal difícil por DL y VL y otros
dispositivos aparecen en las Tablas 1-3. Los predictores del valor justo
de mercado difícil y el uso difícil de SGA aparecen en las tablas4 y
5, respectivamente. Los predictores de eFONA difícil no se han
estudiado prospectivamente, pero aparecen de forma
presuntiva en la Tabla6. La probabilidad de encontrar
realmente dificultades con cualquier modalidad aumenta en
proporción al número de predictores anatómicos de dificultad.
En la actualidad, hay pocos estudios publicados que analicen los
factores predictivos de la dificultad de la intubación traqueal con
VL; esta es una laguna en la literatura que debe abordarse. Los
factores fisiológicos y contextuales que también pueden afectar la
planificación e implementación del manejo de la vía aérea
aparecen en la Tabla7.
5.2 La evaluación mejorada de las vías respiratorias
Los pacientes con patología que obstruye las vías respiratorias pueden presentar
distorsiones de la anatomía de las vías respiratorias superiores o inferiores que no pueden
identificarse con las pruebas de detección periódicas al lado de la cama. Para el
Tabla 2 Predictores publicados de intubación traqueal difícil
mediante videolaringoscopia
Predictores de dificultad con la intubación traqueal mediante video
laringoscopia32-36
• Anatomía anormal del cuello (p. Ej., Debido a patología, cicatriz, radiación
remota); cuello grueso
• Sexo masculino
• Lengua grande
• Distancia tiromental \ 6cm
• Distancia esternotiroidea corta
• Movimiento limitado de la columna cervical
• Apertura de boca limitada
• Prueba de mordida del labio superior alto / protrusión mandibular limitada
• Vía respiratoria superior manchada de sangre o vómito
• Alto grado de Cormack-Lehane obtenido previamente durante la
laringoscopia directa
• Tipo de cirugía (cabeza y cuello o cardíaca)
• Inexperiencia del administrador de la vía aérea
Tabla 3 Predictores publicados de intubación traqueal difícil utilizando otros
dispositivos
Predictores de dificultad con la intubación traqueal utilizando otros
dispositivos
Predictores de dificultad con el uso del estilete óptico37
• Aumento del índice de masa corporal
• Disminución de la apertura de la boca.
• Mayor grado Cormack - Lehane
Predictores de intubación broncoscópica flexible y difícil bajo
anestesia general38
• Visibilidad afectada por sangre o secreciones
• Mayor grosor del pliegue cutáneo del cuello
• Mayor diámetro interior del tubo traqueal en relación con el diámetro exterior del endoscopio
paciente con patología de las vías respiratorias supraglóticas o glóticas
obstructoras, conocida o sospechada, endoscopia nasal despierta o LV oral
realizada bajo anestesia local inmediatamente antes del manejo de las vías
respiratorias puede ayudar a aclarar la extensión y ubicación del problema.19
La patología subglótica se puede evaluar mediante la revisión de estudios de
imágenes recientes.20 La ecografía en el lugar de atención está
desempeñando un papel cada vez más importante en el diagnóstico
fisiológico y la evaluación del manejo dirigido de la reanimación antes,
durante o después del manejo de las vías respiratorias.21
Otro aspecto para mejorar el examen de las vías respiratorias
en pacientes con una anatomía significativamente alterada es
identificar la ubicación de la membrana cricotiroidea (CTM).22 Si la
inspección visual o la palpación no logra identificar la ubicación de
la CTM con certeza, debe identificarse mediante ecografía y
marcarse,22,23 con el cuello del paciente en posición extendida.
Posteriormente, el paciente puede colocarse
123
 JA Law y col.

Cuadro 4 Predictores publicados de dificultad con la ventilación con Cuadro 5 Predictores publicados del uso difícil de la vía aérea supraglótica en el
mascarilla y la ventilación con mascarilla difícil combinados con laringoscopia paciente adulto
directa difícil
Predictores de dificultad para la inserción o ventilación de la vía aérea supraglótica
Predictores de ventilación difícil con mascarilla25,28,39-48 (paciente adulto)49-52
• edad VS 46 años • Sin dientes o mala dentición
• Índice de masa corporal VS 35 kg m2 • Distancia entre incisivos reducida
• Sexo masculino • Mallampati 3 o 4
• Historia de los ronquidos • Movilidad limitada de cabeza / cuello

• Apnea obstructiva del sueño • No uso de bloqueo neuromuscular

• Vello facial • Aumento del índice de masa corporal

• Radiación previa en el cuello • Circunferencia del cuello> 44 cm

• Cuello grueso y / o corto • Posición del paciente no supino

• Ausencia de dientes • Uso de fl urano

• Mallampati modificado clase 3 o 4 • Uso de vías respiratorias supraglóticas de menor tamaño que las recomendadas

• Protuberancia mandibular limitada • Múltiples intentos de inserción

• Historia de intubación traqueal difícil

• Ausencia de bloqueo neuromuscular
Predictores de ventilación con mascarilla facial difícil combinados con
laringoscopia directa difícil (aumento del odds ratio de dificultad Tabla 6 Presuntos predictores de dificultad con el acceso a las vías respiratorias en la parte
si hay cuatro o más factores de riesgo)44
frontal del cuello
• edad VS 46 años
Presuntos predictores de dificultad con la vía aérea de la parte frontal del cuello
• Índice de masa corporal VS 30 kg m2
acceso
• Sexo masculino
• Hitos anatómicos indistintos debido a obesidad, cuello grueso o
• Apnea obstructiva del sueño corto, enfisema subcutáneo o cicatrices quirúrgicas
• Vello facial • Hematoma, induración, inflamación o tumor suprayacente
• Mallampati modificado clase 3 o 4 • Radiación previa en el cuello

• Disminución de la distancia tiromental (p. Ej., \ 6 cm) • Sexo femenino

• Cuello grueso; masa en el cuello o radiación anterior en el cuello • Laringe desviada lateralmente

• Presencia de dientes • Limitación de la extensión de la cabeza o el cuello, p. Ej., Deformidad por flexión fija

• Movilidad limitada de la columna cervical

• Protuberancia mandibular limitada.

óptimamente para la técnica de vía aérea prevista; Si se requiere
eFONA, el paciente puede regresar rápidamente a la posición de
cuello extendido para utilizar la marca previamente hecha.24
Tabla 7 Problemas fisiológicos y contextuales que pueden afectar el manejo de las vías
respiratorias
Problemas fisiológicos que pueden afectar el manejo de las vías respiratorias53,54
• Intolerancia a la apnea, basada en:

s Disminución de la capacidad residual funcional

s Mayor consumo de oxígeno.

s Hipoxemia basal; disminución de la PaO2 /FiO2 proporción
6 Toma de decisiones cuando la intubación traqueal es difícil
s Alteración ácido-base con compensación respiratoria.
predicho
• Estómago lleno u otro factor de riesgo importante de aspiración.

• Inestabilidad hemodinámica.
Pocos estudios o guías publicados abordan específicamente qué
Problemas contextuales que pueden afectar el manejo de las vías respiratorias
pacientes con predictores de intubación traqueal difícil pueden
manejarse de manera segura después de la inducción de la
• Ubicación adversa (p. Ej., Ubicación remota, acceso difícil al paciente, condiciones
de iluminación adversas)
anestesia general. Sin embargo, se pueden tomar pistas del
• Ayuda / respaldo no disponible (p. Ej., Debido a la hora del día o
estudio NAP4 del Reino Unido.1 y análisis de siniestros cerrados.2,3
ubicación remota)
En NAP4, se consideró que la ATI se había subutilizado en
• Falta de experiencia del administrador de la vía aérea con la técnica elegida o requerida
pacientes con vías respiratorias difíciles conocidas. Dieciocho
• Falta de equipo
pacientes cooperativos con predictores de intubación traqueal
• Equipo sin experiencia con manejo difícil de la vía aérea
difícil y FMV difícil se sometieron a intentos de intubación después
• Mala comunicación del equipo

123
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
inducción de la anestesia general. Todos sufrieron complicaciones y dos
pacientes fallecieron.1
Cuando se predice una dificultad, la ATI permite a los pacientes
mantener su propia permeabilidad de las vías respiratorias, el
intercambio de gases y la protección de las vías respiratorias inferiores
contra la aspiración durante la intubación traqueal; por lo tanto, ATI
potencialmente proporciona un beneficio de seguridad. Por el contrario,
a pesar de poseer predictores de laringoscopia o intubación difíciles,
algunos pacientes aún pueden ser tratados de forma segura después
de la inducción de la anestesia general. Cuando se predice una
laringoscopia o intubación difícil, la consideración deliberada de las
siguientes cuatro preguntas puede ayudar al administrador de la vía
aérea a decidir si está indicada la ATI o si el manejo puede ocurrir de
manera segura después de la inducción (Fig.1).
A. ¿Es evidente que el paciente necesita despierto traqueal
intubación?
Las deformidades anatómicas significativas y obvias o las
alteraciones patológicas de la cabeza y el cuello a menudo se tratan de
manera más segura con ATI. Los ejemplos incluyen (pero son
Higo. 1Diagrama de flujo: toma de decisiones cuando se predice una intubación traqueal difícil. ATI = intubación traqueal despierto; DL =
laringoscopia directa; FMV = ventilación con mascarilla; SGA = vía aérea supraglótica; VL = videolaringoscopia.
sin limitarse a) el paciente con una apertura bucal muy limitada, una
deformidad por flexión fija de la cabeza y el cuello o una lengua
agrandada patológicamente. En tales pacientes, a menudo hayNo Existe
la posibilidad de que sean factibles técnicas estándar como DL,
videolaringoscopia con hoja Macintosh (Mac-VL) o VL con hoja
hiperangulada (HA-VL). Es probable que las alternativas a estas técnicas
estándar sean menos familiares para el administrador de las vías
respiratorias o requieran más tiempo de uso, especialmente en el
contexto de una anatomía distorsionada. Por lo tanto, si se manejan las
vías respiratorias en condiciones apneicas después de la inducción de la
anestesia general, esto podría poner al paciente en riesgo de hipoxemia
significativa. Además, la anatomía alterada en este grado a menudo
también predecirá la dificultad con los modos alternativos de
ventilación, como el uso de FMV o SGA (consulte la siguiente sección).
Por estas razones, ATI es una opción más segura.
B. ¿También se predice la dificultad con la reserva?
opciones de ventilación?
Cuando se predice una intubación traqueal difícil, no importa
cuán efectivo sea el dispositivo primario elegido para facilitar
123

La intubación traqueal puede ser, todas tienen una tasa de fracaso.
Cuando esto ocurre, se necesitará ventilación FMV o SGA entre
intentos. Desafortunadamente, cuando se ha producido una
intubación traqueal difícil o fallida, es más probable que se
produzca un VMF difícil,55-57 y viceversa.46,57 De manera similar, la
ventilación SGA fallida se asocia con una mayor incidencia de FMV
difícil.49,52 Este fenómeno se ha denominado "fallo combinado del
manejo de las vías respiratorias".55
Se informa que la intubación traqueal y el FMV tienen
predictores de dificultad comunes a ambas modalidades.44
(Mesa 4). Por lo tanto, cuando se predice una dificultad con un modo (p.
Ej., Intubación traqueal), el administrador de la vía aérea debe estar
especialmente atento a la hora de evaluar al paciente para detectar la
dificultad prevista con otros modos (p. Ej., FMV, ventilación SGA o vía
aérea en la parte frontal del cuello). acceso [FONA]). Cuando se predice
una dificultad significativa con dos o más modos (p. Ej., Intubación
traquealy FMV), ATI debe considerarse seriamente como una opción
potencialmente más segura.
C. ¿Existe algún compromiso fisiológico?
Compromiso fisiológico (tabla 7) complica y
distrae del manejo difícil de las vías respiratorias.53,54 También se ve
acentuada por la inducción de la anestesia que, además, conlleva el
riesgo de hipoxemia, aspiración o inestabilidad hemodinámica en las
personas en riesgo. Por lo tanto, es valioso separar el manejo difícil de
las vías respiratorias de la inducción de la anestesia; por lo tanto, la ATI
es probablemente la opción óptima tanto para la seguridad como para
el control de la carga cognitiva del administrador de la vía aérea.
En raras ocasiones, los problemas fisiológicos pueden ser la única
indicación de ATI, sin ningún predictor anatómico de dificultad en el manejo
de las vías respiratorias, como ocurre con un paciente crítico con enfermedad
parenquimatosa pulmonar significativa y una fracción de derivación elevada.
58
D. ¿Existen problemas contextuales complicados?
Problemas contextuales (tabla 7) también podría favorecer ATI cuando
Se predice una intubación traqueal difícil. Por ejemplo, cuando un
administrador de vías respiratorias está ejerciendo en un entorno
austero de recursos sin acceso a asistencia de expertos o LV, el uso
de ATI para el paciente con vía aérea difícil predicha podría mejorar
el margen de seguridad si el paciente se traslada a una instalación
más equipada no es una opción.
Como se indica en la Fig. 1, si todas las preguntas anteriores
se responden negativamente, se puede considerar el manejo
de las vías respiratorias después de la inducción de la
anestesia general. No obstante, se debe enfatizar que esta
decisión sigue siendo de juicio clínico y que el algoritmo
basado en estas preguntas no tiene ha sido validado en un administrador de
ensayo controlado aleatorio. Un
vías respiratorias
umbral individual para realizar ATI u otro paciente
o factores del sistema también pueden afectar la decisión. Por el
contrario, si el camino a través de la Figura1 El diagrama de flujo ha
sugerido que ATI podría ser una opción más segura, por lo que se debe
abordar una quinta pregunta, de la siguiente manera.
123
JA Law y col.
6.1 ¿Puede el paciente cooperar con ATI y hay tiempo?
Proceder con ATI generalmente requiere tanto un paciente
cooperativo como tiempo para completarlo. Si faltan, las opciones
se vuelven más limitadas. En algunos pacientes críticamente
enfermos, las alteraciones fisiológicas o una alteración en el
sensorio pueden dificultar el cumplimiento de la ATI. Esto puede
orientar al administrador de la vía aérea hacia la intubación
traqueal después de la inducción de la anestesia general si el
manejo de la vía aérea debe continuar en ese momento (Fig.1). En
estas circunstancias, independientemente de cómo se lleve a cabo
la inducción de la anestesia general (p. Ej., Con o sin un intento de
mantener la ventilación espontánea), la "configuración doble" (tabla
8) Se recomiendan preparaciones para eFONA en caso de
necesidad. Esta decisión debe equilibrarse con el beneficio de
retrasar la intubación traqueal en favor de enfoques menos
invasivos para la ventilación / oxigenación o un tratamiento médico
adicional, si esta es una opción.
Cuando se predice una dificultad, la intubación traqueal sólo debe
realizarse después de la inducción de la anestesia general cuando el
margen de seguridad estimado es equivalente a una técnica despierta.
En el entorno quirúrgico electivo, la presión de tiempo percibida o la
incomodidad del administrador de las vías respiratorias con la
realización de ATI no deben jugar un papel en la toma de decisiones
para el paciente con una vía aérea difícil. Más bien, se puede buscar la
ayuda de un colega con más experiencia en la realización de ATI.
7 Implementación de la estrategia planificada
cuando se predice una intubación traqueal difícil
Cuando se predice una intubación traqueal difícil, los
siguientes principios son comunes para implementar el
plan, ya sea por ATI o después de la inducción de la
anestesia general:
• Debe contratarse un administrador de vías respiratorias con
experiencia adicional. Para situaciones más desafiantes, es
aconsejable tener a esta persona esperando en la habitación;
• El director de la vía aérea debe informar al equipo reunido
sobre la estrategia prevista para asegurar la vía aérea;
• El resumen debe incluir la respuesta planificada en caso
de falla de la técnica prevista;
• Debe haber un SGA disponible para su uso como técnica de
rescate en caso de intubación traqueal fallida;
•
Durante el resumen, el administrador de la vía aérea debe incluir
factores desencadenantes para declarar el fracaso de una técnica y
pasando al siguiente. En este momento, todos los miembros del
equipo deben tener la facultad explícita de indicar cuándo creen
que se ha producido un desencadenante.
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
Tabla 8 Componentes de la '' configuración doble '' en la gestión de la vía aérea
La '' doble configuración '' en la gestión de las vías respiratorias: componentes
• Marque la ubicación de la membrana cricotiroidea con la cabeza y el cuello del
paciente extendidos. Utilice la guía de ultrasonido si está capacitado.
• Decide quién emprenderá eFONA. Si es posible, debe ser alguien que no sea el
administrador principal de las vías respiratorias.
• Asegúrese de que el equipo para la técnica eFONA elegida esté presente en la
habitación, abierto y listo para usar.
• Informar al equipo antes de la inducción, incluida la posible necesidad de eFONA y los
factores desencadenantes para proceder con él.
Justificación de la doble configuración en la gestión de las vías respiratorias
• La configuración doble ayudará a centrar la atención de todos en la dificultad
anticipada del manejo de las vías respiratorias y el riesgo del paciente.
• El equipo y el personal están presentes en la habitación mientras se
asegura la vía aérea.
• eFONA se percibirá como parte del plan, más que como el rescate de un plan
fallido. Puede resultar en una aparición más oportuna de eFONA.
eFONA = acceso de emergencia a la vía aérea del frente del cuello.
7.1 Intubación traqueal despierto en el paciente con
intubación traqueal difícil anticipada
Cuando lo realizan administradores de vías respiratorias con
experiencia, se ha informado de altos índices de éxito y bajas tasas de
complicaciones con ATI.59-61 Todas las técnicas con el paciente despierto
se facilitan con una o más anestesia infiltrativa tópica, regional o local, a
menudo con la ayuda de pequeñas dosis de medicamentos sistémicos
complementarios. Cualquier malestar con la ATI suele ser breve y los
pacientes suelen aceptar la recomendación de un administrador de vías
respiratorias para el manejo de las vías respiratorias, especialmente
cuando se discuten sus aspectos de seguridad.62
La Dif fi cult Airway Society del Reino Unido ha publicado
recientemente unas directrices completas sobre la ATI.63
7.1.1 Anestesia tópica de las vías respiratorias para intubación
traqueal despierto
La lidocaína aplicada tópicamente proporciona buenas condiciones
para la ATI y tiene un perfil de seguridad favorable en comparación
con otros agentes. Usado para ATI, una dosis máxima de 9 mg kg-1 (
peso corporal magro) de lidocaína tópica ha sido recomendada por
las directrices DAS ATI,63 aunque ha habido informes de síntomas y
signos de toxicidad en este y en dosis más bajas en voluntarios.64
Por lo tanto, se debe utilizar la dosis más baja de lidocaína
compatible con las condiciones adecuadas para el procedimiento.
No hay evidencia publicada para recomendar un régimen de
topicalización sobre otro, ni hay evidencia de que los bloqueos
nerviosos percutáneos sean superiores a la anestesia tópica de las
vías respiratorias.
7.1.2 Medicamentos sistémicos complementarios durante la
intubación traqueal despierto
Los medicamentos sistémicos deben complementar la anestesia tópica
de las vías respiratorias y deben no utilizarse para compensar su
aplicación ineficaz. Se debe considerar el objetivo de la terapia al elegir
un agente sistémico y su dosis. La ansiolisis y, a veces, la amnesia, se
pueden lograr con una benzodiazepina o dexmedetomidina.sesenta y cinco,
66; Los opioides, como una infusión de remifentanilo en dosis bajas,
pueden ayudar a disminuir los reflejos de las vías respiratorias. La
sedación es un objetivo secundario y posiblemente menos deseable
durante la ATI, ya que puede afectar la capacidad del paciente para
cooperar con la aplicación de anestesia tópica.67 Se debe considerar
cuidadosamente el uso de medicación sistémica en el paciente
sometido a ATI debido a una patología obstructiva, reconociendo que se
ha informado de pérdida total de la permeabilidad de las vías
respiratorias.68
Se han publicado revisiones sobre el uso de medicamentos
sistémicos durante la ATI.sesenta y cinco,69 Aún no se ha identificado
definitivamente ningún agente sistémico único como el mejor para
ayudar a la ATI, aunque se ha establecido que la dexmedetomidina
es un sedante eficaz para este propósito.66,69
Administradores de vías respiratorias
las preferencias y la familiaridad con los distintos fármacos son factores
importantes para ayudar a guiar la elección del fármaco.
7.1.3 Elección del dispositivo para facilitar la intubación
traqueal despierto
La ATI se ha logrado tradicionalmente utilizando un broncoscopio
flexible (FB). Más recientemente, también se ha informado que HA-
VL facilita con éxito la ATI a través de la vía oral70,71 y nasal72
carreteras. Si bien cada clase de dispositivo tiene beneficios y
limitaciones cuando se usa para ATI (Tabla9), parecen tener perfiles
de seguridad comparables.73,74 Si una técnica falla, la otra puede
resultar exitosa. Ambas opciones requieren anestesia tópica eficaz
de las vías respiratorias para la ATI. Tenga en cuenta que VL
despierto no será una opción para algunas presentaciones
anatómicas difíciles (Tabla9). Sin embargo, es importante que el
administrador de la vía aérea comprenda que para muchas
situaciones difíciles de la vía aérea, la ATI puede proceder con una
variedad de dispositivos.75
Otras opciones para facilitar la ATI incluyen estiletes ópticos, el uso
simultáneo de VL y FB, o la colocación despierta de un SGA bajo
anestesia tópica para proporcionar un conducto para la intubación
asistida por FB.77 Este último es particularmente eficaz en el contexto de
tejido redundante de las vías respiratorias superiores, como se observa
con obesidad significativa, pacientes con apnea obstructiva del sueño y
algunos niños con vías respiratorias difíciles previstas.78-80
No se recomienda para ATI el paso a ciegas de un tubo
traqueal a través de un SGA sin ser facilitado por un FB.
El CAFG recomienda que todos los administradores de vías
respiratorias sean competentes en ATI. Esto incluye la aplicación
efectiva de anestesia tópica de las vías respiratorias, así como el uso
123

Cuadro 9 Beneficios y limitaciones del uso de VL y FB para facilitar
la intubación traqueal despierto
Uso de videolaringoscopia hiperangulada para tráquea despierto
intubación73,74,76
• Permite una visión amplia de la anatomía y una buena conciencia espacial;
Facilita un modelo mental compartido con otros miembros del equipo.
• El tubo traqueal puede dirigirse y observarse pasar entre las
cuerdas vocales.
• Se evita el "pink-out" que puede ocurrir si un FB colinda con la mucosa.
• Se pueden preparar tubos traqueales estilizados de varios tamaños; es más fácil sustituir
un tubo traqueal de menor tamaño que volver a cargar y volver a insertar un FB si el
tamaño inicial del tubo es demasiado grande.
• Se crea espacio en la orofaringe levantando suavemente la hoja
durante la LV.
• Como técnica familiar, la VL puede permitir una ATI más rápida que la FB.
• La LV puede no ser una opción con algunas anomalías anatómicas y patológicas
(p. Ej., Apertura de la boca muy limitada, deformidad por flexión del cuello fija,
lengua agrandada o masas en la base de la lengua).
Uso de broncoscopia flexible para intubación traqueal despierto
• El paso del CE y el tubo traqueal puede ocurrir por vía nasal, si es
necesario.
• La navegación es posible en todos los planos alrededor de masas obstructivas (p. Ej., Una
lesión en la base de la lengua).
• Avanzado hasta justo por encima de la carina, el FB actúa como una guía para el avance
del tubo traqueal hacia, a través y más allá de la laringe. El FB también se puede utilizar
para con fi rmar una intubación traqueal satisfactoria y se puede utilizar para asegurar
la colocación correcta del tubo por encima de la carina.
• El FB se puede utilizar para algunas situaciones en las que las limitaciones anatómicas impiden el
uso de VL despierto. Por lo tanto, los administradores de vías respiratorias también deben
adquirir y mantener habilidades con el FB para ATI.
• El uso rutinario del FB para ATI mantiene las habilidades en una
técnica crítica.
• Permite el examen de la tráquea para descartar una lesión o para asegurarse de
que se coloca un tubo traqueal distal a una lesión o fístula traqueal penetrante
conocida o sospechada.
ATI = intubación traqueal despierto; FB = broncoscopio flexible; VL =
videolaringoscopia.
tanto del FB como del VL para tal fin. Mantener las habilidades en ATI es
importante para garantizar que la incomodidad del administrador de la
vía aérea no sea un impedimento para realizar una técnica despierto
cuando esté clínicamente indicado.
7.1.4 Intubación en vigilia fallida
La intubación traqueal despierta puede fallar59-61 por varias razones, que
incluyen anestesia tópica inadecuada, sedación excesiva, anatomía
adversa o falta de cooperación del paciente. El administrador de la vía
aérea debe considerar cuidadosamente los siguientes pasos. El simple
hecho de proceder con la inducción de la anestesia general después de
una ATI fallida ha provocado una morbilidad importante y la muerte.1,81
Las opciones incluyen el aplazamiento de un caso quirúrgico electivo, la
solicitud de ayuda con más experiencia o la aplicación de
123
JA Law y col.
anestesia tópica adicional. La simple profundización de la sedación
sistémica puede ser peligrosa. Para una situación urgente o de
emergencia que no se puede aplazar, a veces se debe realizar una
intubación traqueal después de la inducción de la anestesia
general, con una preparación de `` doble configuración '' para
eFONA (consulte la sección6.2 y mesa 8).
Se han publicado informes de obstrucción completa de las vías
respiratorias durante el intento de ATI,59,68,82,83 con mayor
frecuencia en el contexto de una patología avanzada de
obstrucción de las vías respiratorias. Las posibles causas incluyen
sedación excesiva o un efecto adverso directo del anestésico local
sobre la permeabilidad de las vías respiratorias superiores.84,85 Este
último fenómeno no implica que la ATI deba evitarse en pacientes
con patología obstructiva de las vías respiratorias, sino que el
administrador de la vía aérea debe estar preparado con un plan
alternativo, que incluya proceder rápidamente con eFONA si `` no
se puede ventilar, no se puede oxigenar '' ( CVCO). También debe
tenerse en cuenta que si se prevé que eFONA sea difícil y
prolongado (p. Ej., Debido a un cuello grueso, irradiación previa o
induración o infección suprayacente), no debe considerarse una
técnica alternativa viable. En esta situación, la cricotirotomía o
traqueotomía con el paciente despierto bajo anestesia infiltrativa
local (siguiente sección) puede ser el enfoque planificado más
prudente.
7.1.5 Traqueotomía despierto o cricotirotomía despierto
La FONA electiva por traqueotomía o cricotirotomía es una buena opción
como técnica primaria planificada cuando se predice una gran dificultad con
el manejo de las vías respiratorias, por ejemplo, con un cáncer friable de las
vías respiratorias y / o vías respiratorias severamente estrechas. Al requerir la
cooperación del paciente, anestesia infiltrativa local y, con mayor frecuencia,
realizada por un cirujano, esta opción podría
serelegido en las siguientes situaciones, entre otras:
• Para el paciente que se presenta con una patología avanzada de
obstrucción de las vías respiratorias superiores que podría causar
dificultades técnicas significativas durante el intento de intubación
oral o nasal despierto (p. Ej., Un tumor muy friable y grande en la
base de la lengua);
• Cuando la abertura glótica es muy pequeña (p. Ej., Debido a la
obstrucción de la carga tumoral) y la intubación oral o nasal
despierta asistida por FB ocluiría transitoriamente por completo la
respiración del paciente durante la intubación, posiblemente
causando pánico y pérdida de la cooperación del paciente;
• Cuando no se dispone de las vías oral y nasal (p. Ej., Debido a una
interrupción sustancial por traumatismo o una distorsión por patología
avanzada de las vías respiratorias superiores); Cuando un cirujano elige
• realizar una traqueotomía con el paciente despierto como alternativa a
la intubación oral o nasal con el paciente despierto si el
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
El administrador de la vía aérea no está seguro de que la ATI sea una opción
viable.
7.1.6 La `` vía aérea imposible '' y la institución despierta de la
oxigenación por membrana extracorpórea
como técnica primaria
Se podría predecir una vía aérea imposible en situaciones
clínicas en las que se prevé que los cuatro FMV, el uso de SGA,
la intubación traqueal y FONA fallarán. La FONA fallida puede
ocurrir con una patología de obstrucción distal a la entrada
torácica (o sitio planificado de FONA), o cuando la patología
anterior del cuello impide el acceso a la tráquea mediante
cricotirotomía o traqueotomía. En estas circunstancias, el
establecimiento de veno-venoso o veno-arterial despierto
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) antes o como
reemplazo de la intervención de las vías respiratorias podría
representar una opción más segura para mantener la oxigenación.86
Esta justificación subyacente, junto con la mejora continua de la
tecnología y la experiencia en ECMO, respalda su uso en el contexto de
la situación de la vía aérea imposible, aunque la evidencia de apoyo
actual parece principalmente como informes de casos únicos87-89 y
series de casos,90 con el consiguiente potencial de sesgo de publicación
positivo. La decisión de iniciar ECMO antes de la intervención de la vía
aérea debería ocurrir idealmente por
multidisciplinario consulta involucrando tontos,
anestesiólogos, perfusionistas y críticos personal de atención,
considerando ambos hallazgos diagnósticos y signos clínicos
y síntomas como estridor, disnea y ortopnea.
Incluso en manos experimentadas, establecer ECMO puede ser
complicado y requiere mucho tiempo. Por lo tanto, no tiene ningún
papel como técnica de rescate para una vía aérea fallida que se
encuentre después de la inducción de la anestesia general. Esto es
distinto del uso de ECMO venoarterial en el paro cardíaco.
guión, Cuándo extracorpóreo cardiopulmonar
la reanimación es posible cuando se cumplen criterios
específicos. En este caso, los pacientes suelen pasar a soporte
circulatorio mecánico algún tiempo después de un paro
cardíaco y, aunque en un estado de bajo flujo, habrán recibido
ventilación y oxigenación continuas en todo momento.
7.2 Manejo del paciente con intubación traqueal
difícil anticipada después de la inducción de la
anestesia general
Si se predice dificultad con el manejo, pero el administrador de la
vía aérea ha optado por proceder con la intubación traqueal
después de la inducción de la anestesia general, cerrar atención
Deben pagarse los principios de de implementación. Estrella de guía
los detalles son los siguientes:
• La posición paciente óptimamente por té planificado
técnico;
• Pre-oxigenar;
• Utilice la oxigenación apneica en todo momento;
• Preparar completamente el equipo para el abordaje de intubación
primaria planificado;
• Prepare completamente el equipo para técnicas de intubación
alternativas;
• Preparar un SGA de segunda generación de tamaño adecuado para
la ventilación y oxigenación de rescate;
• Informar al equipo sobre la progresión planificada de las
técnicas, con desencadenantes objetivos para la transición a la
siguiente técnica;
• Revisar y comunicar la estrategia de salida.5 para usarse si
falla la intubación traqueal;
• Asegúrese de que se haya contratado un administrador de vías respiratorias
con experiencia adicional.
A continuación se muestran más detalles.
7.2.1 Colocación del paciente
El posicionamiento adecuado del paciente puede ayudar con
aspectos del manejo de la vía aérea y aumentando la seguridad
tiempo de apnea.
• Posicionamiento por laringoscopia y intubación.
Publicado literatura sugiere óptimo paciente
El posicionamiento para Direct- y Mac-VL es la posición "snif fi
ng".91-94 Esto se obtiene típicamente alineando el trago del
paciente con su esternón en el plano horizontal, flexionando la
parte inferior del cuello y extendiendo la cabeza.95 En el
paciente obeso, se puede lograr una alineación similar de
varias maneras, incluidos dispositivos de posicionamiento
comerciales, elevación del respaldo de la cama o mediante la
creación de una rampa con sábanas dobladas.96-104
Actualmente, no hay suficiente evidencia para recomendar una
posición específica del paciente para el uso de
videolaringoscopios hiperangulados, que pueden usarse tanto
en la posición neutra como en la de rastreo de la cabeza y el
cuello. El paciente posicionado en la posición neutra con
inmovilización de la columna cervical está posicionado de
manera subóptima para DL y Mac-VL, por lo que debería estar
disponible un administrador de vías respiratorias
experimentado y dispositivos alternativos como un HA-VL.105
• Posicionamiento para FMV. Aunque la evidencia es escasa, la
posición de olfateo parece ser beneficiosa para mejorar la
permeabilidad de las vías respiratorias superiores.106 y facilitar el
valor justo de mercado.107
• Posicionamiento para inserción SGA. Monografías de productos
para los PEG normalmente adoptan una posición de olfateo para la
inserción, con extensión de la cabeza y fl exión de la parte inferior
del cuello.108,109 Además, un estudio prospectivo ha indicado que la
movilidad reducida del cuello es un factor de riesgo para una
inserción SGA difícil.52 Con respecto a la ventilación una vez
colocada, una revisión sistemática y un metanálisis por
123

Kim y sus colegas compararon el desempeño de una variedad
de SGA en las posiciones flexible, neutral y extendida.110 En
comparación con la posición neutra, la posición fl exionada
mejoró el sellado del dispositivo pero afectó la ventilación, así
como la visión de la glotis que se puede obtener con la
endoscopia fl exible. Por el contrario, en comparación con la
posición neutra, la posición extendida empeoró el sellado del
dispositivo, pero no tuvo ningún efecto sobre la eficacia de la
ventilación o la visión endoscópica. Estos hallazgos sugieren
que después de la inserción, los SGA generalmente deben
usarse con la cabeza y el cuello en posición neutra.
• Posicionamiento para eFONA. Aunque faltan pruebas
publicadas, es probable que la extensión completa de la cabeza
y el cuello sea la posición óptima para eFONA.4 Esto se ayudará
colocando un cojín o almohada debajo de los hombros del
paciente. Existe alguna evidencia de que la extensión completa
del cuello puede aumentar la altura de la CTM hasta en un 30%.
111 La marcación de la CTM antes de la inducción (p. Ej.,
Mediante ecografía o palpación) también debe ocurrir en una
posición de extensión completa del cuello, ya que la ubicación
de la CTM puede cambiar significativamente cuando se cambia
de posición neutra a extendida.111
7.2.2 Pre-oxigenación
Las publicaciones de reclamaciones cerradas de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos y la Asociación de
Protección Médica Canadiense revelaron que muchos pacientes
morbosidad estaban sanos y presentaban para electiva En
cirugía.2,3 algunos casos, el daño podría haber sido
prevenidas o mitigadas prestando más atención al uso de técnicas
de preoxigenación y oxigenación apneica para prolongar el tiempo
de apnea seguro. El tiempo de apnea seguro se relaciona con el
volumen de la capacidad residual funcional (FRC) del paciente, la
eliminación de nitrógeno efectiva de la FRC y el consumo de
oxígeno. De estos, la FRC y la desnitronación son modificables.
Como describió Mosier en un editorial reciente, se podrían
considerar tres escenarios, basados en el riesgo de desaturación
de oxígeno con el inicio de la apnea.58:
• Riesgo bajo a moderado de desaturación de oxígeno:
Al describir a muchos pacientes quirúrgicos electivos con una
FRC amplia prevista y una fracción de derivación baja, la FRC
debe desnitrogenarse mediante preoxigenación con oxígeno al
100% durante tres minutos de respiración de volumen
corriente, ocho respiraciones de capacidad vital durante 60
segundos,112,113 o hasta que la fracción medida de exhalado
oxígeno (FeO2) supera 0,9.114 Se ha descrito más de una
estrategia para la preoxigenación estándar: 1) uso
de una mascarilla con puños bien aplicada unida a una
circuito anestésico o resucitador manual con O2 fl ujo VS
10 l min1, o 2) uso de una mascarilla que no vuelva a respirar
con flujo de oxígeno a '' tasa de flujo '' (es decir, VS 40
123
JA Law y col.
L min1).115 La alta tasa de flujo ayuda a igualar la tasa máxima
de flujo inspiratorio del paciente, evitando así la dilución por el
aire de la habitación durante la demanda máxima. Existe
evidencia de que el tiempo de apnea seguro se puede extender
aún más con esfuerzos para aumentar la FRC, por ejemplo,
colocando al paciente en la posición semisentada (de Fowler),
Trendelenburg invertida o sentada erguida,116-120 si la
hemodinámica lo permite. Esto es particularmente aplicable a
pacientes con obesidad mórbida y parturientas a término.121-124
Además, se recomienda un FMV suave entre la pérdida del
conocimiento y el inicio de la laringoscopia.
• Riesgo moderado a alto de desaturación de oxígeno: Para
el paciente con mayor riesgo de desaturación de oxígeno con
la aparición de apnea, como aquellos con menor FRC y mayor
fracción de derivación, la estrategia de preoxigenación óptima
probablemente implica el uso de presión positiva al final de la
espiración o ventilación con presión positiva no invasiva (VNI)
durante la preoxigenación,125-128 junto con el posicionamiento
de Trendelenburg de respaldo o inverso. El uso de la
competencia de cánulas nasales estándar con VNI puede
aumentar la preoxigenación y, posteriormente, proporcionar
oxigenación apneica durante la laringoscopia y
intubación,129 aunque para evitar una insuflación gástrica peligrosa,
se debe asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Se debe
evitar el uso de dispositivos de oxigenación nasal de alto flujo
(HFNO) que funcionan con flujos altos bajo una máscara
herméticamente sellada, por ejemplo, durante el FMV, por temor a
la distensión gástrica rápida o la hiperin fl ación pulmonar y el
posterior barotrauma.
• Alto riesgo de desaturación de oxígeno debido a refractarios
hipoxemia: El paciente críticamente enfermo con
parénquima pulmonar enfermedad y la fracción de derivación alta es
a menudo refractario a preoxigenación y apneico
técnicas de oxigenación, lo que resulta en graves limitado
tiempo de apnea seguro. El uso de intubación despierto y
HFNO mientras se mantiene la ventilación espontánea es una
opción para ayudar a abordar este escenario, si es factible.
El beneficio de la eliminación de nitrógeno / preoxigenación es la edad.
dependiente. Los niños tienen una FRC relativamente baja y una alta
demanda metabólica, que se combinan para crear tiempos de apnea
cortos a pesar de la preoxigenación. A menudo se benefician de
apneico oxigenación tecnicas a ayuda mantener
1
oxigenación durante el manejo de la vía aérea. 30
El CAFG recomienda la preoxigenación universal antes
de la inducción de la anestesia general / secuencia rápida
intubación (RSI), si es posible.
7.2.3 Oxigenación apneica
El uso de oxigenación apneica puede ser bene fi cioso en
prolongando té a salvo apnea hora durante vías respiratorias
administración. Apneico oxigenación es más a menudo
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
Se logra con el uso de cánulas nasales estándar a fl ujos de 5 a 15 l min.1
o dispositivos que proporcionan oxígeno calentado y humidificado a
flujos más altos (40-70 L min-1 en adultos, es decir, HFNO). Se cree que
la oxigenación apneica funciona mediante una serie de mecanismos
sinérgicos, que incluyen el flujo de masa de oxígeno a lo largo de un
gradiente de presión desde la faringe hasta los alvéolos, vórtices de
flujo supraglótico turbulentos y enjuague del espacio muerto, así como
el efecto de las oscilaciones cardíacas en el intratorácico presión.131-134
Sin embargo, el administrador de la vía aérea debe reconocer que, si
bien se puede mantener la oxigenación, el aclaramiento de dióxido de
carbono disminuirá durante la oxigenación apneica. Por lo tanto, se
requiere precaución y vigilancia cuando se permite la apnea prolongada
en todos los pacientes, pero especialmente en aquellos con aumento de
la presión intracraneal, acidosis metabólica o pulmonar.
hipertensión.132
La oxigenación apneica tanto por cánulas nasales estándar como por
HFNO se ha estudiado en el quirófano (quirófano), el departamento de
emergencias (DE) y la unidad de cuidados intensivos (UCI). En general, en
comparación con la ausencia de oxigenación apneica, el uso de oxigenación
apneica es eficaz para reducir la desaturación de oxígeno durante la
laringoscopia en pacientes quirúrgicos tanto adultos como pediátricos.132,135-
141 Los resultados se mezclan en entornos fuera del quirófano como el
servicio de urgencias o la UCI, posiblemente relacionados con factores como
la población de pacientes (p. Ej., La fisiología de la derivación que impide la
captación de oxígeno) o el diseño del estudio (p. Ej., Una vía aérea no
patentada durante la apnea antes de la laringoscopia).132,142-150
El CAFG recomienda que, como mínimo, se utilice
oxigenación apneica en pacientes con laringoscopia /
intubación traqueal difícil o prolongada anticipada y / o en
pacientes con intolerancia anticipada a la apnea. Es
esencial tener en cuenta que la oxigenación apneica se
basa en una vía aérea superior permeable y no tendrá
ningún efecto si la vía aérea está obstruida.
7.2.4 ¿Mantenimiento o ablación de la ventilación espontánea?
Se ha sugerido que la anestesia general con mantenimiento de la
ventilación espontánea facilita la intubación traqueal cuando se
anticipan dificultades. Sin embargo, a pesar de la ventaja de
seguridad teórica que ofrece el mantenimiento del esfuerzo
inspiratorio,151 La obstrucción funcional de las vías respiratorias
superiores puede ocurrir con pérdida del conocimiento, en mayor
grado que durante el sueño natural.152 Esto se debe a la atenuación
del músculo dilatador de las vías respiratorias superiores.
actividad, que hace té faringe vulnerable a
153,154
colapso. La tendencia de una vía aérea a colapsar.
con pérdida de conciencia se ve agravada por la negativa
presiones intraluminales generado durante espontáneo
inspiración dentro a estrechado vías respiratorias. Aunque 153
inhalatorio inducción se utiliza comúnmente en pediatría
pacientes en adultos puede llevar un tiempo considerable alcanzar un
plano de anestesia general suficientemente profundo para permitir
instrumentación de la vía aérea sin provocar un cierre glótico
re fl ejo. El informe NAP4 destacó los peligros de utilizar la
inducción por inhalación en el paciente adulto con obstrucción
de la patología de las vías respiratorias.1 El CAFG no respalda el
uso de la inducción inhalatoria de anestesia general como
única estrategia para el paciente adulto con laringoscopia
difícil anticipada o intubación traqueal.
7.2.5 Evaluación de la eficacia del FMV antes de la administración de
un agente bloqueante neuromuscular
Después de la inducción de la anestesia general, se ha
recomendado un ensayo de FMV antes de administrar agentes
bloqueadores neuromusculares (NMBA),155 con miras a
permitir potencialmente que el paciente se despierte si el FMV
no tiene éxito. Sin embargo, en esta situación, el efecto de los
sedantes-hipnóticos puede no disiparse o ser reversible en el
tiempo suficiente para que el paciente reanude la ventilación
espontánea antes de que ocurra una hipoxemia significativa.156
Por lo tanto, la acción más apropiada cuando ocurre un FMV
imposible sería proceder con la intubación traqueal o la
inserción SGA, las cuales se verán facilitadas por el bloqueo
neuromuscular.157-159 Los estudios de parálisis farmacológica
(aunque casi siempre se han realizado en pacientes sin vías
respiratorias difíciles) generalmente concluyen que la parálisis
farmacológica facilita el FMV y prácticamente nunca lo
empeora.160-167 Con o sin dificultad anticipada, si optaba por
proceder con la intubación traqueal después de la inducción de
la anestesia general, el CAFG lo hizo no
encontrar evidencia suficiente para respaldar una recomendación para un
ensayo de FMV antes de la administración de NMBA.
7.2.6 Uso de bloqueo neuromuscular de acción corta o
intermedia
Cuando se anticipan dificultades con la intubación traqueal, el
CAFG no pudo encontrar evidencia de un beneficio en el resultado
que justifique la recomendación del uso de succinilcolina en lugar
de un NMBA no despolarizante de acción intermedia.
Las consideraciones al elegir un NMBA incluyen lo siguiente:
• Los estudios de modelos farmacológicos han indicado que la
succinilcolina no necesariamente desaparece a tiempo para
permitir la reanudación de la ventilación espontánea antes de
que ocurra hipoxemia en la situación de CVCO.168,169 Además,
los efectos residuales del sedante / agente de inducción
pueden persistir, lo que también perjudica el retorno a una
ventilación espontánea adecuada.
• De manera similar, una proporción de pacientes a los que se les
administró sugammadex para la reversión de rocuronio o vecuronio
también se desaturaría críticamente durante el tiempo necesario para
preparar y administrar el fármaco y para que actúe, especialmente si la
apnea es intolerante.169 En un estudio de simulación de un
123

Situación CVCO,170 Pasó un tiempo sustancial desde un
decisión de uso del fármaco, obtención y su
administración al paciente. Por tanto, té
disponibilidad inmediata de sugammadex es
recomendado en todas las ubicaciones de manejo de las vías respiratorias.
Cabe señalar que el sugammadex no necesariamente revertirá las situaciones
de CVCO relacionadas con la obstrucción de la patología de las vías
respiratorias.171,172
• En pacientes críticamente enfermos en los que el manejo de las vías
respiratorias se realiza como parte de una reanimación, las
expectativas de un retorno a la ventilación espontánea eficaz no
son realistas cuando la trayectoria clínica se está deteriorando
rápidamente. El uso de succinilcolina o un plan para revertir el
rocuronio si ocurre alguna dificultad no es un plan confiable si es la
única estrategia difícil que se implementa en las vías respiratorias.
• El uso de un NMBA de acción intermedia para facilitar la
intubación traqueal optimizará las condiciones durante el
tratamiento de las vías respiratorias en caso de que se
requiera más de un intento, incluido el cambio de
dispositivo u operador.
7.2.7 Elección de equipo
Si los recursos lo permiten, el CAFG aboga por el uso rutinario
de LV (con el tipo de bisturí seleccionado apropiadamente)
para la intubación traqueal, con o sin dificultad anticipada.5
Independientemente de la técnica elegida, el administrador de la vía
aérea debe alcanzar y mantener la competencia con su uso en entornos
clínicos o de simulación de menor agudeza.173,174
7.2.8 Dificultad encontrada con un primer intento de
intubación traqueal
La dificultad con la intubación traqueal después de la inducción de
la anestesia general se presentará inevitablemente de vez en
cuando, ya sea que se haya predicho o no. Se remite al lector al
artículo adjunto de la parte 1.5 para obtener recomendaciones
sobre el manejo de esta situación.
7.3 Dificultad prevista para la intubación traqueal: otras
opciones
Cuando se predice una intubación traqueal difícil, la mayoría
de los pacientes serán intubados despiertos o después de la
inducción de anestesia
general con
preparación y precauciones. Sin embargo,
circunstancias, se pueden considerar las siguientes opciones:
123
JA Law y col.
7.3.1 Evitar la intubación traqueal difícil prevista: uso de
anestesia regional o local para un caso quirúrgico
Cuando se predice una intubación traqueal difícil, algunos
casos quirúrgicos pueden ser susceptibles de anestesia
regional o local, con las siguientes advertencias:
• Como complicaciones del procedimiento quirúrgico en sí, la
administración de anestésicos locales o medicamentos sedantes
podría presentar la necesidad de un manejo de las vías
respiratorias a pesar del uso de una técnica regional, una completa
La evaluación de las vías respiratorias aún debe ocurrir, y una gerencia ent
estrategia determinada.
• El procedimiento quirúrgico deber ser de a
duración predecible, y se debe demostrar que el bloqueo
es efectivo antes de continuar.
• Idealmente, debería haber un fácil acceso a la vía aérea del
paciente durante la operación.
• Antes de continuar, se debe informar al equipo sobre el estado difícil de
las vías respiratorias del paciente, junto con el plan para el manejo
intraoperatorio de las vías respiratorias si es necesario.
7.3.2 Aplazamiento del tratamiento del paciente con intubación
traqueal difícil prevista
Ocasionalmente, podría ser apropiado posponer el manejo de
la vía aérea cuando se predice una intubación traqueal difícil.
Ejemplos de esto incluyen:
• Transferir a un paciente quirúrgico electivo a un
hospital más equipado;
• Traslado de un paciente quirúrgico pediátrico con dismorfismo
facial conocido a un hospital pediátrico especializado para su
tratamiento;
• Reprogramar un procedimiento quirúrgico semi-urgente desde
la noche hasta la llegada del personal durante el día; Aplazar la
• intubación traqueal de un paciente críticamente enfermo
contemporizando con el uso de ventilación no invasiva o HFNO
mientras se obtiene experiencia y equipo adicional, o hasta
que el paciente sea trasladado a una ubicación diferente (p. Ej.,
El quirófano) para la intubación.
7.3.3 Uso de un SGA en el paciente con intubación traqueal
difícil conocida o prevista
Para el paciente con predictores o antecedentes de intubación
adicional
traqueal difícil, el uso de un PEG requiere una consideración
en algunos
cuidadosa. Tres escenarios que podrían considerarse incluyen:
• Para el caso que normalmente se realiza con intubación
traqueal, elegir de forma electiva proceder con un PEG
simplemente para evitar una intubación traqueal difícil.
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
Se ha demostrado que la situación es peligrosa.1 El CAFG no
recomienda esta práctica. Por el contrario, la situación difícil de
la intubación debe tratarse con seguridad "desde el principio".
• Para un caso en el que normalmente se usaría un SGA, el uso
de un SGA en un paciente con intubación traqueal difícil
anticipada a menudo es exitoso, aunque el administrador de la
vía aérea debe reconocer que la opción alternativa de pasar
por defecto a la intubación traqueal si falla el SGA
puede que no tenga éxito fácilmente. Esto podría sugerir
considerar la intubación traqueal inicial como plan el mas seguro
cuando se requiera anestesia general. Si es SGA usando un
independientemente, al menos, debería haber ser un pre
plan determinado para el manejo de las vías respiratorias en caso de que falle
la ventilación SGA.
• A pesar de lo anterior, el uso de SGA a menudo se recomienda
(apropiadamente) como una opción de respaldo después de
una intubación traqueal fallida en el paciente inducido.5,6 El
SGA puede usarse para mantener la oxigenación y temporizar
la situación hasta que el paciente se despierte, mientras
obtiene más equipo o experiencia, o puede usarse como un
conducto para facilitar la intubación asistida por FB. En una
situación urgente (p. Ej., Intubación traqueal fallida durante un
parto por cesárea de emergencia
anestesia), un análisis de riesgo-beneficio podría
justificar continuar con el SGA.
8 Situaciones especiales
8.1 El paciente con un patógeno respiratorio altamente
infeccioso conocido o sospechado
Las pautas de manejo de las vías respiratorias para pacientes con
infecciones altamente transmisibles conocidas o sospechadas deben
seguir los principios básicos, con algunas modificaciones. La experiencia
contemporánea de la pandemia de COVID-19 causada por la infección
por SARSCoV-2 es solo un ejemplo que puede conducir a insuficiencia
respiratoria que requiera intubación traqueal.175
• Seguridad del equipo. El riesgo de transmisión de un patógeno
altamente infeccioso como el SARS-CoV-2 a un trabajador de la
salud en el período inmediato de periintubación depende del
patógeno y de las precauciones que se tomen.176,177 Se supone que
la propagación de la mayoría de los patógenos ocurre por contacto
directo con gotitas que contienen partículas virales y / o por
aerosoles generados durante la tos de un paciente o un
procedimiento en las vías respiratorias (es decir, procedimiento
médico que genera aerosoles [AGMP]). Si se trata de un paciente
quirúrgico electivo que ha dado positivo por un patógeno
altamente infeccioso, un paciente críticamente enfermo con estado
desconocido o un paciente que requiere intubación traqueal debido
a una enfermedad respiratoria primaria
causada por un patógeno altamente infeccioso, vías respiratorias
la seguridad del gerente y del equipo es primordial. Apresurándose a
tratar a uno de estos pacientes sin tener en cuenta la
seguridad del equipo puede provocar infecciones en el
personal sanitario. El número de personas en la sala debe
mantenerse al mínimo, con un administrador de vías
respiratorias primario preasignado, un asistente de vías
respiratorias e idealmente un tercer médico de apoyo clínico.
• Equipo de Protección Personal (EPP). Mientras que hay
Si ha habido una controversia significativa en torno a qué define el
EPP "seguro" para los médicos que atienden a pacientes infectados
por un patógeno altamente infeccioso, sigue siendo posible que el
manejo de las vías respiratorias represente un riesgo potencial
significativo para los médicos.178 Durante el manejo de las vías
respiratorias que involucran AGMP, ocurre un período de riesgo
importante mientras se quita (quita) el EPP. Ponerse
incorrectamente el EPP o usar un EPP inadecuado también
representa un riesgo para el administrador de las vías respiratorias.
El equipo de protección personal de prevención de gotas, contacto
y aerotransportado para los profesionales que realizan o ayudan
directamente en el manejo de las vías respiratorias incluye un
respirador N95, un protector para los ojos, una bata de nivel 3 de la
Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica, un
protector para el cuello y guantes.176,178 La capacitación para
ponerse y ponerse el EPP debe realizarse con regularidad y los
médicos deben ser controlados para asegurar una cobertura
adecuada del EPP antes de ingresar a la sala de atención al paciente.
Las recomendaciones de CAFG para el manejo de las vías respiratorias de
el paciente con una enfermedad infecciosa respiratoria conocida o
sospechada que se propaga por gotitas o un mecanismo aerotransportado re
fl eja otras declaraciones de consenso publicadas sobre el tema179-184
y se resumen en la tabla 10.
8.2 Paciente con patología obstructora de la vía aérea
o vía aérea traumatizada
El paciente con una patología de obstrucción de las vías respiratorias
conocida o sospechada, o con un traumatismo de las vías respiratorias,
requiere una evaluación y planificación cuidadosa y especializada. La
patología obstructiva puede ocurrir por tumor, infección, edema,
cuerpo extraño o estenosis. El trauma puede distorsionar la anatomía
esperada y puede involucrar una ruptura de la integridad de las vías
respiratorias, a veces en más de un lugar. Si se ha inducido anestesia
general y el paciente está apneico, los pacientes de ambas categorías
pueden presentar dificultades técnicas significativas con parte o todo el
uso de DL o VL, FMV y SGA. Cuando está indicada la intubación traqueal
y el tiempo y los recursos lo permiten, se recomienda mejorar la
evaluación estándar de las vías respiratorias. La cooperación del
paciente, que permite la evaluación endoscópica nasal de la faringe y la
laringe, ayudará a aclarar la naturaleza y extensión de la patología o
lesión glótica y supraglótica.19 Cualquier tomografía computarizada o
magnética disponible
123
 JA Law y col.

Tabla 10 Consideraciones sobre el manejo de las vías respiratorias para el paciente con enfermedad infecciosa respiratoria conocida o sospechada propagada por gotitas o aerosol

Recomendaciones de CAFG para el manejo de las vías respiratorias del paciente con enfermedad infecciosa respiratoria altamente infecciosa conocida o sospechada
propagación por gotitas o mecanismo en el aire
Medio ambiente y pre • Si está fuera de la sala de operaciones / quirófano, se prefiere una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire para la intubación traqueal.
procedimiento
• Se prefiere un entorno de presión negativa independientemente de la ubicación, pero la tasa de ventilación / los intercambios de aire
son más importantes que la presurización positiva o negativa.

• Minimice los miembros del equipo en la sala. El administrador de vías respiratorias disponible con más experiencia debe realizar la intubación
traqueal.

• Se debe colocar el equipo de protección personal (EPP) supervisado.

• Realice un resumen del equipo; use una lista de verificación.

• La formación en equipo basada en simulación es valiosa.

Equipo • Coloque un filtro viral entre el tubo traqueal, la mascarilla o la vía aérea supraglótica (PEG) y el equipo de ventilación más
proximal.
• Aspiración por capnografía de flujo lateral para ubicarla proximal al filtro viral.
• Utilice la videolaringoscopia como técnica principal:
s Para aumentar el éxito del primer paso

s Para evitar la proximidad a la cara y al tracto respiratorio del paciente

s Permitir un modelo mental compartido y una conciencia de la situación de los miembros del equipo que no realizan intubación.

• Considere el uso de SGA solo para escenarios de rescate de las vías respiratorias, no como una técnica planificada. Se recomiendan los dispositivos
de segunda generación por sus presiones de sellado más altas.

• Lleve a la habitación los kits empaquetados con el equipo necesario.

• Coloque un carro de reserva para las vías respiratorias (? / - personal adicional en PPE como "corredores") fuera de la habitación.

Pre-oxigenación • Pre-oxigenar con una mascarilla facial bien aplicada.

• Agregue la válvula PEEP a la configuración de la mascarilla con válvula de bolsa, si se usa.

• Limite las tasas de flujo al mínimo necesario para obtener la fracción deseada del valor de oxígeno exhalado (p. Ej., 0,9). Es posible que esto no
siempre se pueda lograr.

Inducción • Se prefiere la inducción intravenosa con NMB.

• Se desaconseja el FMV mientras se espera el inicio de la BNM, a menos que haya ocurrido o se espere una hipoxemia clínicamente significativa.

• Evite la oxigenación apneica con HFNO.

• Si se usa oxigenación apneica, considere el uso de flujos bajos de oxígeno (p. Ej., 5 L min.1).
Intubación • El administrador de vías respiratorias más experimentado disponible debe manejar las vías respiratorias.

• Asegúrese de que haya disponible un tubo traqueal o un bujía estilizados, según corresponda a la hoja de videolaringoscopio que se esté utilizando.

• Instale la ventilación con presión positiva sólo después de inflar el manguito del tubo traqueal.

• Si se encuentran presiones altas en las vías respiratorias, asegúrese de que la presión del manguito del tubo traqueal sea de 5 cm H20 superior a la presión
inspiratoria máxima.

Dificultad no anticipada • Utilice FMV entre intentos de intubación solo si es necesario para volver a oxigenar al paciente.
vías respiratorias
• Si se realiza FMV, use la aplicación de la mascarilla a dos manos con agarre de eminencia tenar ("V-E") para maximizar la efectividad del sellado y la
elevación de la mandíbula.

• Utilice capnografía de forma de onda para con fi rmar la e fi cacia de la ventilación de rescate.

• Evite la ventilación excesiva. Idealmente, la frecuencia respiratoria, el volumen y la presión inspiratoria deben estar guiados por
retroalimentación objetiva (capnografía de forma de onda, manómetro de presión).

• Para el paciente quirúrgico electivo, si se utiliza un rescate SGA, considere usar un dispositivo de segunda generación que admita la
intubación traqueal asistida por FB.

• Si se ha producido un rescate SGA, se prefiere el despertar del paciente: si no es factible, otras opciones incluyen la intubación
asistida por FB a través del SGA, o FONA durante la ventilación asistida por SGA. Proceda con la cirugía solo si se considera
seguro.
• Sobre todo, se debe priorizar la seguridad del equipo.
CVCO y eFONA • El bisturí de vela de emergencia FONA es la recomendación técnica.
• Interrumpa transitoriamente el intento de ventilación con FMV o SGA durante la incisión de la membrana cricotiroidea.

123
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada

Tabla 10 continuado

Traqueal despierto • Evite la intubación despierto a menos que exista un alto riesgo de una situación de CVCO con inducción de anestesia general / RSI.
intubación • La VL o la broncoscopia flexible se pueden utilizar para la intubación traqueal con el paciente despierto, si la habilidad lo permite. Considere el uso de un SGA como
conducto para el FB.

• Considere alternativas a la nebulización o aerosol con anestésico local para la anestesia tópica de las vías respiratorias, por ejemplo, geles /
ungüentos anestésicos locales o bloqueos nerviosos.

Fase intraoperatoria • Evite desconexiones de circuitos.

• Coloque el ventilador en modo de espera si es necesario desconectarlo.

• Desconecte el circuito proximal del filtro viral si es posible; si no es así, considere sujetar temporalmente el tubo
traqueal para evitar dañarlo o su línea piloto.
Extubación • La extubación traqueal es un AGMP con un riesgo potencialmente mayor de generación de aerosoles que la intubación.185.

• Use medidas farmacológicas para ayudar a prevenir la tos, la agitación o los vómitos durante o después de la extubación.

• Coloque una mascarilla quirúrgica o de procedimiento en el paciente. antes de extubación y extubación despierta mientras la máscara
cubre la boca, la nariz y las puntas nasales; deje la mascarilla sobre el paciente durante la transferencia posterior186.

• Evite los procedimientos de intercambio de vías respiratorias si es posible.

Post-procedimiento • Deseche el equipo de manejo de las vías respiratorias de manera adecuada.

• Quítese el EPP bajo supervision.

AGMP = procedimiento médico generador de aerosoles; CAFG = Grupo de enfoque de vías aéreas canadienses; CVCO = no se puede ventilar, no se puede oxigenar; eFONA =
acceso de emergencia a la vía aérea frontal del cuello; FB = broncoscopio flexible; FMV = ventilación con mascarilla; FONA = acceso a las vías respiratorias en la parte frontal del
cuello; NMB = bloqueo neuromuscular; PEEP = presión positiva al final de la espiración; PPE = equipo de protección personal; RSI = intubación de secuencia rápida;
SGA = vía aérea supraglótica.

También se deben revisar las imágenes por resonancia,
especialmente para pacientes con patología debajo de la glotis,
reconociendo que para la patología dinámica, cualquier
imagen ocurre en un punto desconocido del ciclo respiratorio
del paciente.20
La planificación de un enfoque seguro para la intubación
traqueal de estos pacientes debe realizarse de acuerdo con los
principios descritos en la Sección 6 arriba, en consulta con todos
los miembros del equipo involucrados, incluido el equipo
quirúrgico. Si se prevé una dificultad con dos o más de intubación
traqueal, FMV y ventilación SGA, se recomienda un abordaje
despierto (por vía nasal, oral o frontal del cuello).
El paciente traumatizado con una lesión contusa o penetrante en las
vías respiratorias debe ser evaluado para determinar cuál es la mejor
manera de abordar el manejo de las vías respiratorias, así como la
posibilidad de lesiones vasculares o de otro tipo. La cooperación del
paciente y el tiempo necesario, asegurando la vía aérea durante la
ventilación espontánea (p. Ej., Mediante traqueotomía con el paciente
despierto o intubación oral o nasal con el paciente despierto) permite
evitar la ventilación con presión positiva por encima del nivel de una
ruptura de la vía aérea conocida o sospechada, y su riesgo
concomitante de causar o exacerbación de neumotórax,
neumomediastino o enfisema subcutáneo. También existe la posibilidad
de entrar en un desgarro, crear un pasaje falso o convertir una
Se ha descrito el uso exitoso de un SGA como técnica
principal en condiciones de combate,188 así como en pacientes
quirúrgicos con patologías obstructivas.189 Dichos informes se
limitan a series de casos observacionales o informes de casos
únicos; Faltan ensayos controlados aleatorios. Por lo tanto, si
bien un PEG podría rescatar con éxito una intubación fallida, el
CAFG recomienda asegurar la vía aérea obstruida o
traumatizada mediante intubación traqueal o FONA, cuando
los recursos lo permitan. Como se indica en la sección7.1.6,
algunos casos graves de patología obstructiva por debajo de la
entrada torácica podrían tratarse de forma más segura con la
institución de ECMO antes de gestionar la vía aérea. Se
requiere una planificación y gestión multidisciplinarias.
8.3 El paciente con obesidad mórbida
El paciente obeso tiene un riesgo elevado durante el manejo de las vías
respiratorias. La auditoría NAP4 informó que los pacientes con un índice de
masa corporal (IMC) [30 kg m-2 tenían el doble de probabilidades de sufrir una
complicación grave de las vías respiratorias, y aquellos con IMC
[40 kg m2 (obesidad mórbida) eran cuatro veces más probables.1
Los pacientes eran obesos en el 68% de las reclamaciones de intubación difíciles en
un análisis reciente de la base de datos del Proyecto de reclamaciones cerradas de
anestesia.2

interrupción parcial de la tráquea en una interrupción completa durante Una mayor IMC es asociado con dificil
la intubación traqueal. Por tanto, la visualización indirecta de la
FMV.25,28,40,45-48 Un cuello grueso coexistente40-42 (p. ej.,
anatomía (p. Ej., Se recomienda usar un FB hasta distal al nivel circunferencia [40-50 cm), apnea obstructiva del sueño
sospechado o conocido de incumplimiento). El manejo de la vía aérea (AOS),25,40,43,46,167 y / o antecedentes de ronquidos39,45,47,48
traumatizada se ha revisado recientemente.187
también se asocian con FMV difícil. Un cuello grueso15,28,190-
192 y OSA167 están asociados con dificultades

123

DL o intubación. Sigue siendo controvertido si la obesidad por
sí sola predice una laringoscopia / intubación difícil, y algunos
estudios informan una asociación,15,29,31,39,192-195 y otros no.11,25,
191,196-198 Ningún estudio ha informado todavía que la obesidad
sea un factor de riesgo de intubación traqueal facilitada por VL
difícil o fallida, aunque un estudio ha informado que un cuello
grueso se asocia con intubación traqueal facilitada por HA-VL
fallida.33 En otro estudio, un mayor grosor de los pliegues
cutáneos del cuello se asoció con mayores tiempos de
intubación exitosa con un CE en pacientes anestesiados.38
La obesidad o un cuello grueso también predice dificultades con el uso
de SGA en algunos,49-51 pero no todos199 estudios, y puede predecir
dificultades con la palpación de puntos de referencia para eFONA.
Aún más importantes son los desafíos fisiológicos durante el
manejo de las vías respiratorias del paciente obeso.53 Con una FRC
reducida, la apnea se tolera mal, de modo que si se encuentran
dificultades para establecer la ventilación, se debe anticipar una
rápida desaturación de oxígeno.
Las recomendaciones del Canadian Airway Focus Group para el
manejo de las vías respiratorias del paciente obeso y con obesidad
mórbida son las siguientes:
• La posibilidad de que surjan dificultades técnicas tanto con la intubación
traqueal como con otros modos de ventilación, coincidiendo con una
probable intolerancia a la apnea, sugiere que el administrador de la vía
aérea debe considerar cuidadosamente si la ATI puede conferir un
beneficio de seguridad (Fig. 1).
• Independientemente del enfoque elegido, se recomienda
prestar mucha atención a la posición del paciente, con rampas
para garantizar que el trago del paciente esté alineado con el
esternón.96,98 La posición de '' retroceso '' o Trendelenburg
invertido ayudará a retrasar la desaturación de oxígeno.116-124
Si se elige anestesia general, preoxigenación cuidadosa
debe ocurrir, con el objetivo de lograr FeO2 VS 0.9. Se
• recomienda la oxigenación apneica durante
laringoscopia e intubación de todos los pacientes con obesidad
mórbida cuando se maneja después de la inducción de la anestesia
general.
• Dado el corto tiempo de apnea anticipado y el potencial de
dificultad con las opciones de ventilación de respaldo, se
recomienda el uso primario de VL (con el tipo de hoja seleccionado
apropiadamente) para la intubación traqueal para ayudar a
maximizar el éxito del primer paso.
• Se debe realizar una planificación y documentación cuidadosas antes de
embarcarse en el manejo de las vías respiratorias del paciente obeso. Se
debe informar al equipo sobre la estrategia en caso de que surja alguna
dificultad; esto debe incluir los factores desencadenantes para pasar al
siguiente paso del plan. Dado el potencial de una desaturación rápida de
oxígeno, el administrador de las vías respiratorias debe considerar tener
un segundo administrador de vías respiratorias experimentado que esté
listo para recibir asistencia si es necesario.
123
JA Law y col.
8.4 El paciente con mayor riesgo de aspiración
En la auditoría NAP4, la aspiración fue la causa más común de
muerte y daño cerebral relacionados con el manejo de las vías
respiratorias.1 En un estudio de notificación de incidentes de
Australia y Nueva Zelanda, la aspiración se asoció con un daño
significativo, y muchos de los casos ocurrieron en pacientes en
ayunas.200 En el paciente con vías respiratorias difíciles, el riesgo de
aspiración aumenta junto con la posibilidad de intentos de
intubación más largos o múltiples y / o insuflación gástrica con
FMV entre intentos.201-203
La intubación traqueal está indicada cuando se requiere
anestesia general en el paciente de riesgo. Aunque los SGA de
segunda generación con puertos de drenaje integrados pueden
conferir cierta protección contra la aspiración,204 ni un SGA ni un
valor justo de mercado se utilizarían normalmente como técnica
primaria prevista en este escenario. Sin embargo, estas
modalidades pueden y deben usarse según sea necesario para
mantener la oxigenación entre intentos de intubación.
Aunque mejor denominada `` fuerza cricoidea '', la presión
cricoidea (PC) aplicada con una fuerza de 10 N (es decir, 1 kg) antes
de la inducción y 30 N (es decir, 3 kg) después de la pérdida del
conocimiento puede reducir el riesgo de regurgitación y, por tanto,
aspiración durante la RSI ocluyendo la hipofaringe detrás del
cartílago cricoides.205 Sin embargo, especialmente si se aplica mal,
la PC también puede hacer que la intubación traqueal sea más
desafiante,206 y también puede complicar la inserción SGA. La
evidencia sobre la efectividad de la PC ha sido contradictoria207
y controvertido, creando equilibrio en torno a su uso.
Birenbaumet al. publicó recientemente un gran ensayo
aleatorizado de no inferioridad (n = 3.472 pacientes en riesgo)
sobre el uso de PC.208 El resultado primario de aspiración no
difirió entre los grupos de CP aplicada activamente (diez casos;
0,6%) y CP simulada (nueve casos; 0,5%) (riesgo relativo de
aspiración para el grupo CP simulado en comparación con el
grupo CP real 0,9; 90 % intervalo de confianza, 0,39 a 1,99).
Además, la visualización glótica y la duración de la intubación
favorecieron al grupo de PC simulada. A pesar de la ocurrencia
clínicamente equivalente de aspiración entre los grupos,
metodológicamente, los autores no pudieron declarar la no
inferioridad de la PC simulada debido a una tasa de eventos de
aspiración menor a la esperada. Otras limitaciones del estudio
incluyeron la no inclusión de pacientes obstétricos, de
cuidados intensivos y de urgencias, y hubo pocos sujetos (\ 1%
del total) con una vía aérea difícil anticipada. Sin embargo,
dado que la comunicación de Sellick original sobre la PC era
una pequeña, no aleatorizada, no ciega,209 tener el Birenbaum
muy grande et al.
El estudio sugiere que no hay diferencias clínicamente importantes en
la incidencia de aspiración en una población de riesgo, lo que es muy
útil para mejorar nuestra comprensión de la PC.
Recomendaciones del Canadian Airway Focus Group
para el manejo de las vías respiratorias del paciente con un
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada

vías respiratorias difíciles y un mayor riesgo de aspiración son los SGA solo es adecuado como medida temporal o como guía para la
intubación.213,214
siguientes:
Las medidas terapéuticas iniciales incluyen la compresión del
• Puede que todavía exista un papel para la PC correctamente
sitio de sangrado, la posición del paciente (el paciente a menudo
aplicada en algunos entornos (p. Ej., Obstetricia). Dados los datos
solo tolerará la posición sentada), la succión, el suministro de
limitados disponibles, la decisión final de utilizar CP queda a
oxígeno y la reanimación con líquidos. Al mismo tiempo, se debe
discreción del administrador de la vía aérea;
evaluar la vía aérea en busca de predictores de DL difícil o
• Cuando una riesgo significativamente elevado de aspiración
imposible, y se debe establecer la ubicación de la CTM. Si se
coincide con año anticipado dificil vías respiratorias,
predice que la laringoscopia y la intubación serán técnicamente
realizar ATI con la sedación mínima puede conferir un
fáciles y la CTM se identifica con certeza, entonces se puede
beneficio de seguridad;
emplear RSI, con dos catéteres de succión rígidos de gran calibre
• Si el administrador de la vía aérea decide intubar al paciente en
listos. De lo contrario, se deben hacer preparativos para una ATI
riesgo después de la inducción de la anestesia general, los consejos
con técnicas alternativas que se pueden utilizar incluso si la
prácticos incluyen succionar una sonda nasogástrica si ya está
visibilidad de las vías respiratorias está oscurecida por la sangre.213
presente (considere insertar una si no es así) antes de la inducción,
Dichas técnicas incluyen FONA despierto, intubación guiada por FB
colocando al paciente en la posición de respaldo o de
despierto a través de una SGA, así como DL o Mac-VL despierto,
Trendelenburg invertida. y tener dos dispositivos de succión
intubación retrógrada despierta, nasal ciega, digital oral, estilete
inmediatamente disponibles para la succión orofaríngea. Antes de
iluminado e intubación guiada por ultrasonido.213 La intubación
la inducción, añoen el lugar La sonda nasogástrica debe conectarse
despierto con un FB o VL aún se puede intentar en esta situación,
a una succión continua de baja presión para evitar
pero puede fallar, por lo que el administrador de la vía aérea debe
intragástrico presión acumulación siguiente
estar preparado para usar una de las alternativas mencionadas
inducción210;
anteriormente. Además, se debe preparar una '' configuración
• El uso de VL permite la vía aérea miembros del equipo para evaluar el
doble '' para permitir eFONA (Tabla8) en caso de que se pierda la
vista laríngea, el impacto de la PC (si se usa) en la vista
vía aérea durante el intento de manejo.
de la glotis, y proporciona una mayor conciencia de la
Recientemente se ha revisado en detalle el manejo de la vía
situación durante un momento crítico. No obstante, si aérea sangrante.213,215
se produce una regurgitación masiva, la cámara puede
oscurecido. Por lo tanto, a no ser que dificultad en glótico
visualización anticipada, uso de Mac-VL es
9 Extubación traqueal
preferible en el paciente con alto riesgo de regurgitación, para
permitir la visualización directa del ojo a la glotis si es
Las auditorías publicadas y los reclamos legales cerrados
• necesario; Si se considera que la parálisis cerebral impide la
continúan documentando los riesgos asociados con la extubación
laringoscopia o la intubación traqueal, debe retirarse;
traqueal. La reintubación en la UCI después de la extubación fallida
• El uso de FMV con baja presión inspiratoria durante y el intercambio del tubo traqueal en el paciente con una vía aérea
RSI, antes o entre intentos de intubación traqueal, difícil también han causado morbilidad en el paciente.1-3,216,217
lata ampliar a salvo apnea hora sin oxígeno
Aunque estos casos representan sistemáticamente hasta el 25% de la
desaturación;
morbilidad total relacionada con el manejo de las vías respiratorias, una
• Si los intentos de intubación traqueal planificados fallan, se
proporción sustancialmente menor de todos los artículos publicados
debe insertar un SGA de segunda generación y se debe
sobre el manejo de las vías respiratorias se relaciona con la extubación
usar el puerto de drenaje integrado para drenar el
traqueal, más que con la intubación.2 Afortunadamente, excelentes
esófago. Si se ha aplicado CP, debe retirarse para la
pautas218 y reseñas narrativas219,220 sobre extubación traqueal. La
inserción del SGA y no volver a aplicarse.
extubación intencional es electiva y, por lo tanto, permite una
planificación cuidadosa (Fig.2), incluida la identificación de pacientes en
8.5 El paciente con una vía aérea superior sangrante riesgo después de la extubación traqueal.

El sangrado en las vías respiratorias superiores y los problemas subsiguientes
con el manejo de las vías respiratorias son causas importantes de morbilidad
y muerte relacionadas con las vías respiratorias.211-213 El sangrado en las vías
respiratorias superiores es fundamentalmente diferente de otras situaciones
difíciles de las vías respiratorias en que la intubación broncoscópica y
videolaringoscópica flexible son a menudo más difíciles o imposibles debido a
la suciedad con sangre. Además, debido a que el estómago puede estar lleno
de sangre, el uso de un
9.1 La extubación traqueal en riesgo
Se puede considerar que el paciente está en riesgo en el momento de la
extubación traqueal de una o dos formas: 1) no tolerar la extubación
traqueal, donde el paciente corre el riesgo de no mantener el
intercambio de gases, la permeabilidad de las vías respiratorias o la
protección de las vías respiratorias después de la extubación. ; y 2) si la
reintubación traqueal puede ser difícil, ya sea porque el paciente

123

Higo. 2Consideraciones para planificar una extubación traqueal segura.
fue originalmente difícil de intubar, o debido a un evento
de intervalo (Tabla 11).
En algunos casos, puede producirse una estratificación del riesgo
más objetiva antes de la extubación traqueal planificada. Por ejemplo, el
paciente considerado en riesgo de edema supraglótico o glótico de las
vías respiratorias podría evaluarse con una prueba de fuga del
manguito.221,226-228 En una revisión sistemática reciente, los autores
concluyeron que la ausencia de una fuga en el manguito en un paciente
de riesgo se asocia con estridor posextubación o necesidad de
reintubación, pero la presencia de una fuga no necesariamente
descarta la ocurrencia de estridor o necesidad de reintubación.228 Se
puede realizar una evaluación adicional del paciente en riesgo mediante
una evaluación visual indirecta de la glotis y el área supraglótica
utilizando un VL229 o FB antes de que comience la emergencia de la
anestesia o la sedación.
Las estrategias para manejar al paciente en riesgo tras la extubación
traqueal se presentan en la Tabla 12.
123
JA Law y col.
9.2 Extubación traqueal de menor riesgo (`` rutinaria '')
Incluso para el paciente no identificado como en riesgo de
morbilidad, se debe tener cuidado con la extubación traqueal. Las
medidas de extubación de rutina, como el intercambio de gases y
la hemodinámica, deben ser adecuadas y el nivel de conciencia
suficiente para permitir la permeabilidad y protección de las vías
respiratorias. La función neuromuscular, la temperatura y el estado
ácido-base del paciente deben ser casi normales. Antes de la
extubación, se debe pre-oxigenar al paciente y se debe succionar la
faringe, especialmente si hay riesgo de acumulación de sangre
faríngea, para evitar la posibilidad de que la sangre aspirada forme
un coágulo de oclusión en la tráquea.2 La extubación al final de la
inspiración ayudará a evitar la aspiración inmediata de sangre o
secreciones residuales. Las recomendaciones adicionales de CAFG
para la extubación traqueal son las siguientes:
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
Cuadro 11 Causas potenciales de una extubación en riesgo
Causas potenciales de una extubación traqueal en riesgo
Causas potenciales de no tolerar la extubación traqueal
• Obstrucción funcional de la vía aérea y / o manejo inadecuado de las
secreciones, debido a:
s Debilidad del músculo esquelético por bloqueo neuromuscular residual o
enfermedad neuromuscular intrínseca
s Obesidad preexistente o AOS combinados con opioides, anestésicos
residuales u otros agentes sedantes
s Estado neurológico deteriorado o somnolencia excesiva.
• Obstrucción anatómica de las vías respiratorias por:
s Edema de las vías respiratorias, debido a:
j Posicionamiento intraoperatorio prolongado en decúbito prono o Trendelenburg;
j Intentos traumáticos o múltiples conocidos de intubación traqueal;
j Administración de grandes volúmenes de líquido cristaloide;
j Edema residual después de la intubación traqueal por hematoma del cuello o infección de las
vías respiratorias;217
j En pacientes de UCI, intubación prolongada, gran diámetro del tubo
traqueal, sexo femenino, extubación no planificada;221
j Edema preexistente (p. Ej., Quemaduras o radiación en el cuello).
s Compresión extrínseca de las vías respiratorias, p. Ej., Debido a hematoma de
cuello, masa mediastínica
s Obstrucción de las vías respiratorias por secreciones o sangre
s Colapso traqueal (p. Ej., Traqueomalacia después de la extirpación del bocio o
intubación prolongada)
s Laringoespasmo
s Paresia o parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales
s Hinchazón pre-vertebral de la columna cervical222
s Fijación quirúrgica occipital-cervical en exceso de fl exión217,222-224
s Fusión de columna cervical de varios niveles225
• Problemas cardiopulmonares (especialmente en UCI):
s Insuficiencia respiratoria debido a la no resolución de un problema subyacente.
s Capacidad residual funcional comprometida por obesidad,
distensión gástrica con aire, dolor incisional u otra razón
s Atelectasia; neumotórax
s Enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada
s Disfunción ventricular izquierda o derecha
s Sobrecarga de fluidos.
• Otros problemas perioperatorios que incluyen hipotermia, estado ácido-base
alterado y dolor incontrolado.
Causas potenciales de reintubación traqueal difícil
• La intubación traqueal original fue difícil.
• Intervalo de desarrollo de edema de las vías respiratorias.
• Cambios anatómicos como resultado de una intervención quirúrgica:
s Cirugía de la vía aérea superior
s Fusión de la columna cervical superior.
• Restricciones mecánicas aplicadas, que incluyen:
s Fijación intermaxilar
s Chaqueta Halo.
UCI = unidad de cuidados intensivos; AOS = apnea obstructiva del sueño.
• Como la extubación del paciente quirúrgico suele ir acompañada
de fatiga del administrador de la vía aérea y distracción del equipo,
se recomienda un concepto de "cabina estéril" para minimizar las
conversaciones no esenciales durante la emergencia y la
extubación del paciente quirúrgico. El suministro de oxígeno
• suplementario debe ocurrir durante el transporte de todos los
pacientes recientemente extubados a las unidades de enfermería
de alta dependencia, incluidas las unidades de cuidados
postanestesia. También se debe utilizar la monitorización por
oximetría de pulso. El traspaso debe detallar de forma rutinaria el
tipo y la facilidad de manejo de las vías respiratorias.
• En los entornos de cuidados intensivos o de urgencias, si un servicio de
consultoría ha recomendado la extubación traqueal de un paciente
intubado, debe producirse una comunicación directa entre ese servicio y
el personal de cuidados intensivos / de urgencias sobre la justificación y
el momento de la extubación. La documentación de las condiciones /
dificultades de intubación debe estar claramente disponible para los
servicios de consultoría para ayudar a guiar el plan de extubación.
9.3 Extubación sobre un catéter de intercambio de vías
respiratorias (AEC)
Si la intubación traqueal fue o podría ser un desafío, se puede
considerar el uso a corto plazo de un AEC en la extubación para ayudar
a la reintubación si fuera necesario. Colocados y asegurados
apropiadamente por encima de la carina (p. Ej., Alrededor de 23 cm en
los dientes en el paciente adulto), los catéteres de intercambio de vías
respiratorias de 11 o 14 French son razonablemente bien tolerados236
y permitir la ventilación espontánea, toser y hablar. Aunque los AEC
pueden soportar la insuflación de oxígeno e incluso la ventilación
por chorro, se han informado barotrauma y muertes en estos
escenarios.237-239 Métodos convencionales de suministro de
oxígeno como mascarilla, cánula nasal o HFNO237 todavía se puede
utilizar cuando hay un AEC presente; el CAFG recomienda no
administrar oxígeno de rutina a través de un AEC. Si es inevitable
durante una emergencia, la insuflación de oxígeno a través de un
AEC debe limitarse a 2 L min.1, sólo como medida temporal hasta
que se restablezca la oxigenación mediante un modo de
administración convencional,237
y se debe prestar mucha atención para asegurar que se pueda producir una
salida de gas.240
Se puede dejar un AEC en el lugar después de la extubación del
paciente con vías respiratorias difíciles hasta que la necesidad de
reintubación traqueal sea poco probable. Aunque es un caso específico,
en una serie publicada de UCI, la mayoría de los pacientes que
requerían reintubación traqueal sobre un AEC se sometieron al
procedimiento dentro de las dos a diez horas posteriores a la
extubación.236 Al paciente quirúrgico casi siempre se le retirará el AEC
antes de salir de la unidad de cuidados postanestésicos. Aunque se
requiere con poca frecuencia, la reintubación traqueal sobre un AEC se
facilitará mediante el uso de VL para retraer la lengua y
123

Cuadro 12 Estrategias para abordar al paciente de riesgo tras la extubación
traqueal
Estrategias para abordar al paciente en riesgo tras la extubación
traqueal Estrategias para abordar los riesgos de no tolerar la extubación
• En riesgo de obstrucción funcional de las vías respiratorias:
s Planifique una estrategia de analgesia multimodal para un paciente quirúrgico para ayudar a
minimizar la necesidad de opioides.
s Considere la continuación de la ventilación a corto o mediano plazo para permitir
la recuperación completa de los agentes anestésicos o sedantes inhalados o
intravenosos.
s Asegurar la recuperación de los agentes bloqueadores neuromusculares
cuantitativamente; Los agentes no despolarizantes deben recuperarse en un tren
de cuatroVS 0,9 antes de la extubación.230 Para el paciente en riesgo, considere el
uso de sugammadex como agente de reversión del rocuronio o vecuronio.
s Extubación traqueal despierta, en lugar de profunda.
s Extubación en posición de cabeza hacia arriba o hacia atrás.
s Transición temprana a la máscara CPAP, VNI231-233 o HFNO232,234 si está indicado. Si se
utiliza, debe realizarse una monitorización estrecha después de la extubación, y el uso
de estas modalidades no debe retrasar la reintubación si está indicado.
• Con riesgo de edema de las vías respiratorias:
s Considere una evaluación más objetiva del grado de edema mediante el uso de
una prueba de fugas en el manguito y / o visualización indirecta de faringe y
laringe con VL o endoscopia flexible.
s Considere el aplazamiento de la extubación en espera de un período de ventilación
a corto o mediano plazo con colocación de la cabeza hacia arriba y / o
administración de esteroides.235
• Optimice el estado cardíaco, pulmonar, neurológico, ácido-base y de
temperatura corporal.
• Considere si la traqueotomía electiva podría ofrecer un mayor margen de
seguridad.
Estrategias para abordar los riesgos de una reintubación traqueal difícil
• Extuba sólo con un resumen del equipo sobre el plan de reintubación
si es necesario.
• Considere aplazar la extubación hasta que la condición del paciente esté
optimizada, la ubicación sea óptima y el equipo y el personal capacitado estén
disponibles para la reintubación si es necesario.
• Considere la extubación con un catéter de intercambio de vías respiratorias de marcador de posición
(consulte la descripción).
• Considere si la vía aérea quirúrgica electiva podría ofrecer un mayor margen
de seguridad.
CPAP = presión positiva continua en las vías respiratorias; HFNO =
oxigenación nasal de alto flujo; VNI = ventilación no invasiva; VL =
videolaringoscopia.
permiten la monitorización del paso del tubo traqueal a través
de la glotis.241 Además, previa aprobación de un intermedio
catéter (p.ej, té Aintree catéter; cocinero
Incorporated, Bloomington, IN, EE. UU.) Durante un
14-French AEC facilitará el paso de un tubo traqueal a
través de la laringe del adulto al reducir la discrepancia de
tamaño entre el diámetro exterior del catéter y el diámetro
interior del tubo traqueal.242
123
JA Law y col.
Cabe señalar que los Cook AEC (Cook Group Incorporated,
Bloomington, IN, EE. UU.) Solo tienen licencia para el intercambio
inmediato de tubos traqueales en la mayoría de los países. Por lo tanto,
dejar un AECen el lugar para retener el acceso a las vías respiratorias
después de la extubación, aunque se practica ampliamente, es
técnicamente una aplicación no autorizada.
10 Factores humanos y la vía aérea difícil anticipada
El estudio NAP41 y publicaron reclamaciones legales cerradas2,3 han indicado
que las desventuras del manejo de las vías respiratorias a menudo se
asociaron con una evaluación inadecuada y la falta de una estrategia
predeterminada de las vías respiratorias. Es decir, los administradores de las
vías respiratorias simplemente no anticiparon la dificultad o no modificaron
su estrategia de manera adecuada a pesar de la dificultad prevista. El
administrador de la vía aérea debe ser consciente de los posibles problemas
que debe evitar el factor humano. Mesa13 presenta algunos problemas junto
con estrategias de mitigación sugeridas.
11 Resumen y recomendaciones clave
Informado por publicaciones de morbilidad relacionada con las vías respiratorias,1-3
Las directrices no solo deben abordar las técnicas de manejo de la
vía aérea difícil cuando se encuentra en el paciente inconsciente,
sino que también deben enfatizar la necesidad de una evaluación,
planificación y comunicación detalladas del paciente. De esta
manera, se pueden tomar decisiones e implementar una gestión
segura de las vías respiratorias. En resumen, nuestros principios
rectores y recomendaciones son los siguientes:
• La evaluación de las vías respiratorias del paciente debe siempre ocurrir antes
de embarcarse en el manejo de las vías respiratorias;
• La evaluación de las vías respiratorias incluye un examen
de cabecera que busca predictores de dificultad técnica
con el FMV, el uso de SGA, la intubación traqueal y el
eFONA. También se deben evaluar la fisiología del paciente
y las cuestiones contextuales. La revisión de registros de
manejo de vías respiratorias, bases de datos y estudios de
imágenes previos contribuirá a una evaluación completa.
La nasofaringoscopia o LV bajo anestesia local pueden
agregar información útil sobre el paciente con patología
glótica o supraglótica conocida o sospechada;
• La información obtenida de la evaluación de las vías
respiratorias debe sintetizarse en la decisión más segura sobre
cómo proceder con el manejo de las vías respiratorias. El uso
Grupo
de ATI puede proporcionar un margen adicional de seguridad
11- oro
cuando se predice una dificultad significativa con VL o DL.
También es útil si se predice la dificultad con más de un modo
de manejo de las vías respiratorias (p. Ej., Intubación traquealy
FMV), o la dificultad predicha coincide con
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada
Cuadro 13 Posibles problemas de factores humanos durante la evaluación del paciente y la toma de decisiones sobre el manejo de las vías respiratorias, con estrategias de mitigación sugeridas
Posibles problemas relacionados con el factor humano durante
Salir
No hacer coincidir la estrategia planificada con
los hallazgos de la evaluación de las vías respiratorias
(anatomía, fisiología y contexto
clínico)
Mantenimiento de la competencia. Uso de
ATI está disminuyendo243. Cuándo
Se predice dificultad, la falta de experiencia
reciente, confianza o habilidades en ATI podría
tentar las vías respiratorias.
gerente para evitar su uso a pesar de
los indicadores de que es el enfoque
más seguro. Falta de
el equipo adecuado también puede ser un
factor en algunos casos.
''Presión de producción '' conseguir un caso
hecho podría llevar a una decisión insegura de
tratar a un paciente con vías respiratorias
difíciles después de la inducción de la
anestesia general, cuando la ATI podría ser el
enfoque más seguro.
'' Normalización de la desviación3'': té
El administrador de las vías respiratorias podría
haber manejado una serie de pacientes después de
la inducción de la anestesia general donde, a pesar
de los predictores de
dificultad, no ocurrió ninguno. Sobre la base
de que así `` se salga con la suya '' con el
tiempo, inducir a estos pacientes podría
convertirse en la práctica normal de un
médico, en lugar de incluso
considerando ATI.
ATI = intubación traqueal despierto; eFONA = acceso de emergencia a la vía aérea frontal del cuello; FB = broncoscopio flexible; VL = videolaringoscopia.
problemas fisiológicos significativos (por ejemplo, intolerancia a la apnea
o riesgo de aspiración) o contextuales;
• La intubación traqueal con el paciente despierto puede realizarse por vía
oral, nasal o frontal del cuello. En algunos casos, la ATI oral o nasal
puede facilitarse mediante una variedad de dispositivos (p. Ej.,
Broncoscopia flexible o LV);
Evaluación del paciente y toma de decisiones sobre el manejo de las vías respiratorias, con estrategias de mitigación sugeridas.
Posibles estrategias de mitigación:
por el administrador de la vía aérea
• Revise su estrategia planificada para
un caso difícil o de alto riesgo con un
colega.
• Con la dificultad prevista, antes de
continuar, asegúrese de que todos
el equipo para su estrategia de vías
respiratorias (es decir, técnicas primarias y
alternativas planificadas) está físicamente
presente, dimensionado para el paciente y
dispuesto en el orden de uso anticipado. Esto
le ayudará a asegurarse de que ha pensado
detenidamente en la situación.
• Reclute a un colega para que le ayude a
realizar ATI: ambos se beneficiarán de la
experiencia.
• Busque oportunidades para realizar
ATI, en lugar de usar excusas para
evitarlas.
• Si la anatomía del paciente es adecuada,
considere usar un dispositivo más familiar
para ATI (p. Ej., VL).
• Al detectar la presión de producción, (ya
sea autoinducida o de otra fuente)
retroceda reduciendo la velocidad
deliberadamente para reflexionar si la
presión está afectando adversamente la
seguridad de su paciente.
• Evite cualquier retroceso en la ATI planificada
utilizando el lenguaje "más seguro para el
paciente".
• Con una dificultad pronosticada
significativa, si considera la intubación
traqueal después de la inducción de la
anestesia general, como un ejercicio de
pensamiento, asegúrese de que puede
ocurrir con un margen de seguridad igual
o mayor que ATI. Si no es así, continúe con
la ATI.
• Tenga cuidado con la "falacia del jugador": la
falsa creencia de que el resultado del caso
actual es menos (o más) probable dado los
resultados de eventos anteriores. Juzgar cada
caso por sí solo, con base en los hallazgos de
las vías respiratorias.
valoración.
por el equipo reunido por la organización
• Para todos los pacientes, informe al equipo sobre • La organización debe ordenar
su estrategia elegida, incluidos sus inclusión de la estrategia de la vía aérea en la primera
planes alternativos si la técnica lista de verificación de seguridad quirúrgica.
prevista falla, junto con • Educación sobre el manejo de las vías respiratorias
desencadenantes para pasar a un plan
Los programas deben incluir material sobre la
alternativo.
toma de decisiones segura, en lugar de solo
• Durante el resumen, habilite específicamente a enseñar habilidades "prácticas".
los miembros del equipo para que hablen si
creen que se ha producido un desencadenante.
• Para el paciente que requiera ATI con • La organización debe proporcionar
patología obstructiva, un cirujano debe capacitación y mantenimiento de
estar físicamente presente para realizar talleres de competencia en técnicas de
eFONA de respaldo. ATI, incluido el uso del FB.
• Proporcionar simuladores de vías respiratorias o maniquíes de
entrenamiento de vías respiratorias estándar para
práctica individual en cualquier momento.
• Asegúrese de que el equipo para todos los
aspectos de ATI sea de fácil acceso en las
ubicaciones de gestión de las vías respiratorias.
• Empaquete todo el equipo y los anestésicos
locales necesarios para la anestesia tópica de
las vías respiratorias en "kits de agarre" de
fácil acceso.
• Aumente la participación del equipo mediante la • El entrenamiento del equipo multidisciplinario o las
comunicación temprana con el cirujano y el equipo rondas sobre eventos adversos de las vías
cuando se necesite ATI para un caso operatorio. respiratorias podrían ayudar a mejorar la
comunicación y la cooperación para futuras
situaciones difíciles de las vías respiratorias que
involucren múltiples especialidades.
• Se debe alentar a los miembros del equipo • Auxiliar del hospital `` cable de vía aérea ''244
para hablar si no se siente cómodo en su departamento u hospital,
El administrador de la vía aérea elegido tiene la tarea de garantizar una gama completa de
Acercarse. El '' PACE '' (sonda-equipo de vía aérea difícil es fácilmente
alerta-desafío-emergencia) o disponible en toda la institución,
mnemotécnico similar se puede utilizar como una organización de la educación de las vías respiratorias,
los miembros del equipo le piden que incluyan habilidades en ATI y que ayuden
cuestionar el enfoque planeado. Informar de manera constructiva los incidentes críticos relacionados con las
vías respiratorias y los eventos cercanos.
• Si la falta de cooperación del paciente o de tiempo impide la ATI, y
se debe continuar con el manejo de las vías respiratorias después
de la inducción de la anestesia general, se debe proceder con una
preparación de "doble configuración" que permita la eFONA
inmediata;
123
 JA Law y col.

• El manejo de la vía aérea difícil anticipada después de la inducción
de la anestesia general solo debe ocurrir con una estrategia
predeterminada apropiada para la dificultad si / cuando se
encuentre. Se debe contratar a un segundo gerente de vías
respiratorias, informar al equipo y llevar el equipo requerido a la
sala. Se debe prestar atención al posicionamiento del paciente, la
preoxigenación y la oxigenación apneica;
• Sin importar del enfoque elegido cuando la dificultad es
predicho, té El gestor de la vía aérea debe planificar
reproducción en cualquier medio o formato, siempre que otorgue el crédito
apropiado al autor (es) original (es) y la fuente, proporcione un enlace a la
licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. Las imágenes u
otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia
Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una
línea de crédito del material. Si el material no está incluido en la licencia
Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la
normativa legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso
directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta
licencia, visitehttp://creativecommons.org/licenses/
por-nc / 4.0 /.

comunicar el claramente la estrategia de gestión de los

equipo, incluido factores desencadenantes para pasar de una
técnica a la siguiente;
• Se debe tener especial cuidado en la planificación e Apéndice: Contribuciones de los autores y divulgaciones
implementación de la atención para el paciente con
patología de cabeza y cuello, obesidad o mayor riesgo
• de aspiración; La extubación traqueal del paciente en
Autor Contribuciones Divulgación (es)
riesgo debe planificarse cuidadosamente en términos
de evaluar si el paciente puede tolerar la extubación y si J. Adam Presidente del grupo de enfoque; datos Trabajo apoyado por la
la reintubación podría ser difícil; Ley, MD adquisición, análisis e Departamento de
interpretación; escribir y Anestesia, Dalhousie
• Como pueden ocurrir dificultades imprevistas con el manejo de las vías
revisar críticamente el Universidad.
respiratorias a pesar de que no se haya predicho ninguna, el artículo; aprobación final de Codirector del curso de
administrador de las vías respiratorias debe estar preparado con una la versión que se publicará. Intervenciones de las vías respiratorias

estrategia para las dificultades que ocurren en cada paciente, y la y Gestión en

institución debe hacer que el equipo difícil de las vías respiratorias esté Emergencias (AMOR)
curso y socio en
disponible y sea de fácil acceso;
empresa matriz
• Dado que las condiciones pandémicas añaden complejidad a la AIME Training Inc.
toma de decisiones y el manejo rutinarios y difíciles de las vías Director del curso de la
respiratorias, se debe exigir la preparación individual e edición de Anestesia de
la dificultad de las vías respiratorias
institucional.
Curso y socio en
empresa matriz
Se aborda el manejo de la dificultad con el manejo de las
Manejo de las vías respiratorias
vías respiratorias que ocurre en el paciente ya inconsciente. Centro educativo,
en la parte 1 compañero artículo de iones.5 LLC.
Destinatario del equipo
Contribuciones de autor Ver Apéndice. como préstamo o
donación de Verathon,
Expresiones de gratitud Los miembros del CAFG agradecen a Brooke Ambu, Karl Storz y
Ballantyne Scott, MLIS por su invaluable ayuda en la realización de Covidien.
búsquedas bibliográficas para este proyecto. Además, deseamos Laura Adquisición, análisis de datos Editor de la revista
expresar nuestro agradecimiento a los siguientes médicos por su Duggan, e interpretación; Anestesia y compañía-
revisión de este manuscrito y sugerencias muy útiles: Dres. Loes Maryland artículo de revisión crítica; creador de La aplicación
Bruijstens, Tim Cook, Thomas Heidegger y Michael Kristensen. aprobación final de la versión Airway
que se publicará.
Divulgaciones Ver Apéndice.
Mathieu Adquisición, análisis de datos Ninguno

Asselin, e interpretación;
Fondos Ninguno.
Maryland escribiendo y críticamente
revisando el artículo; final
Editorial responsabilidad Esta presentación fue manejada por el Dr. aprobación de la versión que
HilaryGrocott,
P. ex Editor en Jefe, Revista Canadiense de Anestesia / se publicará.
Revista Canadiense de Anestesia.

Acceso abierto Este artículo tiene la licencia de Creative Commons

Attribution-NonCommercial 4.0 International License, que permite
cualquier uso no comercial, intercambio, adaptación, distribución y

123
Recomendaciones para la vía aérea difícil anticipada

Apéndice continuado Apéndice continuado

Autor Contribuciones Divulgación (es) Autor Contribuciones Divulgación (es)

Paul Baker, Adquisición, análisis de datos Copropietario e inventor, Francois Adquisición, análisis de datos Ninguno

MBChB, e interpretación; el ORSIM Lemay, e interpretación;

Maryland artículo de revisión crítica;
aprobación final de la versión
que se publicará.
Eduardo Adquisición, análisis de datos
Crosby, e interpretación;
escribiendo y críticamente
Maryland
revisando el artículo; final
aprobación de la versión que
se publicará.
Andrés Adquisición, análisis de datos
Downey, e interpretación;
MBBS artículo de revisión crítica;
aprobación final de la versión
que se publicará.
Orlando R. Adquisición, análisis de datos
Hung, MD e interpretación;
artículo de revisión crítica;
aprobación final de la versión
que se publicará.
Philip M. Adquisición, análisis de datos
Jones, e interpretación;
MD, MSc artículo de revisión crítica; El Dr. Jones es Diputado
aprobación final de la versión
que se publicará.
broncoscopia Maryland artículo de revisión crítica;
simulador. Propietario de aprobación final de la versión
las vías respiratorias que se publicará.
curso y destinatario Rudiger Adquisición, análisis de datos Destinatario del equipo
de equipo como Noppens, e interpretación; para ensayo clínico de
préstamo o donación de MD, PhD artículo de revisión crítica; Karl Storz, Alemania.
Fisher y Paykel aprobación final de la versión Beneficiario de honorarios
Salud, Karl que se publicará. de Medtronic y
Storz, Verathon, Karl Storz para conferencias
Ambu, Covidien, en Euroanesthesia.
Truphatec, AAM
Matteo Adquisición, análisis de datos Apoyado por un Early
Salud, Welch
Parotto, e interpretación; Premio investigador
Allyn
MD, PhD escribiendo y críticamente del Departamento
Ninguno
revisando el artículo; final de Anestesiología y
aprobación de la versión que Medicina para el dolor,
se publicará. Universidad de Toronto
y Toronto General
Hospital
Roanne Adquisición, análisis de datos Ninguno
Ninguno
Preston, e interpretación;
Maryland artículo de revisión crítica;
aprobación final de la versión
que se publicará.
Nick Sowers, Adquisición, análisis de datos Ninguno
Posee una patente estadounidense de
Maryland e interpretación;
Traqueal guiada por luz artículo de revisión crítica;
Dispositivo de intubación.
aprobación final de la versión
Coautor de un libro de texto: que se publicará.
Gestión de la Kathryn Adquisición, análisis de datos Recibido uno antes
Difícil y fallido Gorrión, e interpretación; honorarios para
Vías respiratorias.
MARYLAND, escribiendo y críticamente atendiendo a un experto
Sin conflictos de la industria para MScHQ revisando el artículo; final foro de entrada de
declarado. aprobación de la versión que Merck Canada Inc.
se publicará. Como instructor y
Editor en Jefe de la facultad del curso
Revista canadiense de miembro, ella tiene

Anestesia. recibió honorarios

de Airway
Jorge Adquisición, análisis de datos Trabajo apoyado por la
Intervenciones y
Kovacs, e interpretación; Departamento de
Gestión en
artículo de revisión crítica; Medicina de emergencia,
Emergencias (AIME),
MARYLAND,

MHPE aprobación final de la versión Universidad de Dalhousie.

para ser publicado.
La dificultad de las vías respiratorias
Codirector del curso de Curso y Fundación Corazón y
Intervenciones de las vías respiratorias Accidentes Cerebrovasculares de
y Gestión en Canadá.
Emergencias (AMOR)
Timothy P. Adquisición, análisis de datos Ninguno
curso y socio en
Turkstra, e interpretación;
empresa matriz
MARYLAND, escribiendo y críticamente
AIME Training Inc.
MEng revisando el artículo; final
Destinatario de
aprobación de la versión que
equipo como préstamo
se publicará.
o donación de
Verathon, Ambu, Karl David T. Adquisición, análisis de datos Junta Directiva,
Storz y Covidien. Wong, e interpretación; Sociedad para las vías respiratorias

Maryland artículo de revisión crítica; Gestión

aprobación final de la versión
que se publicará.

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