DEBE USARSE CPAP PROFILACTICO

O PRECOZ EN RN DE EXTREMO BAJO

PESO?

VALENCIA2007
Concepción 2007

Teresa del Moral

University of Miami

INCIDENCE OF BPD
BW 400-1000 g UM/JMH

100

80

60
% B PD

40

20

0
O2 28 days O2 36 weeks

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Risk of Chronic Lung Disease:

A Survey of Eight Centers (BW 700 – 1500 g)

Avery ME, et al, Pediatrics 79: 26-30, 1986

Teresa del Moral 1

 Does variation in respiratory management in NICUs
explain differences in CLD?

Compared Columbia Boston

NY with 2 Boston hospitals.
Columbia
Infants < 1501g in 1991 - 1993.
N 100 341
Ventilation 75% 27%
Surfactant 45% 10%
Oxygen (36 w) 22% 4%

Van Marter. Pediatrics 2000, 105,1194-1201

Daño pulmonar producido por la

ventilación mecánica
• Sobredistensión pulmonar
– Atrapamiento aéreo, PEEP excesiva
– VT excesivo : PIP – PEEP
– Tiempo inspiratorio prolongado

• Toxicidad de oxígeno

• Temperatura y humedad del aire inspirado

inapropiadas

• Colonización por patógenos

Efectos de CPAP

• Aumenta CRF
– Mejora P02
– Efecto variable PCO2
• Disminuye la resistencia de la via aerea
• Estabiliza la pared torácica
• Disminuye las apneas obstructivas

Teresa del Moral 2

 Estrategias como el uso de CPAP
que evitan el trauma iatrogénico
de la ventilación mecánica podrían
disminuir la incidencia de DBP

SE PUEDE DISMINUIR
LA DURACION DE
VENTILACION
MECANICA CON EL USO
DE CPAP ?

N-CPAP vs oxygen hood after extubation in

premature infants
(The Cochrane Library, Davis PG, Henderson-Smart DJ 1999)

Extubation failure

0.62 (0.49,0.79)

Teresa del Moral 3

 NCPAP vs Oxygen Hood: O2 at 28 Days

Dimitriou G, Greenough A, et al: Eur J Pediatrics: Volume 159: 434, 2000

SE PUEDE SUSTITUIR LA
VENTILACION MECANICA
CON EL USO DE CPAP?

ALTERNATIVA A LA VENTILACION
MECANICA
• TRATAMIENTO.
– CPAP como tratamiento de fallo
respiratorio

• PROFILAXIS
– CPAP profiláctica en todos los niños
con riesgo de desarrollar distres
respiratorio

Teresa del Moral 4

 Early treatment with nasal CPAP in
VLBW infants
Prospective study of infants <1501g,
CPAP up to 10 cm H2O used for all infants.
Gest Age: 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33
% ventilated: 75% 17% 27% 23% 0%

“Prophylactic nasal CPAP, started at birth,

might be effective in most infants > 25 weeks”

Kamper et al Acta Paed 1993

Prophylactic Nasal CPAP in newborns 28-31

weeks gestation: multicenter randomized
controlled trial

• 230 infants
• Prophylactic : CPAP within 30 minutes after birth
• Rescue : CPAP if FiO2 > 40%
• Mechanical ventilation / surfactant if O2 >40% for >30
minutes

• No differences in the rate of

• need for surfactant 22.6% vs 21.7%
mechanical ventilation 12.2% vs 12.2%

Sandri et al, Archives Diseases Childhood 2004

Delivery Room Continuous Positive Airway Pressure in

Extremely Low Birth Weight Infants: A Feasibility Trial

• < 28 weeks CPAP IMV

• Positive Pressure DR 73% 82%
• Intubated DR 49% 41%
• Surfactant DR 13% 25%

Over all 80% of infants

required intubation within the
first 7 days of life
Finer et al, Pediatrics,Sept 2004

Teresa del Moral 5

 Variables associated with the early failure of
NCPAP in very low birth weight infants
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
< 500 500- 600- 700- 800- 900- 1000- 1100- 1200- total
g 599 699 799 899 999 1099 1199 1251

Ventilator Started CPAP-failure CPAP-succes

n-= 261 <1251 g 1999-2002 Ammari, 2005

Characteristics of the Population

University of Miami/ Jackson Memorial Hospital

1998-2000 2002-04
p
N=271 N=335

BW < 700 g 126 (46 %) 131 (39%) NS

GA < 26 weeks 123 (45%) 163 (48%) NS

Chorioamnionitis 46 (17%) 43 (13%) NS

C-section 145 (53%) 216 (64%) <0.03

ANS 242 (89%) 308 (91%) NS

% Infants never intubated

606 premature infants UM/JMH

100

80

60
1998-2001
2002-2004
40

20
*
*
0
<=26 weeks >26 weeks all

* p < 0.05

Teresa del Moral 6

 Mechanical Ventilation
Infants < 26 weeks gestational age UM/JMH

100 *
90 * * *
80 *
70
60
1998-2001
50
2002-2004
40
30
20
10
0
6h 24 h 4d 7d 14 d 28 d 60 d

* p < 0.05

Mechanical Ventilation
Infants > 26 weeks gestational age UM /JMH

100
90
*
80
*
70
60 *
50
* * 1998-2001
2002-2004
40 *
30
20
10
0
6h 24 h 4d 7d 14 d 28 d 60 d p < 0.05

Oxygen > 21%

Infants < 26 weeks gestational age
100
90
80
70 * * *
60
1998-2001
50
2002-2004
40
30
20
10
0
6h 24 h 4d 7d 14 d 28 d 60 d

Teresa del Moral 7

 Oxygen > 21%
Infants >26 weeks gestational age
100
90
80
70
60
1998-2001
50
2002-2004
40
30
20
10
0
6h 24 h 4d 7d 14 d 28 d 60 d

USO TEMPRANO DE CPAP PARA RETRASAR LA

VENTILACION MECANICA

• Retrasar la intubación y ventilación

mecánica puede ser importante para
evitar daño pulmonar.
– Estudios en animales tratados con
CPAP desde nacimiento tenían menos
daño pulmonar que con ventilación
– CPAP puede estimular la producción de
surfactante
• La administración de surfactante
puede ser beneficiosa aumentando la
posibilidad de éxito del CPAP.

SE DEBE DE ADMINISTRAR SURFACTANTE

COMBINADO CON EL USO DE CPAP?

• TRATAMIENTO: Surfactante
– Después de que el niño desarrolla fallo
respiratorio

• PROFILAXIS: Surfactante ?
– Surfactante temprano mediante una
intubación corta y después CPAP
(“INSURE”).

Teresa del Moral 8

 Surfactant and N-CPAP for Newborns with RDS

RDS infants 25 - 35 wks on nasal CPAP allocated to

short intubation + surfactant or continue on CPAP
Surf + CPAP(35) CPAP (33)
Gestation 30 29
Age at entry (hrs) 13 10
Ventilated 43% 85%*
Days O2 6 6
Death by 28 days 6% 15%
Oxygen @ 28days 9% 9%

* P<0.003 Verder et al NEJM 1994

Use of Surfactant
606 premature infants UM/JMH

100
80
60 *
40
20
0
< 26 weeks > 26 weeks All

1998-2000
2001-2004

* P < 0.05

Early NCPAP with Prophylactic Surfactant for Neonates at

Risk of RDS
Thompson MA, et al Pediatr Res 2002(A)

237 Infants – 27 – 29 wks GA

Gp 1 (50) Early NCPAP + Prophylactic S
Gp 2 (63) Early NCPAP + Rescue S
Gp 3 (55) Early IPPV + Prophylactic S
GP 4 (69) Rescue IPPV + Rescue S

Group 1 2 3 4
Required IPPV first 5d (%) 34 35 85 58
Median
Duration IPPV first 5d (min) 120 67 1440 720

Teresa del Moral 9

 Early NCPAP with Prophylactic Surfactant for Neonates at
Risk of RDS . (Thompson MA, et al Pediatr Res 2002(A))

Infants 27-29 wks randomised before birth to one of 4 regimes:

CPAP + CPAP IPPV + Conventional
Surf (50) (63) Surf (55) (69)
O2 at 36 w – 25% 22% 24% 30%
survivors
O2 at 36 w + 30% 25% 31% 38%
Died

Conclusions
• CPAP without surfactant does not appear to be harmful
• No differences in mortality or duration of IPPV and O2 at
28d or 36 wks

Avoid Mechanical Ventilation

Author / Year BW / GA DESIGN Outcome
Never Intubated
Klerk 1000-1500 g Historical Control 86%
2001 n= 57/ 59
Kamper <1500 Descriptive 75%
1993 26-33 weeks
Gitterman 700-1500 g Historical 70%
1996 n= 57 / 70 1990/1993
Avery 700-1500 g Case-cohort 58%
1987
Van Marter 500-1500 g Case-cohort 58%
2000 n=452
Thomson 27-29 w RCT 66%
2002 n= 239
Ammari 700-1000 g * (not intubated x *71%
2005 n = 90 72 hours)

SE PUEDE SUSTITUIR LA VENTILACION

MECANICA CON EL USO DE CPAP?

• Con el uso de esteroides antenatales la

mayoría de los niños > 700 no necesitan
ventilación mecánica.

• CPAP puede ser una buena alternativa a

la ventilación mecánica en este grupo.

• CPAP tiene complicaciones y se debe

usar solo cuando este indicado.

Teresa del Moral 10

 Avoid Mechanical Ventilation
Author Year POPULATION DESIGN Outcome
BW / GA Never Intubated

Lindner < 1000 g > 24 w Historical 25%

1999 n=123 1994/1996
Narendran 400-1000 g Historical 38%
2003 n= 92/79 98-99/00-01
Aly 2004 < 1000 g Historical 30%
n= 101 1997/2002
Finer 2004 < 28 w RCT No 20 %
intubated x 7 d
Ammari < 700 g *no intubated x *32%
72 hours

SE PUEDE SUSTITUIR LA VENTILACION

MECANICA CON EL USO DE CPAP?

• La mayoría de los niños con peso de

• < 700 g necesitan intubación y ventilación
mecánica en algun momento

SE DEBE ADMINISTRAR SURFACTANTE EN COMBINACION CON CPAP?

Author POPULATION NEVER INTUBATED

DESIGN
Year BW / GA control outcome

Verder RCT CPAP vs CPAP

25-35 w 15% 57%
1994 n= 68 +Surfactant

Verder <30 w RCT CPAP + Surfactant

32% 75%
1999 n=60 Rescue vs early

Surfactant + IMV
Tooley RTC
25-28 w vs Surfactant 0% 38%
2003 n=42
+CPAP
Dani Surfactant +
<30 w 0% 57%
2004 IMV vs CPAP
Reininger RTC INT+Surfactant
29-35 w 70% 50%
2005 N=105 Vs CPAP

Teresa del Moral 11

 SE DEBE ADMINISTRAR SURFACTANTE
EN COMBINACION CON CPAP?

• La mayoría de los niños con peso de < 700 g

necesitan intubación y ventilación mecánica

• En estos niños la administración temprana de

surfactante puede aumentar el éxito de CPAP y
reducir la necesidad de ventilación mecánica

SE DISMINUYE LA
INCIDENCIA DE DBP CON EL
MAYOR USO DE CPAP Y
DISMINUCION DE LA
VENTILACION MECANICA?

BPD (O2 at 36 weeks PCA)

100
90
80
70
60
1998-2000
50
40 * * 2002-2004

30
20
10
0
Total < = 26 weeks >26 weeks

* P < 0.05

Teresa del Moral 12

 Decreased Incidence of BPD (O2 36 weeks)
Author/year N BW/GA pre post
Van Marter, 2000 454 500-1500 g 22% 4%

Pelligra, 2004 2002 < 32 weeks 12% 14%

Lindner, 1999 123 < 1000 g > 24 w 32% 12%

Thompson, 2003 239 27-29 w 24% 22%

Narendran, 2003 171 400-1000 g 40% 34%

Jegatheesan, 2006 171 <1000 g 35% 33%

UM/JMH 606 500-1000 29% 39%

Nasal CPAP or Ventilation for Very Preterm Infants at

Birth. A Randomised Controlled Trial The COIN Trial

-1999-2006 prematuros entre 25 y < 29 semanas de edad

gestacional se randomizaron en dos grupos
307 a CPAP +8
303 a ventilación mecánica

-No se encontraron diferencias en duración de ventilación

mecánica, tratamiento con oxigeno, duración de la
estancia en el hospital incidencia de ROP o alta
hospitalaria con oxigeno

-Hubo un aumento de la incidencia de neumotórax en el

grupo con CPAP

Morley et al SPR 2007

SE DISMINUYE LA INCIDENCIA DE DBP

CON EL MAYOR USO DE CPAP?
• Ninguna de estas estrategias han demostrado tener
impacto en la incidencia de DBP

• La mayoría de niños mas inmaduros y con mas riesgo de

DBP necesitan ser intubados

• Muchos de estos niños necesitan ser intubados no solo

por RD sino por otros motivos como apnea, infección,
PDA

• El desarrollo de otras técnicas de apoyo ventilatorio no

invasivo como N-IPPV podría disminuir la necesidad de
intubación en los prematuros mas inmaduros

Teresa del Moral 13