Reanimación del Recién

Nacido de Término Asfixiado:

Aire vs. Oxigeno

Dr. Fernando Mena

 Asfixia
z Del griego:
z sphyzo = pulso ⇒ a-sphyzo = sin pulso

z Es un insulto a los tejidos del feto secundario a

falta de oxígeno (hipoxia) y/o falta de perfusión
(isquemia).

z Bioquímicamente
z hypoxemia
z hipercarbia
z acidosis
 El problema en Neonatología:
En el mundo
z Asfixia ~120millones partos/año
z 0.5-5% de los RN vivos 3% Asfixia ~3.600.000
z 0.5% en > 36semanas
z 9.0% en < 36semanas
z 15-25% de mortalidad Muerte ~900.000
z 20-25% secuelas neurológicas Secuelas ~900.000

Reporte Organización Mundial de la Salud. 1995

 El problema en Neonatología:
En Chile
z Asfixia ~250 mil partos/año
z 0.5-5% de los RN vivos 0.5% Severa ~1.250
z 0.5% en > 36semanas
z 9.0% en < 36semanas
z 15-25% de mortalidad Muerte ~300
z 20-25% secuelas neurológicas Secuelas ~300

Reporte Organización Mundial de la Salud. 1995

Ministerio de Salud. Chile. 2003 / Dr. Isidro García 2001
 Resucitación Neonatal
z 1966: Resucitación de Adultos: National Academy
of Science

z 1978: AHA Grupo de trabajo para resucitación

pediátrica

z 1985 AHA y AAP : Programa de entrenamiento en

resucitación para Neonatólogos

z 1987: Primera edición del texto de Resucitación

Neonatal (NRP)
Guías de Resucitación Neonatal
z ¨en caso de cianosis el oxígeno
debe proveerse al 100%...¨
Lección 2, Pag. 14.
Textbook of Neonatal Resuscitation, 4th Ed.

z Leone et al. Pediatrics. 2006; 117

e164-e175
z Encuesta a 450 UCIN
z Solo 42% puede mezclar O2
z 77% empieza con 100% O2
z En total un 90% comienza con
100% O2
 Oxigeno
z Racionalidad
Contracciones
Parto
↓ flujo uterino

↓ Perfusión placentaria

Alteración del intercambio gaseoso

↓ O2, ↓ pH, ↑ CO2

 Racionalidad
Fisiología Fetal Normal
z Baja concentración de O2
z AU: paO2 = 15-25 mmHg
z VU: paO2 ~ 55 mmHg

z Hb fetal con alta afinidad por el O2

z Perfusión tisular aumentada
z Menor demanda de O2 (termorregulación y
respiración)
Asfixia (↓ O2, ↓ pH, ↑ CO2) Asfixia
Patogénesis
Estimulación Simpática

Redistribución del gasto cardíaco a

Cerebro, corazón y suprarrenales ↓ Gasto Cardíaco
(diving reflex) Bradicardia

hipo perfusión
Insuficiencia Miocárdica

Isquemia, ↓ glucosa
Asfixia celular Acidosis láctica
 Oxigeno
z Racionalidad
z Historia
 Oxigeno: Historia
z 1772 Scheele, 1774 Priestly describen el gas oxígeno

z 1780 France’s Chaussier: recién nacidos con dificultad

para comenzar a respirar

z 1928 Flagg describe intubación y PP intermitente con una

mezcla de oxigeno y CO2 para resucitar RN asfixiados

z 1942 Wilson, Long y Howard demuestran que el patrón de

respiración periódica en prematuros disminuye con 70% o
mas de oxigeno.

z 1949 Howard y Bauer lo recomiendan para la respiración

periódica del prematuro y el uso de O2 se vuelve irrestricto
y rutinario
 Oxigeno
z Racionalidad
z Historia
z Evidencia
 Oxigeno

z Evidencia
z 1942 Wilson, Long y Howard demuestran que el patrón de
respiración periódica en prematuros disminuía con 70% o mas
de oxigeno
 Oxigeno
z Racionalidad
z Historia
z Evidencia
z Toxicidad ?
 Oxigeno
z Toxicidad Clinica
z Retinopatía
z Injuria pulmonar

z Mecanismo
z Estrés Oxidativo
 Retinopatía
z 1951 Kate Cambell
z Fibroplasia Retrolental mas frecuente en
USA (uso de ↑ O2) que en Inglaterra (↓ O2)

z 1952 Crosse y Evans en Inglaterra

z ≥70% FiO2…....7/28
z ≤40% FiO2.…...0/37

Crosse VM et al. Arch Opthalmol. 1952; 48: 83-87

 Retinopatía
z Askie y Henderson, 1999

Askie y Henderson. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 1999, 2001, 2005

Epidemia de Retinopatía
 Injuria Pulmonar
zSTOP-ROP
(The STOP-ROP Multicenter Study Group. Pediatrics. 2000; 105:295-310)
zROP preumbral
zRandomizados a 89-94% vs. 96-99%
zDuración : al menos dos semanas

z BOOST Trial
(Askie LM, at al. N Engl J Med. 2003; 349 :953 –
961)
 Pediatric Outcomes Between Randomization and Three Months' Corrected Age*
Conventional Supplemental
n = 325 n = 324
Event occurring after randomization
Weight gain over the first 2 wk (g; mean ± standard deviation) 291 ± 137 278 ± 143
Length gain over the first 2 wk (cm; mean ± standard deviation) 1.8 ± 1.8 1.7 ± 2.0
Head circumference increase the 1st 2 wk (cm; mean ± standard deviation) 1.6 ± 1.0 1.4 ± .9
PMA at discharge home (wk; mean ± standard deviation) 41.1 ± 3.3 41.3 ± 3.4
PMA to achieve oral feeding (wk; mean ± standard deviation) 39.0 ± 3.5 38.9 ± 3.6
Infants with pneumonia/CLD events (total # of events)§ 25 (29) 38 (51)
Infants with sepsis, but no pneumonia/CLD (total # events) 12 (12) 11 (11)
Infants with apnea/bradys triple baseline (total # events) 26 (36) 30 (33)
Outcomes at the 3-month corrected age window
Remained hospitalized¶ (%) 6.8% 12.7%
Remained on study equipment (%) 3.1% 3.4%
Remained on oxygen (%) 37.3% 46.8%
Remained on steroids (%) 12.5% 14.2%
Remained on methylxanthines (%) 13.5% 14.7%
Remained on diuretics (%) 24.4% 35.8%
Infants with any 1 of the above, # of infants (%)# 148 (45.5%) 183 (56.5%)
Outcomes at 3 months' corrected age examination n = 301 n = 302
Infants rehospitalized (# of all rehospitalizations) 99 (132) 87 (116)
Infants rehospitalized for pulmonary reasons, not apnea (# of all
46 (53) 41 (49)
rehospitalizations)
All deaths, n (pulmonary cause of death, n) 7 (3) 9 (5)
Room air saturations too low to test, n (%) 17 (6%) 35 (12%)
Room air oxygen saturation for those tested, mean ± standard deviation 95.3 ± 4.7% 94.6 ± 7.7%
Weight gain from randomization (mean ± standard deviation; kg) 2.96 ± 1.00 2.88 ± 1.05
R-PDQ developmental level** (mean ± standard deviation; mo) 3.5 ± 1.4 3.4 ± 1.4
 Pediatric Outcomes Between Randomization and Three Months' Corrected Age*
Conventional Supplemental
n = 325 n = 324
Event occurring after randomization
Weight gain over the first 2 wk (g; mean ± standard deviation) 291 ± 137 278 ± 143
Length gain over the first 2 wk (cm; mean ± standard deviation) 1.8 ± 1.8 1.7 ± 2.0
Head circumference increase the 1st 2 wk (cm; mean ± standard deviation) 1.6 ± 1.0 1.4 ± .9
PMA at discharge home (wk; mean ± standard deviation) 41.1 ± 3.3 41.3 ± 3.4
PMA to achieve oral feeding (wk; mean ± standard deviation) 39.0 ± 3.5 38.9 ± 3.6
Infants with pneumonia/CLD events (total # of events)§ 25 (29) 38 (51)
Infants with sepsis, but no pneumonia/CLD (total # events) 12 (12) 11 (11)
Infants with apnea/bradys triple baseline (total # events) 26 (36) 30 (33)
Outcomes at the 3-month corrected age window
Remained hospitalized¶ (%) 6.8% 12.7%
Remained on study equipment (%) 3.1% 3.4%
Remained on oxygen (%) 37.3% 46.8%
Remained on steroids (%) 12.5% 14.2%
Remained on methylxanthines (%) 13.5% 14.7%
Remained on diuretics (%) 24.4% 35.8%
Infants with any 1 of the above, # of infants (%)# 148 (45.5%) 183 (56.5%)
Outcomes at 3 months' corrected age examination n = 301 n = 302
Infants rehospitalized (# of all rehospitalizations) 99 (132) 87 (116)
Infants rehospitalized for pulmonary reasons, not apnea (# of all
46 (53) 41 (49)
rehospitalizations)
All deaths, n (pulmonary cause of death, n) 7 (3) 9 (5)
Room air saturations too low to test, n (%) 17 (6%) 35 (12%)
Room air oxygen saturation for those tested, mean ± standard deviation 95.3 ± 4.7% 94.6 ± 7.7%
Weight gain from randomization (mean ± standard deviation; kg) 2.96 ± 1.00 2.88 ± 1.05
R-PDQ developmental level** (mean ± standard deviation; mo) 3.5 ± 1.4 3.4 ± 1.4
 Injuria Pulmonar
Boost Trial
zRNPt con EPC
zRandomizados a
z91-94%
z95-98%
zDiferentes variables
de resultado

Askie LM, at al. N Engl J Med. 2003; 349 :953 –961

 Oxigeno
z Toxicidad
z Retinopatía
z Injuria pulmonar

z Estrés Oxidativo
Estrés Oxidativo
z Glucólisis
z ATP X 2 , NADH
z Acido Pirúvico

z Mitocondria
z Oxidación del Ac Pirúvico
z Ciclo de Krebs
z Oxidación del Acetil CoA
z ATP x 2
z Liberación de hidrógeno
z NADH FADH

z Fosforilación Oxidativa
z Transferencia de electrones
z Generación de ATP, H2O y..
z Radicales libres de O2
Cadena Respiratoria y Radicales Libres de O2
ME MI Matriz
Oxidación
Proteínas
Lípidos
Rotenone, αKGDC
MPP+ Succinil-CoA DNA, RNA
NADH
NAD+ αKG
I O2 NO. ONOO- OH.
O2- -
O
O2 2
Q SOD Fe2+
H+
+ - H+
III HH22OO2 2 NADP
c O2 GPX GSH GR
IV H2O GSSG
ADP + Pi H2O NADPH
H+ V H+
+ - ATP
Radicales Libres: Otras Fuentes

ADENOSINA
 Modelos Animales
z Resucitación aire vs. Oxigeno. Modelo Canino

z Estudio randomizado Sin Asfixia

z Hipoxia global

z Resucitación con aire o Asfixia +

100% O2 Resucitación 100% O2

z Inmunotinción para
piruvato deshidrogenasa Asfixia +
en hipocampo (NADH) Resuscitation 21% O2

Vereczki et al J Cer Blood Flow Met 2005

 Modelos Animales
z Resucitación aire vs. Oxigeno: Modelo Porcino

Munkeby et al Pediatr Res 2004; 56:783-790

 Modelos Animales
z Resucitación aire vs. Oxigeno: Modelo Porcino

Gasto Cardiaco
Indice de Resistencia Pulmonar

Fugelseth et al Arch dis Child Fetal Neonat Ed 2005; 90:F229-F234

 Modelos Animales
z Resucitación aire vs. Oxigeno: Roedores

41% 12%

Shimabuku et al Biol Neonate 2005; 88:168-171

 Estudios Randomizados

Pediatr Res. 1993;34: 809-812

Estudios Randomizados

Pediatrics 1998;102 e1
Estudios Randomizados

Biol Neonate. 2001;79: 261-267

Estudios Randomizados

J Pediatr 2003;142: 240-246

Estudios Randomizados

Indian Pediatr. 2003;40: 510-517

 Meta-análisis
z Davis, Tan O’Donnell, Schulze.
Lancet 2004; 364:1329-1333

z Tan, Schulze, O’Donnell, Davis.

The Cochrane Library, 2004; 3

z Saugstad, Ramji, Vento.

Biol Neonate 2005; 87:27-34
 Meta-análisis
Saugstad, Ramji, Vento.
Biol Neonate 2004; 87:27-34

z Tan, Schulze, O’Donnell, Davis.

The Cochrane Library, 2004; 3
Fracaso en Resucitación

Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004; 3

Fracaso en Resucitación

Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004; 3

 > 3minutos para la
Primera Respiración

Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004; 3

Apgar < 7 a los 5min.

Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004; 3

Primera Respiración

Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004; 3

Encefalopatía Severa (II-III)

Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004; 3

Muerte

Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004; 3

Desarrollo a los 18-24 meses
 2
Radicales libres de Oxigeno
z Glutation Reducido (GSH)
z Matriz Mitocondrial
z Antioxidante

z Glutatión oxidado (GSSG)

z Aumenta con ↑ de Radicales
libres de O2
z Se asocia a daño oxidativo

z La relación GSH/GSSG disminuye

cuando hay daño oxidativo

Vento, M. et al. Pediatrics 2001;107:642-647

Cadena Respiratoria y Radicales Libres de O2
ME MI Matriz
Oxidación
Proteínas
Lipids
Rotenone, αKGDC
MPP+ Succinil-CoA DNA, RNA
NADH
NAD+ αKG
I O2 NO. ONOO- OH.
O2- -
O
O2 2
Q SOD Fe2+
H+
+ - H+
III HH22OO2 2 NADP
c O2 GPX GSH GR
IV H2O GSSG
ADP + Pi H2O NADPH
H+ V H+
+ - ATP
 Conclusiones
z Davis, Tan O’Donnell, Schulze. Lancet 2004
z La resucitación Neonatal debiera iniciarse con aire
z O2 debe estar a la mano en caso de no haber respuesta con aire

z Tan, Schulze, O’Donnell, Davis. The Cochrane Library, 2004

z Datos insuficientes para recomendar aire u O2
sin embargo...
z Aire no es peor que O2
z Se observo disminuicion de la mortalidad al usar aire
z Si se elige partir con aire, O2 debe estar a la mano

z Saugstad, Ramji, Vento. Biol Neonate 2005

z Al resucitar con aire
Menor Mortalidad
Recuperacion mas rapida
Algunos Problemas
 Conclusiones
z Aire tan efectivo como 100% oxigeno
z Lograr ventilación
z Recuperar estabilidad hemodinámica
z No aumenta la mortalidad

z El exceso de oxigeno es dañino en situaciones

cronicas y agudas.
(bases teoricas, datos de laboratorio en modelos animales y
humanos)
 Conclusiones
z Mecanismo plausible: Daño oxidativo

z Insuficientes datos clínicos

z seguimiento a largo plazo
z Podrían haber efectos adversos en desarrollo
z Problemas metodológicos

z La concentración ideal puede estar entre 21% y 100%

z En la sala de resucitación es recomendable contar con

mezclador de oxígeno y usar saturación de pulso.
 Conclusiones

z Cual es la saturación ideal de O2 durante las primeras

horas de vida?

z Probablemente mucho menor a 100% y esto al menos

hay que evitarlo.
Gracias!