ANALISIS DE MODO DE FALLA Y SUS EFECTOS PARA EL DISEÑO DE LA RUTA DE ATENCIÓN HIPERTENSION

Integrantes: ERLIN BRAVO- MELISSA PEREA

Fases Frecuencia Severidad Probabilidad de

No Modo de falla Causas de la falla ( FACTORES CONTRIBUTIVOS) Efectos de la falla Criticidad
Ciclo de atención (MF) (EF) detección (MF)

Individuo: falta de compromiso

Deficiente adherencia de la
tamización e implementación de
medidas preventivas en
pacientes con antecedentes de
hta.
Tarea y tecnología: no adherencia a las guía practica clínica a
pesar de las capacitaciones.
Ambiental: turnos largos.
Paciente: no sigue recomendaciones, el profesional no se hipertensión arterial no controlada 3 4 7 84
asegura que el paciente entienda recomendaciones
Equipo de trabajo:. Inadecuada comunicación verbal
Inadecuada comunicación horizontal y escrita
Ausencia de supervisión y disponibilidad de personal de soporte

Individuo: recomendación inadecuada para la dieta y actividad

física,
muy generalizada. Metas para evidenciar si está cumpliendo
recomendaciones.
*Tarea y Tecnología: no remisión al nutricionista, deficiente
profesional de salud no
seguimiento de la condición del paciente por parte del médico,
1 PREVENCION recomienda disminucion de peso complicaciones asociadas a la
deficiente control del peso. 7 2 4 56
al paciente con sobrepeso y HTA
*Paciente: malos hábitos alimenticios y de vida saludable, falta
obesidad
de adherencia a las recomendaciones del médico, falta de
conciencia, estrés, trastorno de ansiedad y depresión. cultura,
sedentarismo
Equipo de trabajo: Ausencia o poca oportunidad de un
nutricionista

Paciente: malos hábitos alimenticios y de vida saludable falta de

No identificación del paciente
con riesgo cardiovascular.
adherencia a las recomendaciones del medico falta de
conciencia, estrés, cultura, sedentarismo.
Individuo: recomendación inadecuada para la dieta y actividad
física, muy generalizada, metas para evidenciar si esta complicaciones asociadas a la
3 4 7 84
cumpliendo recomendaciones. HTA, sobrepeso, obesidad.
Tarea y tecnología: Ausencia de programas para la promoción
del a salud y prevención del riesgo cardiovascular.

Ambiental: Cantidad de citas represadas por asignar.

Paciente: no realizarse el examen, no seguir las intrucciones del

Error en el diagnóstico y plan de
manejo del paciente con HTA
medico, comunicación incorrecta entre el medico y el paciente
Individuo: el medico no ordena el examen, omision del
diagnostico. complicaciones asociadas a la
4 7 4 112
Tarea y tecnologia: ausencia o daño en el equipo biomedico, HTA.
baja oportunidad en la cita para el examen.
Ambiental: dificil acceso para la toma del examen, tramites
administrativos demorados.

Paciente: Complejidad de la patología No consciencia o

desconocimiento de la patología. Lenguaje y comunicación.
adultos mayores.
Individuo: No aplicación de herramienta de valoración del
riesgo para paciente HTA diagnosticado Desconocimiento de Mayor riesgo de
2 DIAGNOSTICO No clasificar los pacientes como
redes de apoyo.Uso de inadecuadas técnicas de comunicación hospitalizaciones
de riesgo alto en diicultad de 7 4 7 196
efectiva con el paciente.. por causa de la
acceso a tratamiento ambulatorio
Tarea y tecnologia: no socialización de guías de práctica HTA no manejada
clínica o protocolos de manejo para casos en los cuales no se
cuente con acceso a tratamiento ambulatorio. Ausencia de una
herramienta de valoración del iesgo que incluya dificultades de
acceso a trata miento ambulatorio..

Tarea y tecnología: falta de equipo, no se encuentra dentro del

protocolo, en la HC clínica no hay forma de detectar esta
recomendación.
No realizar seguimiento del complicaciones asociadas a la
Individuo: seguimiento deficiente por parte del medico, falta de 4 7 7 196
diagnostico de HTA HTA.
conocimiento del medico.
Paciente: olvido de control medico por parte del paciente.
Ambiente: personal insuficiente.
 no se recomienda terapia
combinada en pacientes que no
han logrado la meta de presion
arterial .
tarea y tecnología: evaluacion deficiente en aplicación de GPC.
Individuo: poca adherencia a GPC conocimiento deficiente
poco control de cifras tensionales 7 3 7 147
Paciente: no sigue tratamiento.
Ambiente: costumbre

tarea y tecnología: ausencia de un modelo de seguimiento a la

tarea y Acciónes que el paciente debe aprender para cuidar su
salud.
Mala adherencia terapéutica por Individuo:ausencia de supervicion del paciente con tratamiento
cifras tensionales altas 4 4 7 112
parte del paciente antipertensivo.
TRATAMIENTO Paciente: no sigue tratamiento,estilo de vida,falta de
consciencia y conocimiento de su patología
Ambiente: costumbre

Individuo: no recomendar al paciente la ingesta de alcohol, no

adherecia a la GPC, deficiente comunicación profesional de la
salud paciente
No se recomienda cambios en el
3 Tarea y tecnologia: en la HC no se evidencia recomendaciones. cifras tensionales altas 3 7 7 147
estilo de vida con HTA
Ambiental: cultura, costumbres
Paciente: paciente omite recomendaciones de la reduccion de
ingesta de alcohol, falta de conciencia del paciente.

Paciente: no hay motivación por parte del paciente, poco

No se realizan seguimientos por
parte de equipos
multidisciplinario para educación,
motivación y soporte a los
pacientes con HTA
conocimiento de su patología.
Individuo: decisión del personal de salud.
complicaciones relacionadas con
Tarea y tecnología: no hay planes de mejora, no supervisión. 3 7 7 147
la HTA
Ambiente: carga de trabajo, disponibilidad de un lugar para
realizar reuniones de seguimiento.
Organización y gerencia: limitaciones financieras.

Individuo: Decisión del personal de salud, no adherencia a la

No promueven el automonitoreo
en casa en los pacientes con
HTA
4 SEGUIMIENTO
GPC, deficiente comunicación médico-paciente Paciente: no
complicaciones relacionadas con
realiza AMC para el buen control de su HTA, no sigue 7 2 4 56
la HTA
recomendaciones del médico ni de la enfermera Ambiente: no
hay buena relación médico-paciente en la consulta.

Paciente: no hay motivación por parte del paciente

Paciente con terapia combinada
no reciben dosis única diaria y
combinaciones fijas para
aumentar la adherencia al
tratamiento antihipertensivo
Individuo: Desconocimiento, por parte del personal, de las
tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para
complicaciones relacionadas con
lograr el plan de tratamiento 4 4 7 112
la HTA
Organización y gerencia: decisión del personal de salud
Tarea y tecnología: no adherencia a la GPC, no capacitación
Ambiente: difícil acceso a los medicamento.