DECLARACIÓ NDER E S P O N S A B I L I D A D

NOMBRES Y APELLIDOS Jeremias Martin Rodriguez Alcalde

CARRERA Economia y Negocios FACULTA Economía

Internacionales D
CAMPUS REGISTRADO Monterrico CÓ DIGO U20211b530

EDAD 19 DNI 76016517

TIPO DE SANGRE O+ CELULAR 992 126 781

Declaro que he decidido participar voluntariamente en la actividad:

de la XXVI Semana Universitaria de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas - UPC, como parte de las
actividades extraacadémicas de integració n de la universidad.

Por ser estudiante participante en esta actividad, estoy de acuerdo en cumplir todas las reglas e instrucciones que figuran en las
bases y aquellas impartidas por los organizadores del evento. Reconozco y tengo presente que existe un riesgo inherente en la
realizació n de esta actividad. Tengo pleno conocimiento de los peligros específicos que supone la prá ctica de la misma,
asumié ndolos bajo mi responsabilidad y liberando a la UPC de toda responsabilidad legal.
Comprendo ademá s que, la UPC, a travé s de la Direcció n de Vida Universitaria, responsable directa de las actividades
extraacadé micas electivas, busca garantizar la seguridad de sus participantes, pero no puede hacerse cargo de condiciones externas
o situaciones riesgosas producidas por mis propias decisiones, en ese sentido declaro que:
⋅ Responsabilidad: Me hago responsable por mis propias decisiones má s aú n al no acatar las indicaciones de los organizadores,
á rbitros, jurados o veedores y aquellas que puedan afectar las condiciones de seguridad indicadas;
⋅ Equipos: Me comprometo a revisar regularmente todo el equipo que yo use o que me sea asignado, para asegurar que se
encuentra en buenas condiciones. Cualquier dañ o o pé rdida de este equipo mientras esté bajo mi cuidado, será mi
responsabilidad.
⋅ Emergencias: Mediante el presente, autorizo expresa e irrevocablemente a que ante una emergencia se me aplique el tratamiento
mé dico del profesional capacitado para dichos efectos.
⋅ Enfermedades: Declaro tener las condiciones físicas y mentales necesarias para llevar a cabo la actividad en referencia. En caso
sufra algú n incidente o percance posterior a la firma del presente documento deberé comunicarlo de inmediato al entrenador o
algú n responsable de la Direcció n de Vida Universitaria.
HE LEÍDO, ENTENDIDO Y ESTOY DE ACUERDO CON TODO LO ANTERIORMENTE DESCRITO. Estoy advertido de los riesgos
potenciales relacionados a las actividades extraacadé micas y de las implicancias de no cumplir con lo descrito en este documento.
Cualquier supuesto no contemplado en el presente documento deberé consultarlo con la Direcció n de Vida Universitaria.
En caso de emergencia, comunicarse con: (Parentesco: ), al telé fono: .

_ FECHA DE PRESENTACIÓ N DE
FIRMA DEL ESTUDIANTE LA DECLARACIÓ N 04/ 09 /
2022 _

* Si el estudiante es menor de edad, este documento debe ser firmado por uno de los padres o tutor.
NOMBRE DEL PADRE / TUTOR: DNI