FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y RESPONSABILIDAD

Yo ……………………………………………………………………………………………..,
identificado con DNI N° _____________________________, padre/madre del/la menor(es)
______________________________ del _____ grado _____ sección, certifico que ha sido informado con
claridad y veracidad, respecto de las condiciones del Evento Innova MUN en el que participará
mi menor hijo/a, y tengo pleno entendimiento de los mismos.

Asimismo, declaro conocer y aceptar las siguientes reglas:

- Conozco y acepto los detalles del Evento:
Evento: Innova MUN
Lugar: Universidad San Ignacio de Loyola - Campus 2
Fecha y hora: viernes 15 de diciembre, de 9 hrs a 20 hrs y sábado 16 de
diciembre, de 9 hrs a 16 hrs.

- Conozco y acepto que mi hijo/a se presentará en el lugar del Evento, previo al inicio del
mismo y autorizo que asista sin ningún acompañante, comprometiéndome a recogerlo
a la hora de finalización del Evento. En caso autorice a mi hijo/a a retirarse al finalizar
el Evento sin acompañante, declaro que soy el único responsable por cualquier evento
que le pudiera ocurrir. En ningún caso los colaboradores de la Institución acompañarán
a mi hijo a casa.
- Acepto que se deben cumplir y respetar las restricciones e instrucciones dadas por la
Institución Educativa (cuya promotora es Colegios Peruanos S.A., en adelante, el
colegio), en calidad de organizadora del Evento.
- En caso de que el colegio verifique que no se siguen las instrucciones señaladas o
detecta la ocurrencia de algún evento que genere -o pueda generar- conflicto; autorizo
que se excluya a mi hijo/a, inmediatamente, de la participación. Soy enteramente
responsable por los daños materiales que pueda ocasionar mi hijo/a durante el Evento.
- Reconozco que las acciones o actividades de otros asistentes, podrían causar daños
menores a mi hijo/a, por lo que reconozco que el colegio no es responsable de las
acciones de otros participantes.
- Conozco y acepto que, de ocurrir cualquier evento contra la salud de mi hijo/a, no se
podrá activar el seguro contra accidentes con el que cuentan los estudiantes en el
colegio, debido a que el evento es una actividad extra-escolar, y, por lo tanto, no cuenta
con la cobertura del seguro.
- Conozco y acepto que, de ocurrir cualquier evento que afecte la de mi menor hijo/a,
éste en primer lugar, será trasladado al centro de salud más cercano.
- Declaro y reconozco que mi menor hijo/a, está en buen estado de salud (físico y
psicológico) y no presenta restricción alguna para participar de las actividades que se
llevarán a cabo, tomando en cuenta las condiciones climatológicas de la zona.
 Por lo tanto, exonero al colegio, de todo daño que pueda ocurrirle a mi menor hijo/a, derivado
de la participación en el Evento antes indicado. Mi hijo/a participará en el mencionado evento
con mi autorización, consentimiento, y bajo mi responsabilidad.

Firmo en señal de aceptación y conformidad:

Firma

Nombre del padre/madre que autoriza:

DNI:
Teléfono de contacto: