Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

pietravalleet al.
BMC Embarazo y Parto https://doi.org/
(2022) 22:585
10.1186/s12884-022-04914-6

INVESTIGAR Acceso abierto

Comparación de métodos alternativos de evaluación de la

edad gestacional en un entorno de bajos recursos: un estudio
retrospectivo
andrea pietravalle1*, Silvia Spolverato2, Luca Brasilli2, Francesco Cavallín3, Valentina Gabrieli2,
Gaetano Azzimonti2, Donald Micah Maziku4, Dionis Erasto Leluko4, Daniele Trevisanuto5y Giovanni Putoto1

Resumen
Fondo:La determinación precisa de la edad gestacional (EG) permite el manejo correcto de embarazos de alto riesgo, complicados o
posteriores a la fecha y la prevención o anticipación de complicaciones relacionadas con la prematuridad. La medición de ultrasonido en el
primer trimestre es el estándar de oro para la determinación de GA. En los países de ingresos bajos y medianos, los costos elevados, la falta de
habilidades y el acceso materno deficiente a los servicios de salud limitan la disponibilidad de la ecografía prenatal, lo que hace necesario el
uso de métodos alternativos. Este estudio comparó tres métodos de determinación de EG: Recordatorio del último período menstrual normal
(LNMP), New Ballard Score (NBS) y New Ballard Score corregido por peso al nacer (NBS+BW) con el estándar disponible localmente (medición
de ultrasonido en el tercer trimestre) en un entorno de bajos recursos (Hospital Designado por el Consejo de Tosamaganga, Iringa, Tanzania).

Métodos:Todos los datos se recogieron retrospectivamente de las historias clínicas. Las comparaciones se realizaron utilizando el método de Bland
Altman.

Resultados:El análisis incluyó 70 parejas madre-recién nacido. La mediana de edad gestacional fue de 38 semanas (RIC 37-39) según ecografía.
La diferencia media entre LNMP y US fue de 2,1 semanas (límites de acuerdo del 95 %: -3,5 a 7,7 semanas); NBS frente a EE. UU. fue de 0,2
semanas (límites de acuerdo del 95 %: -3,7 a 4,1 semanas); NBS+BW vs. EE. UU. fue de 1,2 semanas (límites de acuerdo del 95 %
− 1,8 a 4,2 semanas).

Conclusiones:En nuestro medio, NBS+BW fue el método menos sesgado para la determinación de la EG en comparación con el estándar
disponible localmente. Sin embargo, las bandas de concordancia amplias sugirieron una precisión baja para los tres métodos alternativos. La
nueva evidencia en el uso de la ecografía del segundo y tercer trimestre sugiere concentrar los esfuerzos y los recursos en una mayor
validación e implementación del uso de la biometría del embarazo tardío para la datación de la edad gestacional en países de ingresos bajos y
medianos.

Palabras clave:Edad gestacional, Última menstruación, Ultrasonido, Examen neonatal

Introducción y prevención o anticipación de complicaciones relacionadas con la

La determinación precisa de la edad gestacional (EG) es de gran prematuridad [1]. La medición por ultrasonido (US) en el primer
importancia en la práctica clínica, permitiendo un correcto manejo trimestre (hasta las 13 6/7 semanas de gestación inclusive) se
de embarazos de alto riesgo, complicados o posfechados considera el estándar de oro para la determinación de la EG y es
seguida en precisión por el ultrasonido en el segundo y tercer
trimestre.1]. En los países de ingresos bajos y medianos, la
* Correspondencia: a.pietravalle@cuamm.org
disponibilidad de la ecografía prenatal está limitada por los costos
1Médicos con África CUAMM, Padua, Italia elevados, la falta de habilidades y la mala
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El(los) autor(es) 2022.Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor
o autores originales y a la fuente, se proporcione una enlace a la licencia Creative Commons, e indicar si se realizaron cambios. Las imágenes u otro
material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de
crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal
o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visitehttp://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La renuncia de Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/
1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.
pietravalleet al. BMC Embarazo y Parto (2022) 22:585
acceso materno al servicio de salud, lo que hace necesario el
uso de métodos alternativos [2]. El registro del último período
menstrual normal (LNMP) y las evaluaciones de madurez física
y neurológica neonatal con el New Ballard Score (NBS),
constituyen medidas razonables para la edad gestacional en
comparación con la ecografía, y métodos aceptables para
evaluar la edad gestacional en entornos de bajos recursos.3–7
]. En comparación con la ecografía del primer trimestre, LNMP
y NBS tienen un sesgo medio de 0,2 y 2,8 días,
respectivamente, con límites de acuerdo del 95 % de±26 días [
2,8]. LNMP muestra alta sensibilidad (84,7%) y especificidad
(90,5%) para identificar recién nacidos prematuros (< 37
semanas) [2], mientras que el NBS tiene una sensibilidad
moderada (64 %) pero una alta especificidad (95 %) [8]. Un
método modificado de Ballard sensible al peso al nacer
(NBS+BW) parece mejorar, en la práctica clínica habitual, la
evaluación de la edad gestacional y corregir los errores
causados por el bajo peso al nacer.9].
Este estudio comparó tres métodos de determinación de GA
(LNMP, NBS y NBS+BW) con el estándar disponible localmente
(medición de EE. UU. en el tercer trimestre) en un entorno de bajos
recursos, en condiciones reales de campo. El propósito fue
identificar el mejor método para la determinación de GA en un
entorno de bajos recursos.
materiales y métodos
Ajuste
Este estudio se llevó a cabo en el Hospital St. John of the Cross de
Tosamaganga (Iringa, Tanzania), el único Centro integral de
atención obstétrica y neonatal de emergencia en el distrito rural
de Iringa. Designado como hospital de referencia del Consejo del
Distrito Rural de Iringa, atiende a una población estimada de 265
000 habitantes, atendiendo aproximadamente 2300 partos por
año. El hospital cuenta con un total de 165 camas, de las cuales 48
están en el departamento de maternidad, incluyendo 12
obstetricia, 18 en puerperio vaginal y 18 en puerperio SC. También
están presentes una sala de partos, una sala de reanimación
neonatal y una Unidad de Cuidados Especiales Neonatales [10].
Pacientes
Se incluyeron en el estudio todas las parejas madre-recién
nacido con datos completos sobre los tres métodos diferentes
para determinar la EG.
Medidas de resultado
La concordancia en la estimación de GA entre diferentes
métodos.
Recopilación de datos
Todos los datos se recopilaron de forma retrospectiva y anónima
de las historias clínicas y no contenían ninguna información que
pudiera usarse para identificar a pacientes individuales.
Página 2 de 5
Los datos maternos incluyeron: edad, peso, IMC, número de
embarazos, modo de parto, EG por recuerdo de LNMP, EG por
medición de ultrasonido en el tercer trimestre. Los datos
neonatales incluyeron: sexo, peso al nacer, puntuación
APGAR, EG por NBS y NBS+BW.
Definiciones
El GA se refiere a la duración del tiempo entre la concepción y
el parto. El retiro de LNMP es la diferencia entre el primer día
del último período menstrual y la fecha de parto. Una
ecografía se define a partir del tercer trimestre cuando se
realiza a las 28 0/7 semanas de gestación y más allá [1]. La
determinación tardía de GA por ultrasonido se realizó
utilizando el método de estimación del proyecto
INTERGROWTH-21st [11]. El NBS consiste en un
procedimiento, realizado postnatalmente hasta 96 h después
del nacimiento, que evalúa la madurez física y neuromuscular
del recién nacido para determinar su edad gestacional.12].
NBS+BW se refiere al NBS ajustado teniendo en cuenta el peso
al nacer en el cálculo de la puntuación [9].
comparaciones
La medición de EE. UU. en el tercer trimestre se comparó
por separado con el recuerdo de LNMP, NBS y NBS+BW.
análisis estadístico
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en información de la
literatura disponible [8]. Suponiendo una diferencia media de 0
semanas con una desviación estándar de 3 semanas, se requirió
un mínimo de 64 sujetos para tener un 80 % de probabilidad de
detectar, como significativo al nivel del 5 %, un intervalo de
concordancia de 8 semanas en la prueba de Bland-Altman. gráfico.
El tamaño de la muestra final se redondeó a 70 sujetos
(alcanzando una potencia estimada del 85%). El cálculo del tamaño
de la muestra se realizó con R 4.1 (R Foundation for Statistical
Computing, Viena, Austria) [13].
Las variables categóricas se resumieron como frecuencia y
porcentaje. Las variables continuas se resumieron como media y
desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC). La
concordancia en la estimación de GA entre diferentes métodos se
evaluó mediante el diagrama de Bland Altman (que muestra la
diferencia de medias y los límites de concordancia del 95 %). La
correlación entre variables continuas se evaluó mediante el
coeficiente de correlación de Pearson. La confiabilidad entre
evaluadores entre los médicos se evaluó utilizando el coeficiente
de correlación intraclase (ICC) en una submuestra de 30 recién
nacidos con evaluaciones dobles. Todas las pruebas fueron
bilaterales y unapags-valor inferior a 0,05 se consideró
estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con
R 4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) [13].
pietravalleet al. BMC Embarazo y Parto (2022) 22:585 Página 3 de 5

Resultados

El análisis incluyó 70 parejas madre-recién nacido. Las

características maternas y neonatales se reportan en la Tabla1. Los
datos sobre GA por recuerdo de LNMP, GA por EE. UU., GA por
NBS y GA por NBS+BW estaban disponibles para todos los recién
nacidos (norte=70).
El acuerdo en la estimación de GA entre LNMP y US se
muestra en la Fig.1. La diferencia media entre LNMP y US fue
de 2,1 semanas (límites de acuerdo del 95 %: −3,5 a 7,7
semanas). Hubo una leve correlación entre la diferencia y el
valor promedio de GA (coeficiente de correlación de Pearson
0.36,pags= 0,002), lo que sugiere una sobrestimación
creciente de LNMP sobre EE. UU. en EG tardías. La diferencia
entre LNMP y US no se asoció con la edad materna
(coeficiente de correlación de Pearson 0,01,pags=0,98), IMC
materno (coeficiente de correlación de Pearson −0,24, pags
=0,11) o número de embarazos (coeficiente de correlación de
Pearson 0,01,pags=0,93).
El acuerdo en la estimación de GA entre NBS y US se Figura 1Concordancia en la estimación de GA entre LNMP y US:
muestra en la Fig.2. La diferencia media entre NBS y US fue de diagrama de Bland Altman (el promedio de las dos mediciones para
0,2 semanas (límites de acuerdo del 95% -3,7 a 4,1 semanas), cada muestra se asigna en el eje x y la diferencia entre las dos
sin ninguna correlación entre la diferencia y el valor medio mediciones en el eje y)

(coeficiente de correlación de Pearson -0,11,pags=0,38).

El acuerdo en la estimación de GA entre NBS+BW y US se
muestra en la Fig.3. La diferencia media entre NBS+BW y EE.
UU. fue de 1,2 semanas (límites de acuerdo del 95 %
− 1,8 a 4,2 semanas), sin ninguna correlación entre la diferencia y
el valor medio (coeficiente de correlación de Pearson
− 0,15,pags=0,20).
En una submuestra de 30 recién nacidos, el ICC mostró una buena
fiabilidad entre evaluadores para la puntuación NBS (ICC=0,99), la
subpuntuación neuromuscular NBS (ICC=0,96) y la subpuntuación física
NBS (ICC=0,95).
Discusión
En nuestro entorno de bajos ingresos, el NBS modificado (NBS
+ BW) fue el método menos sesgado para la determinación de
GA en comparación con NBS solo y LNMP. Además, la buena
confiabilidad entre evaluadores de NBS sugirió que el
personal de atención médica podría usarlo de manera
consistente gracias a la baja subjetividad. Por otro lado,
nuestros datos indicaron baja concordancia entre los métodos
alternativos (LMNP, NBS, NBS +BW) y el

tabla 1Características maternas y neonatales

madres y recien nacidos Variable N (%) o mediana

(intercuartil
rango)

madres (norte=70) Años de edada 25 (22–28)

Peso, kgb 64 (59–74)
IMC, kg/m2c 28,0 (24,2–31,6)
Número de embarazosa 3 (1–3)
Modo de entrega:a 1 (1%)
parto vaginal (asistido) 40 (58%)
cesárea 28 (41%)
parto vaginal (espontáneo)
Recién nacidos (norte=70) Edad gestacional según US, semanas 38 (37–39)
Varones 40 (57%)
Peso al nacer, gramos 2795 (2702–3345)
Puntuación de Apgar al minuto 8 (7–8)
Puntuación de Apgar a los 5 minutos 10 (10–10)

Datos no disponibles ena1,b14 yC25 sujetos

pietravalleet al. BMC Embarazo y Parto (2022) 22:585
Figura 2Acuerdo en la estimación de GA entre NBS y EE. UU.: diagrama
de Bland Altman (el promedio de las dos mediciones para cada
muestra se asigna en el eje x y la diferencia entre las dos mediciones
en el eje y)
Fig. 3Concordancia en la estimación de GA entre NBS+BW y US:
gráfico de Bland Altman (el promedio de las dos mediciones para
cada muestra se asigna en el eje x y la diferencia entre las dos
mediciones en el eje y)
estándar disponible localmente (medición de EE. UU. en el tercer
trimestre).
En los países de bajos ingresos, la falta de datos accesibles o
precisos sobre la EG es una barrera fundamental para el manejo
correcto de los embarazos de alto riesgo y los partos prematuros.
La disponibilidad limitada de ecografía prenatal sugirió la
Página 4 de 5
oportunidad de investigar métodos alternativos de determinación
de GA en entornos de bajos recursos [2–7]. Desafortunadamente,
encontramos baja precisión para algunos métodos alternativos
(LMNP, NBS, NBS+BW) en comparación con el estándar disponible
localmente. En general, nuestras desviaciones coincidieron
ampliamente con los datos previos informados en la literatura
disponible [2,8], lo que respalda la falta de confiabilidad de tales
métodos alternativos para la determinación de GA. Las
desviaciones de los métodos alternativos indicaron posible
subestimación de GA hasta 3,7 semanas y sobreestimación hasta
7,7 semanas. Dado que la determinación precisa de la EG es
crucial para la prevención y anticipación de las complicaciones
relacionadas con la prematuridad, tal magnitud implica la
imposibilidad de discriminar entre recién nacidos a término y
pretérmino (y entre grados de prematuridad) por parte del
proveedor de atención médica. Dados tales resultados, un revisor
sugirió la intrigante idea de combinar estos métodos para mejorar
la precisión de la GA estimada. Sin embargo, NBS y NBS+BW no
pudieron usarse conjuntamente debido a la alta multicolinealidad
(los valores de NBS+BW se basan en los valores de NBS), lo que
genera dos opciones: (i) combinar LMNP y NBS, o (ii) combinar
LMNP y NBS +BW. En ambos casos, la contribución de LMNP fue
insignificante (no se muestran los datos), por lo que los valores
estimados se basaron en NBS o NBS+BW, respectivamente. Cabe
señalar que reconocemos que la medición de EE. UU. en el tercer
trimestre puede representar un estándar de referencia subóptimo,
ya que la literatura dedicada sugiere la medición de EE. UU. En el
primer trimestre o el recuerdo preciso de LMNP como los
estándares de referencia preferidos para probar la validez de los
métodos alternativos de determinación de GA [2, 8]. Sin embargo,
la falta de disponibilidad de tales patrones de referencia
preferidos obligó a utilizar la medición de EE. UU. en el tercer
trimestre como la única opción viable en nuestro medio.
Evidencia reciente sugirió que el uso de ecografía en el
segundo/tercer trimestre con una nueva fórmula parsimoniosa
podría reducir la precisión a±10.5 días (entre 24 0/7 semanas y 29
6/7 semanas de gestación) y de±15,1 días (entre 24 0/7 semanas y
29 6/7 semanas de gestación) [14]. Estos resultados sugieren que
concentrar esfuerzos y recursos en una mayor validación e
implementación del uso de la biometría del último embarazo para
la evaluación de la edad gestacional puede ser valioso en entornos
donde los estándares de referencia preferidos no están
disponibles.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa
la precisión del método de Ballard modificado sensible al peso
al nacer (NBS+BW) elaborado por Feresu et al. [10], en
condiciones reales de campo.
Nuestro estudio tiene también algunas limitaciones que deben ser
consideradas por el lector. En primer lugar, la medición de EE. UU. en el
tercer trimestre puede representar un estándar de referencia
subóptimo. En segundo lugar, la naturaleza retrospectiva del estudio
limitó la disponibilidad de datos. En tercer lugar, la generalización de
los hallazgos debe limitarse a entornos similares. Además,
pietravalleet al. BMC Embarazo y Parto (2022) 22:585
nuestro estudio incluyó pocos recién nacidos prematuros, por lo que se
sugiere precaución en la interpretación de nuestros hallazgos en dicha
subpoblación.
Conclusiones
En un entorno de bajos ingresos, NBS+BW fue el método menos
sesgado para la determinación de la EG en comparación con el
estándar disponible localmente (medición de EE. UU. en el tercer
trimestre). Sin embargo, las bandas de concordancia amplias
sugirieron una precisión baja para los tres métodos alternativos
(LNMP, NBS, NBS+BW. Nueva evidencia en el uso de ultrasonido
del segundo/tercer trimestre sugiere concentrar esfuerzos y
recursos en una mayor validación e implementación del uso de la
biometría del embarazo tardío para datación por edad gestacional
en países de bajos y medianos ingresos.
abreviaturas
EG: edad gestacional; US: ultrasonido; LNMP: Último Período Menstrual Normal; NBS:
Nueva puntuación de Ballard; NBS+BW: NBS+Peso al nacer.
Agradecimientos
Estamos muy agradecidos con las enfermeras y el personal médico del St. John of the
Cross, Tosamaganga Council Designated Hospital por la pasión que muestran en su
trabajo diario.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: AP y SS y LB; curación de datos: AP y SS y LB; análisis formal, FC
y AP; investigación: SS y LB y VG y DM y DL; administración de proyectos: AP y GA y
GP; supervisión: FC y DT y GP; visualización: AP y FC; redacción—preparación del
borrador original: AP y FC y DT; redacción—revisión y edición: SS y LB y VG y GA y
DM y DL y GP. Todos los autores aprobaron la versión final que se publicará y
aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que
las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del
trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.
Fondos
Esta investigación no recibió financiación externa.
Disponibilidad de datos y materiales.
El conjunto de datos analizado durante el estudio actual está disponible del
autor correspondiente a pedido razonable.
Declaraciones
Aprobación ética y consentimiento para participar
Todos los métodos se realizaron de acuerdo con las pautas y regulaciones pertinentes.
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital
Tosamaganga (protocolo número DOIRA/TCDH/VOL.016/5, fecha 09/08/2021), que
renunció a la necesidad para el consentimiento informado por escrito dada la
naturaleza retrospectiva del estudio y el uso de datos anonimizados de registros
hospitalarios.
Consentimiento para
publicación NA (No aplica).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Detalles del autor
1Médicos con África CUAMM, Padua, Italia.2Médicos con África CUAMM, Dar es
Salaam, Tanzania.3Estadístico independiente, Solagna, Italia.4San Juan de la Cruz,
Hospital Designado por el Consejo de Tosamaganga, Iringa, Tanzania.
5Departamento de Salud de la Mujer y el Niño, Universidad de Padua, Padua, Italia.
Página 5 de 5
Recibido: 3 febrero 2022 Aceptado: 5 julio 2022
Referencias
1. Comité de Práctica Obstétrica, Instituto Estadounidense de Ultrasonido en
Medicina y Sociedad de Medicina Materno Fetal. Opinión del Comité No
700: Métodos para estimar la fecha de vencimiento. Obstet Gynecol.
2017;129(5):e150–4.
2. Macaulay S, Buchmann EJ, Dunger DB, Norris SA. Confiabilidad y validez del último
período menstrual para la estimación de la edad gestacional en un entorno de
ingresos bajos a medios. J Obstet Gynaecol Res. 2019;45(1):217–25.
3. Rosenberg RE, Ahmed AS, Ahmed S, Saha SK, Chowdhury MA, Black RE, et al.
Determinación de la edad gestacional en un entorno de bajos recursos: validez
del último período menstrual. J Salud Popul Nutr. 2009; 27 (3):332–8.
4. White LJ, Lee SJ, Stepniewska K, Simpson JA, Dwell SL, Arunjerdja R, et al. Estimación de la edad
gestacional a partir de la altura del fondo uterino: una solución para entornos de escasos
recursos. Interfaz JR Soc. 2012; 9(68):503–10.
5. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard Score,
ampliado para incluir bebés extremadamente prematuros. J Pediatr. 1991;
119(3):417–23.
6. Feresu SA. ¿Funciona bien el método de Ballard modificado para evaluar la
edad gestacional en una población de Zimbabue? Cent Afr J Med. 2003;
49(9–10):97–103.
7. Jehan I, Zaidi S, Rizvi S, Mobeen N, McClure EM, Munoz B, et al. Datación de la edad gestacional
por el último período menstrual, la altura de la sínfisis uterina y la ecografía en las zonas
urbanas de Pakistán. Int J Gynaecol Obstet. 2010; 110(3):231–4.
8. Lee AC, Panchal P, Folger L, Whelan H, Whelan R, Rosner B, Blencowe H, Lawn
JE. Precisión diagnóstica de la evaluación neonatal para la determinación de
la edad gestacional: una revisión sistemática. Pediatría.
2017;140(6):e20171423.
9. Feresu SA, Gillespie BW, Sowers MF, Johnson TR, Welch K, Harlow SD.
Mejorando la evaluación de la edad gestacional en una población de
Zimbabue. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78(1):7–18.
10. Tognon F, Borghero A, Putoto G, Maziku D, Torelli GF, Azzimonti G, Betran AP.
Análisis de la cesárea y el resultado neonatal utilizando la clasificación de
Robson en un hospital de distrito rural en Tanzania: un estudio
observacional retrospectivo. Abierto BMJ. 2019;9(12)
11. Papageorghiou AT, Kemp B, Stones W, Ohuma EO, Kennedy SH, Purwar M et al.
Estimación de la edad gestacional basada en ultrasonido al final del embarazo.
Ultrasonido Obstet Gynecol 2016. 48(6):719–26
12. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R (1991) New Ballard
Score, ampliado para incluir bebés extremadamente prematuros. J Pediatr 119:
417–423.
13. Equipo central R. R: Un lenguaje y entorno para la computación estadística. R
Fundación para la Computación Estadística, Viena, Austria. 2021. URLhttps://
www.R-project.org/
14. Alianza de la OMS para el Mejoramiento de la Salud Materna y del Recién Nacido Grupo de
Estudio de Citas al Final del Embarazo. Rendimiento de la biometría del embarazo tardío para
la datación de la edad gestacional en países de ingresos bajos y medianos: un estudio de
cohorte prospectivo, multinacional y basado en la población del Grupo de Estudio de la
Alianza para la Mejora de la Salud Materna y del Recién Nacido (AMANHI) de la OMS. Salud
global de Lancet. 2020;8(4):e545–54.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.