INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PROGRAMA IMSS-BIENESTAR
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

“CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VACUNACIÓN”

Delegación: OAXACA Región: IV Zona:______24 _HR/TLACOLULA
UMR:_ 347 SAN PABLO ETLA

Nombre de la o él paciente Edad Sexo Fecha de Nto:

Domicilio Teléfono
Nombre del responsable Edad Fecha Nto: .

Parentesco con la persona vacunada Domicilio

Yo__________________________________________ en pleno uso de mis facultades mentales y en mi calidad de paciente o

responsable:
DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

En base a mi derecho de elegir vacunarme de manera voluntaria, acepto la siguiente vacuna, para la protección
contra el COVID-19.

1.- Se me ha informado sobre las indicaciones, contraindicaciones, sitio y vía de aplicación de la vacuna.
2. El personal de enfermería respondió mis dudas y me ha explicado de forma clara y sencilla sobre la vacuna
aplicada.
3. En mi presencia han sido llenados los espacios en blanco, con los datos completos de la vacuna recibida.
4. Entiendo que es posible que se presenten reacciones posteriores a la aplicación de una vacuna.
5. En caso de presentarse algo diferente a lo antes mencionado o que continúen las reacciones debo
acudir a la Unidad Médica u Hospital más cercano lo más pronto posible.
6. Siendo aclaradas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para vacunarme.
Nombre y firma Nombre, firma o Nombre y firma a del Nombre, firma a o huella
Vacuna Posibles eventos posteriores Fecha del personal de huella Fecha personal de enfermería. de la o él paciente.
a la vacunación. enfermería de la o él
paciente
ASTRAZENECA Dolor en el sitio de la inyección, 20/07/2021
fatiga,dolor de cabeza, dolor de cuerpo
y fiebre.

LOTE

CADUCIDAD

Este documento se encuentra realizado de acuerdo a las disposiciones de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico,
Manual de Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e Inmunización.

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