INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PROGRAMA IMSS BIENESTAR

DIVISION DE ENFERMERIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VACUNACION

Delegación: ZACATECAS Región: NORTE,CALERA Zona: Unidad:

Nombre de la o el
Edad: Sexo:
paciente:

Fecha de Nombre del

Nacimiento: responsable:

Parentesco con la Domicilio y

persona vacunada Telefono:

YO EN PLENO USO DE MIS FACULTADES MENTALES Y EN

MI CALIDAD DE RESPONSABLE MI HIJA e HIJO O PERSONA A MI CARGO
DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

En base a mi derecho de elegir vacunarme o vacunar a mi hija o hijo o persona a mi cargo, acepto las siguientes vacunas, para la protección de
enfermedades prevenibles por vacunación:
1. Se me ha informado sobre las indicaciones, contraindicaciones, sitio y vía de aplicación de la vacuna.
2. El personal de enfermería respondio mis dudas y me ha explicado de forma clara y sencilla sobre la vacuna aplicada.
3. En mi presencia han sido llenados los espacios en blanco, con los datos completos de la vacuna recibida.
4. Entiendo que es posible que se presenten reacciones posteriores a la aplicación de la vacuna.
5. En caso de presentarse algo diferente a lo antes mencionado o que continúen las reacciones más de 48 horas (2 dias) debo acudir a la unidad
médica u hospital más cercano.
6. Siendo aclaradas las dudas DOY MI CONSENTIMIENTO para vacunar a mi hija e hijo o persona a mi cargo.

Firma o huella del Firma o huella del

Posibles manifestaciones clínicas Nombre y firma Nombre y firma
paciente y/o de paciente y/o de
Vacunas a presentar posterior a la Fecha y Hora personal de
quien presenta el
Fecha y Hora personal de
quien presenta el
vacunación o inmunización. enfermería enfermería
menor a vacunar. menor a vacunar.

Fiebre, crecimiento de nodulos

BCG linfaticos, enrojecimiento y
supuracion

Dolor, enrojecimiento, induración,

hinchazón en el lugar de
Hepatitis B inyección, fatiga, fiebre, malestar
general.

Pentavalente Fiebre, dolor, enrojecimiento e

Acelular induración.

Rotavirus Diarrea, vomitos, heces con

sangre, dolor abdominal e
Pentavalente invaginacion intestinal.

Neumoccocica Enrojecimiento en el lugar de la

inyección, somnolencia, perdida
conjugada 13 temporal del apetito, inflamacion
Valente y fiebre.

Fiebre, coriza, conjuntivitis,

Triple viral exantema y purpura
(SRP) trompocitopenica
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VACUNACION

Firma o huella del Firma o huella del

Posibles manifestaciones clínicas Nombre y firma Nombre y firma
paciente y/o de paciente y/o de
Vacunas a presentar posterior a la Fecha y Hora personal de
quien presenta el
Fecha y Hora personal de
quien presenta el
vacunación o inmunización. enfermería enfermería
menor a vacunar. menor a vacunar.

Dolor, eritema, edema e

DPT induracion.

Influenza Fiebre, artralgias y escalofrios

Doble viral Artralgias y artritis

(SR)

Paralisis Flacida Aguda con

Sabin disminucion de reflejos
musculares

Dolor, enrojecimiento,
VPH inflamacion, fatiga y mialgias

TDPa Dolor, cansancio, cefalea y fiebre

Neumoccocica Dolor, eritema, calor, induración

23 Valente e inflamacion

Dolor, eritema, edema e

TD induración, nodulo subcutáneo.

Este documento se encuentra realizado de acuerdo a las disposiciones de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clinico,
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VACUNACION

Firma o huella del Firma o huella del

Posibles manifestaciones clínicas Nombre y firma Nombre y firma
paciente y/o de paciente y/o de
Vacunas a presentar posterior a la Fecha y Hora personal de
quien presenta el
Fecha y Hora personal de
quien presenta el
vacunación o inmunización. enfermería enfermería
menor a vacunar. menor a vacunar.

Manual de Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunacion e Inmunizacion.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VACUNACION

Delegación: ZACATECAS Región: NORTE, CALERA

Zona: Unidad:

Nombre de la o el
Edad:
paciente:
Fecha de
Sexo:
Nacimiento:

Domicilio: Número de Teléfono:

YO EN PLENO USO DE MIS

FACULTADES MENTALES Y EN MI CALIDAD DE RESPONSABLE MIO Y/O DE MI HIJO O HIJA O PERSONA A MI CARGO
DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

En base a mi derecho de elegir vacunarme o vacunar a mi hija o hijo o persona a mi cargo, acepto las siguientes vacunas, para la protección de
enfermedades prevenibles por vacunación:
1. Se me ha informado sobre las indicaciones, contraindicaciones, sitio y vía de aplicación de la vacuna.
2. El personal de enfermería respondio mis dudas y me ha explicado de forma clara y sencilla sobre la vacuna aplicada.
3. En mi presencia han sido llenados los espacios en blanco, con los datos completos de la vacuna recibida.
4. Entiendo que es posible que se presenten reacciones posteriores a la aplicación de la vacuna.
5. En caso de presentarse algo diferente a lo antes mencionado o que continúen las reacciones más de 48 horas (2 dias) debo acudir a la unidad
médica u hospital más cercano.
6. Siendo aclaradas las dudas doy mi consentimiento para vacunar a mi hija e hijo o persona a mi cargo.

Posibles manifestaciones clínicas a

Nombre y matrícula o cedula del Firma o huella del paciente y/o de
Vacunas presentar posterior a la vacunación o Fecha y Hora
personal de enfermería quien presenta el menor a vacunar.
inmunización.

Dolor, enrojecimiento, induración,

hinchazón en el lugar de inyección,
Hepatitis B fatiga, fiebre, malestar, síntomas
parecidos a la gripe.

Enrojecimiento en el lugar de la
inyección, fiebre 38° C, dolor e
Doble viral (SR) inflamación en el lugar de la inyección,
fiebre, infección del tracto respiratorio
superior.

TDPa Dolor, cansancio, cefalea y fiebre

Neumoccocica Dolor, eritema, calor, induración e

23 Valente inflamacion

Dolor, eritema, edema e induración,

TD nodulo subcutáneo.

Dolor, enrojecimiento, induración,

Influenza hinchazón en el lugar de inyección,
artralgias, escalosfrios
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Posibles manifestaciones clínicas a

Nombre y matrícula o cedula del Firma o huella del paciente y/o de
Vacunas presentar posterior a la vacunación o Fecha y Hora
personal de enfermería quien presenta el menor a vacunar.
inmunización.

TDPa Dolor, cansancio, cefalea y fiebre

Neumoccocica Dolor, eritema, calor, induración e

23 Valente inflamacion

Dolor, enrojecimiento, induración,

Influenza hinchazón en el lugar de inyección,
artralgias, escalosfrios

Este documento se encuentra realizado de acuerdo a las disposiciones de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clinico,
Manual de Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunacion e Inmunizacion.