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Padre/Madre de familia

Le informamos que la Secretaría de Salud realizará una feria de salud en el Bachillerato Bivalente de
Talentos el día jueves 24 de agosto 2023 de 11:30 a 14:30 horas donde se aplicarán vacunas contra:
1. Tetanos
2. Sampión (refuerzo)
3. Rubeola (refuerzo)
E igualmente se harán detecciones de:
1. MIDO
2. Colesterol
3. Hepatitis C

Formato de consentimiento para aplicar VACUNAS


Irapuato, Gto.,___ de _____ del 2023

M. en I. I. Jessica Odette Chávez Saldaña


Encargada de la Dirección del BBT

Por medio de la presente le informo los siguiente:


1. Estoy enterad__ de la aplicación de vacunación.
2. ___ doy mi consentimiento para que se le aplique la vacuna y además mi hij@
presentará su cartilla de vacunación.
3. Notifico que mi hij__ NO padece de alguna alergia, condición física o psicológica que
impida aplicarle la vacuna.
4. Nombre, grado y grupo de mi hij@: ________________________________

Tutor o persona que ejerza la patria potestad

Nombre y Firma

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