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CENTRO PSICOPEDAGÓGICO AMOR Y CONFIANZA

EXPEDIENTE PSICOPEDAGÓGICO

EXPEDIENTE No. FECHA:


AREA: TERAPIA.LENG ( ) REGU. ACADE ( ) CLUB TAREA ( ) ESTI. PSICOM ( )

DEL ALUMNO (A )

Nombre:
__________________________________________________________________________________________
Edad: _______________________ Fecha de nacimiento: __________________________________________
Lugar de nacimiento: _________________ Escolaridad: _________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________

Tutor o tutora: ____________________________________________________________________________

Número de emergencia (2): _________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

¿Quién lo refiere?
__________________________________________________________________________________________
Motivo de consulta, Características del motivo de consulta (cuando inicio, en qué condiciones, cada
cuando, etc.):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Informe Médico: Sí____

__________________________________

Firma de tutor o tutora

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