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  • Consultas Ivss

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    Este documento es una plantilla para registrar la información de un paciente que acude a consulta psicológica. Contiene secciones para documentar los datos personales del paciente, el motivo de la consulta, antecedentes prenatales, familiares y personales, la dinámica familiar, la situación actual y hábitos de alimentación y sueño.

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    CONSULTAS IVSS

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    CONSULTA

    FECHA: / / Nº DE HISTORIA:

    NOMBRE Y APELLIDO:
    CÉDULA DE IDENTIDAD:
    FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD:

    PSICOLO DIRECCIÓN:________________________________________________

    __________________________________________________________

    TELÉFONO:__________________ ESCOLARIDAD:__________________
    REFERIDO POR EL/LA DR(A):
    _________________________________________________________

    GRADO DE INSTRUCCIÓN:_______________________________

    PSICÓLOGA KEILLA PALACIOS OCUPACIÓN:__________________________________________


    FPV. 14.806
    ACOMPAÑANTE:_________________________________

    CI:____________________EDAD:_____ PARENTEZCO:______________

    MOTIVO DE CONSULTA:

    ANTECEDENTES PRE-POS-
    NATAL

    ANTECEDENTES FAMILIARES:

    ANTECEDENTES DEL PX:


    DINÁMICA FAMILIAR:

    SITUACIÓN ACTUAL:

    HÁBITOS ALIMENTICIOS:

    HÁBITOS DE SUEÑO:

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