AUTORIZACION SERVICIOS DE SALUD

ANEXO 4
Autorizacion N°25.754301130
ENTIDAD RESPONSABLE: ECOOPSOS - ESS091 RC - REF-009-01

SECCIONAL: SOACHA SERVICIO: POS

FECHA: 13/08/2022 03:54:42 p. m. TIPO CONTRATO: CONTRATACION POR EVENTO
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INFORMACION DEL PRESTADOR AUTORIZADO:
NOMBRE: 900536325 - PSQ SAS
DIRECCION IPS: Carrera 40 No 24 D 07 Telefono: 7560842 N° DE CONTRATO: EV1624
LOCALIZACION: MUNICIPIO: BOGOTÁ D.C. - BOGOTA D.C
IPS REMITE: 257540331401 - ECONOMIA Y MEDICINA A SU ALCANCE SAS - NIT: 901184011
AFILIADO: LEONARDO BARBOSA
CARNET: 02010788662 CATEGORIA: A 2
DOCUMENTO: TI 1073678719 EDAD: 15 años SEXO: M
F. NACIMIENTO: 04/12/2006 CIUDAD: SOACHA - Cundinamarca DIRECCION: CLL 43 I 12-56 ESTE ESPERANZ
CELULAR: 3108551621 CORREO: NO TIENE TELEFONO: 3103381908
UBICACION PACIENTE: Consulta Externa Manejo integral según guía de: NO APLICA
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SERVICIO AUTORIZADO:
Código Descripción Cantidad
890242 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA 1
Vr. Cuota moderadora= 0

DIAGNOSTICO
MANCHAS CAFE CON LECHE
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PAGOS COMPARTIDOS
Recuado del Prestador:
El recaudo de cuota moderadora o copago se realiza directamente en la IPS

OBSERVACIONES:

Señor usuario si requiere alguna modificación de la presente autorización o dificultad para acceder a su servicio,
por favor comuníquese con ECOOPSOS EPS a la línea 5190342 o al #544, las 24 horas del día los 7 días a la
semana

SERVICIOS SUJETOS A AUDITORIA MEDICA

SUJETO VERIFICACION BASE DE DATOS BDUA- CAUSAL DE DEVOLUCION-816-USUARIO O SERVICIOS CORRESPONDEN A OTRO PLAN O RESPONSABLE, DE
ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA RESOLUCION 3047 DE 2008.
FAVOR CONTRAREMITIR A NUESTRO AFILIADO A LA IPS DE PRIMER NIVEL.
ESTA AUTORIZACIÓN TIENE VIGENCIA DE SESENTA (60) DÍAS PARA SERVICIOS AMBULATORIOS, TRES (3) DÍAS PARA SERVICIOS HOSPITALARIOS EN ESTANCIA
BÁSICA, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS Y ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO; A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN DE
ESTA AUTORIZACIÓN.

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

ARIZA CASTILLO ENITH

AUXILIAR OPERATIVO I

Sede Principal:CARRERA 8 No 16 - 23 BARRIO LINCON , SOACHA Nit: 901.093.846-0

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