PROCESO SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO

FORMATO ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y/O RIESGOS VERSIÓN

FECHA: SEDE: ÁREA:

NOMBRE DEL
FIRMA: PUESTO DE TRABAJO:
COLABORADOR:

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro esta presente en sus funciones, caso contrario deje en blanco el espacio

Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI

Virus, hongos, bacterias, parásitos, otros Mecánico (elementos o partes de máquinas, herramientas, equipos,
Ruido (impacto, intermitente, o continuo)
similares piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o fluido)

BIOLOGICO
Iluminación (luz visible por exceso o
Picaduras - Mordeduras, rasguños de animales Eléctrico (alta o baja tensión, estática)
deficiencia)
Locativo (Sistemas y medios de almacenamiento, superficies de
Salpicadura de fluidos corporales Vibración (cuerpo entero, o segmentaria) trabajo irregularidades, deslizantes, con diferencia del nivel, mobiliario
sin sujetar)
Gestión organizacional (estilo de mando, pago,
contratación, participación, inducción y
Temperaturas extremas (calor, o frío) Tecnológico (explosión, fuga, derrame, incendio)

FISICOS
capacitación, bienestar social, evaluación del
desempeño, manejo de cambios)
Características de la organización del trabajo

CONDICIONES DE SEGURIDAD
(comunicación, tecnología, organización del
Presión atmosférica (normal y ajustada) Accidentes de tránsito, (por cualquier tipo de Movilidad)
trabajo, demandas cualitativas y cuantitativas de
PSICOSOCIAL

la labor)
Características del grupo social del trabajo
Radiaciones ionizantes (rayos x, gama,
(relaciones, cohesión, calidad de interacciones, Públicos (Robos, atracos, asaltos, atentados, desorden público, otro)
beta, alfa)
trabajo en equipo)
Condiciones de la tarea (Carga mental,
Radiaciones no ionizantes (láser,
contenido de la tarea, demandad emocionales,
ultravioleta, infrarroja, Radiofrecuencia, Trabajo en altura
sistema de control definición de roles, monotonía,
microondas)
otros)

Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno, Postura (prologada, mantenida, forzada,

Trabajo en caliente

ERGONÓMICOS
rotación, horas extras, descansos) antigravitacionales)

Polvos orgánicos e inorgánicos Sobre-esfuerzo Trabajo en espacios confinados

Fibras Movimiento repetitivo Ventilación inadecuada

QUÍMICO

Líquidos (nieblas y rocíos)

NATURALES
Manipulación manual de cargas Orden y limpieza

Gases y vapores Sismo y terremoto Caida de objetos

Humos metálicos, no metálicos Inundación, derrumbe, deslizamiento Manejo de armas

Material particulado Vendaval, tormenta, granizada Físico-químicos

Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado)

.Las preguntas que se realicen a continuación se refieren a su puesto de trabajo.

. Marquen la respuesta que considere correcta: SI, NO, N/S (nose sabe), N/P (no procede).
. La columan de la derecha es para efectuar las observaciones oportunas, en su caso.
CONDICIONES DE TRABAJO: EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MANTENIMIENTO SI NO N/S N/P OBSERVACIONES
¿Es difícil de realizar su trabajo por no disponer de suficientes materiales?
¿Realiza esfuerzos físicos, bruscos o en posición inestable?
Posturas de trabajo forzadas de manera habitual y prolongada
ORGANIZACIÓN, CAPACITACIÓN Y CULTURA DE SEGURIDAD
¿Se cumple y respeta el Reglamento Interno?
¿Has recibido capacitación sobre los riesgos en su puesto de trabajo?
RESPUESTA A EMERGENCIAS
¿Se ha implementado el plan de emergencia y se realiza simulacros periódicamente?
Desconocimiento de cómo utilizar los elementos de lucha contra el fuego.
¿Tienes conocimiento sobre primeros auxilios?
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Inexistencia, insuficiencia o poco hábito de trabajos con equipo de protección personal individual
¿Cuenta con el uso de EPP correctamente?.

FIRMA DEL ENCUESTADOR