SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y/O RIESGOS

Fecha: Área: Proceso:

Nombre colaborador: Cargo:

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro esta presente en sus funciones, caso contrario deje en blanco el espacio

Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI

Mecánico (elementos o partes de máquinas, herramientas, equipos, piezas a

Virus, hongos, bacterias, parásitos, otros similares Ruido (impacto, intermitente, o continuo)
BIOLOGICO

trabajar, materiales proyectados sólidos o fluido)

Picaduras - Mordeduras, rasguños de animales Iluminación (luz visible por exceso o deficiencia) Eléctrico (alta o baja tensión, estática)

CONDICIONES DE SEGURIDAD
Locativo (Sistemas y medios de Almacenamiento, superficies de trabajo
Salpicadura de fluidos corporales Vibración (cuerpo entero, o segmentaria)
irregularidades, deslizantes, con diferencia del nivel)
Gestión organizacional (estilo de mando, pago, contratación,
participación, inducción y capacitación, bienestar social, Temperaturas extremas (calor, o frío) Tecnológico (explosión, fuga, derrame, incendio)
evaluación del desempeño, manejo de cambios)

FISICOS
Características de la organización del trabajo (comunicación,
tecnología, organización del trabajo, demandas cualitativas y Presión atmosférica (normal y ajustada) Accidentes de tránsito (por cualquier tipo de Movilidad)
cuantitativas de la labor)
PSICOSOCIAL

Características del grupo social del trabajo (relaciones,

Radiaciones ionizantes (rayos x, gama, beta, alfa) Públicos (Robos, atracos, asaltos, atentados, desorden público, otro)
cohesión, calidad de interacciones, trabajo en equipo)

Condiciones de la tarea (Carga mental, contenido de la tarea,

Radiaciones no ionizantes (láser, ultravioleta, infrarroja,
demandad emocionales, sistema de control definición de Trabajo en Alturas
Radiofrecuencia, microondas)
roles, monotonía, otros)

Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno, rotación, horas Postura (prologada, mantenida, forzada,
Trabajo en espacios confinados
extras, descansos) antigravitacionales)
BIOMECANICO

Polvos orgánicos e inorgánicos Esfuerzo Ventilación inadecuada

Fibras Movimiento repetitivo Orden y aseo

QUÍMICO

Líquidos (nieblas y rocíos) Manipulación manual de cargas Caida de objetos

Gases y vapores Sismo y terremoto Manejo de armas

NATURALES

Humos metálicos, no metálicos Inundación, derrumbe, deslizamiento

Material particulado Vendaval, tormenta, granizada

Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado)

Observaciones. (Describa brevemente que medidas ha implementado la empresa (capacitaciones, elementos de protección entre otros ha implementado la empresa para control de riesgos identificados)

FIRMA DEL TRABAJADOR