C

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

APELLIDOS NOMBRES

SEXO F M EDAD (años)

EPS
Cargo
Señale con una X si esta expuesto a alguno de estos riesgos :

PELIGRO SI NO FUENTES DEL PELIGRO

Disconfort térmico. (temperaturas extremas)

Ruido ( de impacto, intermitente y continuo)
Iluminación (Luz visible por exceso o deficiencia)
FÍSICO Vibración ( cuerpo entero o segmentaria)
Presion atmosferica ( normal y ajustada)
Radiaciones ionizantes ( Rayos X, gamma, Beta y Alfa)
Radiaciones No ionizantes (laser, ultravioleta, infrarojos, microondas)
Material particulado
Fibras
Gases y vapores
QUÍMICO
Polvos orgánicos, inorgánicos
Líquidos ( nieblas y rocios)
Humos metálicos y no metálicos
Virus
Hongos
Parasitos
Mordeduras
BIOLÓGICO
Bacterias
Ricketsias
Picaduras
Fluidos o excrementos
Manipulación manual de cargas
Movimientos repetitivos
BIOMECANICO Esfuerzo
Postura (prolongada, mantenida, forzada, antigravitacionales)
Esfuerzo vocal
Eléctrico (alta y baja tensión, estática)
 Mecánico (elementos de máquinas, herramientas, piezas a trabajar, mate
líquidos)

Locativo (sistemas y medios de almacenamiento) superficies de trabajo (

con diferencia del nivel), condiciones de orden y aseo (caídas de objeto)
DE SEGURIDAD
Tecnólogico (derrame, fuga, explosión o incendio)
Accidentes de transito
Público ( robos, atracos, atentados, de orden público)
Trabajo en alturas
Espacios confinados
Gestión organizacional (estilo de mando, pago, contratación, participación
bienestar social, evaluación del desempeño, manejo de cambios)

Caracterización de la Organización del trabajo (comunicación, tecnología

demandas cualitativas y cuantitativas de la labor)

Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de la tarea, demandas

PSICOSOCIAL control, definición de roles)

Características del grupo social del trabajo (relaciones, cohesión, calidad

equipo)

Interfase persona tarea (conocimientos, habilidades con relación a la dem

autonomía y reconocimiento, identificación de la persona con la tarea y la
Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno, rotación, horas extras, des
Usa elementos de protección personal SI ___ NO ___ Cuales?:
E TRABAJO

DOR

UENTES DEL PELIGRO

as)
o)
ciencia)

a, Beta y Alfa)
leta, infrarojos, microondas)

antigravitacionales)
mientas, piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o

amiento) superficies de trabajo (irregularidades, deslizantes,

orden y aseo (caídas de objeto)
ncendio)

den público)

pago, contratación, participación, inducción y capacitación,

ño, manejo de cambios)

abajo (comunicación, tecnología, organización del trabajo,

a labor)

ntenido de la tarea, demandas emocionales, sistemas de

o (relaciones, cohesión, calidad de interacciones, trabajo en

abilidades con relación a la demanda de la tarea, iniciativa,

n de la persona con la tarea y la organización)
urno, rotación, horas extras, descansos)