1

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

Ps. Mario Pacheco
Supervisor Clínico Acreditado
Marzo de 2012

Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de James Prochaska y Carlo

DiClemente

James Prochaska, psicólogo del Instituto Nacional del

Cáncer de Estados Unidos, a principios de los años 80 había
hecho un estudio bibliográfico de la obra de los autores más
representativos de los enfoques terapéuticos más difundidos en
los años ‘70. Así logró determinar que, en general, todos los
autores hacían referencia a nueve procesos psicológicos
relacionados con el cambio terapéutico (procesos de cambio),
James Prochaska
aunque los denominaban de distinto modo.
“Aunque las principales terapias generalmente no estaban
de acuerdo respecto a lo que necesitaba el cliente para cambiar, y
por cierto se peleaban respecto a los por qué un cliente tenía un
problema dado, había más acuerdo, quizá inadvertido, respecto a
cómo se efectuaba el cambio. Las centenares teorías de terapia
pueden ser resumidas en algunos principios esenciales que
Carlo DiClemente
denomino los “procesos de cambio”.1
Definió “procesos de cambio” del siguiente modo: “Cualquier actividad que se inicie para ayudar a
modificar el pensamiento, sentimientos o el comportamiento.” Prochaska afirmó que no todos los procesos de
cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos enfoques de psicoterapia fomentan el
cambio al aplicar dos o más de esos procesos.
Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cuáles de esos procesos usaban las personas para
cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto
que existe suficiente evidencia empírica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la
ayuda de un tratamiento específico; y a la vez, siendo el hábito de fumar tan extendido en la población
estadounidense a principio de los ’80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos ex
fumadores.
Realizaron una investigación cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex fumadores,
a los cuáles les preguntaron “¿cómo habían dejado de fumar?”
Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de cambio
descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban por si mismas en forma
exitosa usaban esas herramientas sólo en situaciones concretas, escogiendo una distinta cuando la situación
exigía un nuevo enfoque. Y esas ocasiones específicas eran constantes de una persona a otra,

1
J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books

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 2

independientemente del problema. Prochaska y DiClemente2 denominaron fases del cambio a esas
constantes, definiéndolas del siguiente modo:

• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está dispuesto o no está capacitado

para iniciar un proceso de cambio.

• Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando la posibilidad de cambiar,

pero es ambivalente e insegura.

• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación en un futuro cercano, pero

aún está considerando qué hacer.

• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha alcanzado una
etapa estable.

• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales (como la abstinencia en el fumar) y

ahora está trabajando para mantener lo ganado.

• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas y tiene que afrontar las
consecuencias y decidir qué hacer ahora.

• Finalización: En esta última fase, los individuos experimentan cero tentación y 100% de autoeficacia,
tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y
DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que muchos individuos quizá nunca la
alcanzarán).

Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores de ley adultos que reflejan la fase del
cambio en el cual se encuentran3:

2
Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model of change.
Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288
3
Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An Introduction.
(www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008]
Se cita este material debido a su carácter descriptivo, y para hacer notar el carácter general de este modelo; es decir,
aplicable a cualquier proceso de cambio de comportamiento o estilo de vida.

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Fase Pensamientos
Precontemplación “Ese no es el punto, lo he
No desea hacer un cambio intentado y no puedo”. “No
veo ningún problema en mi”.
“Todos hacen lo mismo”. “No
deseo cambiar”. “No creo que
yo tenga que cambiar”.
Contemplación “Quizá haya un problema,
Incierto respecto al cambio. pero no es toda mi culpa”.
Ambivalente. “Imagino que debiera hacer
algo porque si no…”. “A veces
actúo mal, pero no puedo
manejarlo”. “Intentaré hacerlo,
pero no estoy seguro que
pueda”.
Preparación “No puedo continuar así”.
Disposición a hacer algún “Tengo que cambiar algo”. “Ya
cambio pronto. Compromiso. es hora”. “”Lo intentaré”.
“¿Qué tendría que hacer?”
Acción “¿Por qué no hice esto antes?
Hacer algo diferente “Es difícil, pero las cosas están atención, actividad,
mejorando”. “Esto está
funcionando”. “Los demás
están dándose cuenta de mi
mejoría”.
Mantenimiento “He trabajado duro para lograr
Sostener el cambio. esto, no quiero dejarlo”.
“Tengo que mantenerme
haciendo esto”. “Es un poco
más difícil de lo que me
imaginé, pero sé que lo
necesito”. “No me rendiré”.
Recaída “Esto es muy difícil”. “No
Retorno al comportamiento puedo continuar en esto”. “He
anterior. luchado mucho, no tengo que
hacer todo esto”. “Puedo
aprovechar algunas
oportunidades”.
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3
Sentimientos Comportamientos
Indiferencia, a veces No se considera realizar algún
sorpresa cuando se le cambio; no se reconoce tener
habla de su algún problema; se persiste en el
comportamiento, a la comportamiento aunque esté
defensiva, antagonismo. sufriendo consecuencias
negativas.
Irresolución, vacilación, Fluctuante, puede retractarse de
indecisión, incertidumbre. su compromiso, debate el tema,
se compromete.
Resolución, compromiso, Asume el
determinado, aceptación control/responsabilidad; habla
de sugerencias, decisión, abiertamente respecto a lo malo
sinceridad. de su situación; busca
consejo/información; puede
haber comenzado a hacer
algunos cambios.
Entusiasmo, reflexión, Hace algo diferente.
Se compromete en el tratamiento
energía, excitación, y practica las habilidades
intensidad, saludable, aprendidas, intenta actuar de
optimismo. otra forma, acepta los consejos.
Logro, capacidad, Evita los hábitos anteriores,
confianza, asertividad, advierte los posibles problemas,
orgullo, sentimiento de aprende más respecto a nuevas
control, persistencia, habilidades, practica lo
valentía, solidez. aprendido, construye apoyos,
aprende a aplicar las habilidades
en más situaciones.
Culpa, cansancio, Recae en los hábitos anteriores,
desamparo, derrota. deja de usar las habilidades
aprendidas, evita los grupos de
apoyo.
Excusa y justifica la recaída.
 4

Posteriormente, DiClemente4 distinguió cuatro estilos de precontemplación, los cuales requieren de

estrategias terapéuticas adecuadas para cada uno de ellos:

• Precontemplación renuente: Para esas personas, la información o el efecto de su comportamiento

problema no es totalmente consciente. Más que resistirse activamente, son pasivamente renuentes
respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quizá están cómodos donde se encuentran y no
quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio.

• Precontemplación rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea más frecuente
que el usuario se presente en precontemplación rebelde —después de todo, fue obligado a
entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que otros ven en él. El individuo en
precontemplación rebelde tiene mucho conocimiento respecto al comportamiento problema, ha
invertido en aquel y valora sus propias decisiones.

• Precontemplación resignada: Las personas en esa posición se caracterizan por una falta de energía y
compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema.

• Precontemplación racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas razones para
mantener el comportamiento que otros ven como un problema y están prontas a discutir y defender
sus puntos de vista.

Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y continua a través
de esas fases de cambio, sino que podían regresar a fases anteriores, detener los esfuerzos para cambiar,
incluso retomar el hábito de fumar (recaída), y posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del
consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento
adictivo, generalmente retornan a la fase de Contemplación.
Este hallazgo de Prochaska y DiClemente impactó profundamente5 al campo del tratamiento del
consumo problemático de sustancias, en el cual la recaída era vista como un fracaso del individuo en el
tratamiento. Actualmente, y gracias a la investigación de Prochaska y DiClemente, se concibe a la recaída
como un fenómeno normal, esperable en el proceso del abandono del consumo de sustancias; y cuyo análisis
entrega información valiosa acerca de los factores que precipitaron la recaída.
Miller y Rollnick6 representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del cambio:7

4
DiClemente, C. and Velásquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick,
Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216

Miller, W. (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para
Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services
5
Cuando el trabajo de esos investigadores comenzó a ser tomado en cuenta en la década de los ’90.
6
Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós,
Barcelona
7
El autor de este documento agregó las líneas en rojo a la figura original de Miller y Rollnick, ya que el diagrama original
daba a entender que una persona que pasa a la fase de Contemplación progresará obligadamente a la de Preparación
(Determinación); lo cual no es así, porque en el transcurso de una entrevista una persona que se encontraba en

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 5

El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensión temporal, la que implica el progreso
del individuo a través de las fases del cambio, a medida que actúan los procesos de cambio (duración de la
intención de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se representa en la siguiente figura8:

Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociación de las fases de la motivación
9
para el cambio y los procesos de cambio :

Precontemplación puede decidirse a hacer cambios (Preparación), y al final de la misma puede encontrarse en
Contemplación o nuevamente en Precontemplación.
8
Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking cessation and stress
management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en
www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006]
9
J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B.
Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. APA: Washington D.C., p. 241

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 6

Pre-contemplación Contemplación Preparación Acción Mantención

Aumento de la conciencia.
Auxilio dramático.
Reevaluación del ambiente.
Reevaluación de sí
mismo.
Auto-liberación.
Manejo de contingencias.
Relaciones de ayuda.
Contra-condicionamiento.
Control de estímulos.

Los diversos procesos de cambio pueden ser definidos del siguiente modo:10

• Procesos experienciales:

o Concienciación: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus

comportamientos.

Prochaska y DiClemente11 indican que los terapeutas pueden usar diversos métodos para
promover la concienciación en el cliente: observación, confrontación e interpretación12. Los
autores indican que para movilizarse hacia la Contemplación, el cliente debe hacerse más
consciente de las consecuencias negativas de su comportamiento.

o Auxilio dramático: La persona vive una experiencia emocional en relación a su problema,

que puede ser desencadenada por factores externos o internos (por ejemplo, una
enfermedad, el fallecimiento de una persona cercana, u otras experiencias que lo movilicen
emocionalmente).

o Reevaluación ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el comportamiento sobre

las personas cercanas y su ambiente.

o Reevaluación de si mismo: Reconocimiento de cómo el comportamiento actual está en

conflicto con los valores personales y las metas en la vida.

o Liberación social: Reconocimiento y creación de alternativas en el ambiente social que

estimulan el cambio de conducta.

10
M. Velásquez; G. Gaddy; C. Crouch, and C. DiClemente (2001) Group Treatment for Substance Abuse. A Stages-of-
Change Therapy Manual. New York: Guilford Press.
11
Prochaska, J. and DiClemente, C. (2005) The Transtheorical Approach. In J. Norcross and M. Goldfried (Eds.), Handbook
of Psychotherapy Integration. Second Edition. New York: Oxford University Press, 147-171
12
Sin embargo, la confrontación y la interpretación serían estrategias poco adecuadas para una persona en
precontemplación rebelde o racionalizadora.

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 7

• Procesos conductuales:

o Control de estímulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que la

probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema sea menor.

o Contra-condicionamiento: Sustitución de comportamientos no saludables por alternativas que sí

lo son.

o Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos.

o Auto-liberación: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en

comportamientos conducentes al objetivo esperado.

o Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el logro de los
cambios alcanzados.

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho —comprobado reiteradamente a

través de estudios experimentales13— que cuando se usaba un enfoque de tratamiento que se adaptaba a la
fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que éste permaneciera en tratamiento.
Es decir, desde la perspectiva de Prochaska el abandono prematuro de los tratamientos está
relacionado con el hecho que la mayoría de los tratamientos tradicionales para comportamientos adictivos (y,
en general, para cualquier problema psicológico) son tratamientos orientados a la acción, adecuados para
quienes se encuentran en la etapa de Preparación y/o Acción para el cambio auto-motivado14. (Véase más
adelante las tareas sugeridas para los terapeutas en cada fase de la motivación para el cambio de
comportamiento).

Diversos investigadores15 han propuesto recientemente hacer una distinción entre dos conceptos
relacionados: disposición para el cambio y disposición para el tratamiento.

• La disposición motivacional se refiere a la combinación de la importancia percibida por el individuo

acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar.

13
Prochaska, 1999

Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transteórico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop
(Eds.), Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias,
CITRAN, FISP, Barcelona, 85-136
14
Prochaska, 1999.

DiClemente and Velasquez, 2002.

15
DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in Addiction Treatment. The
American Journal of Addiction, 13:103-119

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 8

• La disposición para el tratamiento se refiere a la motivación para buscar ayuda, a la preparación para
comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la misma en la asistencia a
tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo.

Desde esa perspectiva, un individuo podría estar motivado para modificar comportamientos, pero
mostrar una baja disposición para el tratamiento, ya sea porque no está de acuerdo con la modalidad o los
objetivos del mismo, o porque considera que es él quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa.

Niveles de cambio
Otro componente del Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos, es el de “niveles de
cambio”.
Los niveles de cambio16 representan una organización jerárquica de cinco niveles de problemas
psicológicos, distintos pero interrelacionados, que deben ser abordados en la psicoterapia. Estos niveles son
los siguientes:

§ Síntomas/Problemas situacionales
§ Cogniciones desadaptativas
§ Conflictos interpersonales actuales
§ Conflictos en el sistema familiar
§ Conflictos intrapersonales

Prochaska y DiClemente afirman que históricamente, los enfoques psicoterapéuticos se han

enfocado en uno o dos niveles de cambio (los terapeutas conductuales se han centrado en los síntomas y en
los determinantes del contexto; los terapeutas cognitivo conductuales en las cogniciones desadaptativas; los
enfoques familiares en el sistema familiar; y los enfoques psicodinámicos en los conflictos intrapersonales).
Sin embargo, indican esos autores, es crucial que el terapeuta y el cliente lleguen a un acuerdo en qué nivel
atribuirán el problema, y en cuál nivel trabajarán para conseguir el cambio de comportamiento.
Prochaska y DiClemente indican que ellos prefieren inicialmente abordar el nivel de los síntomas y de
los problemas situacionales, ya que el cambio suele ocurrir primero en ese nivel, y porque en general la
experiencia de esos problemas lleva a las personas a buscar un tratamiento. A su vez, un cambio en ese nivel,
suele colocar de relieve problemas en los otros niveles, y por lo tanto aumenta la probabilidad que el cliente
esté dispuesto a abordarlos.
Los autores afirman que mientras más “profundo” sea el nivel de cambio escogido, es probable que la
terapia sea más compleja y de mayor duración, ya que se encontrará con una mayor resistencia del cliente.
De todos modos, proponen que el nivel de cambio elegido por el terapeuta y el cliente, sea el más
contemporáneo que pueda ser justificado por la evaluación clínica.
Los autores proponen tres estrategias para intervenir en los niveles de cambio:

16
Prochaska and DiClemente, 2005

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 9

Cambiar los niveles de estrategia: la terapia se inicia con los síntomas y las situaciones que apoyan a
los síntomas. Si el cliente puede progresar a través de las diversas fases del cambio, no será
necesario cambiar de nivel.
Si el enfoque no fuera efectivo, la estrategia deberá cambiarse para incluir niveles de cambio más
profundos en la jerarquía propuesta anteriormente.

Estrategia de nivel clave: si la evidencia señala que la causa del problema se encuentra en un nivel
determinado, y el cliente puede comprometerse a trabajar en ese nivel, el terapeuta podría trabajar
casi exclusivamente en ese nivel.

Estrategia de máximo impacto: en los casos complejos es evidente que los diversos niveles de
cambio están implicados en la causa y en el mantenimiento de los problemas; y debieran
implementarse estrategias para afectar en forma sinérgica (no secuencial) a los diversos niveles de
cambio.

En síntesis, los hallazgos de Prochaska y DiClemente son los siguientes (y aun continúan teniendo
validez):

La motivación para el cambio de comportamientos es un proceso; y no una

cualidad del sujeto (que esté o no esté motivado); y, por lo tanto, la motivación
puede fomentarse.

La motivación para el cambio de comportamientos no es lineal, sino que es

fluctuante, experimentando el individuo avances y retrocesos.

Puede fomentarse la motivación para el cambio de comportamientos si se

activan los procesos de cambio (es decir, la motivación inicial para el cambio
es modificable).

Las intervenciones terapéuticas destinadas a fomentar el cambio de

comportamientos, deben adaptarse/acomodarse a la fase del cambio en la cual
se encuentra inicialmente el individuo.

De acá se desprende lo siguiente:

En toda interacción entre un terapeuta/consejero y un individuo que ha acudido

en forma voluntaria u obligada a un contexto de tratamiento o de consejería, al
mismo tiempo que el terapeuta conoce/diagnostica el problema que ha llevado
a la entrevista al sujeto, o el problema que los demás ven en él, debe realizar
un DIAGNOSTICO DE LA DISPOSICION MOTIVACIONAL PARA EL CAMBIO

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 10

DE COMPORTAMIENTO Y LA DISPOSICION PARA INGRESAR A

TRATAMIENTO.

Ese “diagnóstico” de la disposición motivacional será de utilidad para que el

terapeuta/consejero ACOMODE SU ESTILO DE COMUNICACIÓN
(INTERVENCIÓN) a la posición que presenta el individuo.

Instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional

La construcción de instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional, es una cuestión
que ha interesado a los investigadores estadounidenses que realizan investigación experimental.
En general, en Estados Unidos se financian investigaciones cuantitativas en salud (somática y
mental); por lo cual era necesario construir instrumentos cuantitativos para “medir” la motivación de los
individuos.
El instrumento más usado en las investigaciones es la Escala de Evaluación de la Disposición para el
Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA).
Es un Cuestionario de auto-aplicación de 32 ítems, dividido en 4 sub-escalas de 8 ítems
(Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantención) que mide la disposición para el cambio
(terapéutico) del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de
acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposición para el cambio en todas las sub-escalas,
excepto en la Precontemplación, en la cual los puntaje más bajos indican una mayor disposición para el
cambio.
Sin embargo el uso de este Cuestionario presenta las siguientes dificultades: (a) fue construido para
consumidores estadounidenses adultos de alcohol o drogas, y no ha sido validado en la población hispana; (b)
fue validado con población general, no con población infractora de ley; y (c) no posee un método para
determinar la deseabilidad social de las respuestas del usuario.

Otro Cuestionario es el SOCRATES 8-D, construido en la Universidad de Nuevo México,

originalmente para población general adulta consumidora de alcohol; y para el cual hay una versión en
castellano de los mismos autores. Este Cuestionario se usó en el Proyecto MATCH (investigación acerca de
enfoques eficaces para bebedores problemáticos).
Desde el punto de vista del autor de este documento, el SOCRATES 8-D es un mejor instrumento
para la evaluación antes-después de los cambios en la disposición motivacional de los sujetos en
intervenciones motivacionales grupales. (Véase el Anexo de este documento).

En síntesis, no hay un cuestionario que haya sido construido hasta la fecha para la población adulta
ni adolescente latinoamericana; por lo cual se sugiere analizar el discurso y el comportamiento no verbal del
17
sujeto para realizar el “diagnóstico motivacional”.

17
Véase, por ejemplo: Miller, W.; Moyers, T.; Ernst, D. and Amrhein, P. (2003) Manual for the Motivational Interviewing Skill
Code (MISC). Version 2.0. Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions, The University of New Mexico
(www.motivationalinterview.org) (rescatado en abril de 2006)

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 11

Evaluación empírica del Enfoque Transteórico

Este enfoque ha sido sometido a un exhaustivo escrutinio empírico18, en lo que respecta a las fases
del cambio con clientes que buscan terapia, clientes con beber problema, obesidad, diabetes. También se han
evaluado algoritmos (diagramas de flujo) para las fases del cambio en diversos problemas: fumar, ansiedad,
control del peso, abuso de cocaína, abuso de heroína, ejercitación y mezcla de diversos trastornos mentales.
También se han realizado diversos estudios de la relación entre los procesos de cambio y las fases
del cambio.
También se han efectuado diversos estudios longitudinales para determinar los precursores del
cambio; y Prochaska y DiClemente indican que esos estudios han mostrado que la efectividad de la terapia
está más relacionada con lo que los clientes hacen en el tratamiento, no con lo que hacen los terapeutas.
El equipo de Prochaska ha realizado diversos estudios acerca del reclutamiento activo de usuarios
con diversos problemas de salud, en los cuales el programa de intervenciones se adaptan a la fase del cambio
del cliente; esos programas han mostrado ser superiores en términos de la adherencia que los programas
usuales (es decir, estándar, sin acomodación a la fase inicial del cambio de los clientes).

Enfoque transteórico y población adolescente

La investigación del enfoque transteórico con población adolescente presenta resultados
contradictorios: investigaciones que apoyan las afirmaciones del enfoque, y otras que las contradicen. Sin
embargo, es necesario indicar que esa investigación ha sido cuantitativa, y se ha usado el URICA como
instrumento.
Algunas de esas investigaciones son las siguientes:

P. Cohen; B. Glaser; G. Calhoun; C. Bradshaw; J. Petrocelli (2005) Examining Readiness for Change:
A Preliminary Evaluation of the University of Rhode Island Change Assessment Whit Incarcerated
Adolescent. Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 38(1)

Esta investigación observó el desempeño de la Escala URICA en 131 adolescentes (hispanos, afro-
americanos y anglosajones) de edades entre 13 y 17 años, detenidos en un Centro de Detención
Juvenil. A los sujetos se les ofreció una entrevista con un consejero en un período de 3 a 5 días
después de haber ingresado al Centro.
La inspección visual del desempeño grupal en el Escala, mostró una puntuación más alta en
Precontemplación, y menor en las otras 3 sub-escalas, especialmente en Contemplación y
mantención.
Este hallazgo es similar al encontrado en investigaciones con consultantes adolescentes no
infractores; mientras en pacientes adultos que inician una psicoterapia se ha encontrado una media
casi idéntica en 3 sub-escalas.
Sin embargo, se encuentra una mayor puntuación en Precontemplación que en la investigación con
adolescentes no infractores.

18
Prochaska and DiClemente, 2005

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 12

Los autores atribuyen esta diferencia al hecho que en general los adolescentes infractores al
momento de ser encarcelados tienden a culpar/responsabilizar a otros por su condena, y tienden a
no responsabilizarse por su comportamiento.

L. Flores (2005) Evaluación de los procesos de cambio propuestos por el modelo transteórico, en
estudiantes de secundaria y universitarios consumidores de alcohol. Acta Colombina de Psicología,
13, 47-78

El autor construyó un cuestionario de medición de los Procesos de Cambio propuestos por el

Enfoque Transteórico, para ser aplicado en estudiantes secundarios y universitarios de Bogotá.
El estudio mostró que el cuestionario tiene una buena validez de constructo y una buena
confiabilidad.
Se observó una progresión en el uso de procesos cognitivo-afectivos a medida que los sujetos
avanzaban en la etapas anteriores a la acción; y una progresión de procesos conductuales a medida
que la avanzaban en la ejecución de un cambio conductual.

F. Radcliffe (2005) The Formation of the Therapeutic Alliance Wiht the Trans-Theoretical Stages of
Change in Adolescent Inpatients. Doctoral Thesis, Department of Psychology, St’ John’s University
Jamaica, New York

El propósito de la investigación fue examinar si la formación de alianza terapéutica predice el

movimiento a través de las fases del cambio. Se esperaba que la alianza terapéutica entre clientes
adolescentes y sus terapeutas se desarrollara a través del tiempo. Se predijo que en la medida que
aumentara la alianza entre los adolescentes y sus terapeutas, los adolescentes evidenciarían un
aumento concomitante en su motivación al cambio.
También se buscó determinar si la alianza aumentaba sesión a sesión; y caracterizar cualquier
cambio evidenciado en la motivación para el cambio.
Los sujetos fueron reclutados en un Centro de Tratamiento Residencial.
No se encontró evidencia que los cambios en la puntuación en el URICA fueran una función de la
formación de la alianza terapéutica; no se encontró que la alianza aumentara sesión a sesión.
El estudio apoya la evidencia que indica que los individuos que no buscan ayuda en forma voluntaria
demoran más en desarrollar una alianza positiva.

A. Rochlen, S. Rude, and A. Baron (2005) The Relationship of Client Stages of Change to Worldng
Alliance and Outcome in Short-Term Counseling. Journal of College Counseling, Volume 8, 52-64

Este estudio evaluó la relación del modelo transteórico de Prochaska con el proceso y el resultado
de una consejería breve en estudiantes universitarios que buscaban ayuda.

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 13

Los consultantes respondieron a mediciones de disposición al cambio, síntomas psicológicos y

alianza terapéutica.
Los consultantes en precontemplación evaluaron menos favorablemente la alianza terapéutica y
experimentaron menos mejoría que los clientes en las otras fases.

P. Rosen; M. Hiller; J. Webster; M. Staton; C. Leukefel (2004) Treatment Motivation and Therapeutic
Engagement in Prison-Based Substance Use Treatment. Journal of Psychoactive Drugs; 36, 3, 387-
396

Estudiaron la relación entre la motivación para el tratamiento y la adherencia terapéutica en una

muestra de 220 internos adultos a un programa de tratamiento. La adherencia terapéutica estuvo
asociada con el reconocimiento del problema y el deseo de obtener ayuda.
Los autores indican que el reconocimiento de la motivación interna puede llevar a un tratamiento más
efectivo del consumo problemático de sustancias en internos. Recomiendan las intervenciones
motivacionales pre-tratamiento para los infractores con baja motivación interna.

Con independencia de si el enfoque trasteórico se ajusta o no a la población adolescente (una

población que raramente busca ayuda en forma espontánea), es necesario destacar que el hallazgo de
Prochaska y DiClemente que el terapeuta/consejero debe acomodar sus intervenciones a la disposición
motivacional del individuo, también se aplica a la población adolescente.

Estado del arte contemporáneo acerca de la disposición motivacional

López-Viets, Walker y Miller19 enuncian los siguientes principios acerca de la motivación para el
cambio de comportamientos:

1) La motivación es modificable.

2) La motivación es probabilística: Las intervenciones para influenciar la motivación son aquellas que
aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción.

3) La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de
relaciones humanas. Es decir, la conversación con un consejero puede aumentar la disposición para
el cambio o disminuirla.

19
López Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran
(Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley
& Sons, 15-30

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 14

4) La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede estar no
motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en
otro.

5) La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento

cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más probable que perdure el cambio
motivado intrínsecamente.

6) La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.

Enfoque Transteórico y tareas de los terapeutas para fomentar la disposición para el cambio de
comportamiento
Desde la perspectiva de Prochaska y DiClemente, los terapeutas pueden fomentar la disposición para
el cambio de comportamiento activando en secuencia los procesos de cambio de los consultantes.
Miller20 propone las siguientes tareas para el terapeuta según la fase de la disposición motivacional
del cliente que presenta consumo problemático de sustancias21:

Fase o etapa de cambio del cliente Acciones recomendadas para el terapeuta

Precontemplación o Establecer afinidad, pedir permiso y establecer
El cliente aún no está considerando, o no está dispuesto o confianza
capacitado para cambiar o Plantear dudas o preocupaciones en el cliente acerca
de los patrones de uso de sustancias al:
• Explicar el significado de los sucesos que llevaron
al cliente al tratamiento o los resultados de
tratamientos anteriores
• Extraer las percepciones del clientes sobre
tratamientos anteriores
• Ofrecer información objetiva acerca de los riesgos
del uso de sustancias
• Proporcionar retroalimentación personalizada
sobre los hallazgos de la evaluación
• Explorar las ventajas y desventajas del uso de
sustancias
• Ayudar a intervenir a otras personas significativas
• Examinar las discrepancias entre las percepciones
del cliente y los demás en cuanto al uso de
sustancias
• Expresar interés y dejar la puerta abierta

20
Miller, 1999
21
Con independencia que los ejemplos tengan relación con el consumo de drogas y/o alcohol, las acciones recomendadas
para los terapeutas se aplican a cualquier comportamiento problema.

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Contemplación
El cliente reconoce preocupaciones y está considerando la
posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e inseguro.
Preparación
El cliente se compromete con el cambio y su planificación
en un futuro cercano, pero aún está considerando qué
hacer.
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15
o Normalizar la ambivalencia.
o Ayudar al cliente a “sopesar el balance decisional”
hacia el cambio al:
• Extraer y poner en una balanza las ventajas y
desventajas del uso de sustancias y el cambio
• Cambiar la motivación extrínseca por intrínseca
• Examinar los valores personales del cliente en
relación a un cambio
• Enfatizar la libre elección, responsabilidad y
autoeficacia del cliente para el cambio
o Extraer discurso de cambio en cuanto a la intención y
el compromiso del cliente.
o Extraer ideas acerca de la autoeficacia que percibe el
cliente y las expectativas en cuanto al tratamiento.
o Resumir los planteamientos de auto-motivación
(discurso de cambio)
o Aclarar las metas y estrategias del cliente para el
cambio.
o Ofrecer un menú de opciones para el cambio o el
tratamiento.
o Obtener el permiso del cliente para ofrecer la pericia y
consejería.
o Negociar un plan de cambio – o tratamiento – y contrato
de comportamiento.
o Considerar y reducir las barreras del cambio.
o Ayudar al cliente a conseguir apoyo social.
o Explorar expectativas del tratamiento y el papel del
cliente.
o Extraer del cliente lo que ha funcionado en el pasado
para él o para otros que conoce.
o Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado de
niños, trabajo, transportación, u otras barreras
potenciales.
o Hacer que el cliente anuncie públicamente sus planes
de cambio.

Acción
El cliente está tomando activamente medidas para cambiar,
pero aún no ha alcanzado una etapa estable.
Mantenimiento
El cliente ha alcanzado las metas iniciales como la
abstinencia y ahora está trabajando para mantener lo
ganado
Recaída
El cliente ha experimentado una recurrencia de síntomas y
tiene que afrontar ahora las consecuencias y decidir qué
hacer ahora.
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16
o Comprometer al cliente con el tratamiento y reforzar la
importancia de mantener la recuperación
o Apoyar un punto de vista realista de cambio a través
de pasos pequeños.
o Reconocer las dificultades para el cliente en las etapas
iniciales del cambio.
o Ayudar al cliente a identificar las situaciones de alto
riesgo para afrontarlas adecuadamente con las
estrategias para vencerlas.
o Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos de
cambio positivo.
o Ayudar al cliente a evaluar cuándo tiene un apoyo
familiar y social fuerte.
o Ayudar al cliente a identificar y examinar fuentes de
placer libres de drogas (por ej., nuevos refuerzos).
o Apoyar los cambios en el estilo de vida.
o Afirmar la resolución del cliente y la autoeficacia.
o Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas estrategias
de afrontamiento para evitar el regreso al consumo.
o Mantener un contacto de apoyo (por ej., explicar al
cliente que usted está disponible para hablar entre
sesiones).
o Desarrollar un plan de “escape” si el cliente vuelve al
consumo de sustancias.
o Repasar con el cliente las metas a largo plazo
o Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y
reconocer cualquier disposición para reconsiderar un
cambio positivo
o Explorar el significado y la realidad de la recaída como
una oportunidad de aprendizaje.
o Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las
estrategias de manejo.
o Mantener un contacto de apoyo.
 17

Estilos de precontemplación y tareas para el terapeuta (DiClemente y Velasquez)22

a) Precontemplación renuente23
Se sugiere que el terapeuta asuma una posición en la cual escucha al usuario en una forma sensible,
empática y lo provea de retroalimentación acerca de su situación (si es que puede entregársela).
Al otorgar libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los terapeutas facilitan una
situación donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante.

Provocación/Extracción de discrepancia
Luego de extraer/provocar duda en el cliente, debe continuarse con intervenciones destinadas a
provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podría resolverse a través de un
eventual cambio.
“¿Discrepancia respecto a que? […] a las propias metas y a los valores de la persona.”24

Miller sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras y su
comportamiento actual. Por ejemplo, “¿cómo coincide su consumo de drogas con su deseo de cuidar a su
familia?”

Terapeuta: Hummm. Ayúdeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su
hijo y ser una buena madre, son las dos cosas más importantes para usted. ¿Cómo encaja esto
con su consumo de crack?

b) Precontemplación resignada
Walter y Daniels25 examinaron una variante de la resignación −cese desesperanzado− en una
muestra de fumadores en la fase de precontemplación.
Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medición de desesperanza, tenían
niveles de tentación para fumar que eran muy elevados y excedían a su confianza en la abstinencia, excedían
en número a quienes obtuvieron puntuaciones más bajas en la medición.
La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras para el
cambio.

22
DiClemente y Velasquez, 2002
23
Probablemente, este estilo de precontemplación es infrecuente en los contextos terapéuticos a los cuales ha llegado el
usuario debido a coacción informal (pareja, familia, amigos, escuela, trabajo) o coacción formal (exigencia judicial); y por lo
tanto es posible que quien se encontraba antes renuente se muestre rebelde o racionalizador ante el terapeuta.
En APS, debido a que muchas veces los médicos no explican las razones por las cuales derivan a las usuarias a los
programas de salud mental o a nutrición, podría ocurrir que el usuario llegue donde el terapeuta o la nutricionista sin saber
las razones de la derivación, y presente un estilo de precontemplación renuente ante el “problema” descubierto/enunciado
por el médico.
24
Miller and Rollnick, 2002
25
En DiClemente y Velasquez, 2002

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 18

Se sugiere construir confianza de a poco, ayudándolas a tomar la decisión de comenzar un cambio

pequeño y reafirmarlas ante cada éxito, aunque sea pequeño.

Desde la perspectiva del Enfoque Centrado en Soluciones, sería de utilidad indagar acerca de
cambios pre-tratamiento (búsqueda de excepciones).
Se distinguen dos tipos de excepciones:
a) Excepción deliberada: Situaciones que el propio consultante ha creado para obtener algún
propósito.
b) Excepción espontánea: El cliente no la buscó en forma intencionada, sólo ocurrió.

Ya que DiClemente define a este estilo como la consecuencia de intentos de cambio que no
funcionaron… podemos suponer que esos intentos de solución fueron exitosos en parte… INDAGUE acerca de
esos intentos, centrando la conversación en lo que FUNCIONO.
“El cambio es inevitable. Nuestra tarea terapéutica es utilizar los cambios del cliente para crear la
forma más positiva posible”26

Terapeuta: Hace un rato me contaste que asististe a dos tratamientos anteriores que no funcionaron.
Por favor infórmame:
¿Cómo fueron esos tratamientos? ¿Qué ocurrió con el primero? ¿Qué conseguiste?
¿Qué te ocurrió que asististe al segundo tratamiento?

o ¿Qué sucede en los días –ratos, momentos– en lo que se da cuenta que se encuentra mejor?
• ¿qué hace?
• ¿con qué cosas coincide?
• ¿qué es diferente?
• ¿cómo lo notan los demás?

o ¿Qué tiene que pasar para que esto suceda más a menudo? ¿En cuánto esto suceda, qué otras
cosas estarán cambiando o que otras cosas serán diferentes?

o Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta:

• Entonces… ¿siempre que sucede… (la excepción), está seguro que no pasa… (el
problema que me cuenta)?

o ¿Qué hace cuándo le sucede ese problema?

• ¿Y a continuación cómo reacciona?
• ¿Qué más hace para resolver ese problema?
• ¿Qué otras cosas hace para conseguir lo que se propone?

o Después de cada respuesta se pregunta:

• ¿Cuál es el resultado de lo que hace? ¿Su acción consigue su propósito?

26
Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual. New York: Norton

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 19

• ¿Qué más cosas ha intentado?

• ¿De qué manera le ayuda su familia u otras personas que lo rodean?

c) Precontemplación racionalizadora
Walter y Daniels también examinaron una característica etiquetada como “minimización del daño”
entre los fumadores en precontemplación. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones elevadas en la escala
de minimización del daño demostraron niveles significativamente bajos en los procesos cognitivos de cambio,
como la concienciación y la evaluación de si mismos.
Se sugiere escuchar y ser empáticos con estos usuarios, y comenzar abordando las “cosas buenas”
de su consumo de sustancias; posteriormente, quizá estos usuarios estén dispuestos a considerar las cosas
“no tan buenas” del mismo.
Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los “contra” del comportamiento.

d) Precontemplación rebelde
Las sugerencias de DiClemente, y de Miller y Rollnick con este estilo de precontemplación es “ruede
con la resistencia”. Rodar con la resistencia es una estrategia que contiene los siguientes elementos:
• Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio
• No confronte, no “se pelee” con la resistencia
• Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone
• El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones
• La resistencia del cliente es una señal para que el terapeuta se comunique/posicione en una
forma diferente

Sin embargo, podemos enriquecer estas sugerencias con los aportes de la Terapia Centrada en
Soluciones:

Descubra al “comprador oculto”

El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto a su consumo de sustancias
(problema por el cual ha sido derivado a tratamiento), pero puede estar motivado a tratar alguna otra
cosa.
¡Comience trabajando esa “otra cosa”!

Descubra al “otro comprador”

Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivación, para descubrir sus expectativas del
tratamiento. Esto favorece que esa fuente participe y coopere con el probable tratamiento.
Si la coacción para ingresar a tratamiento es informal (familia, pareja), trabaje con los otros
interesados en el cambio del sujeto; es decir, trabaje primero con quien “ve” el problema o para quien
es problema la conducta del individuo.

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 20

Descubra lo que el consultante quiere para si mismo

Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos pueden no
implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia.

Elogie al consultante.
El consultante podría haber no acudido a la entrevista con el terapeuta, sin embargo lo hizo. Por lo
tanto merece el reconocimiento del terapeuta… y además, ¿qué lo motivó a esa acción?

Estilo de relación cliente-terapeuta (Enfoque Centrado en Soluciones)27

Tempranamente, y por vía independiente a la investigación de Prochaska y DiClemente, en el Grupo
de Milwaukee (Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee) se percataron que la disposición motivacional
del consultante era clave para establecer una relación de trabajo en colaboración con el usuario; e hicieron
tres distinciones acerca del estilo de relación cliente-terapeuta, y sugirieron distintas acciones para el
terapeuta según el estilo de relación encontrada.
La distinción de la relación cliente-terapeuta, se refiere a la descripción y clasificación de la
naturaleza de la interacción entre el consultante y el terapeuta.
Esas etiquetas intentan describir el tipo de relación entre el consultante y el terapeuta, y no las
características, atributos o rasgos característicos del consultante.

Relación cliente-terapeuta de tipo “visitante”

Se entabla este tipo de relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el consultante no han
identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Además, el
consultante señala que no existe ningún problema que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece
a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve ninguna razón para cambiar ni para estar en terapia.
Este tipo de relación es la más frecuente en los encuentros terapéuticos a los cuales el consultante
ha sido obligado a asistir (Precontemplación Rebelde o Racionalizadora según DiClemente).
Las estrategias sugeridas para este tipo de relación son las sugeridas más arriba para el estilo de
precontemplación rebelde.
28
S. Miller sugiere que el terapeuta asuma en esta relación una posición de “anfitrión”:
• El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrión que provee una invitación al ambiente
terapéutico.
• El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no con el problema)
• Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia.
• Invitarlos a continuar

Actividades útiles para el anfitrión:

27
Véase:
Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de
familia. Ed. Gedisa, Barcelona
28
Miller, S. (2001) El corazón y el espíritu del cambio. “Lo que funciona en terapia”. Taller Internacional, 2° Encuentro de
Terapeutas Ericksonianos del Cono Sur, Santiago, 25 de mayo de 2001

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 21

• Familiarice al consultante con el ambiente de tratamiento

• El terapeuta debe ser como el dueño de casa al recibir visitas. Le muestra toda la casa como
una forma de atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc.
• El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al consultante en su rol de consultante,
creando una atmósfera agradable, de comodidad, de confianza, introduciéndolo en las
técnicas, los métodos.
• Suminístrele información acerca de si mismo o su problema (educación, retroalimentación de
los test, etc.)
• Comprométase en el lenguaje del consultante.
• Reconozca los sentimientos del consultante respecto de su situación

Relación cliente-terapeuta de tipo “demandante”

En el transcurso de la sesión, el terapeuta y el consultante pueden identificar juntos un objetivo o un
problema para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos que el consultante necesita
dar para producir una solución.
Aunque los consultantes son capaces de describir su problema o su objetivo, no llegan a visualizarse
como parte de la solución, o creen que la solución es que cambie otra persona
La sugerencia para este tipo de relación es dar al cliente una tarea de observación de su entorno sin
intentar hacer cambios. “Entre esta sesión y la siguiente, le pediremos que piense qué le gustaría que siguiera
siendo lo mismo en su vida”. Si el cliente descubre que hay cosas que le gustaría mantener, se comienza
trabajando desde allí (es decir, el cliente se ha situado en una relación de compra).

Relación cliente-terapeuta de tipo “compradora”

Existe este tipo de relación cuando en el transcurso de una sesión el consultante y el terapeuta
identifican juntos un problema o un objetivo para el tratamiento. Además, el consultante se ve como parte de la
solución y está dispuesto a hacer algo respecto al problema. El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente
respecto al objetivo o problema identificado, y cree que es capaz de ayudarlo a conseguir su meta.
Este estilo de relación cliente-terapeuta es equivalente a la fase de Preparación o Acción de
Prochaska y DiClemente.
Sólo puede comenzar a implementar/co-construir un tratamiento destinado al alcance de objetivos
terapéuticos, cuando el consultante establece una relación cliente-terapeuta de tipo Compradora (o el cliente
se encuentra en la fase de Preparación o Acción para el cambio).
A la vez que se encuentra muy dispuesto a participar en el tratamiento, ya que lo considera
necesario/imprescindible para él/ella.

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 22

APENDICE
CUESTIONARIO SOCRATES 8-D

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 23

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 25

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