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Universidad Mariano Glvez de Guatemala

Licenciatura en Psicologa Clnica


Trastornos de Personalidad
Licda. Glenda Barrios A.

Tratamiento cognitivo-conductual para


Trastornos de personalidad

Jackelline Noemy Hernndez Lpez


Carn No. 3171 09 1587
Octavo Semestre
7 de septiembre de 2,013

INTRODUCCIN

La personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan como


organizaciones de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de
conducta. Estos esquemas cognitivos son organizaciones individuales e
idiosincrsicas de reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el autoconcepto, que se han formado a lo largo del desarrollo.
Los esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos eventos lo activan (p.e
situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el desarrollo psicoevolutivo, ciertas condiciones vitales) presentando el sujeto ciertos patrones
de conducta.
Las experiencias tempranas infantiles conformaran el contexto de formacin
de estos esquemas, sobre todo los mensajes y refuerzos provenientes de los
otros significativos; adems, en trminos piagetianos estos esquemas tendran
una alta capacidad de asimilacin (interpretar los hechos en funcin de los
significados previos) y una baja capacidad de acomodacin (modificar los
significados en funcin de los hechos). Esto resultara en que el sujeto est
convencido de la credibilidad de sus significados (egosintnicos).
Determinadas experiencias infantiles influiran en la tendencia asimilativa
(egocntrica) de los esquemas, de modo que el sujeto tendra dificultades para
desarrollar esquemas ms acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su
evolucin personal. Esta caracterstica distinguira a los trastornos de
personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos (Ej. depresin) donde
pueden "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque predominen
los primeros durante el trastorno).

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA


TRASTORNO DE PERSONALIDAD

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
Tomando como referencia los artculos de Freeman, los objetivos teraputicos
ms importantes en los trastornos de personalidad.
1. Trabajar los sntomas (por ejemplo, depresin o ansiedad) asociados que
se encuentran presentes en el sujeto, que segn este autor suele ocupar
un tiempo de entre 2 a 5 meses o que en el equivalente en sesiones suele
ser 10 o 20.
2. Trabajar con

los

esquemas

cognitivos

ligados

al

trastorno

de

personalidad. Se suelen emplear de uno a dos aos.

FASES DE INTERVENCIN:
Siguiendo el modelo recogido por Freeman, en torno a su plan de tratamiento,
las posibles fases en el tratamiento son:
1. Evaluar y conceptualizar los problemas del paciente.
2. Desarrollar las prioridades de nuestro plan de tratamiento.
3. Educacin y socializacin del paciente en el modelo de trabajo cognitivo
(relacin pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.), puesto que el
modelo por el que se rige Freeman es un modelo de trabajo cognitivo, y
nosotros pensamos que es ms efectivo en los casos de los trastornos de
personalidad, para una posible reinsercin.
4. Colaboracin con el paciente en el aprendizaje y uso de tcnicas
cognitivas y conductuales.
El problema de estos pacientes de cara a una posible terapia, es la baja
colaboracin que presentan a la hora de acudir a dicha terapia, ya que si acuden
suele ser por los mandatos de terceros. Por ello, para lograr una buena
adherencia al tratamiento es conveniente trabajar en las sesiones el objetivo

de logro de la colaboracin, aunque sigue habiendo dificultades. Muchas veces


los sujetos que acuden suele ser por presentar algn problema asociado al
trastorno, entre los ms comunes se encuentran la depresin o la ansiedad,
entre otros. Este tipo de problemas suelen tener carcter "egodistnico", esto
es, un problema molesto para l y que quiere cambiarlo. En este caso es ms
que recomendable empezar por ah, como una posible va para lograr una base
motivacional.
Una vez que el paciente acuda a consulta, y est mnimamente motivado, se
pasar a trabajar con l, los posibles esquemas que ha estado aplicando a su
vida, y que hacen que sta sea disfuncional. El paciente debe identificar estas
reglas, y nosotros debemos ayudarle a desarrollar alternativas cognitivoconductuales a esos esquemas disfuncionales. As tenemos varias tcnicas a
utilizar:
TCNICAS COGNITIVAS:

COMPRENSIN

DE

SIGNIFICADOS

ASOCIADOS

LOS

PENSAMIENTOS DEL PACIENTE:


Por ejemplo Qu quiere decir con que no "da la talla intelectualmente"?. Se
utiliza para especificar pensamientos generales y vagos.

CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA:

Se usa para buscar evidencias en contra de pensamientos y creencias errneos


mantenidos por el paciente (qu pruebas tiene usted para pensar que todo el
mundo se re de usted?).

RETRIBUCIN:

Se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones, errneas, que el


paciente realiza (puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino que
simplemente se enamor de otro).

EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS:

Se usa para que el paciente aprenda que existen otras alternativas posibles
como explicacin a un suceso cualquiera. Por ejemplo si ves a un amigo por la
calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no te haya reconocido, no
siempre tiene que ser porque no te quisiera saludar.

EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO


DE UNA CREENCIA:

Hay creencias que al ser mantenidas pueden dejar al sujeto en una desventaja,
entonces es mejor no seguir mantenindolas. Por ejemplo, t piensas que te vas
a morir dentro de poco, no crees que sera mejor no mantener esto porque
ests siempre en una completa tensin? Hagamos entonces una lista de
ventajas y desventajas que esta creencia tiene, para ver si te conviene seguir
mantenindola o no.

ESCALAS:

Se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente site el


acontecimiento en su correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias
ms catastrficas (por ejemplo, usted dice que tiene mucho miedo de exponer
su punto de vista ante los dems: hagamos una escala de situaciones de menos a
ms dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad).

USO DEL CAMBIO DE IMGENES:

Por ejemplo el paciente mantiene imgenes de contenido catastrfico


relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar
situaciones con el afrontamiento gradual con relajacin y autoinstrucciones
incompatibles con las cogniciones derrotistas.

ASOCIACIN GUIADA:

Esta tcnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando las connotaciones
y significados asociados a un determinado pensamiento o creencia.

DISTRACCIN COGNITIVA:

Es muy til para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a utilizar


pensamientos, imgenes, sensaciones y conductas incompatibles con las
ansiosas, como por ejemplo la relajacin, rompiendo sus crculos viciosos.

AUTOINSTRUCCIONES:

Se utiliza como pauta para que los sujetos aprendan a sustituir los
pensamientos inadecuados o deficitarios, o como norma que seguir a la hora de
realizar una determinada conducta.

TCNICAS CONDUCTUALES:

PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES:

Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas en


el tiempo (por ejemplo que realice actividades gimnsticas cuando se sienta
solo, en vez de llorar).

ESCALA DE DOMINIO Y PLACER:

El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo de un da y


va anotando hasta qu punto las domina y que grado de placer le proporciona.
Esta informacin es utilizada tanto para la modificacin de creencias errneas
como para la programacin de conductas gratificantes, ya que la informacin
recibida gracias a estas escalas es muy buena.

ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS:

El terapeuta elabora en secuencias muy pequeas y graduadas el acercamiento


a una conducta o tarea que el sujeto se siente incapaz de realizar.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO:

Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de resolucin de


conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos,
opiniones, sentimientos... respetndose a s mismo y a su interlocutor.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN:

Se utiliza como tcnica para que el paciente aprenda a controlar sus


sensaciones de ansiedad, si las hubiera. Puede incluir tcnicas de meditacin,
yoga.

DISTRACCIN CONDUCTUAL:

Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas


problemas, y as evitar que stas se realicen.

REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING:

El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente ha vivido


recientemente

con

dificultades,

adoptan

papeles

van

introduciendo

modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas ms adecuadas.

EXPOSICIN IN VIVO:

El paciente se enfrenta en vivo a las situaciones que le producen miedo y que


evita, as, por habituacin se deja de sentir miedo poco a poco.

PSICODRAMATIZACION:

El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas


donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que
se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen
alternativas tambin representadas.
Por ltimo, debemos decir, que esta es una seleccin de tcnicas, sin embargo,
hay otras que tambin se pueden utilizar (entre ellas est el enfoque
psicoanaltico, que no se ha puesto, ya que el modelo que hemos utilizado y que
creemos ms conveniente para la rehabilitacin, adems del preponderante en
nuestros tiempos, es el cognitivo-conductual). Por supuesto, de las tcnicas que
hemos descrito, no hay que utilizarlas todas, sino slo aquellas que convengan al

paciente y que sean adecuadas a su posible tratamiento; aunque tambin hay


que tener en cuenta que hay tcnicas, de las descritas, ms afines entre s y
que tienden a ir juntas en cuanto a su aplicacin.

GRUPO A
(Raros o Excntricos)
GRUPO A

SUJETOS RAROS Y EXCNTRICOS

TRANSTORNO

TERAPIA

PARANOIDE

ESQUIZOIDE
ESQUIZOTIPICO

Establecimiento de una relacin teraputica


clida.
Reduccin de la sensibilidad del paciente ante
las crticas.
Entrenamiento en habilidades Sociales
Exposicin graduada a tareas sociales
Entrenamiento en habilidades sociales
Control del Estrs
Entrenamiento en soluciones de problemas
Entrenamiento en habilidades sociales
Establecimiento de conductas-objetivo.

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO:

Si nos centramos en los estudios de intervenciones psicoteraputicas en el


trastorno paranoide de la personalidad, no se advierte ningn trabajo publicado
que pueda orientar al clnico hacia una determinada intervencin. As pues, la
mayora de las recomendaciones disponibles se basan ms en ancdotas clnicas
que en datos empricos.
Los pacientes con trastorno paranoide rara vez buscan tratamiento, salvo en
momentos de crisis en los que la ansiedad y las amenazas les llevan a procurar
ayuda. En cuanto superan la descompensacin, se restablece el mecanismo
paranoide caracterizado, como ya se ha dicho, por la desconfianza, la vigilancia
constante, la preocupacin por la confidencialidad, etc. Por lo tanto, una vez
superada la crisis, no es extrao que desaparezca la percepcin de que se
necesita un tratamiento y se abandone la psicoterapia.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:
TERAPIA CONDUCTUAL:
Se utilizan tcnicas comportamentales, la intervencin se centr en disminuir
la ansiedad del paciente ante la crtica, elaborando una jerarqua de temores y
se aplic a la vez tcnicas de relajacin muscular, de reestructuracin
cognitiva sobre la evaluacin por los dems y de entrenamiento en habilidades
sociales.
TERAPIA COGNOSCITIVA:
Dado el nivel de conocimiento actual, el tratamiento ms defendido para el
trastorno paranoide de la personalidad es la terapia cognoscitiva. Esta puede
potenciarse con algunas intervenciones conductuales y el tratamiento de
eleccin inicial es un formato de terapia cognoscitiva no directiva.

OBJETIVOS INICIALES:

Los objetivos iniciales se centran en liberar al paciente de la desconfianza, lo


que le permitir compartir la ansiedad sin temor a la humillacin o el maltrato y
reducir los estmulos irritantes ambientales. Los pacientes son muy conscientes

de sus cogniciones y estn haciendo continuamente atribuciones sobre quienes


les rodean, por lo que la comprensin del modelo cognoscitivo y los objetivos de
la intervencin suelen resultar sencillos.

MODELOS TERAPUTICOS:

El modelo propuesto por Beeck y Freeman de terapia cognoscitiva de los


trastornos de personalidad y el de la terapia cognoscitiva centrada en
esquemas de Young cuenta con manuales estandarizados y estrategias
especficas para tratar al paciente paranoide.

TERAPIA

COGNOSCITIVA

PARA

LOS

TRASTORNOS

DE

LA

PERSONALIDAD:

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN:

Esta terapia se basa en un modelo de procesamiento de la informacin cuyo


aspecto nuclear es el concepto de esquema. El esquema es una profunda
estructura cognoscitiva inconsciente, almacenada en la memoria a largo plazo,
que da sentido a las situaciones.
Segn Cottraux se diferencian tres niveles en el procesamiento de la
informacin:
1. Esquemas cognoscitivos: almacenan postulados y asunciones bsicas que
se utilizan para interpretar la informacin, estos esquemas en los
trastornos de personalidad suelen ser desadaptativos y tendran origen
en relaciones interpersonales desadaptativas.
2. Procesos cognoscitivos u operaciones: es el nivel de las distorciones
cognoscitivas:

interferencias

arbitrarias,

personalizacin,

sobregeneralizacin y abstraccin selectiva.


3. Productos cognoscitivos: en este nivel el esquema se traduce a un
producto ms superficial accesible a la conciencia siempre que se centre
la atencin en l o sea el pensamiento automtico.

ESQUEMA DE DESCONFIANZA:

En los trastornos paranoides de la personalidad las cogniciones disfuncionales


sobre la desconfianza que presentan tienden a conllevar represalias de las
otras personas del entorno del paciente, que confirman el esquema de
desconfianza y el postulado general: Todas las personas son enemigos
potenciales; si no voy a por ellos, ellos irn a por m tarde o temprano
Por tanto el modelo de la terapia el objetivo es reestructurar el esquema sin
que sea una reestructuracin esquemtica global, ya que no todos los esquemas
son disfuncionales o pueden reestructurarse.

ESQUEMAS GENERALES EN EL TRASTORNO PARANOIDE


Generalmente, la gente, es poco amistosa, mala, desleal, indigna de
confianza y puede hacerme mucho dao.
La gente intentar hacerme dao.
No puedo confiar en los dems.
Debo estar siempre vigilante o la gente se aprovechar de m,
Cualquier insulto, aunque sea pequeo, debe ser castigado.
Mantente en guardia.

INTERVENCIN:

La intervencin no se centrar en modificar los supuestos bsicos del individuo,


pues la vigilancia y su posicin defensiva paranoide no lo permitiran, sino que
deber dirigirse precisamente a aumentar el sentido de capacidad del
paciente, de modo que la vigilancia y la posicin defensiva sean menos
necesarias.

El primer

paso

ser

establecer

una

relacin

teraputica

colaboradora, algo que no es fcil con quien cree que los dems son malvados y
mentirosos.
La intervencin debe moverse desde los problemas ms perifricos (estrs,
problemtica de pareja y relaciones sociales), hacia los problemas ms
centrales del trastorno, a medida que el paciente cobre conciencia de cmo
inciden sus esquemas paranoides en estos problemas perifricos.

TERAPIA COGNOSCITIVA PARA PACIENTES DEL GRUPO A


1. Debe basarse en la conceptualizacin.
2. La conceptualizacin debe fundarse en la comprensin del trastorno y el
establecimiento de unas metas individuales de forma colaborativa.
3. Hay que desarrollar y cuidar la alianza teraputica.
4. Desarrollar motivacin para el tratamiento.
5. Utilizar intervenciones que exijan relativamente un nivel bajo de
autoapertura y conexin.
6. Ser realista sobre las metas de la terapia.
7. Reducir los sntomas para establecer la validez de la terapia.
8. Elegir
cuidadosamente
entre
intervenciones
cognoscitivas/conductuales/situacionales.
9. Identificar los obstculos para el cambio.
10.
No dar por sentado que los pacientes viven y trabajan en un
entorno razonable.
11.
Atender la contratransferencia.
12.
Ser realista respecto a los resultados esperados.
TERAPIA COGNOSCITIVA CENTRADA EN ESQUEMAS:
Este modelos teraputico, ideado por J. Young, describe 18 esquemas
especficos. En concreto el esquema de desconfianza/abuso se refiere a la
expectativa de que los otros se aprovechan de uno de forma intencionada. Su
presencia conlleva la percepcin de que los dems pueden herir al sujeto,
rerse de l o humillarle, y a menudo ste piensa en trminos de atacar primero
o vengarse despus. El contenido de este esquema se ajusta a las
caractersticas del paciente con trastorno paranoide de la personalidad.
Segn

Young

los

esquemas

se

mantendran

mediante

tres

procesos:

mantenimiento del esquema, evitacin del esquema y compensacin del


esquema. Sea cognitiva, conductual o emocionalmente, estos procesos
realimentan y perpetan la vigencia del esquema.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. ESQUIZOIDE


Por qu debo estar cerca de la gente?
Importa poco estar cerca de otros.
Yo soy mi mejor amigo.
Tengo que estar tranquilo, y evitar exponerme a
embarazosas e innecesarias.
El sexo est bien pero solo para liberarse.

emociones

TRATAMIENTO:
En la evaluacin psiquitrica inicial, hay que considerar que los afectados por un
trastorno esquizoide de la personalidad rara vez busca tratamiento, y que ste
puede ser difcil debido a su capacidad o deseo de entablar relacin con un
profesional de la salud son reducidos de antemano. Pocas veces toleran el
contacto ocular, y desean que la entrevista termine cuanto antes. Responden
de forma escueta y evitan las conversaciones espontneas. Su sensorio no est
alterado, su memoria funciona correctamente y la interpretacin de refranes
es abstracta.
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL:
Entre las modalidades teraputicas est la psicoterapia individual. La actitud
emptica del terapeuta y la aceptacin continuada del paciente facilitan la
construccin de un buen contacto teraputico. Esta orientacin es ms
provechosa que las estrategias dirigidas a la introspeccin, que intentan
analizar la forma de interactuar del paciente durante la sesin.
Desde el punto de vista cognoscitivo-conductual, el objetivo es establecer o
mejorar la interaccin social. Una de las principales metas teraputicas es
prevenir la posibilidad de que quien sufre el trastorno esquizoide se asle
totalmente del apoyo de un entorno beneficioso. El terapeuta debe asegurarse
de que el paciente mantendr alguna actividad social que evite que se absorba

en sus fantasas y pierda el contacto con la realidad, las tcnicas de


modificacin de la conducta tienen por fin reforzar algunas habilidades
sociales.
TERAPIA DE GRUPO:
La terapia de grupo en los pacientes con trastorno esquizoide de la
personalidad es otra forma de tratamiento potencialmente eficaz. Aunque
pueden replegarse inicialmente ante la terapia grupal, a menudo van
participando ms a medida que se sientan cmodos. Protegidos por el
terapeuta, que debe salvaguardar a los pacientes con tal trastorno de la crtica
de los otros miembros del grupo, tienen la oportunidad de dominar el temor a la
intimidad implicndose en la comunicacin y estableciendo contacto social en un
clima de apoyo.
En algunos casos, la terapia de familia y de pareja sirve para educar a los
miembros de la familia en cuanto al cambio potencial.
TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO:
Los tratamientos de este tipo, cuando la capacidad psicoeducativa de estos
enfermos sea la adecuada, suelen obtener buenos resultados, pues les permiten
entender y aceptar mejor la informacin que se les presenta, sin sentirse
presionados y sin que se les exija un compromiso emocional.
Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad no prosperan con un
tratamiento de confrontacin. Tienen la habilidad para retirarse de las
situaciones incmodas sin necesidad de escapar fsicamente. No reciben ni
sacan provecho de un enfoque que presuponga mayor fortaleza interpersonal
de la que tienen. De modo similar, la abstinencia no puede ser un prerrequisito
para el tratamiento.

TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. ESQUIZOTPICO


La capacidad para mantener el sistema constante de opiniones, juicios o
creencias sobre el mundo.
La incapacidad para entender cules son los sentimientos y
pensamientos de los dems.
El deterioro de la capacidad de hacer juicios de probabilidad sobre los
sucesos que pueden ocurrir.

TRATAMIENTO:
Lo primero ser establecer una slida relacin teraputica. As se reduce
tambin su aislamiento y se le puede proporcionar pruebas de realidad.
Tambin se intenta aumentar o mejorar su red social.
Para facilitar lo anterior, se le ayuda a aumentar su educacin social mediante
Anlisis de sus conductas inadecuadas y de los perjuicios que le
reportan.
Entrenamiento en habilidades sociales, a ser posible en grupo.
Educacin en un lenguaje adecuado.
Lo ms crucial en el tratamiento, es ensearles a buscar en el ambiente
pruebas objetivas para evaluar sus pensamientos, en lugar de confiar en su
razonamiento emocional y dems distorsiones.
Una vez haya comprendido bien lo anterior y aprenda a evaluar sus cogniciones,
se le ensea a considerar sus pensamientos extravagantes como un sntoma y a
aplicarles tcnicas como:

PONERLOS A PRUEBA:

Si cree que cuando imagina vvidamente algo, despus ocurre, se le pide que
imagine cosas adrede y que compruebe si despus ocurren. Si hace este
ejercicio reiteradamente se debilitar este tipo de creencias.

APRENDER A NO DAR MUCHA IMPORTANCIA:

No es necesario que responda a ellos con emociones y conductas. En su lugar,


puede responder con parada de pensamiento y con autoinstrucciones como:
otra vez me ocurre lo mismo, que lo piense no significa que sea real, etc.

AYUDARLE A NORMALIZAR SU LENGUAJE.

GRUPO B
(Dramticos, Emocionales
o Errticos)

GRUPO B

SUJETOS INMADUROS

TRANSTORNO

TERAPIA

ANTISOCIAL

LMITE

HISTRIONICO

NARCISISTA

Entrenamiento en Conductas pro-sociales


Estrategias de Control de Ira y de los impulsos
Entrenamiento en solucin de problemas
Estrategias de control de los impulsos
Entrenamiento en habilidades de comunicacin
Entrenamiento en solucin de problemas
Regulacin de Emociones
Aumento de la empata
Entrenamiento de habilidades de comunicacin
Regulacin de Emociones
Sometimiento de las conductas seductoras al
control del yo.
Aumento de la empata
Entrenamiento en habilidades de comunicacin
Cambio de las distorsiones cognitivas sobre uno
mismo.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. ANTISOCIAL


Las normas de otros son malas.
Solo los tontos siguen las normas.
Las normas tienen que eliminarse.
Miradme: soy el mejor!
Lo primero para mi es el placer.
Si otros sufren por mi conducta es su problema.
Tiene que ser ahora, sino me frustrar!
Tengo que tener cualquier cosa que desee.
Yo soy muy listo en casi todo.

Al considerar los aspectos teraputicos es imprescindible distinguir los


diversos tipos de trastorno antisocial de la personalidad, as como su gravedad
y los motivos de la consulta. En algunos casos se podr hablar slo de
intervenciones sociales, judiciales o polticas adecuadas, mientras que en otros
casos habr que hablar de tratamientos.
En el caso de los psicpatas con mayor influencia biolgica en su conducta y un
funcionamiento psicoptico grave, el tratamiento psicolgico es prcticamente
ineficaz. En palabras de Prichardd cuando el trastorno est unido a una fuerte
predisposicin natural, las expectativas de curacin son escasas. Slo en un
rgimen de hospitalizacin o residencial son algunos casos accesibles a algn
tipo de psicoterapia. Hay un consenso bastante general sobre la intratabilidad
de estos pacientes en rgimen ambulatorio. Mientras estos individuos tengan la
posibilidad de descargar en forma de actuacin sus impulsos, no hay posibilidad
de que se acerquen mentalmente a sus emociones. Solo en una situacin de
internamiento, con los lmites muy claros a priori, pueden expresar
sentimientos de angustia, depresin o vaco.
Los momentos de crisis vital pueden ser los nicos vulnerables en que sea
posible una mnima demanda de cambio que permita un acercamiento
psicoteraputico. En caso contrario, la esencia misma del trastorno es

incompatible con las condiciones previas necesarias que posibilitan un


tratamiento psicolgico. Toda intervencin psicoteraputica requiere una
motivacin por parte del paciente y la capacidad para establecer una alianza
teraputica. En el caso de algunos socipatas puede darse una conservacin de
la capacidad de vincularse emocionalmente suficiente para iniciar un
tratamiento psicoteraputico, la mayora de las veces con una motivacin inicial
puramente

instrumental.

Los

individuos

susceptibles

de

algn

intento

teraputico resultan a la postre no ser psicpatas puros, sino pacientes con


personalidades lmite o narcisista y rasgos antisociales.
El tratamiento en unidades especializadas con pacientes homogneos, bien en
entornos carcelarios o en programas residenciales no mdicos, o con separacin
de la sociedad, han tenido algo ms de xito y se consideran la nica esperanza.
Son programas que comparten los entornos cerrados (donde los pacientes no
pueden marcharse, es decir estn bajo mandato judicial) con una estructura
normativa muy rgida (lmites asegurados), y que se apoyan mucho en la
confrontacin por el grupo de iguales.
TRATAMIENTO:
Vienen a la terapia porque alguien les fuerza a hacerlo ya que en su opinin el
nico problema que tienen es que las dems personas pretenden restringir su
libertad. Hay que hacer una historia completa y buscar fuentes de informacin
complementarias. Informarle explcitamente de cul es su diagnstico y
establecer un contrato que especifique cules son sus responsabilidades en la
terapia.
Establecemos dos etapas o niveles:
1. Desarrollar su inters por las consecuencias personales a largo plazo y
lograr una comprensin realista de cmo repercute su conducta
antisocial en las dems personas.
2. Adquirir responsabilidad o inters por las dems personas.

Algunos solo llegan a adquirir el primer nivel. Con otros solo se consigue reducir
un poco sus actitudes antisociales. Otros no llegan a cambiar en nada, ni
siquiera a motivarse por el cambio.
TCNICAS:

Explicarle la formulacin de su problema, los esquemas que estn en la

base y el cmo se formaron.


Facilitar la comprensin y la re-estructuracin de sus esquemas con las
tcnicas estndar adecuadas a cada momento.
ESTRATEGIA GENERAL:

Presentarle la terapia como la posibilidad de evaluar los aspectos que


obstaculizan su independencia y la obtencin de sus deseos. Evitar luchas de
poder. Reconoce sus limitaciones.

TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. BORDERLINE


Estoy muy inseguro de m mismo.
Tiendo a abandonarme.
Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo.
Mi clera domina mi conducta, no puedo controlarla.
Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos.
l/Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo.
Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e. en el suicidio).
ORIENTACION TERAPEUTICA:
El tratamiento del trastorno lmite no es sencillo; recientemente se ha
editado una gua clnica para el tratamiento del trastorno lmite de la
personalidad que ofrece posibles estrategias de abordaje teraputico.

Parece existir cierto consenso sobre la necesidad de tratamientos


integrados: psicofarmacolgico, psicoteraputico y psicoeducativo. Uno de los
principales problemas del abordaje teraputico de los pacientes con trastorno
lmite es el alto ndice de abandonos. El manejo es difcil debido a la
inestabilidad, tanto conductual como efectiva, as como a su tendencia general
a actuar con ira o, a veces, a mostrarse excesivamente dependientes del
personal sanitario que participa en el tratamiento. El personal debe saber
identificar estas caractersticas para que se desarrollen adecuadamente las
relaciones teraputicas. La psicoterapia para los pacientes con trastorno lmite
de la personalidad es un rea de investigacin intensa, y ha sido el tratamiento
preferido

durante

muchos

aos.

La

farmacoterapia

de

ha

aadido

recientemente al rgimen teraputico, para obtener mejores resultados. En


muchas ocasiones, y debido a la gravedad de los sntomas, el tratamiento debe
ser una combinacin de los distintos recursos sanitarios.
Las personas con un trastorno lmite pueden mejorar en un contexto
hospitalario. Son pacientes que acuden a menudo a los servicios de urgencia
ante situaciones de crisis, y entre sus antecedentes psiquitricos suele haber
ingresos en unidades de agudos debidos a intentos auto lticos, autolesiones,
episodios psicticos y depresivos, etc., pero tambin en situaciones de
importante deterioro psicosocial y desbordamiento familiar. En general, suelen
ser ingresos breves dirigidos a controlar los sntomas a agudos a la situacin
de crisis, y posteriormente se deriva al paciente a los distintos dispositivos
existentes, bien de media o de larga estancia (hospital de da, unidad de
rehabilitacin, seguimiento ambulatorio, psicoterapia). Recientemente, en
Espaa se han puesto en marcha unidades especficas para el tratamiento de
los trastornos de la personalidad, incluido el lmite. En este sentido, ha sido
pionera la UTP de Zaragoza. En el ambiente protegido de un hospital se puede
poner lmites a la conducta de los pacientes excesivamente impulsivos y
autodestructivos o que se autolesionan, ya que sus acciones pueden ser
observadas. A pesar de ello, la existencia de amenazas o conductas auto lesivas
no contraindica el tratamiento en un hospital de da.
PSICOTERAPIA:

En general, todas las modalidades psicoteraputicas subrayan la importancia de


cuidar la relacin con el paciente y a la dificultad de manejar la
contratransferencia, as como el papel activo del terapeuta y la necesidad de
establecer unos lmites claros. La psicoterapia es difcil tanto para el paciente
como para el terapeuta. La eficacia de los tratamiento est relacionada con la
mayor capacidad para controlar los impulsos y la disminucin de las conductas
suicidas y auto agresivas y del

nmero de hospitalizaciones. Respecto a la

duracin del tratamiento, desde finales de los aos setenta hay una tendencia
a tratar psicoteraputicamente a los pacientes en terapias de corta duracin o
con tratamientos intermitentes a largo plazo. Elegir una terapia no es fcil;
algunos autores consideran que una gran parte de los pacientes con un
trastorno lmite de la personalidad pueden mejorar con cualquier tipo de
terapia, siempre que la lleve a cabo un terapeuta experto. Son muchas las
estrategias psicoteraputicas propuestas y, previsiblemente, en el futuro se
desarrollaran ms. No obstante, dos han sido las psicoterapias que se han
mostrado ms efectivas en los pacientes con este trastorno.
Estos sujetos regresan con facilidad, expresan sus impulsos y presentan
transferencia positiva o negativa, lbil o fija, difcil de analizar. Kernberg
describi el mecanismo9 de defensa de la identificacin proyectiva que utilizan
los pacientes con un trastorno lmite. En este mecanismo de defensa primitivo,
los aspectos intolerables del yo se proyectan en otra persona; se induce a esta
a desempear el sol de los que se ha proyectado, y ambas actan al unsono. El
terapeuta debe ser

consciente de

este

proceso para poder actuar

neutralmente ante los pacientes. La identificacin proyectiva puede causar


tambin problemas de contratransferencia, si el terapeuta no percibe que el
paciente est intentando, inconscientemente, que ese exprese una determinada
conducta. La escisin como como mecanismo de defensa causa en el paciente
una alternancia entre el amor y el odio respecto al terapeuta y las dems
personas del entorno. Un abordaje teraputico orientado a la realidad parece
ser el ms efectivo. Kernberg propone la terapia focalizada en la
transferencia.

Por otro lado, la terapia de la conducta se ha utilizado para ayudar a estos


pacientes a controlar sus impulsos y ataques de ira, y para reducir su
sensibilidad a la crtica y el rechazo. El entrenamiento en habilidades sociales,
en especial usando videos, es til para que estos pacientes vean como sus
acciones afectan a los dems y, por tanto, mejoren su conducta interpersonal.
La terapia conductual dialctica (Dialectical Bebavior Therapy) de Lineham es,
en la prctica, un modelo integrativo eficacia demostrada, especialmente en
pacientes con riesgos de suicidio. Se puede considerar una combinacin de
varios mtodos, puesto que rene elemento de la terapia cognoscitiva, de la
conductista, de la psi coeducacin y algunas intervenciones de tipo
psicodinmico.
TRATAMIENTO:
El primer objetivo ser ganamos su confianza, en forma similar a lo que vimos
con el paranoide y al mismo tiempo, poner lmites a: sus intentos de trato
especial, llamadas excesivas y crisis.
Como es muy proclive a crear conflictos con gran carga emocional, estar atento
a la transferencia, detectando los primeros indicios (ej. No verbales), para
desactivarlos indagando sobre sus sentimientos y alentndose a expresar sus
reacciones y a analizarlas.
A veces, suscitan intensas reacciones emocionales en el terapeuta. Estar alerta
y si es necesario, aplicarse las tcnicas cognitivas o consultar con un colega.
En cuanto sea posible, nos centraremos en el pensamiento dicotmico,
hacindole ver como muchos conceptos se explican mejor vindolos como parte
de un continuo y que un fallo no significa que todo est mal. Hacer ejercicios de
continuos como el que se expone ms abajo y ponerle muchos ejs. Para que
comprenda que l piensa de este modo dicotmico y que le interesa cambiarlo.

CONTROL DE LAS EMOCIONES:

Mejorar en cuanto empiece a controlar su pensamiento dicotmico. Tambin


son eficaces:

La puesta a prueba de sus pensamientos.


El aprender a expresar sus emociones de forma adecuada (asertividad).

CONTROL DE IMPULSOS:

Se utilizan mtodos similares a los indicados para aprender a controlar


emociones.
Dejar claro que no se trata de forzarlo sino de ayudarle a desarrollar la
capacidad de elegir si acta o no cuando siente un impulso, para no actuar en
formas que despus puede lamentar.

FORTALECER SU SENTIDO DE IDENTIDAD:

Su mejora en las reas anteriores facilita este objetivo. Tambin le


ayudaremos dndole retroalimentacin positiva y elogios sinceros por sus
comportamientos adecuados y por cualquier autoevaluacin realista.

EL CAMBIO DE ESQUEMAS:

Dado el fuerte arraigo de sus esquemas mal adaptativos, hemos de poner ms


nfasis en:
Los experimentos conductuales para poner a prueba la validez de sus
creencias.
Ir desmenuzando poco a poco sus creencias y no intentar una
intervencin intensiva dirigida a eliminarlos en unas pocas sesiones.
Fomentar en su vida diaria, una mayor apertura a los dems y el
establecimiento de relaciones ms estrechas.
La terapia suele durar entre ao y medio y dos aos y medio.

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. BORDERLINE


Las apariencias son muy importantes.

La gente juzga por las apariencias externas.


Yo debo tener la atencin de la gente importante para m.
Mi vida nunca debe frustrarme.
Yo debo tener siempre lo que quiero.
Las emociones hay que expresarlas rpida y directamente.
El atractivo es lo ms importante de m mismo.

TRATAMIENTO:
Usualmente, las personas con trastorno histrico solicitan tratamiento cuando
muestran

sntomas

intensos

efectivos

problemticas (familiares o laborales).

en

circunstancias

sociales

Hasta la fecha no disponemos de

estudios controlados con diferentes modalidades de tratamiento para estos


casos. Adeler ha propuesto para todos los trastornos de la personalidad unas
directrices teraputicas bsicas; a) prevenir el deterioro personal y
psicosocial; b) establecer el equilibrio adaptivo; c) aliviar los sntomas, y d)
positivas restaurar las capacidades sociales. Una de las terapias de orientacin
cognoscitiva ms interesante es la propuesta por Young, que se centra en
identificar esquemas inadaptados tempranos, que derivan de experiencia
disruptivas asociadas al desarrollo de la autoimagen y posterior mente
condicionaran la conducta interpersonal.
Los registros de pensamiento disfuncionales les resultan muy difciles. Tienden
a hacer relatos profusos. Conviene decirles que, si as lo desean, escriban
aparte estos relatos. No obstante, insistir en que aprendan y hagan los
registros en la forma estndar; porque, adems de la utilidad general, a ellos
especialmente les ayudarn a:

Contrarrestar su estilo de pensamiento global y difuso.


Distinguir las fantasas de la realidad.
Ser ms realistas en las atribuciones causa-efecto.
Tener un mayor control sobre sus comportamientos impulsivos.

LA

TCNICA

INCONVENIENTES:

DE

ENUMERAR

LAS

VENTAJAS

Es muy til para el tratamiento de estos pacientes. Conviene introducirla desde


el principio; por ej. Habituarlo a realizar elecciones conscientes, mediante el
examen de las ventajas y desventajas de sus diferentes posibilidades de
accin.
Tambin es muy til el entrenamiento en resolucin de problemas con nfasis
en evaluar las consecuencias probables de las diferentes alternativas.
Al principio no pedirle cambios permanentes sino experimentos conductuales en
situaciones concretas para descubrir cules son los mtodos ms eficaces y
con menores costos a largo plazo.

EL

ENTRENAMIENTO

EN

HABILIDADES-SOCIALES-

ASERTIVIDAD:
Es crucial en los histrinicos ya que estn acostumbrados a manipular las
relaciones con crisis emocionales, quejas, y otras actitudes no-asertivas. Esta
es su forma habitual y automatizada de obtener lo que desean y como muchas
veces lo consiguen as, quedan reforzadas. No obstante, a largo plazo le
perjudican, pero el histrinico no es muy consciente de ello. Una parte
importante de la terapia, ser ayudarle a verlo y a aprender a conseguir lo que
desea, en formas ms directas y asertivas.

CLARIFICACIN DEL SENTIDO DE SI MISMO:

Tienden a ver la identidad como algo global y mgico que los dems tienen y que
a ellos les falta. Al principio le puede ser til describirle el sentido de
identidad como la suma total de caractersticas y preferencias.

FORTALECER SU SENTIDO DE AUTOEFICACIA:

Esto lo conseguimos, sealndoles explcitamente el cmo de cada tarea que


realizan y cada paso que avanzan, refuta su idea de competencias.
Si tienen crisis emocionales ensearles a programarlas para un da y una hora
determinadas. Esto suele tener un efecto paradjico y ayuda a eliminarlas.

La terapia de pareja puede tambin ser til. La duracin de la terapia cognitiva


suele estar entre un ao y tres. Respecto a su eficacia, la experiencia clnica es
positiva aunque faltan estudios controlados.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. NARCISISTA


Yo tengo mi camino en cada interaccin.
Nadie debe frustrar mi bsqueda de placer y status.
Yo soy ms especial que lo dems.
Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy.
Yo debo de admirarme.
Una vez que deseo algo, debo tenerlo.

TERAPIA:
ORIENTACIN TEPAPUTICA:
El tratamiento del trastorno narcisista es bsicamente psicoteraputico,
siendo la psicoterapia de orientacin dinmica el procedimiento preferido.
Dada la frecuente aparicin de episodios depresivos, ms o menos atpicos, en
los sujetos con este tratorno, el uso de antidepresivos como terapia asociada
podra ser necesario en muchos casos.
Debido a la variabilidad de las estructuras que pueden haber bajo el
diagnostico de un trastorno narcisista, el abordaje psicoteraputico no puede
ser nunca estricto en cuanto a su metodologa, ya que debera procurar, en
funcin de las caractersticas de cada caso, bien cambios estructurales,
trabajar sobre los mecanismos de defensa disfuncionales o reestructurar el
mundo distorsionado de las relaciones interpersonales. Desde el enfoque de
Kohut, el tratamiento debera intentar facilitar el desarrollo de los <<procesos
detenidos>> en la evolucin del paciente, lo que se traducir en potenciar
inicialmente el desarrollo de la idealizacin narcisista, sin interrumpir

prematuramente el proceso con la interpretacin prematuramente el proceso


con la interpretacin prematura de las condiciones de realidad. Se tratara,
pues,

de

alimentar

la

transferencia

espectacular

para

posibilitar

interiorizaciones que permitan al paciente desarrollar nuevas estructuras


psicolgicas con las que regular la autoestima (y para madurar los esbozos de
las existentes). La ayuda del terapeuta como nuevo <<objeto del self>>

se

basara en el mantenimiento de una actitud caracterizada especialmente por la


empata, que se centrase sobre todo en las necesidades y frustraciones, y en la
reaccin del paciente a estas en los momentos de frustracin narcisista
propios de la situacin clnica. Esta forma de considerar el tratamiento estara
ms cerca de la potenciacin de vivencias emocionales correctoras que del
anlisis de los conflictos (que sera ms adecuado para analizar las
personalidades en la gama ms claramente neurtica). Segn el modelo de
Kohut, el objetivo del tratamiento seria promover el desarrollo de una
personalidad reorganizada con mayor cohesin, mas empata hacia las
relaciones interpersonales y el s mismo, menor tendencia a la regresin,
mayores sentido del humor y desarrollo de las propias aptitudes, para
reconocer y elaborarlas prdidas significativas. Desde la teora de Kernberg, la
filosofa del tratamiento dependera de la gravedad del trastorno. Habra que
considerar, de este modo, la estructura de la personalidad del paciente en el
eje neurosis/patologa limite/psicosis. La perturbacin del juicio de la realidad
seria lo que identificara la estructura psictica; y la difusin de la identidad,
el elemento caracterstico del funcionamiento limite. Junto a este eje, el otro
aspecto a considerar seria la capacidad de manejar psicolgicamente la
agresin, que ira desde un nivel menos grave, en el que se reprime, disocia o
proyecta (estructura narcisista normal9 y, por ltimo, al nivel ms grave, en
que predominan las tendencias antisociales y la destruccin del supery. Esto
se puede traducir en criterios clnicos que indican el posible bordaje. Kernberg
seala dos criterios fundamentales: la capacidad para establecer relaciones
objtales a pesar de la tendencia al aislamiento narcisista, y la gravedad de las
tendencias antisociales, que tal vez sean el principal obstculo para el
acercamiento teraputico. Cuanto ms se acercase el funcionamiento a lo
limite, la mayor la necesidad de modificar los parmetros del tratamiento.

Aunque, en concordancia con su teora, el tratamiento propuesto por Kernberg


para los sujetos narcisista es la psicoterapia orientada analticamente, en los
casos ms graves podra ser inviable. En estos, con gran debilidad del yo,
fuerte tendencia a la actuacin y unos comportamientos destructivos podran
ser adecuadas la hospitalizacin o diversas modalidades de psicoterapia de
apoyo.

OBJETIVOS INICIALES:

Desarrollo de una relacin de cooperacin.


Hacerle comprender el modelo cognitivo sobre su trastorno y su
tratamiento.
Lograr acuerdo sobre la conceptualizacin de su problema y la forma de
abordarlo.
En esta primera etapa, se pone el nfasis en ayudarle a manejar los problemas
por los que busca ayuda (emocionales, de relacin, etc.) aunque explicndole la
relacin que tiene con su problema de personalidad.

A LARGO PLAZO SE TRATA DE CORREGIR:

Su autoimagen grandiosa.
La exageracin de la importancia que da a su evaluacin por parte de los
dems.
Autocontrol emocional ante las evaluaciones y otras situaciones
problemticas.
Mayor empata hacia los dems, con la correspondiente reduccin de
conductas abusivas hacia ellos.

TRATAMIENTO DE SU AUTOIMAGEN GRANDIOSA:

Explicar el pensamiento dicotmico y la imagen dual de s mismo.


Detectar y discutir distorsiones y creencias desadaptativas, mediante
tcnicas estndar.
Hacer lista de actitudes sencillas y gratificantes.
Utilizar las tcnicas de manipular imgenes
experimentar las actitudes deseables.

para

visualizar

TRATAMIENTO DE SU HIPERSENSIBILIDAD A LA EVALUACIN:

Objetivo: mantener una concepcin positiva (no grandiosa) de s mismo,


sin necesidad de basarla constantemente en las reacciones positivas de
los dems.
Tcnicas: exposicin gradual primero en la imaginacin luego en vivo.
Simultneamente

se

analiza

el

pensamiento

catastrofobia

el

razonamiento dicotmico.

TRATAMIENTO PARA AUMENTAR LA EMPATA Y REDUCIR LAS


CONDUCTAS ABUSIVAS:

Interrogacin socrtica.
Formular creencias ms empticas y programar comportamientos
acordes con ellas.
Ensayo en la imaginacin.
Prevencin de respuestas inadecuadas.
Manejo de contingencias.

GRUPO C
(Ansiosos o Temerosos)

GRUPO C

SUJETOS TEMEROSOS

TRANSTORNO

TERAPIA

EVITACIN

DEPENDENCIA

OBSESIVO
COMPULSIVO

Exposicin gradual a las conductas evitadas


Restructuracin cognitiva.
Entrenamiento en habilidades sociales
Mejora en la autoestima.
Terapia limitada en el tiempo
Mejora de la autoestima y fomento de la autonoma
Entrenamiento en solucin de problemas
Entrenamiento en asertividad y habilidades
sociales
Aumento de la empata y de la expresin emocional
Clarificacin de los objetivos. Toma de decisiones
Eliminacin del temor a cometer errores y
acomodacin de la realidad a las expectativas.
Entrenamiento en solucin de problemas y
programacin de actividades.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. EVITACIN


Tengo que tener afecto.
Debo de parecer tonto cuando la gente me mira.
El mundo es un lugar peligroso.

Yo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro.


Aislarse es mejor que exponerse al dao que pueda hacerte otros.
Toda crtica es mala y condenable.
Tengo que tener garantas absolutas de que voy a ser aceptado por la
gente.

ORIENTACIN TERAPUTICA:
Comparado con otros trastornos de la personalidad y con la fobia social, pocos
son los estudios sobre la eficacia de los tratamientos en los pacientes con
trastorno de la personalidad por evitacin. Los tratamientos ms estudiados
son las intervenciones psicofarmacolgicas, la terapia cognitivo-conductual y la
psicoterapia interpersonal. Los resultados indican que las tres tcnicas
mejoran el cuadro clnico y que la mejora se mantiene hasta un ao despus del
fin del tratamiento. Sin embargo, a pesar de esa mejora, muchos pacientes
siguen presentando sntomas clnicamente significativos. Los estudios que
comparan la eficiencia de las distintas tcnicas han demostrado que la terapia
cognitivo-conductual es superior a la psicoterapia interpersonal.
En

relacin

los

tratamientos

psicofarmacolgicos,

los

frmacos

tradicionalmente utilizados son los bloqueantes B, los ansiolticos y los


antidepresivos del tipo de los inhibidores selectivos de la receptacin de
serotonina (ISRS). Con todo, este uso es ms bien compasivo, ya que no se han
publicado ensayos clnicos controlados sobre la eficacia de los distintos
psicofrmacos en el trastorno de la personalidad por evitacin. En la bsqueda
realizada en el MEDLINE, de los 31 artculos encontrados con la expresin
<<avoidant personality disorder>>

en el ttulo, solo dos de ellos aludan a

aspectos del tratamiento psicofarmacolgicos, y solamente uno estudiaba


casos puros de trastorno por evitacin. En un estudio natura listico, publicado
en 1989, que demuestra la eficacia de los inhibidores de la monoaminooxidesa
(IMAO) sobre los comportamientos evitativos, tras un periodo de 2 a 3 meses
de utilizacin. Dado el solapamiento clnico entre el trastorno por evitacin y la
fobia social, en los pacientes con este trastorno parece adecuado considerar
como tratamiento de primera eleccin el mismo que en la fobia social, por lo

que, los antidepresivos, especialmente los ISRS, serian el tratamiento ms


apropiado.
En la actualidad nos encontramos en pleno debate respecto a la nosologa y la
nosografa de los trastornos de la personalidad. Los resultados de los estudios
realizados surgieron que la aproximacin categorial, tal y como se ha planteado
en las clasificaciones actuales, est agotada y no satisface suficientemente los
requerimientos y las necesidades de la prctica clnica cotidiana. Las
propuestas basadas en dimensiones de la personalidad no permiten delimitar
bastante bien a los pacientes que se atiende en la clnica habitual, por lo que
habrn de enriquecerse con aportaciones de la neurobiologa.
Nos adherimos a la propuesta de Balls de profundizar y ampliar los
conocimientos cientficos sobre los trastornos de la personalidad, de forma
que sean estos que orienten los que orienten y determinen su futura
concepcin, las medidas diagnsticas y las intervenciones teraputicas y
preventivas. En cuanto a las intervenciones preventivas, cabe esperar que, con
el desarrollo y la aplicacin de programas de prevencin especficos que
faciliten la sociotropa en la infancia y la adolescencia, una gran proporcin de
los nios con ansiedad de separacin y/o conductas inhibidas no llegue a
desarrollar las formas completas del trastorno de la personalidad por
evitacin.
TRATAMIENTO DE LA EVITACIN COGNITIVA Y EMOCIONAL:

CAMBIAR LAS CREENCIAS ACERCA DE LA ANSIEDAD:

Hacer un diagrama del proceso de evitacin para que comprenda cmo se


produce y cmo puede detenerlo. Hacer diagramas sobre las situaciones
que evita en su vida diaria.
Reformular sus ideas de que es vago y perezoso. Lo que realmente suele
ocurrir es que evita situaciones en que tiene pensamientos automticos
que le producen ansiedad y malestar.
Evaluar esos pensamientos y aumentar su tolerancia a las emociones
asociadas,

mediante

preguntas

dirigidas

(interrogacin

ayudarle a darse cuenta de las desventajas de la evitacin.

socrtica)

Explorar si es posible el origen de su evitacin (suele estar en la niez) y


analizar cmo entonces su actitud de evitar era ms lgica, ya que l era
ms vulnerable, pero que ahora ya no lo es til mantenerla.
Evocar experiencias que les producen malestar sin escapar de ellas,
cambiando de tema, diciendo que tiene la mente en blanco, etc. Y
centrndose en sus emociones y en las creencias que los impulsan a
evitarlas. As tambin se puede poner a prueba su creencia de que si
sigue pensando o sintiendo eso, enloquecera o perdera el control.

EJERCICIOS PARA REESTRUCTURAR RECUERDOS:

Dramatizaciones: se evocan en la imaginacin, ayudado por el terapeuta


las situaciones traumticas en que se originaron las creencias
desadaptativas.
Test histrico de la creencia desadaptativa: se considera cada una de
las creencias desadaptativas nucleares y se buscan pruebas en contra, a
travs de la historia del sujeto, desde sus primeros aos.

CONSTRUIR Y VALIDAR CREENCIAS MS POSITIVAS PARA


REEMPLAZAR A LAS VIEJAS CREENCIAS CONTRAPRODUCENTES:

Esto lo hacemos con la ayuda de:


Registros de prediccin de experiencias positivas.
Ensayos visualizados de nuevas conductas deseables.
Juego de roles para practicar conductas congruentes con las nuevas
creencias.
Lista de interacciones sociales positivas que respaldan a las nuevas
creencias.
Lista de pruebas y evidencias a favor de las nuevas creencias.

FORTALECIMIENTO DEL HBITO:

Habituarse a pensar, sentir y comportarse segn los nuevos esquemas en la


vida cotidiana. Para conseguirlo:
Hacer nuevas amistades y profundizar las ya existentes.

Asumir ms responsabilidades en el trabajo.


Actuar en forma adecuadamente asertiva en todas sus relaciones
Emprender nuevas actividades como: cursos, hacer teatro, voluntariado.

REENCUADRAR LA ANSIEDAD:

(Que antes le llevaba a la evitacin), como indicador de una actitud


disfuncional, que requiere atencin y ayudarse haciendo un registro ABCDE
(TRE). La meta no es evitar la ansiedad sino aprender a detectar las actitudes
irracionales-contraproducentes y cambiarlas por actitudes racionales y
positivas.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. DEPENDIENTE


No puedo funcionar sin el apoyo de otros.
No puedo vivir sin el apoyo y consejos de otros.
Es probable que me equivoque si hago las cosas solo.
Estoy acabado si otros me abandonan.
Necesito tener gente cerca.
Si estoy solo puedo sufrir dao.
Trabajar con otros es mejor que trabajar solo.

ORIENTACIN PSICOTERAPUTICA:
Son muchos los autores que sealan que la existencia de trastornos de la
personalidad interfiere negativamente en el resultado de los tratamientos,
especialmente de los cognoscitivos. As, se ha comprobado que los sujetos que
padecen un trastorno de este tipo tienden a abandonar prematuramente el
tratamiento y que, comparados con personas que no lo padecer, tienen un
funcionamiento y que, comparados con personas que no lo padecen, tienen un
funcionamiento social ms difciles. Seguir las terapias cognoscitivas implica
unos requisitos difciles de cumplir para los sujetos con trastorno de la

personalidad por dependencia, por ejemplo, la capacidad de analizar el


problema propio de modo compatible con la racionalidad de su tcnicas, el
deseo de aprender nuevas estrategias de afrontamiento, aceptar al terapeuta
como educador o establecer con l una relacin adecuada, realizar ejercicios
fuera de las sesiones de terapia, etc.
INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN
EL TRATAMIENTO DE LOS DEPRESIVOS
Son numerosos los estudios que se han centrado en analizar la influencia que
determinados trastornos de la personalidad ejercen sobre los resultados del
tratamiento de los cuadros depresivos. As, Hardy y Cols. sealan una
interaccin entre el trastorno depresivo y los trastornos de la personalidad
grupo C, en el sentido de que las mejoras son menores cuando los pacientes
presentan ambos trastornos. Sin embargo hay que considerar la posibilidad de
que esta influencia dependa del tipo de trastorno de la personalidad que sea
conmovido con la alteracin psquica del Eje l, ya que algunos estudios
demuestran que los sujetos con depresin mayor y con trastornos del grupo C
no responden peor a la psicoterapia y hasta se recuperan mejor que quienes
presentan nicamente una depresin mayo. De hecho, parece comprobarse que
las tasas de remisin descienden si los sujetos muestran una comorbilidad con
los trastornos de la personalidad de los grupos A y B, y aparecen mayores
tasas de suicidio y menores niveles de calidad de vida.
En cualquier caso, son pocos los estudios que analizan en concreto la respuesta
a las intervenciones psicoteraputicas en pacientes con afecciones del Eje I
comorbidas con trastornos de la personalidad por dependencia. En esta, la
revisin sobre el tema realizada por Reich y Vasile demuestra que los sujetos
que padecan simultneamente trastornos depresivos y trastornos de la
personalidad del grupo C presentaban ms sntomas residuales y un inicio ms
temprano de las entidades y a menudo se les diagnosticaba un trastorno
depresivo mayor recurrente, adems, mostraban puntuaciones menores del
funcionamiento social, despus de 16 semanas tratamiento psicoteraputico.
Asimismo, tanto los pacientes con trastornos de la personalidad por
dependencia como los que presentaban un trastorno obsesivo-compulsivo

presentaron ms sntomas clnicos residuales tras la terapia. Sin embargo, a


pesar de estos resultados, que demuestran en general una respuesta pobre a la
intervencin en los pacientes que muestran comorbilidad que presentan los
grupos del Eje II entre si y a las dificultades consiguientes para analizar por
separado su influencia.

INTERVENCION

COGNOSCITIVA

DEL

TRASTORNO

DE

LA

PERSONALIDAD POR DEPENDECIA:

PAPLE DE LAS <<CREENCIAS IRRACIONALES>>:

En lo que se refiere a las intervenciones psicoteraputicas de los sujetos con


trastorno de la personalidad por dependencia, la mayor parte de las realizadas
y publicadas son de naturaleza cognoscitiva, por lo que cobra una especial
importancia el papel de las <<creencias irracionales>>. Siguiendo los principios
de las teoras cognoscitivas, estas creencias pueden reflejar la historia del
desarrollo madurativo del paciente, las estrategias compensatorias aprendidas
y las reacciones disfuncionales que se mantienen en la situacin actual.
Modificar las cogniciones relacionadas con la dependencia, particularmente la
visin del paciente de s mismo como alguien dbil e eficaz y las respuestas
emocionales relacionadas con la dependencia.

ESTAPAS DE BORNSTEIN:

Para Bornstein, la intervencin teraputica de los problemas de dependencia


debe hacerse en dos etapas. En la primera, el objetivo principal es ayudar al
paciente a concienciarse de cuanto influye su necesidad de dependencia en sus
conductas y en sus problemas cotidianos. Una vez se haya alcanzado este
propsito, la terapia se centrar en modular las motivaciones dependientes de
un modo ms efectivo hasta convertirlas incluso en conductas adaptivas. Para
ello suele hacer falta lograr que disminuya la importancia que esas necesidades
recobran en los mbitos social y laboral.

DESARROLLO DE LA ASRTEVIDAD Y LAS HABILIDADES


SOCIALES

Se ha sealado tambin la importancia que en el tratamiento de los sujetos con


trastorno de la personalidad por dependencia puede adquirir el aprendizaje de
las tcnicas del desarrollo de la asertividad y las habilidades sociales que les
ayuden a responder socialmente de varias maneras y, por tanto, a mantener y
generar relaciones interpersonales ms positivas. En este sentido, Millon y
Davis sealan la utilidad de usas jerarquas de comportamiento asertivos e
independientes que el sujeto ya afrontando progresivamente mientras control
la ansiedad que le causan. As como entrenarse representando papeles (roleplaying) y mediante el modelado es til para ampliar el repertorio de
comportamientos

independientes,

as

entrenar

la

asertividad

ayuda

identificar y a modificar los comportamientos pasivos y la terapia de grupo,


donde puedan aparecer fcilmente en las relaciones los patrones des
adaptativos.

NITOTERAPIA:

En los ltimos aos se ha desarrollado una nueva orientacin teraputica para


los trastornos de la personalidad, llamada << nidoterapia>>. Su objetivo no es
modificar la estructura de la personalidad algo que para Tyrer es muy difcil
pues, por definicin, el trastorno de la personalidad, por ser de esta, es una
disposicin estable y persistente y, por ende, nada fcil de modificar- sino
aceptar los trastornos de la personalidad e intentar minimizar los problemas
que crean en su acomodacin y su ajuste al medio. Las caractersticas bsicas
de esta aproximacin teraputica son:
1. El objetivo de la terapia es la modificacin ambiental y no el cambio
intrapsiquico.
2. El terapeuta y el paciente consensuan cuales son los cambios en la
acomodacin al medio que hay que alcanzar
3. El xito y la eficacia de la intervencin se miden segn el grado en
que se alcancen los objetivos consensuados.
4. Solo aspectos del medio directamente relacionados con el trastorno
de la personalidad son relevantes en la nidoterapia.

5. Se

pueden

emplear

en

combinacin

tcnica

cognoscitiva

comportamentales, aunque sean independientes.


RELACION PACIENTE-TERAPEUTA:
Por ser uno de los principales problemas de la intervencin psicoteraputica
que se han sealado, se ha puesto especial nfasis en el establecimiento de la
relacin paciente-terapeuta, dadas las especiales dificultades que pueden
arrastrar los sujetos dependientes y su tendencia a considerar al terapeuta
una figura con la que establecer un nuevo vinculo de dependencia y, por tanto, a
rechazar el hacer progresos en la terapia para evitar que acabe. No obstante,
tambin se han sealado los aspectos positivos que esta situacin puede tener,
siempre y cuando el terapeuta utilice la relacin en pro del paciente y le ayude
a comprender y a cambiar la manera como interacta con otros, a la vez que
promueve su autonoma.

TRATAMIENTO:
Plantear como meta de la terapia la asertividad adecuada, que no les impedir
el mantenimiento de relaciones estrechas e ntimas. Este objeto se conseguir
en forma gradual, a medida que se va incrementando su autoconfianza y su
sentido de autoeficacia.
Alentarle a que explore sus pensamientos y sentimientos respecto al
terapeuta, relacionndolos con lo que piensa y siente respecto a otras
personas. Estos pacientes son los ms proclives a enamorarse del terapeuta o a
tenerlo un apego excesivo.
Si realmente existe dficits en habilidades sociales, resolucin de problemas,
toma de decisiones u otras habilidades; ayudarle con un entrenamiento en la
habilidad en que presenta el dficit. Tambin puede ser til ensearles
tcnicas de autocontrol:

Autoonservacin: registrando las conductas especficas que quiere


modificar y anotando: frecuencia, intensidad, duracin, antecedentes y
consecuencias.
Autoevaluacin: comparando su ejecucin con las normales deseables.
Aqu hay que ayudarle a que esas normas sean sanas-realistas y elegidas
por l.
Autorrefuerzo: con algo material, actividades agradables y sobre todo
autoelogios.

MANEJO DE RESISTENCIAS:

Al principio de la terapia parece muy colaborador y deseoso de agradar, pero


despus cambian al darse cuenta de que el terapeuta les est guiando hacia la
independencia que tanto temen. Empiezan a mostrar resistencia, si esto ocurre
indagar si se debe a creer que no es capaz a que tiene un dficit de actitudes o
que le da miedo el avanzar demasiado en la terapia. Si es por esto ltimo
podemos abordarlo con los siguientes mtodos:
Hacer una lista de ventajas y desventajas de cambiar, explorando
seriamente las desventajas que puede acarrearle el cambio. Suelen
reaccionar afirmando que la meta de llegar a ser una persona asertiva y
autnoma, es totalmente positiva y esto suele tener un efecto
paradjico, ya que es el terapeuta el que insiste en las ventajas de no
cambiar, mientras el paciente insiste en las ventajas. Adoptar esta
actitud suele favorecer su motivacin para cambiar.
La creencia de que si se vuelve ms competente ser abandonado, puede
ponerse a prueba con las tcnicas estndar, Ej. Disear experimentos
graduales en que se comparte en forma ms asertiva y observar que pasa. Si
los dems reaccionan bien, su actitud asertiva ir siendo reforzada.

FINALIZACIN DE LA TERAPIA:

Puede resultarles muy amenazadora por su creencia de que sin el terapeuta no


podrn mantener los progresos. Plantearlo como un experimento y hacerlo

gradualmente, espaciando las sesiones y recordndoles que pueden tener


alguna sesin de refuerzo si es necesario.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

ESQUEMAS COGNITIVOS T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO


Hay que tener reglas severas en la vida.
Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores.
Una persona se define por lo que hace.
Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda.
Las reglas deben seguirse sin alteracin.
Nunca se deben tirar las cosas que tengan algn valor.
Las emociones deben ser controladas.

Los riesgos caractersticos del trastorno obsesivo de la personalidad como la


rigidez, el perfeccionismo, la indecisin u

la necesidad de control pueden

abordarse desde diversas perspectivas psicoteraputicas (psicodinmicas,


interpersonales, cognitivas, etc.) con el objetivo comn de permitir al paciente
aprender estrategias de funcionamiento ms adaptativas. Autores como
Salzman defienden la importancia de integrar dichos enfoques psicolgicos, tal
que estas no tiene por qu ser excluyentes, antes bien, pueden completarse.
PSICOTERAPIA PSICODINMICA:
El objetivo fundamental del abordaje psicodinmico del trastorno obsesivo de
la personalidad es exponer al paciente a sus sentimientos extremos de
inseguridad e incertidumbre, basndose en la premisa de que, si identifica sus
estructuras neurticas como un mecanismo de defensa para no reconocer sus
debilidades podr empezar a desarrollar, otros sistemas de afrontamiento ms
adaptativos. En este sentido es fundamental conseguir que aumente la
autoestima del paciente y que sea consciente de sus posibilidades, para que
abandone sus defensas rgidas y aprenda a funcionar de modo ms productivo.
La finalidad de la terapia es modificar las imposibles expectativas del paciente

respecto a s mismo y a los dems, y sustituirlas por otras ms realistas y


alcanzables. As, como plazo, se logra que el sujeto descubra que, si movida su
estructura rgida e inflexible de control y proteccin, puede llegar a ser y
sentirse ms productivo, en el tratamiento de los pacientes obsesivos es
esencial que el terapeuta adopte desde el inicio un papa el activo evitando
tcnicas como la asociacin libre o la tendencia a dar detalles interminables ,
irrelevantes y circunstanciales propia de estas personas, es importante que el
terapeuta detecte e impida las frecuentes actitudes excitativas y estimule el
paciente a centrar en los afectos verdaderos y en su expresin, limitando la
discusin intelectual de los mismos.
Otra modificacin recomendable del mtodo analticos tradiciones es localizar
en hechos recientes, pues los pacientes obsesivos tienen dificultar para
expresar ternura o calidez frente a experiencias recientes y viven esta
expresin como algo peligroso o amenazante. De hecho, segn autores como
Salzman, esta es la principal defensa obsesiva. Hay que intentar abordar el
superego de estos sujetos para que acepten que sentimientos como la ira, la
lujuria o la dependiera deben ser integrados sin renegar de ellos.
Tambin es bsico modificar una recomendacin habitual en los tratamientos
psicodinmicos: evitar las decisiones importantes durante la terapia, este tipo
de pautas debe promoverse la suncin de riesgos y la toma de decisiones. Las
tcnicas esenciales para manejar la indecisin se fundan en clarificar e
interpretar su necesidad de certeza absoluta. La meta es que el paciente
alcance un nivel de equilibrio: que no necesite ser un superhombre y aprenda a
funcionar como una persona falible. Un sntoma muy habitual en estos
pacientes, especialmente cuando se va aproximando el final de las terapias, es
la ansiedad anticipatoria. Por ello es fundamental abordar los temores y
explicar al paciente que mantener la terapia indefinidamente no es un seguro
de garanta contra los estresores de la vida. En general, se acepta que los
abordajes psicodinmicos del trastorno obsesivo de la personalidad deben ser
largos dada la constriccin emocional de los afectados por el y su inclinacin a
la baja autoestima. Se recomienda por ello tratamientos de una o dos sesiones
semanales entre 2 y 3 aos.

TERAPIA COGNOSCITIVA:
ESQUEMAS DISFUNCIONALES:
La base de la teora cognoscitiva postulada por autores como Beck es que el
afecto y la conducta de un individuo estn determinados en gran medida por el
modo como este estructure el mundo, sus cogniciones se basan en actitudes o
supuestos llamando ese esquemas- que ha desarrollado disfuncionales llevan a
emociones, conductas y respuestas fisiolgicas inadaptadas. El paciente
obsesivo tiene pensamientos automticos disfuncionales fundados en ciertos
supuestos que mantiene sobre s mismos y sobre el mundo entre los ms
comunes estn los siguientes.
1.

Las conductas, decisiones o emociones son correctas o incorrectas. La


gama de actos y sentimientos considerados perfectamente aceptables
es estrecha, cualquier cosa que quede fuera de este dominios limitados

es imperfecta y por tanto errnea


2. Para ser una persona valiosa debo evitar cometer errores. Si los
obsesivos hacen o sienten algo imperfecto llegan a la conclusin de que
son personas malas o sin valor, como no es posible ser siempre perfecto,
el obsesivo tendera asentirse angustiado y deprimido.
3. Cometer un error es fracasar y el fracaso es intolerable. La idea del
obsesivo de que el xito exige perfeccin hace inevitable la experiencia
del fracaso. El supuesto adicional de que este es terrible determina que
sientan como intolerables,

trgicas y

horribles muchas

de

las

deficiencias normales de la vida.


4. Quien comete un error merece ser censurado. El razonamiento es el
siguiente: uno es inevitablemente imperfecto, por tanto de be sentirse
muy culpable, si uno no es severamente crticos con sus propios errores
y transige con ellos ser cada vez ms imperfecto y menos valioso
5. Debo tener un control perfecto de mi ambiente y tambin de mi la
prdida de control es intolerables y perder el control es peligroso estos
son los supuestos que sostienen la insistencia del obsesivo en la
certidumbre y la predictibilidad, si el mundo no es predecible. cmo
podr una persona conserva el control y no cometer errores?

6. Si no se ve con claridad el curso perfecto de una acciones, es mejor no


hacer nada. Como la imperfeccin tiene consecuencias terribles, es
frecuente que el obsesivo opte o actu solamente cuando est seguro
del xito. Y como en la vida no hay muchas certezas, la mejor alternativa
suele ser no hacer nada. Si uno no hace nada no puede fracasar y no
corre el riegos de censurarse ni de ser censurado.
DISTORSIONES COGNOSCITIVAS:
Adems de estos supuestos disfuncionales, los obsesivos muestran ciertas
distracciones

cognoscitivas

caractersticas

(definidas

como

errores

sistemticos en el procesamiento de la informacin) entre ellas est el


pensamiento dicotmico, es decir la tendencia a ver las cosas en trminos de
todo o nada de blanco o negro en esta tendencia se basan la rigidez, la
posposicin de las decisiones y el perfeccionamiento, para el pensamiento
dicotmico una decisin imperfecta es, por definicin, una decisin errnea y
como tal intolerable, otra distorsin cognoscitiva en la que suele caer el
muchsimo la importancia o las consecuencias de una imperfeccin o un error y
les es difcil calibrar la importancia real de los hechos. Asimismo, otra
caracterstica cognoscitiva de muchos obsesivos es que piensan en trminos de
debera y debo este estilo de pensamiento primitivo, absolutista y moralista les
lleva

hacer lo que deberan o deben hacer segn sus normas interesadas

estrictas, y no lo que desean hacer o es preferible que hagan cada tarea tiene
entonces la fuerza de un imperativo que reemplaza a la presin de la volicin
persona como fuente primordial de motivacin si el obsesivo no hace lo que
debera tiene que experimentar culpa y sentirse autocritico y si los dems no
hacen los que deberan, merecen la ira y ser condenados.
ABORDAJES COGNOSCITIVOS:
La meta general del abordaje cognoscitivo del trastorno obsesivo de la
personalidad es ayudar al paciente a modificar o reinterpretar sus esquemas
cognoscitivos disfuncionales, asumiendo que esto conllevara un cambio
posterior en su conducta y sus emociones, el abordaje parta de establecer
metas o zonas problemticos concretas en el funcionamiento del individuo y

determinar, de acuerdo con el paciente, el orden en que sern abordadas. En


una primera fase del tratamiento se intentan identifica los pensamientos y
esquemas automticos asociados a las conductas y emociones desadaptadas,
bsicamente median el empleo de registros de pensamientos automticos y se
le ayuda a comprender como aprendi dichos esquemas por lo general estos se
desarrollan a travs de la interaccin con los padres o otras figuras
significativas, aunque a veces se fundan ms en normas culturales o se han
generado de un modo ms peculiar en el sujeto. La terapia consiste en
orientarle para que identifique y comprenda las consecuencias negativas de
esos supuestos o esquemas y elabore maneras de refutarlos, a fin de que dejen
de controlar los sentimientos y la conducta y producir los problemas que el
paciente manifiesta. En los pacientes en quienes predomine la indecisin podrn
emplear se programas de actividades semanales, consistentes en un
formularios en el que el paciente proyectara hora a hora las actividades de la
semana, para que pueda estructurar su vida y ser ms productivo con menos
esfuerzo. Tambin es til utilizar tcnicas basadas en la realizacin de tareas
graduales mediante la fragmentacin de una meta o tarea en pasos definibles
concretos, pues esto permite aumentar la capacidad del individuo para tomar
decisiones y valorar los logros.
As mismos, suelen usarse tcnicas de relajacin dirigidas a controlar la
ansiedad y los muchos sntomas fsicos que presentadas estos sujetos, as como
los llamados experimentos conductuales, basados en que el paciente aprenda a
comprar, a partir de su experiencias, las consecuencias de tomad distintas
actitudes frente a un problema, finalmente en que ellos pacientes que tiendan
a la preocupacin y la rumiacion crnica, pueden emplearse tcnicas de
distracciones o detencin del pensamiento.

TERAPIA INTERPERSONAL:
La terapia interpersonal tiene pro objetivo o facilitar el aprendizaje del
paciente obsesivo en relacin sus esquemas des adaptativos de funcionamiento
y la raz de estos, bloquearlos y estimular el cambio y la adquisicin de nuevas

estrategias. Dada su necesidad de control, a este tipo de pacientes les es


difcil ser colaboradores en la terapia, y sus actitudes oscilan entre la
necesidad de mantener estrictamente el control y la subordinacin total al
terapeuta. Benjamn sugiere romper estas actitudes exponiendo al paciente la
necesidad de los obsesivos de sumisin y control de s mismo y de los dems.
De hecho, en este abordaje, los esfuerzos teraputicos se centran en intentar
reducir la necesidad de control y perfeccionismo del paciente, ya que as se
conseguir disminuir la ansiedad, la frustracin y la rabia, si el paciente acepta
que no necesita que los dems sean perfectos, no tendr que enfadarse con
ellos por no serlo y si acepta que no necesita ser perfecto para sobrevivir, no
sentir tanta angustia ni tanta necesidad de control.
TERAPIA DE GRUPO:
Dado que una de las principales dificultades de los pacientes obsesivos es su
poca capacidad para compartidor forma emocionales y espontanea los
sentimientos y experiencias, en su caso los tratamientos grupales pueden ser
especialmente eficaces, sin embargo, este abordaje no carece de dificultades
relacionadas sobre todo las frecuentes actitudes de competencia, necesidades
de control de las situaciones y monopolizacin del grupo que adopta el paciente
obsesivo. Otras dificultades surgen de su tendencia a hacer un discurso
excesivo y tedioso que dificultad su adaptacin al grupo, de las actitudes de
intelectualizacin de los sentimientos como mecanismo de defensa frente a las
emociones, y de la dificultad para compartir la atmosfera emocional del grupo.
Es importante que el terapeuta intervenga para controlar estos aspectos y
facilitar que el sujeto obsesivo pueda, pro aprendizaje vicario de otros
miembros del grupo, aprender expresar las emociones.
Los escasos trabajos (90,91) publicados hasta hoy recomiendan emplear grupos
heterogneos y se basan especialmente en enfoques interpersonales y
psicodinmicos, que defienden que el trastorno obsesivo de la personalidad
surge debido a las dificultades del individuo para desarrollar su autonoma, que
da lugar a sentimientos de duda y culpa. El proceso de tratamiento tiene seis
objetivos: modificar un superego duro y severo incrementar la comodidad

frente a la expresin emocional, resolver la necesidad de control y modificar el


estilo de las relaciones interpersonales.
TERAPIA CONYUGAL/FAMILIAR
Es frecuente que los pacientes obsesivos acudan al terapeuta porque a sus
familiares cercanos les enfadan su excesiva rigidez, su tacaera, afecto
restringido o perfeccionamos. Otras veces la amenaza de una separacin o un
divorcio es la nica motivacin para iniciar el tratamiento estas circunstancias,
el abordaje de la personalidad obsesiva deber plantearse desde una
perspectiva sistemtica o en el contexto de una terapia de pareja. En tal caso,
adems de las estrategias destinada a modificar el estilo de funcionamiento
del sujeto, dada su tendencia a tiranizar el ambiente familiar convendr usar
intervencin dirigidas a redistribuir el poder y las responsabilidades en el
mbito de la familia o la pareja.

TRATAMIENTO:
Primero nos centramos en las quejas que presenta. Si la meta es demasiada
amplia, la fragmentamos en etapas o pasos. Nos ponemos de acuerdo en los
problemas que presenta y en el orden de abordarlos. Presentarle muy pronto el
modelo cognitivo para que comprenda la relacin entre lo cognitivo y las
emociones y conductas. Para lograrlo, poner ejs y felicitar sus pensamientos en
situaciones de alteracin emocional (inclusive en la sesin), hasta asegurarte de
que lo ha comprendido bien y se muestra de acuerdo.
Pedirle que realice registros de las conductas problemticas que le trajeron a
terapia y despus analizar las cogniciones, detectando as la relacin entre sus
debera y sus alteraciones emocionales o las conductas problemticas como
posponer tareas, etc.
Despus siguiendo los mtodos estndar de la terapia cognitiva, habr que
ayudarle a:
Comprender como adquiri esos esquemas.

Las consecuencias negativas que le crean.


Elaborar mtodos de refutacin para que dejen de controlar sus
emociones y conductas.

TCNICAS ESPECIALMENTE TILES:


Estructurar las sesiones.
Tcnicas de solucin de problemas.
Programa de actividades semanales.
Tareas graduales, para contrarrestar su pensamiento dicotmico y el

perfeccionismo.
Relajacin-meditacin.
Actividades agradables.
Control de preocupaciones y rumiaciones
Tambin se pueden utilizar tcnicas de reestructuracin de esquemas como:
Cambiar exigencias por preferencias relativas.
Reestructurar sus valores y metas dndole un papel ms central al
hedonismo a largo plazo.

CONCLUSIONES
Pautas diagnsticas del trastorno de personalidad por el DSM-IV:
A. Patrn permanente de conducta y experiencia interna que se
desva notablemente de las expectativas culturales y que se
manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognicin,
afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos
B. El patrn de personalidad es inflexible y desadaptativo y causa
malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo.
La personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan
como organizaciones de esquemas cognitivos ligados a determinados
patrones de conducta. Estos esquemas cognitivos son organizaciones
individuales e idiosincrsicas de reglas sobre la vida, las relaciones
con otros y el auto-concepto, que se han formado a lo largo del
desarrollo.

RECOMENDACIONES
Las personas que estn cerca de alguien que padece un trastorno de
la personalidad, necesitan informacin sobre qu hacer, cmo
comportarse y cmo ayudar a alguien que padece un TP.
Es muy importante entender las reacciones de los familiares que
tienen una gran influencia en las personas con TP y que estas
reacciones pueden desfavorecer pero tambin favorecer a su
familiar afectado. La comprensin exacta de cmo funcionan estos
trastornos es imprescindible para la relacionarse con ellos y para no
verles como personas malas o destructivas. Esto no significa que
tenga que tolerar sus conductas sino una complementariedad hacia

ellas donde se entiende el trastorno pero no se comparte el


trastorno

BIBLIOGRAFA

Trastornos de Personalidad
M. Roca Bennasar
Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra
Biolgica
LEXUS Editores
2,010
http://www.psicologiaonline.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm
http://www.cat-barcelona.com/pdf/biblioteca/trastornos-depersonalidad/4__principios_generales_de_la_terapia_cognitiva_de_los_trastornos_de_
personalidad.pdf