CAPÍTULO 33 Anorrecto

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 15e
CAPÍTULO 33: Anorrecto
Juliane Y. Cruz; Stephen M. Sentovich
ANATOMÍA ANORRECTAL
Los aspectos anatómicos del ano y el recto dictan la evaluación clínica y el tratamiento de pacientes con trastornos anorrectales (figura 33–1).
Figura 33–1.
Anatomía del conducto anorrectal.
De la parte externa a la interna, las características anatómicas de superficie del anorrecto están compuestas de la piel glútea, anodermo, zona de
transición anal, y en posición proximal la mucosa rectal. La piel glútea incluye vello, glándulas sebáceas y sudoríparas. Esta área, en particular 3–5 cm
de piel del margen anal alrededor del ano, puede quedar infectada por el virus del papiloma humano, resultando en condiloma anal, que también
llega a afectar tejido más proximal en el anodermo y la mucosa rectal inferior. Asimismo, la hidradenitis perianal es relativamente frecuente, y aparece
en las glándulas sudoríparas apocrinas de la piel perianal. A diferencia del condiloma anal, la hidradenitis perianal sólo ocurre en la piel glútea,
porque el anodermo carece de glándulas sudoríparas.
El anodermo empieza en el borde anal y termina en la línea dentada. A diferencia de la piel glútea, está desprovisto de vello y glándulas sudoríparas.
Las fisuras anales ocurren en el anodermo y pueden asociarse con un pólipo centinela externamente y una papila anal hipertrofiada internamente
(figura 33–2). La escisión quirúrgica de demasiado anodermo durante hemorroidectomía u otra intervención quirúrgica anorrectal puede provocar
estenosis anal.
Figura 33–2.
Diagrama del anorrecto, donde se muestra la tríada de fisura o de úlcera.
Downloaded 2022816 11:10 P Your IP is 132.248.9.8
CAPÍTULO 33: Anorrecto, Juliane Y. Cruz; Stephen M. Sentovich Page 1 / 39
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
estenosis anal.
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Figura 33–2.
Access Provided by:
Diagrama del anorrecto, donde se muestra la tríada de fisura o de úlcera.
La zona de transición anal yace entre el anodermo escamoso y la mucosa rectal. En esta zona hay epitelio escamoso, cúbico, transicional y cilíndrico,
con pliegues longitudinales llamados columnas de Morgagni, entre las cuales hay criptas anales con glándulas anales asociadas que se abren hacia su
base. La zona de transición anal es importante por dos razones. En primer lugar, porque es el puente desde inervación somática hacia inervación
visceral y para drenaje linfático desde los ganglios linfáticos inguinales hacia los pélvicos. Los linfáticos que provienen del conducto anal por arriba de
la línea dentada drenan por medio de los linfáticos rectales superiores hacia los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y en posición lateral hacia
los ganglios linfáticos iliacos internos. Por debajo de la línea dentada, el drenaje ocurre hacia los ganglios linfáticos inguinales, pero puede ocurrir
hacia los ganglios linfáticos rectales inferiores o superiores. En segundo lugar, las glándulas anales en las criptas son el sitio de abscesos anorrectales
y fístulas anales. Desde el punto de vista anatómico, las glándulas anales en las criptas se extienden hasta una profundidad variable, lo cual da por
resultado abscesos perianales, interesfinterianos o isquiorrectales, cuando estas glándulas quedan bloqueadas.
En posición proximal a la zona de transición anal está la mucosa rectal. Por arriba de la línea dentada y por debajo de la mucosa rectal están los vasos
que, cuando muestran ingurgitación anómala se manifiestan como hemorroides internas. Las hemorroides no son venas, sino conexiones
arteriovenosas que tienen flujo pulsátil. Los pacientes que presentan hemorragia por hemorroides pueden tener pérdida importante de sangre.
Además, las hemorroides internas están cubiertas por mucosa, y como están por arriba de la línea dentada, tienen inervación visceral. Ésta es la razón
por la cual es posible ligar hemorroides internas con banda de caucho sin anestesia. En contraste, las hemorroides externas están por debajo de la
línea dentada, cubiertas por anodermo y piel. Cualquier intervención quirúrgica en hemorroides externas requiere algún tipo de anestesia.
Los vasos rectales están anclados por el músculo de Treitz. Cuando las fijaciones de este músculo se debilitan, las hemorroides internas y externas
quizá muestren prolapso, sangrar y causar irritación y molestia perianales. Las hemorroides internas pueden presentar prolapso y confundirse con
prolapso rectal. En general, las hemorroides internas muestran prolapso en columnas que ocurren en los cuadrantes anterior derecho, posterior
derecho y lateral izquierdo alrededor del ano. Cuando se examina el ano, estas columnas de hemorroides internas prolapsadas aparecen como
pliegues radiales; esto se distingue de los pliegues circunferenciales del prolapso rectal.
El recto se extiende 12–15 cm en posición proximal a la línea dentada. El recto tiene tres curvas que crean pliegues llamados válvulas de Houston. Los
músculos puborrectal y elevador le brindan soporte al recto, y a su conjunto también se le denomina piso pélvico. Además, el recto está fijo en
posición posterior por la fascia presacra (de Waldeyer), en posición lateral por los ligamentos laterales, y en posición anterior por la fascia de
Denonvillier. El riego arterial del anorrecto ocurre por medio de las arterias rectales superior, media e inferior. La arteria rectal superior es la rama
terminal de la arteria mesentérica inferior y desciende en el mesorrecto. Riega las partes superior y media del recto. Las arterias rectales medias
surgen a partir de las arterias iliacas internas, y entran en el recto en posición anterolateral al nivel de la musculatura del piso pélvico. Riegan los dos
tercios inferiores del recto. Hay vasos colaterales entre las arterias rectales media y superior. Las arterias rectales inferiores —ramas de las arterias
pudendas internas— entran en posición posterolateral, no hacen anastomosis con el riego sanguíneo de la parte media del recto, y riegan los
esfínteres y el epitelio anales.
El drenaje venoso del anorrecto ocurre por medio de las venas rectales superior, media e inferior, que drenan hacia los sistemas portal y sistémico.
Las venas rectales superiores drenan los tercios superior y medio del recto, y se vacían hacia el sistema portal por medio de la vena mesentérica
inferior. Las venas rectales medias drenan la parte inferior del recto y la parte superior del conducto anal hacia el sistema sistémico por medio de las
venas iliacas internas. Las venas rectales inferiores drenan la parte baja del conducto anal, se comunican con las venas pudendas, y drenan hacia las
CAPÍTULO 33: Anorrecto, Juliane Y. Cruz; Stephen M. Sentovich
venas iliacas internas. La comunicación entre los sistemas venosos permite que cánceres rectales bajos se propaguen por medio de los sistemas Page 2 / 39
portal y sistémico. El drenaje linfático de las partes superior y media del recto ocurre hacia los ganglios mesentéricos inferiores. La linfa que proviene
de la parte baja del recto puede drenar hacia el sistema mesentérico inferior o hacia linfáticos alrededor de la parte baja del recto que drenan hacia los
pudendas internas— entran en posición posterolateral, no hacen anastomosis con el riego sanguíneo de la parte media del recto, y riegan los
esfínteres y el epitelio anales. Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
El drenaje venoso del anorrecto ocurre por medio de las venas rectales superior, media e inferior, que drenan hacia los sistemas portal y sistémico.
Las venas rectales superiores drenan los tercios superior y medio del recto, y se vacían hacia el sistema portal por medio de la vena mesentérica
inferior. Las venas rectales medias drenan la parte inferior del recto y la parte superior del conducto anal hacia el sistema sistémico por medio de las
venas iliacas internas. Las venas rectales inferiores drenan la parte baja del conducto anal, se comunican con las venas pudendas, y drenan hacia las
venas iliacas internas. La comunicación entre los sistemas venosos permite que cánceres rectales bajos se propaguen por medio de los sistemas
portal y sistémico. El drenaje linfático de las partes superior y media del recto ocurre hacia los ganglios mesentéricos inferiores. La linfa que proviene
de la parte baja del recto puede drenar hacia el sistema mesentérico inferior o hacia linfáticos alrededor de la parte baja del recto que drenan hacia los
ganglios linfáticos inguinales y después hacia los ganglios linfáticos periaórticos. Por debajo de la línea dentada, el drenaje linfático ocurre
principalmente hacia los ganglios linfáticos inguinales, pero puede drenar hacia los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores.
El recto está inervado por los sistemas nerviosos tanto simpático como parasimpático. Los nervios simpáticos se originan a partir de los segmentos
lumbares L1–3, forman el plexo mesentérico inferior, viajan a través del plexo hipogástrico superior, y descienden como los nervios hipogástricos
hacia el plexo pélvico. Los nervios parasimpáticos surgen a partir de la segunda, tercera y cuarta raíces sacras, y se unen a los nervios hipogástricos en
posición anterior y lateral al recto para formar el plexo pélvico. Las fibras simpáticas y parasimpáticas pasan desde el plexo pélvico hacia el recto y el
esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter), así como hacia otras vísceras pélvicas. La lesión de estos nervios puede causar disfunción sexual y
de la vejiga urinaria, así como pérdida de los mecanismos normales de la defecación.
Debajo de la superficie anatómica del ano y el recto se encuentran los músculos del esfínter anal. El músculo del esfínter anal interno es involuntario y
es responsable del tono de reposo del conducto anal. Está inervado por fibras simpáticas y parasimpáticas. Ambas son inhibidoras y mantienen el
esfínter en un estado basal de contracción. El músculo del esfínter anal externo es voluntario y responsable del tono de compresión del conducto anal.
Los esfínteres externos son músculos esqueléticos inervados por el nervio pudendo con fibras que se originan de S2S4. El músculo del esfínter anal
externo se fusiona con los músculos del piso pélvico para crear un soporte muscular en forma de cuenco en la parte inferior del recto.
Aunque enfermedades sistémicas como diabetes, esclerodermia y esclerosis múltiple llegan a afectar los músculos del esfínter anal, es más frecuente
observar la lesión directa de los músculos del esfínter por parto vaginal o intervención quirúrgica. Al usar ecografía transanal para evaluar los
músculos del esfínter anal antes de parto vaginal y después, se ha demostrado que una tercera parte de las mujeres sufre lesión del esfínter anal en el
momento del parto. Por fortuna, sólo un tercio de las mujeres con lesión del esfínter presenta incontinencia fecal.
La cirugía para hemorroides, fisura anal o fístula anal puede provocar lesión del esfínter anal. Durante la intervención quirúrgica para tratar
hemorroides no debe ocurrir lesión del esfínter porque los vasos hemorroidales se encuentran en posición superficial respecto a los músculos del
esfínter anal. La división del esfínter anal es necesaria y curativa para fisura anal y para fístula anal tratada mediante fistulotomía. Mientras que la
esfinterotomía interna lateral para corregir fisura anal conlleva una tasa de incontinencia fecal menor de 0.5%, la fistulotomía para fístulas anales
complejas tiene una tasa mayor de 50%. Por esta razón, las vías de acceso para fisuras anales con preservación del esfínter ahora son el estándar de
cuidado para pacientes con fístulas anales que afectan una cantidad importante del músculo esfínter anal.
SÍNTOMAS FRECUENTES Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dolor anorrectal
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes de trastornos anorrectales. En el cuadro 33–1 se muestran las causas frecuentes de dolor anorrectal.
La gran mayoría de los pacientes tiene hemorroides externas trombosadas, fisuras anales o abscesos anorrectales. Las otras causas de dolor
anorrectal son poco comunes. La causa del dolor anorrectal a menudo se puede determinar con un interrogatorio cuidadoso que después se
confirma con la exploración física.
Cuadro 33–1.
Causas de dolor anorrectal.
Hemorroides externas trombosadas
Absceso anorrectal
Fisura anal
Masa anal: cáncer anal, condiloma anal
Traumatismo: lesión directa, cuerpo extraño
Infecciones: virus del herpes simple, HIV, citomegalovirus y otras
Funcional: espasmo del elevador, proctalgia fugaz
Para pacientes con dolor anorrectal, los aspectos más importantes del interrogatorio son la naturaleza del dolor y el inicio del mismo, y cualesquier
síntomas asociados. Si el dolor es de inicio agudo (<1–3 días) y se asocia con una masa en el ano, un diagnóstico de una hemorroide externa
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes de trastornos anorrectales. En el cuadro 33–1 se muestran las causas frecuentes de dolor anorrectal.
La gran mayoría de los pacientes tiene hemorroides externas trombosadas, fisuras anales o abscesos anorrectales. Las otras causas de dolor
Access Provided by:
anorrectal son poco comunes. La causa del dolor anorrectal a menudo se puede determinar con un interrogatorio cuidadoso que después se
confirma con la exploración física.
Cuadro 33–1.
Causas de dolor anorrectal.
Absceso anorrectal
Fisura anal
Masa anal: cáncer anal, condiloma anal
Traumatismo: lesión directa, cuerpo extraño
Infecciones: virus del herpes simple, HIV, citomegalovirus y otras
Funcional: espasmo del elevador, proctalgia fugaz
Para pacientes con dolor anorrectal, los aspectos más importantes del interrogatorio son la naturaleza del dolor y el inicio del mismo, y cualesquier
síntomas asociados. Si el dolor es de inicio agudo (<1–3 días) y se asocia con una masa en el ano, un diagnóstico de una hemorroide externa
trombosada es altamente probable. Si el dolor es de inicio agudo, y se asocia con fiebre e hinchazón en el ano, debe sospecharse absceso anorrectal.
Por último, si el dolor se describe como “cortante”, “lacerante” o “agudo como un cuchillo” y se asocia con las defecaciones, la causa probable es una
fisura anal. La inspección sola por lo general confirmará el diagnóstico sospechado porque habrá una hemorroide externa, absceso o celulitis o fisura
anal. Es importante separar la región glútea y el ano para identificar una fisura anal anterior o posterior que ocurre justo dentro del conducto anal. La
mayoría de los pacientes con dolor anorrectal no puede tolerar una exploración digital y anoscópica, pero por fortuna estas evaluaciones son
innecesarias. Si después de obtener un interrogatorio e inspeccionar con sumo cuidado el ano el diagnóstico aún está en duda, quizá esté indicada
una exploración con anestesia, puesto que un pequeño número de pacientes desarrolla un absceso interesfinteriano o supraelevador que por lo
general no logra diagnosticarse mediante inspección sola.
Hemorragia anorrectal
La hemorragia es el síntoma de presentación más frecuente en pacientes con trastornos anorrectales. El cuadro 33–2 muestra las causas frecuentes.
Aunque un interrogatorio cuidadoso quizá sugiera el origen del sangrado, los pacientes pueden tolerar y requerir una exploración física exhaustiva,
así como anoscopia y endoscopia inferior. Incluso si se identifica enfermedad anorrectal en la exploración física o la anoscopia, siempre se requiere
evaluación endoscópica para excluir enfermedad proximal, como pólipos o cáncer.
Cuadro 33–2.
Causas de hemorragia rectal.
Hemorroides
Fisura anal
Proctitis
Fístula anal
Cáncer
Ulceración/infección
Prolapso rectal/úlcera rectal solitaria
En pacientes con hemorragia anorrectal, la historia clínica en ocasiones permite identificar la fuente del sangrado al caracterizar plenamente su
cantidad, cronología y ubicación. La sangre que se observa sólo en el papel sanitario sugiere enfermedad del conducto anal, mientras que la que se
observa mezclada con las heces sugiere una fuente de hemorragia más proximal. La inspección del ano puede revelar hemorroides que muestran
prolapso, fisura, fístula o úlcera anales. La anoscopia es necesaria para evaluar posibles hemorroides internas y proctitis distal. La sigmoidoscopia
flexible por lo general se recomienda para pacientes más jóvenes (<40 años) que no tienen antecedente familiar de cáncer de colon, y la colonoscopia
para mayores de 40 años con hemorragia anorrectal o para menores que tienen antecedente familiar de cáncer de colon. Mientras que estas guías
generales son apropiadas para la mayoría de los pacientes, la elección entre sigmoidoscopia flexible y colonoscopia se individualiza al escenario
clínico de cada persona.
Masa anorrectal
Casi todas las lesiones de masa anorrectales son pólipos cutáneos anales, una hemorroide externa trombosada, o un pólipo centinela asociado a
observa mezclada con las heces sugiere una fuente de hemorragia más proximal. La inspección del ano puede revelar hemorroides que muestran
prolapso, fisura, fístula o úlcera anales. La anoscopia es necesaria para evaluar posibles hemorroides internas y proctitis distal. La sigmoidoscopia
flexible por lo general se recomienda para pacientes más jóvenes (<40 años) que no tienen antecedente familiar de cáncer de colon, y la colonoscopia
Access Provided by:
para mayores de 40 años con hemorragia anorrectal o para menores que tienen antecedente familiar de cáncer de colon. Mientras que estas guías
generales son apropiadas para la mayoría de los pacientes, la elección entre sigmoidoscopia flexible y colonoscopia se individualiza al escenario
clínico de cada persona.
Masa anorrectal
Casi todas las lesiones de masa anorrectales son pólipos cutáneos anales, una hemorroide externa trombosada, o un pólipo centinela asociado a
fisura anal (cuadro 33–3). Además de la historia clínica, exploración física y anoscopia, la mayoría de los pacientes con lesiones de masa necesita
sigmoidoscopia o colonoscopia flexible, dependiendo de su edad, diagnóstico y si hay o no antecedente familiar de cáncer de colon. Los tumores poco
comunes, como lipoma y tumores del estroma gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal tumors) que ocurren en planos cutáneos profundos,
anodermo y mucosa rectal, son difíciles de diagnosticar durante el preoperatorio. Estos tumores a menudo requieren evaluación anatómica
preoperatoria adicional con ecografía transanal o imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) pélvicas para determinar su
extensión y relación con los músculos del esfínter anal.
Cuadro 33–3.
Causas de masa anorrectal.
Pólipo centinela
Pólipo cutáneo anal
Condiloma anal
Absceso anorrectal
Papila anal hipertrófica
Hemorroides internas
Pólipo rectal
Cáncer anal o rectal
Tumores poco frecuentes: tumores del estroma gastrointestinal, lipoma, endometriosis
Secreción anorrectal
La secreción por el ano es una molestia común, y su origen es muy variado (cuadro 33–4). Las causas más frecuentes de secreción anorrectal son
prolapso de mucosa, fístula anal y escape de heces. Los pacientes con fístula anal a menudo tienen antecedente de absceso perirrectal. En la
exploración, es necesario solicitar al paciente que puje para identificar prolapso de mucosa y rectal. El tono del esfínter anal se debe evaluar durante la
exploración digital. En pacientes con intervención quirúrgica anorrectal previa, la inspección cuidadosa del ano es importante para identificar
cualesquier anomalías del contorno anal (deformidades en ojo de cerradura). Además de la anoscopia, la mayoría de los pacientes necesita
endoscopia inferior. Los pacientes con escape o incontinencia fecal a menudo requieren estudios funcionales y anatómicos adicionales.
Cuadro 33–4.
Causas de secreción anorrectal.
Hemorroides internas que muestran prolapso
Fístula anal
Proctitis
Pólipo rectal (adenoma velloso)
Cáncer de ano o recto
Verrugas anales
Prolapso de mucosa/recto
Incontinencia/escape fecal (múltiples causas)
Posquirúrgica: deformidad en ojo de cerradura
HEMORROIDES
Las hemorroides son vasos sanguíneos en la parte baja del recto y el conducto anal; no son venas, sino más bien conexiones arteriovenosas con flujo
exploración, es necesario solicitar al paciente que puje para identificar prolapso de mucosa y rectal. El tono del esfínter anal se debe evaluar durante la
exploración digital. En pacientes con intervención quirúrgica anorrectal previa, la inspección cuidadosa del ano es importante para identificar
Access Provided by:
cualesquier anomalías del contorno anal (deformidades en ojo de cerradura). Además de la anoscopia, la mayoría de los pacientes necesita
endoscopia inferior. Los pacientes con escape o incontinencia fecal a menudo requieren estudios funcionales y anatómicos adicionales.
Cuadro 33–4.
Causas de secreción anorrectal.
Hemorroides internas que muestran prolapso
Fístula anal
Proctitis
Pólipo rectal (adenoma velloso)
Cáncer de ano o recto
Verrugas anales
Prolapso de mucosa/recto
Incontinencia/escape fecal (múltiples causas)
Posquirúrgica: deformidad en ojo de cerradura
HEMORROIDES
Las hemorroides son vasos sanguíneos en la parte baja del recto y el conducto anal; no son venas, sino más bien conexiones arteriovenosas con flujo
pulsátil. Las hemorroides externas están situadas por debajo de la línea dentada, y se identifican desde el punto de vista anatómico por la presencia
de anodermo o piel por encima del vaso hemorroidal. Debido a diarrea, estreñimiento o esfuerzo, un vaso hemorroidal puede quedar trombosado
con un coágulo, lo que da por resultado una masa dolorosa y quizá algo de sangrado si hay rotura del anodermo. Por lo regular, las hemorroides
externas causan síntomas cuando muestran trombosis, prolapso o irritación y dificultades con la higiene. Las hemorroides internas se originan desde
arriba de la línea dentada y están cubiertas por mucosa. Estos vasos sanguíneos se pueden agrandar o ingurgitar (p. ej., embarazo) y su músculo de
anclaje, el músculo de Treitz, quizá quede debilitado (p. ej., esfuerzo, estreñimiento). Cuando ocurre una u otra de estas circunstancias, o ambas, los
vasos hemorroidales quizá presenten prolapso hacia la luz del conducto anal y salir por el ano. Este prolapso mecánico de vasos hemorroidales puede
causar hemorragia, irritación y dolor tipo presión.
Las hemorroides internas pueden clasificarse como grado IIV con base en los síntomas que generan y el grado de prolapso. Las de grado I son
prominentes pero no muestran prolapso. Las de grado II presentan prolapso, pero se reducen de manera espontánea. Las hemorroides grado III
muestran prolapso, pero requieren reducción manual. Las hemorroides grado IV presentan prolapso y no pueden reducirse de manera manual. El
sistema de gradación de cuatro niveles ayuda a guiar la elección del tratamiento de hemorroides.
Signos y síntomas
Los pacientes con hemorroides externas trombosadas se quejan de dolor agudo e hinchazón o masa en el ano. Aquéllos con pólipos cutáneos
hemorroidales externos tendrán síntomas más crónicos de prolapso, “piel extra”, irritación y dificultad con la higiene después de defecaciones. Los
pacientes con hemorroides internas presentan hemorragia, dolor tipo presión y prolapso; cuando sangran pueden tener pérdida importante de
sangre y presentar anemia aguda o crónica. Excepto con las hemorroides externas trombosadas, las personas con hemorroides no sienten dolor
agudo, sino más bien hemorragia, prolapso, irritación y a veces dolor tipo presión debido al prolapso. Las hemorroides tanto externas como internas
pueden quedar incarceradas y gangrenarse, lo que da por resultado necrosis de la piel y la mucosa, así como hemorragia.
La exploración del paciente que presenta una hemorroide externa trombosada revela una tumefacción de color púrpura en el ano, congruente con un
coágulo en un vaso hemorroidal externo. Los pacientes con prolapso externo y pólipos cutáneos revelan protrusión crónica y masas sin dolor ni
alteraciones de la pigmentación agudos. Los pacientes con hemorroides internas quizá no tengan signos externos, a menos que muestren prolapso
hacia el exterior. La evaluación digital del recto puede excluir cualesquier lesiones de masa o enfermedad maligna, pero las hemorroides internas no
pueden evaluarse de manera adecuada con exploración rectal digital. Se necesita anoscopia para evaluar de manera apropiada las hemorroides
internas. El examinador solicita al paciente que puje o haga esfuerzo mientras visualiza cada una de las tres hemorroides hinchadas comunes en las
posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda dentro del conducto anal. Hay hemorroides internas si ocurre prolapso o
hemorragia en cualquiera de las tres ubicaciones visualizadas durante anoscopia. La exploración física sólo establece un diagnóstico de hemorroides.
La evaluación adicional con estudios de laboratorio o de imágenes es innecesaria, a no ser que haya habido hemorragia importante. Todos los
pacientes deben ser objeto de evaluación de la parte más proximal del colon con sigmoidoscopia o colonoscopia flexible, según esté indicado.
Diagnóstico diferencial
Dado que los pacientes y muchos médicos de primer contacto identifican cualquier síntoma anorrectal como ocasionado por hemorroides, casi todos
pueden evaluarse de manera adecuada con exploración rectal digital. Se necesita anoscopia para evaluar de manera apropiada las hemorroides
internas. El examinador solicita al paciente que puje o haga esfuerzo mientras visualiza cada una de las tres hemorroides hinchadas comunes en las
posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda dentro del conducto anal. Hay hemorroides internas si ocurre prolapso o
Access Provided by:
hemorragia en cualquiera de las tres ubicaciones visualizadas durante anoscopia. La exploración física sólo establece un diagnóstico de hemorroides.
La evaluación adicional con estudios de laboratorio o de imágenes es innecesaria, a no ser que haya habido hemorragia importante. Todos los
pacientes deben ser objeto de evaluación de la parte más proximal del colon con sigmoidoscopia o colonoscopia flexible, según esté indicado.
Dado que los pacientes y muchos médicos de primer contacto identifican cualquier síntoma anorrectal como ocasionado por hemorroides, casi todos
los pacientes se quejan de “hemorroides” o afirman tener este padecimiento.
Los individuos con hemorragia rectal necesitan evaluación cuidadosa no sólo con anoscopia, sino también con endoscopia flexible para excluir
enfermedad proximal, como colitis, pólipos o cáncer. Quienes padecen hemorragia rectal, son menores de 40 años de edad y tienen antecedente
familiar de cáncer de colon pueden ser objeto de anoscopia y sigmoidoscopia flexible. Los pacientes de 40–50 años con hemorragia rectal necesitan
evaluación con anoscopia y sigmoidoscopia o colonoscopia flexible; en la mayoría se prefiere colonoscopia. Los mayores de 50 años con hemorragia
requieren evaluación con anoscopia y colonoscopia. Por último, todos los pacientes con antecedente familiar importante de cáncer de colon deben
ser objeto de anoscopia y colonoscopia, independientemente de la edad. Por tanto, es muy importante evaluar todo el colon en caso de hemorragia
rectal a fin de excluir enfermedad maligna.
En pacientes con síntomas de prolapso, el cirujano debe diferenciar entre prolapso hemorroidal y prolapso rectal verdadero. Con el primero, las
hemorroides muestran prolapso en una o más de las ubicaciones estándar de hemorroides —posición anterior derecha, posterior derecha o lateral
izquierda—. Dado que las hemorroides muestran prolapso en estas ubicaciones específicas, el examinador ve mucosa que presenta prolapso, y vasos
hemorroidales subyacentes con pliegues radiales entre las diversas hemorroides que muestran prolapso. Los pacientes con prolapso rectal
verdadero tienen prolapso circunferencial de mucosa y de espesor total de la pared rectal, que da por resultado pliegues concéntricos. Los pacientes
con prolapso rectal de espesor total tienen tono del esfínter disminuido, mientras que aquéllos con hemorroides con prolapso por lo regular tienen
tono normal o aumentado del esfínter.
Tratamiento de hemorroides externas
Los pólipos cutáneos y hemorroides externas crónicas se tratan tranquilizando al paciente, en particular si los pólipos cutáneos son pequeños y
generan síntomas mínimos. Si tienen síntomas de irritación o incomodidad, la hidrocortisona o analgésicos en crema puede ser útil. Si las
hemorroides externas causan síntomas recurrentes de irritación, molestia y dificultad con la higiene anal, la escisión quirúrgica simple tal vez las
resuelva. Si un paciente con una hemorroide externa trombosada es atendido en el transcurso de tres días luego del inicio de los síntomas, la escisión
del coágulo puede resultar beneficiosa, pues en etapas tempranas la resolución es más rápida. La incisión simple del coágulo se asocia con una tasa
de recurrencia más alta, de modo que si se emprende intervención quirúrgica, debe ser escisión completa del vaso hemorroidal y del coágulo. La
mayoría de los pacientes con hemorroides externas trombosadas busca atención médica después de tres días del inicio. La escisión quirúrgica no
acelera la resolución, y el manejo consiste en analgésicos por vía tópica y oral, ablandadores de heces y laxantes. Por lo regular, el coágulo se resuelve
en dos semanas a dos meses. Después, los pacientes a veces quedan con un pólipo cutáneo residual. La enfermedad hemorroidal es frecuente
durante el embarazo, y puede tratarse durante el periodo posparto si persisten los síntomas.
Tratamiento de hemorroides internas
Los pacientes con hemorroides internas leves a moderadas (grados III) y estreñimiento se tratan con fibra, líquidos y, posiblemente, laxantes para
mejorar sus hábitos intestinales. Además, se pueden usar flebotónicos para mejorar los síntomas hemorroidales. Los flebotónicos son una categoría
nueva de medicamentos que consisten en extractos de plantas y compuestos sintéticos que se cree aumentan el tono venoso, estabilizan la capacidad
de permeabilidad capilar y aumentan el drenaje linfático; en ocasiones brindan beneficio con respecto a la secreción, fugas, sangrado y prurito. Para
la mayoría de los pacientes, este tratamiento médico para mejorar la función intestinal resuelve los síntomas hemorroidales. Para pacientes con
“hemorroides” y función intestinal hiperactiva, el tratamiento debe dirigirse a la causa de la diarrea o las defecaciones múltiples. Tales pacientes no
deben ser objeto de cirugía. Los pacientes con hábitos intestinales normales y síntomas hemorroidales persistentes son idóneos para un método
quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico de hemorroides en el entorno del consultorio
Las hemorroides internas pueden tratarse con procedimientos en el consultorio, como ligadura con banda de caucho, escleroterapia y coagulación
infrarroja. La mayoría de los pacientes con hemorroides grados IIII pueden tratarse con éxito con procedimientos basados en el consultorio; la
ligadura con banda de caucho por lo general es la opción más eficaz.
A. Ligadura de hemorroides con banda de caucho
Las hemorroides internas sintomáticas, de tamaño pequeño a moderado (grados IIII), pueden tratarse con ligadura con banda de caucho. Este
procedimiento en el consultorio consiste en colocar un anoscopio y después asir la hemorroide hinchada más grande por arriba de la línea dentada
Tratamiento quirúrgico de hemorroides en el entorno del consultorio Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
Las hemorroides internas pueden tratarse con procedimientos en el consultorio, como ligadura con banda de caucho, escleroterapia y coagulación
infrarroja. La mayoría de los pacientes con hemorroides grados IIII pueden tratarse con éxito con procedimientos basados en el consultorio; la
ligadura con banda de caucho por lo general es la opción más eficaz.
A. Ligadura de hemorroides con banda de caucho
Las hemorroides internas sintomáticas, de tamaño pequeño a moderado (grados IIII), pueden tratarse con ligadura con banda de caucho. Este
procedimiento en el consultorio consiste en colocar un anoscopio y después asir la hemorroide hinchada más grande por arriba de la línea dentada
con una pinza, y después utilizar un dispositivo para colocar una banda de caucho alrededor del “cuello” de la hemorroide. Dado que la banda de
caucho se coloca por arriba de la línea dentada, los pacientes quizá toleren este procedimiento sin anestesia, y por lo general no tienen dolor
importante después del procedimiento. Luego de la colocación de bandas, los pacientes no tienen síntomas o sólo una sensación de presión leve a
moderada que se resuelve en horas o en 1 o 2 días. La banda de caucho es un lazo alrededor del “cuello” de la hemorroide, y ambas se desprenderán
en 5–10 días, lo que da por resultado una cicatriz que reduce el tamaño de la hemorroide y el grado de prolapso. Cuando ocurre este
desprendimiento, el paciente quizá experimente hemorragia, que en ocasiones es suficientemente copioso como para requerir una visita urgente. Las
bandas se colocan sin prescripción de antibióticos, porque la sepsis después de la colocación de bandas es rara. Dado que la sepsis posterior a la
colocación de bandas se presenta con retención urinaria, fiebre y dolor creciente, cualquier paciente en quien se haya colocado ligadura con banda de
caucho y presente este conjunto de síntomas necesita evaluación urgente. El tratamiento requiere antibióticos por vía intravenosa, retiro de la banda,
desbridamiento de tejido necrótico, y cuidados intensivos. La colocación de banda por lo general se efectúa en una “hemorroide hinchada”, pero es
posible colocar múltiples bandas de una sola vez. Las instrucciones después de la colocación de bandas comprenden mantener las heces blandas,
usar analgésicos según sea necesario, y regresar para reevaluación urgente si aparecen signos y síntomas de sepsis. La ligadura con banda de caucho
se tolera bien y es bastante exitosa para pacientes con hemorroides internas grados IIII, pero por lo general se evitan en quienes toman
anticoagulantes de forma crónica.
B. Escleroterapia
La escleroterapia implica el uso de anoscopia para inyectar un agente esclerosante en el vértice de las hemorroides internas de grados III. El agente
provoca una reacción fibrótica dentro de la submucosa, lo que permite la fijación del tejido hemorroidal. Se utiliza una variedad de agentes, entre los
cuales una opción utilizada con frecuencia es el fenol en aceite. Por lo general, se inyectan 3–5 mL de solución esclerosante. Aunque la tasa de éxito
inicial se acerca a la de la ligadura con bandas elásticas, las recurrencias son frecuentes. Las complicaciones son inusuales, pero se reportaron
necrosis, perforación rectal y sepsis.
C. Coagulación infrarroja
La coagulación infrarroja comprende la aplicación de energía infrarroja directamente en las hemorroides internas con una sonda para coagulación
con energía infrarroja. Al usar anoscopia, se coloca la sonda en la hemorroide durante 1–2 segundos, lo cual da por resultado coagulación de la
hemorroide con un decremento del tamaño y del flujo sanguíneo por la hemorroide. En estudios recientes se ha mostrado que la coagulación
infrarroja es tan buena como la ligadura con banda de caucho para pacientes con hemorroides internas grados III. Las complicaciones son poco
frecuentes, pero incluyen hemorragia, necrosis y sepsis.
Tratamiento quirúrgico de hemorroides internas en el quirófano
Los pacientes con síntomas persistentes a pesar de tratamiento en el consultorio son idóneos para intervención quirúrgica en el quirófano; ésta sólo
se efectúa para pacientes con hemorroides internas grados IIIIV. En el quirófano, el tratamiento de hemorroides internas puede efectuarse mediante
escisión quirúrgica, hemorroidopexia con grapas, o ligadura guiada con Doppler.
A. Hemorroidectomía escisional
La hemorroidectomía por escisión clásica se realiza en posición de litotomía o en decúbito prono. Después de la inducción de la anestesia, las
hemorroides se extirpan con tijeras, cauterio, dispositivo de energía bipolar o sellador de vasos. Las heridas resultantes se cierran (Ferguson), se
cierran de forma parcial o se dejan abiertas (MilliganMorgan), según la preferencia del cirujano. Se tiene cuidado de escindir sólo la mucosa,
submucosa y hemorroides, y evitar lesión del músculo esfínter anal subyacente. Además de no escindir demasiada mucosa y anodermo, porque esto
podría causar estenosis anal. El procedimiento requiere menos de 1 hora, y se programa como intervención quirúrgica ambulatoria. Dado que las
incisiones empiezan en el exterior y terminan en el conducto anal y la parte baja del recto, quizá haya molestias posoperatorias importantes. El control
adecuado del dolor, mantenimiento de heces blandas y evitar el estreñimiento, es importante durante el posoperatorio. Las complicaciones
tempranas después de hemorroidectomía escisional son hemorragia, infección y retención urinaria. La tasa de esta última puede reducirse al limitar la
cantidad de líquidos por vía intravenosa durante la operación. Las complicaciones tardías son estenosis anal y ectropión de mucosa y deformidad en
pústula (ectropión mucoso circunferencial). Dada su tasa de éxito alta y tasa de recurrencia baja, las otras intervenciones quirúrgicas se comparan con
la hemorroidectomía escisional para determinar su eficacia.
cierran de forma parcial o se dejan abiertas (MilliganMorgan), según la preferencia del cirujano. Se tiene cuidado de escindir sólo la mucosa,
submucosa y hemorroides, y evitar lesión del músculo esfínter anal subyacente. Además de no escindir demasiada mucosa y anodermo, porque esto
podría causar estenosis anal. El procedimiento requiere menos de 1 hora, y se programa como intervención quirúrgica ambulatoria. Dado que las
Access Provided by:
incisiones empiezan en el exterior y terminan en el conducto anal y la parte baja del recto, quizá haya molestias posoperatorias importantes. El control
adecuado del dolor, mantenimiento de heces blandas y evitar el estreñimiento, es importante durante el posoperatorio. Las complicaciones
tempranas después de hemorroidectomía escisional son hemorragia, infección y retención urinaria. La tasa de esta última puede reducirse al limitar la
cantidad de líquidos por vía intravenosa durante la operación. Las complicaciones tardías son estenosis anal y ectropión de mucosa y deformidad en
pústula (ectropión mucoso circunferencial). Dada su tasa de éxito alta y tasa de recurrencia baja, las otras intervenciones quirúrgicas se comparan con
la hemorroidectomía escisional para determinar su eficacia.
B. Hemorroidopexia con grapas
Es útil para pacientes con hemorroides circunferenciales grados IIIII en quienes fracasa el tratamiento en el consultorio. La técnica comprende la
colocación de una sutura en tabaquera 3–4 cm por arriba de la línea dentada en el plano submucoso. A continuación se coloca el yunque de la
engrapadora circular en posición proximal a la sutura en tabaquera, y la sutura se anuda llevando las hemorroides internas hacia la engrapadora
circular. Posteriormente, la engrapadora debe cerrarse, activarse y extirpar una tira circunferencial de hemorroides internas. Es preciso inspeccionar
la línea de grapas, 1–2 cm por arriba de la línea dentada, y sobrehilar cualquier hemorragia. De este modo, en el procedimiento se extirpa una tira de
hemorroides internas y se crea una hemorroidopexia en la línea de grapas que reduce el prolapso hemorroidal. El procedimiento no aborda
hemorroides externas y, así, sería inútil para tratar enfermedad hemorroidal externa importante. Dado que la incisión del procedimiento (en la línea
de grapas) está por arriba de la línea dentada, la hemorroidopexia con grapas se asocia con menos dolor y molestias que la hemorroidectomía
escisional tradicional. Las complicaciones de la hemorroidopexia con grapas también son comparables a la hemorroidectomía por escisión, con la
excepción de que incluyen algunas complicaciones únicas como fístula rectovaginal, obstrucción rectal y hemorragia de la línea de engrapado. El
seguimiento a largo plazo demostró mayor recurrencia del prolapso de lo que se observó en un inicio. Se requiere selección adecuada de pacientes y
técnica quirúrgica meticulosa para lograr los mejores resultados con la hemorroidopexia con grapas. Por tanto, ésta puede ser una buena opción para
las hemorroides internas grados IIIII que no estén vinculadas con hemorroides externas significativas.
C. Hemorroidectomía guiada con Doppler
El procedimiento comprende el uso de un anoscopio de diseño especial con una sonda Doppler que permite la identificación y ligadura precisas de los
vasos hemorroidales. Se identifican 6–8 vasos hemorroidales y se ligan con material de sutura usando la sonda Doppler para identificar los vasos, y
después para confirmar la interrupción del flujo sanguíneo luego de la ligadura con material de sutura. Los resultados tempranos han demostrado
que esta técnica es comparable a la hemorroidectomía escisional para hemorroides internas grado IIIII. El perfil de complicaciones también es
favorable. Se necesita más experiencia con la hemorroidectomía guiada con Doppler para evaluar de manera adecuada la eficacia del procedimiento a
largo plazo.
Pronóstico
El tratamiento exitoso de hemorroides externas e internas se relaciona con el cambio de los hábitos intestinales del paciente. El incremento de la fibra
en la dieta, la disminución de alimentos que propician el estreñimiento, la introducción de ejercicio y el decremento del tiempo que se pasa en el
inodoro, limitan el tiempo que se pasa haciendo esfuerzo en la posición en cuclillas. Tales modificaciones conductuales son los pasos más
importantes en la prevención de recurrencia.
Bellio G, Pasquali A, Schiano di Visconte M: Stapled hemorrhoidopexy: results at 10year followup. Dis Colon Rectum. 2018;61(4):491–498. [PubMed:

29521831]
Davis BR, LeeKong SA, Migaly J, et al: The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of
hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61(3):284–292. [PubMed: 29420423]
El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, et al: Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol.
2008;14:6525–6530. [PubMed: 19030206]
Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al: Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004322.
Pucher PH, Sodergren MH, Lord AC, et al: Clinical outcome following Dopplerguided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review. Colorectal
Dis. 2013;15(6):e284–94. [PubMed: 23489678]
Ratto C, Donisi L, Parello A, et al: Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as a minimally invasive therapeutic approach to
hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2010;53:803–811. [PubMed: 20389215]
Sim HL, Tan KY, Poon PL, et al: Lifethreatening perineal sepsis after rubber band ligation of haemorrhoids. Tech Coloprocotol. 2009;13:161–164.
Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al: Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004322.
Access Provided by:
Pucher PH, Sodergren MH, Lord AC, et al: Clinical outcome following Dopplerguided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review. Colorectal
Dis. 2013;15(6):e284–94. [PubMed: 23489678]
Ratto C, Donisi L, Parello A, et al: Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as a minimally invasive therapeutic approach to
hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2010;53:803–811. [PubMed: 20389215]
Sim HL, Tan KY, Poon PL, et al: Lifethreatening perineal sepsis after rubber band ligation of haemorrhoids. Tech Coloprocotol. 2009;13:161–164.
FISURA ANAL
Una fisura anal es un desgarro en el anodermo, por lo general en la línea media posterior o anterior del conducto anal. Puede asociarse con un pólipo
centinela situado en la cara distal de la fisura anal (borde anal) o una papila anal hipertrofiada en la cara proximal de la fisura. Se cree que la causa es
traumatismo del conducto anal por una defecación con heces duras o por otra causa. Este traumatismo origina un desgarro que provoca dolor y
espasmo del músculo esfínter anal interno, en particular durante la defecación y después de ésta. El espasmo produce presión alta en reposo anal,
que lamentablemente puede llevar a un círculo vicioso de más espasmo y dolor. Con la presión alta en reposo, el flujo sanguíneo hacia las líneas
medias posterior y anterior disminuye, lo cual inhibe la cicatrización de la fisura. Las fisuras se clasifican como agudas, con síntomas de un mes o
menos de evolución, o crónicas, con síntomas durante más de 2–3 meses. Más de 90% de las fisuras se sitúa en la línea media posterior y el resto en la
línea media anterior. Dada su causa de espasmo y presión en reposo alta que disminuye el flujo sanguíneo, las fisuras anales crónicas pueden
considerarse “úlceras isquémicas” del conducto anal.
Datos clínicos
Los pacientes con fisura anal se quejan de dolor agudo al defecar o inmediatamente después. También pueden tener hemorragia rectal y
“hemorroides” o pólipo centinela. A menudo describen dolor moderado o de gran intensidad, como una herida producida por un cuchillo o una hoja
de afeitar. Debido a esto temen ir al baño, lo cual quizá retrase la defecación, producir heces endurecidas y más dolor. La inspección de la parte
externa del ano quizá revele un pólipo centinela en la línea media posterior o anterior. Para visualizar la fisura, el examinador necesita evertir el ano
tirando de la piel del margen anal hacia la derecha y la izquierda. A medida que se evierte, el examinador puede inspeccionar con cuidado el anodermo
en las líneas medias posterior y anterior para buscar un desgarro en el anodermo. Los pacientes con dolor y espasmo importantes tal vez no toleren
esta maniobra. En estos casos es útil exponer suavemente el ano y pedir al paciente que haga esfuerzo para defecar, para ver si durante el esfuerzo
ocurre autoeversión del ano. Debido al dolor, la exploración rectal digital y la anoscopia no se efectúan de inmediato, sino que se reservan para
cuando los síntomas se resuelvan o el paciente esté en el quirófano. No se necesitan estudios de laboratorio ni de imágenes, pero debe programarse
endoscopia flexible de algún tipo si no se ha efectuado de forma reciente.
Las fisuras anales clásicas ocurren en la región posterior de la línea media (90%) o anterior (1–10%). No todos los desgarros del conducto anal anterior
y posterior son fisuras anales. Las úlceras del conducto anal pueden ocurrir por enfermedad de Crohn, leucemia, HIV, cáncer e infecciones como
herpes, sífilis, citomegalovirus y tuberculosis. Estas úlceras del conducto anal imitan fisuras y debe haber sospecha si se localizan en posición lateral,
en lugar de en la línea media anterior o posterior. Además, las fisuras anales típicas se vinculan con aumento del tono del esfínter, por lo que se debe
sospechar que cualquier paciente con disminución del tono tiene una úlcera del conducto anal en lugar de una fisura. Debe haber un umbral bajo
para sospechar una úlcera anal en lugar de una fisura. La historia clínica cuidadosa puede ayudar a identificar los posibles factores causales de una
úlcera anal. En estos enfermos es necesario hacer la exploración bajo anestesia con biopsia de la úlcera para descartar una causa infecciosa o maligna.
Complicaciones
Además de causar dolor y sangrado, las fisuras anales pueden quedar infectadas y presentar un complejo de fisurafístula. El tratamiento de esta
complicación relativamente poco común es fácil, y consta de fistulotomía interesfinteriana posterior.
Tratamiento médico
La patogenia de una fisura anal es dolor y espasmo, que dan por resultado presión aumentada del músculo del esfínter anal interno, flujo sanguíneo
disminuido y una fisura que no cicatriza en el anodermo del conducto anal. El tratamiento se dirige a romper este ciclo de dolor y espasmo para relajar
el músculo esfínter interno, aumentar el flujo sanguíneo y permitir que la fisura cicatrice. Para hacer esto, los pacientes deben mantener las heces
blandas con ablandadores de heces y laxantes a fin de evitar más traumatismo del conducto anal. Además, se recomiendan baños calientes para
relajar el músculo esfínter y permitir que la fisura cicatrice. Los ablandadores de heces, los agentes que aumentan el volumen de las heces, y los baños
de asiento curarán 90% de las fisuras anales. También es factible prescribir ungüentos tópicos para disminuir la presión del esfínter anal. Se puede
utilizar ungüento de nitroglicerina (a 0.2 o 0.4%) o uno bloqueador de los canales del calcio (diltiazem en gel a 0.2%) para relajar el músculo del
esfínter anal interno. Los efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, que ocurre con mayor frecuencia con el uso de ungüento de nitroglicerina. Los
Tratamiento médico
La patogenia de una fisura anal es dolor y espasmo, que dan por resultado presión aumentada del músculo del esfínter anal interno, flujo sanguíneo
Access Provided by:
disminuido y una fisura que no cicatriza en el anodermo del conducto anal. El tratamiento se dirige a romper este ciclo de dolor y espasmo para relajar
el músculo esfínter interno, aumentar el flujo sanguíneo y permitir que la fisura cicatrice. Para hacer esto, los pacientes deben mantener las heces
blandas con ablandadores de heces y laxantes a fin de evitar más traumatismo del conducto anal. Además, se recomiendan baños calientes para
relajar el músculo esfínter y permitir que la fisura cicatrice. Los ablandadores de heces, los agentes que aumentan el volumen de las heces, y los baños
de asiento curarán 90% de las fisuras anales. También es factible prescribir ungüentos tópicos para disminuir la presión del esfínter anal. Se puede
utilizar ungüento de nitroglicerina (a 0.2 o 0.4%) o uno bloqueador de los canales del calcio (diltiazem en gel a 0.2%) para relajar el músculo del
esfínter anal interno. Los efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, que ocurre con mayor frecuencia con el uso de ungüento de nitroglicerina. Los
pacientes en quienes fracasa este régimen y tienen una fisura persistente son candidatos a cirugía o tratamiento con toxina botulínica. La inyección de
toxina botulínica en el esfínter anal en ocasiones tiene éxito, pero es costosa y puede requerir más de un tratamiento. Por tanto, el tratamiento médico
de las fisuras anales incluye ablandadores de heces, fibra, baños calientes, ungüento de nitroglicerina o gel de diltiazem y, posiblemente, inyección de
toxina botulínica. La mayoría de los pacientes con fisuras anales agudas y más de 50% de los enfermos con fisuras anales crónicas se trata con éxito
sin cirugía. Los que fracasan en el tratamiento médico de fisura anal deben someterse a intervención quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de una fisura anal consiste en realizar esfinterotomía lateral interna. Aunque se puede realizar biopsia de la fisura y extirpar
parte de los sitios vecinos o una papila anal hipertrófica, el paso más importante de una operación para la fisura anal se dirige a través de una incisión
lateral en el músculo del esfínter anal interno. En el quirófano se realiza una incisión lateral en el surco interesfinteriano entre los músculos del
esfínter anal interno y externo, y se realiza disección submucosa e interesfinteriana para identificar claramente el músculo esfínter anal interno. A
continuación, se corta el músculo del esfínter anal interno a lo largo de la fisura para relajar permanentemente el conducto anal. Después de la
esfinterotomía, el cirujano puede apreciar con facilidad la relajación del conducto anal. Esta corta intervención ambulatoria tiene una tasa de éxito
mayor de 90%, y una tasa de recurrencia menor de 10%. Los pacientes a menudo tienen menos dolor después de la operación. Las complicaciones son
hemorragia, infección y, rara vez (<0.5%), incontinencia fecal.
Los pacientes que tienen escape fecal preexistente o carecen de presiones aumentadas en el músculo esfínter anal son poco idóneos para
esfinterotomía interna lateral, que podría empeorar el control del intestino. Tales pacientes relativamente raros se tratan mejor con un colgajo de
avance anal que no comprende división alguna de músculo esfínter. El colgajo de avance anal se describe en la sección sobre estenosis anal.
Barnes TG, Zafrani Z, Abdelrazeq AS: Fissurectomy combined with highdose botulinum toxin is a safe and effective treatment for chronic anal fissure
and a promising alternative to surgical sphincterotomy. Dis Colon Rectum. 2015;58(10):967–973. [PubMed: 26347969]
Lindsey I: To cut or to daub? An algorithmic approach to anal fissure. Colorectal Dis. 2012;14(6):657. [PubMed: 22568642]
Mentes BB, Guner MK, Leventoglu S, et al: Finetuning of the extent of lateral internal sphincterotomy: spasmcontrolled vs. up to the fissure apex.
Dis Colon Rectum. 2008;51:128–133. [PubMed: 18085337]
Nelson RL, Thomas K, Morgan J, et al: Nonsurgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003431.
PérezLegaz J, Arroyo A, Moya P, et al: Perianal versus endoanal application of glyceryl trinitrate 0.4% ointment in the treatment of chronic anal
fissure: results of a randomized controlled trial. Is this the solution to the headaches? Dis Colon Rectum. 2012;55(8):893–899. [PubMed: 22810476]
Stewart DB Sr, Gaertner W, Glasgow S, et al: Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice
guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):7–14. [PubMed: 27926552]
ABSCESO Y FÍSTULA ANORRECTALES
Un absceso anorrectal es una de las tres causas habituales de dolor anorrectal, y es la única causa que requiere tratamiento quirúrgico urgente. Casi
todos los abscesos anorrectales tienen una causa criptoglandular. Cuando las glándulas anales en las criptas de la línea dentada quedan bloqueadas,
puede formarse un absceso anorrectal. Puesto que estas glándulas se extienden hasta una profundidad variable, el absceso en formación avanza en
diversos planos anatómicos. Los abscesos se clasifican por su situación anatómica en: perianal, isquiorrectal, interesfinteriano y supraelevador
(figura 33–3). Por fortuna, casi todos los abscesos son perianales o isquiorrectales, y se identifican con relativa facilidad en la exploración física. Los
abscesos interesfinterianos y supraelevadores son poco frecuentes, y a menudo sólo se identifican por medio de MRI o tomografía computarizada (CT,
computed tomography), o por la exploración bajo anestesia. Casi todos los abscesos son de origen criptoglandular, pero algunos pacientes presentan
abscesos relacionados con otro proceso morboso, como enfermedad de Crohn, tuberculosis y cáncer. Aunque muchos abscesos sanarán con incisión
y drenaje simples, alrededor de 30–60% no sana, y los pacientes se quejarán de drenaje persistente e inflamación recurrente relacionados con una
fístula anal. En estos pacientes, la fuente criptoglandular y el sitio de drenaje quirúrgico externo permanecen conectados, lo que permite el paso de
Un absceso anorrectal es una de las tres causas habituales de dolor anorrectal, y es la única causa que requiere tratamiento quirúrgico urgente. Casi
todos los abscesos anorrectales tienen una causa criptoglandular. Cuando las glándulas anales en las criptas de la línea dentada quedan bloqueadas,
puede formarse un absceso anorrectal. Puesto que estas glándulas se extienden hasta una profundidad variable, el absceso en formación avanza en
Access Provided by:
diversos planos anatómicos. Los abscesos se clasifican por su situación anatómica en: perianal, isquiorrectal, interesfinteriano y supraelevador
(figura 33–3). Por fortuna, casi todos los abscesos son perianales o isquiorrectales, y se identifican con relativa facilidad en la exploración física. Los
abscesos interesfinterianos y supraelevadores son poco frecuentes, y a menudo sólo se identifican por medio de MRI o tomografía computarizada (CT,
computed tomography), o por la exploración bajo anestesia. Casi todos los abscesos son de origen criptoglandular, pero algunos pacientes presentan
abscesos relacionados con otro proceso morboso, como enfermedad de Crohn, tuberculosis y cáncer. Aunque muchos abscesos sanarán con incisión
y drenaje simples, alrededor de 30–60% no sana, y los pacientes se quejarán de drenaje persistente e inflamación recurrente relacionados con una
fístula anal. En estos pacientes, la fuente criptoglandular y el sitio de drenaje quirúrgico externo permanecen conectados, lo que permite el paso de
moco y heces a través de este trayecto. Así, la ubicación del absceso determina la localización y el trayecto de la fístula anal resultante. Las fístulas
anales se clasifican por su relación con el músculo esfínter anal: interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. Debido
a la frecuencia de los abscesos que las crean, las fístulas interesfinterianas y transesfinterianas son las fístulas anales más comunes. Las fístulas
supraesfinterianas y extraesfinterianas son en extremo raras. Debido a la relación de las fístulas anales con el músculo esfínter anal, su tratamiento
debe ser evaluado por, y quedar en manos de cirujanos altamente especializados, familiarizados con técnicas de preservación del esfínter, a fin de
evitar complicaciones como incontinencia fecal. Dado que en 30–60% de los pacientes ocurren fístulas después de drenaje de absceso anorrectal, los
pacientes en quienes se practica drenaje de absceso deben ser advertidos respecto a la posibilidad de una fístula, y se les debe dar seguimiento
apropiado a fin de asegurar curación y ausencia de un trayecto fistuloso persistente.
Figura 33–3.
Diagrama compuesto de abscesos anorrectales agudos y espacios anorrectales. a) Espacio pelvirrectal (supraelevador); b) espacio isquiorrectal; c)
espacio perianal (subcutáneo); d) espacio marginal (mucocutáneo); e) espacio submucoso; f) espacio intermuscular.
Datos clínicos
Los pacientes con un absceso anorrectal sienten dolor agudo, hinchazón y posiblemente fiebre. Un paciente ocasional puede quejarse de salida de
moco y pus relacionado con el drenaje espontáneo del absceso. Para aquéllos con abscesos perianales e isquiorrectales, la exploración física revela
eritema, fluctuación y asimetría entre los tejidos perirrectales derechos e izquierdos. Un paciente ocasional presenta una cavidad de absceso en
herradura simétrica, que rodea la mitad o más de la circunferencia, y puede no tener asimetría izquierdaderecha. Si un paciente tiene un absceso
anorrectal interesfinteriano o supraelevador, a menudo la exploración física no revela los datos anteriores. De este modo, los pacientes con sospecha
de un absceso pero sin datos obvios en la exploración física, deben ser objeto de estudios de imágenes con MRI o remitirlos al quirófano para una
exploración bajo anestesia. Los análisis de laboratorio por lo general no son útiles en pacientes que tienen un absceso anorrectal, aunque con
frecuencia tendrán un recuento leucocitario alto. Tampoco se requieren estudios radiográficos, porque una gran mayoría de los abscesos
anorrectales son obvios con base en la historia clínica y la exploración física por sí solas. Algunos pacientes con síntomas de un absceso y sin datos en
la exploración física, así como aquéllos con abscesos recurrentes o complejos, como pacientes con enfermedad de Crohn, pueden beneficiarse a
partir de estudios de imágenes. Los estudios de imágenes potenciales comprenden CT, MRI y ecografía anorrectal (endoanal o transperineal). Quienes
eritema, fluctuación y asimetría entre los tejidos perirrectales derechos e izquierdos. Un paciente ocasional presenta una cavidad de absceso en
herradura simétrica, que rodea la mitad o más de la circunferencia, y puede no tener asimetría izquierdaderecha. Si un paciente tiene un absceso
Access Provided by:
anorrectal interesfinteriano o supraelevador, a menudo la exploración física no revela los datos anteriores. De este modo, los pacientes con sospecha
de un absceso pero sin datos obvios en la exploración física, deben ser objeto de estudios de imágenes con MRI o remitirlos al quirófano para una
exploración bajo anestesia. Los análisis de laboratorio por lo general no son útiles en pacientes que tienen un absceso anorrectal, aunque con
frecuencia tendrán un recuento leucocitario alto. Tampoco se requieren estudios radiográficos, porque una gran mayoría de los abscesos
anorrectales son obvios con base en la historia clínica y la exploración física por sí solas. Algunos pacientes con síntomas de un absceso y sin datos en
la exploración física, así como aquéllos con abscesos recurrentes o complejos, como pacientes con enfermedad de Crohn, pueden beneficiarse a
partir de estudios de imágenes. Los estudios de imágenes potenciales comprenden CT, MRI y ecografía anorrectal (endoanal o transperineal). Quienes
tienen un absceso agudo no toleran bien la ecografía anorrectal, y en la CT algunos abscesos pasan inadvertidos. De este modo, si se necesita un
estudio de imágenes, la MRI es la mejor opción porque puede identificar con facilidad abscesos complejos y su extensión anatómica.
Los pacientes con una fístula anorrectal se quejan de drenaje crónico de moco y sangre, irritación, y tienen antecedente de un absceso anorrectal. Si el
drenaje persiste 6–8 semanas después de haber drenado un absceso, debe sospecharse fístula, y es necesario iniciar evaluación y tratamiento para
una fístula anal. Algunas personas con fístulas anales pueden tener antecedente de absceso. La exploración física revela la abertura externa, y a
menudo hay un trayecto subcutáneo palpable entre la abertura externa y el ano. Es importante recordar que cualquier herida o abertura alrededor del
ano, que no cicatriza, debe suponerse que es una fístula hasta que se pruebe lo contrario. En pacientes con fístulas anales no se necesitan análisis de
laboratorio, pero los estudios de imágenes pueden ser útiles en casos recurrentes y complejos. La MRI es el mejor procedimiento de obtención de
imágenes para identificar trayectos fistulosos anales, trayectos laterales, y la relación de los trayectos con el músculo esfínter anal. La ecografía
transanal también puede ayuadr, y se efectúa durante el intraoperatorio con peróxido de hidrógeno para poner de relieve el trayecto fistuloso.
El diagnóstico diferencial de absceso o fístula anorrectal comprende hidradenitis perianal, enfermedad pilonidal, y rara vez quiste de glándula de
Bartholin. En la exploración física, quizá resulte difícil diferenciar entre un absceso ofístula anorrectal e hidradenitis o enfermedad pilonidal compleja.
Además, la hidradenitis o la enfermedad pilonidal pueden ocurrir de manera concurrente con un absceso o fístula anorrectal. Se requiere evaluación
cuidadosa en el quirófano para determinar si el absceso está en comunicación sólo con la piel (hidradenitis), sólo con la hendidura glútea en la línea
media (enfermedad pilonidal), o con el ano (fístula). Las causas infrecuentes de abscesos y fístulas anorrectales son tuberculosis, actinomicosis,
cáncer y diverticulitis.
Complicaciones
Algunos abscesos se agrandan y propagan a lo largo de diversos planos anatómicos alrededor del ano. Forman una herradura en posición posterior
alrededor del ano, que por lo general sólo preserva el espacio perirrectal anterior. Los abscesos también avanzan alrededor de sólo un lado del ano
(media herradura). Aunque es raro que un absceso único destruya una cantidad importante de tejido anorrectal y disminuya la función anorrectal, los
abscesos recurrentes múltiples pueden destruir las características anatómicas y la función muscular del anorrecto, lo que deteriora la función
anorrectal.
En pocas circunstancias un absceso anorrectal puede causar sepsis sistémica. El tratamiento debe incluir drenaje adecuado del absceso, antibióticos
por vía intravenosa, y cuidado de sostén en una unidad de cuidados intensivos.
Los abscesos anorrectales quizá recurran después del tratamiento. Las razones para ello incluyen drenaje inicial inadecuado (a menudo porque no se
drenó el espacio posanal profundo), presencia de una fístula y enfermedad de Crohn. La mayoría de los pacientes con abscesos recurrentes o
complejos debe ser evaluada para enfermedad de Crohn.
Cuando se identifican fístulas anales se deben tratar porque, aunque generen síntomas mínimos, pueden evolucionar hacia un absceso anorrectal
agudo. Asimismo, las fístulas quizá recurran después de tratamiento debido a trayectos laterales o enfermedad de Crohn no diagnosticados. En todo
paciente con fístulas anales complicadas o recurrentes debe excluirse enfermedad de Crohn.
Tratamiento de abscesos anorrectales
Los abscesos anorrectales se tratan mediante incisión y drenaje. Para los abscesos perianales e isquiorrectales comunes se realiza una incisión
cruzada sobre el área de fluctuación, tan cerca como sea posible del borde anal, a fin de disminuir la longitud de un trayecto fistuloso si debe formarse
uno. Suele ser útil escindir los extremos cutáneos de la incisión cruzada para permitir drenaje adecuado y asegurar que el absceso sane de adentro
hacia afuera, porque la cicatrización prematura de la piel podría provocar un absceso recurrente. Cuando se drena un absceso agudo es poco
probable identificar una abertura interna y el trayecto fistuloso, si hay uno presente. De este modo, cuando se drena un absceso en el consultorio o en
el quirófano, es importante asegurar que el absceso se drena de manera adecuada, y preocuparse respecto a la formación de una fístula más tarde.
Para el absceso interesfinteriano relativamente raro, se efectúa drenaje transanal. En el quirófano, el absceso interesfinteriano se palpa dentro del
conducto anal, y por medio de un anoscopio se hace una incisión longitudinal para drenar el absceso internamente hacia el recto. Los abscesos
supraelevadores también se tratan de esta manera y, de modo alternativo, los abscesos supraelevadores se drenan en la sala de radiología
intervencionista usando guía con CT, aunque esto quizá origine una fístula extraesfinteriana si la causa del absceso es criptoglandular.
cruzada sobre el área de fluctuación, tan cerca como sea posible del borde anal, a fin de disminuir la longitud de un trayecto fistuloso si debe formarse
uno. Suele ser útil escindir los extremos cutáneos de la incisión cruzada para permitir drenaje adecuado y asegurar que el absceso sane de adentro
Access Provided by:
hacia afuera, porque la cicatrización prematura de la piel podría provocar un absceso recurrente. Cuando se drena un absceso agudo es poco
probable identificar una abertura interna y el trayecto fistuloso, si hay uno presente. De este modo, cuando se drena un absceso en el consultorio o en
el quirófano, es importante asegurar que el absceso se drena de manera adecuada, y preocuparse respecto a la formación de una fístula más tarde.
Para el absceso interesfinteriano relativamente raro, se efectúa drenaje transanal. En el quirófano, el absceso interesfinteriano se palpa dentro del
conducto anal, y por medio de un anoscopio se hace una incisión longitudinal para drenar el absceso internamente hacia el recto. Los abscesos
supraelevadores también se tratan de esta manera y, de modo alternativo, los abscesos supraelevadores se drenan en la sala de radiología
intervencionista usando guía con CT, aunque esto quizá origine una fístula extraesfinteriana si la causa del absceso es criptoglandular.
Los antibióticos tienen uso limitado en el tratamiento del absceso anorrectal. Se deben administrar en el preoperatorio a un paciente con una válvula
protésica, antecedentes de endocarditis bacteriana, cardiopatía congénita o trasplante de corazón. Después del drenaje quirúrgico, el tratamiento
adicional con antibióticos se reserva sólo a sujetos inmunodeprimidos o con sepsis vinculada. Para abscesos grandes, quizá sea necesario colocar un
drenaje de Penrose o una sonda tipo hongo a fin de asegurar que el drenaje sea adecuado. Después de drenar un absceso en herradura en posición
posterior, es útil hacer contraincisiones en la extensión anterior del absceso a ambos lados del ano, y colocar drenajes de Penrose en bucle o de vaso
lazo de la abertura posterior a la anterior. Estos drenajes se dejan durante al menos 2–3 semanas, y permitirán mejor drenaje de toda la cavidad del
absceso. Por último, el seguimiento de pacientes después de drenaje de absceso es importante para asegurar que el absceso se cure por completo, y
no evolucione hacia un trayecto fistuloso con drenaje persistente.
Tratamiento de fístula anorrectal
Por tradición, las fístulas anorrectales se han tratado mediante fistulotomía. Ésta se realiza de tres formas. La más simple es un procedimiento de una
sola etapa que abre el trayecto fistuloso. Esto se usa con mayor frecuencia para una fístula intraesfinteriana o transesfinteriana baja. Para fístulas que
afectan una cantidad importante de músculo esfínter se usa un método de dos etapas, en el cual se usa un setón, que es una sutura o un drenaje de
vasolazo que se anuda sobre sí mismo después de colocación en el trayecto fistuloso. Con el método de dos etapas, el primer paso es una
fistulotomía parcial y colocación de setón. Después de cicatrización luego de este primer paso, el siguiente consiste en una fistulotomía de
compleción. Un método final de fistulotomía comprende la colocación de un setón de corte, y después división gradual del trayecto fistuloso y del
músculo esfínter afectado al apretar el setón de corte con el tiempo. Pese a que la fistulotomía aún puede utilizarse para fístulas subcutáneas,
interesfinterianas y transesfinterianas bajas (todas tienen poca afección de músculo o ninguna), ha caído en desuso porque la división del músculo
esfínter durante fistulotomía, así como las deformidades de contorno asociadas con el procedimiento, quizá den por resultado incontinencia y escape
fecales. Por tanto, mientras que la fistulotomía es un procedimiento altamente exitoso para tratar fístulas subcutáneas e interesfinterianas que
afectan una cantidad mínima de músculo esfínter anal o no lo afectan, las fístulas transesfinterianas se tratan mejor con un método con preservación
del esfínter para evitar la complicación de incontinencia fecal.
Los métodos de tratamiento con preservación del esfínter para fístulas anales transesfinterianas comprenden pegamento de fibrina, taponamiento de
fístula anal, procedimiento de ligadura del trayecto fistuloso interesfinteriano (LIFT, ligation of the intersphincteric fistula tract), y colgajo de avance
rectal. Antes de practicar cualquiera de estos procedimientos con preservación del esfínter, se coloca un setón de drenaje de vasolazo en el trayecto
fistuloso, y se permite que el trayecto cicatrice alrededor del setón durante tres meses. Aunque este paso puede omitirse, se ha demostrado en
estudios que la tasa de éxito con preservación de esfínter definitiva subsiguiente es más alta después de la colocación de setón. Para el procedimiento
con pegamento de fibrina se retira el setón, la sutura de abertura interna se cierra, y después se instila pegamento de fibrina a través de la abertura
externa para sellar el trayecto. El procedimiento de tapón de fístula anal se realiza de una manera similar; simplemente se usa el tapón en lugar del
pegamento. No se hacen incisiones con uno u otro de estos procedimientos, que los pacientes tienden a tolerar muy bien. Lamentablemente, la tasa
de éxito es de sólo 60–70% para el pegamento de fibrina, y cerca de 50% para el tapón de fístula anal. De este modo, en varios pacientes fracasará
alguno de dichos procedimientos, momento en el cual el tratamiento adicional consiste en repetir la colocación de pegamento o de tapón, u optar por
el procedimiento LIFT o el colgajo de avance rectal, que son más invasivos. Las principales complicaciones para el pegamento/tapón son recurrencia y
absceso (raro).
El procedimiento LIFT es una intervención ambulatoria que consiste en ligar el tracto interesfinteriano y cerrar la abertura interna. La intervención
comienza con la extracción de cualquier setón colocado con anterioridad y sigue con una incisión en el surco interesfinteriano que permite la
exposición del trayecto de la fístula en el espacio interesfinteriano que luego se puede disecar de forma circunferencial para liberarlo. Esta disección
permite la ligadura con sutura proximal y distal, y la división del trayecto de la fístula dentro del espacio interesfinteriano; este procedimiento se tolera
bien, no afecta el músculo del esfínter y tiene éxito en 80% de los casos. El fracaso puede estar vinculado con una mayor longitud del trayecto de la
fístula. Las complicaciones comprenden la recurrencia de la fístula interesfinteriana más simple y, en raras ocasiones, la formación de abscesos.
Si las técnicas de preservación del esfínter mencionadas no logran curar la fístula anal, se puede realizar un colgajo de avance anorrectal. El
procedimiento LIFT y el colgajo de avance rectal han tenido resultados comparables en términos de recurrencia y continencia. Para los pacientes, ésta
es una cirugía significativamente más complicada que las opciones descritas antes, porque implica incisiones mucho más grandes, así como tiempos
de intervención y de curación más prolongados. En el quirófano, se coloca a los pacientes en posición prona para una abertura interna anterior, o en
posición de litotomía para una abertura interna posterior. Se diseca un colgajo en forma de U de mucosa, submucosa, y algo del músculo esfínter
subyacente en posición proximal; la base de la U se encuentra en posición justo distal a la abertura interna. Una vez que el colgajo se moviliza por
completo, la abertura interna en el músculo esfínter subyacente se cierra con 1 o 2 puntos de sutura en forma de 8. A continuación se escinde la punta
bien, no afecta el músculo del esfínter y tiene éxito en 80% de los casos. El fracaso puede estar vinculado con una mayor longitud del trayecto de la
fístula. Las complicaciones comprenden la recurrencia de la fístula interesfinteriana más simple y, en raras ocasiones, la formación de abscesos.
Access Provided by:
Si las técnicas de preservación del esfínter mencionadas no logran curar la fístula anal, se puede realizar un colgajo de avance anorrectal. El
procedimiento LIFT y el colgajo de avance rectal han tenido resultados comparables en términos de recurrencia y continencia. Para los pacientes, ésta
es una cirugía significativamente más complicada que las opciones descritas antes, porque implica incisiones mucho más grandes, así como tiempos
de intervención y de curación más prolongados. En el quirófano, se coloca a los pacientes en posición prona para una abertura interna anterior, o en
posición de litotomía para una abertura interna posterior. Se diseca un colgajo en forma de U de mucosa, submucosa, y algo del músculo esfínter
subyacente en posición proximal; la base de la U se encuentra en posición justo distal a la abertura interna. Una vez que el colgajo se moviliza por
completo, la abertura interna en el músculo esfínter subyacente se cierra con 1 o 2 puntos de sutura en forma de 8. A continuación se escinde la punta
del colgajo, y se hace avanzar este último en dirección distal para cubrir el cierre con puntos de sutura de la abertura interna en el músculo esfínter. A
continuación se sutura el colgajo en su sitio, lo que proporciona un cierre de doble capa de la abertura interna. La abertura externa se agranda y se
deja abierta para drenaje. Los pacientes en quienes se practica colgajo de avance anorrectal regularmente se observan durante toda la noche para
controlar el dolor y ejercer vigilancia por si apareciera hemorragia anorrectal. Si el colgajo permanece en su sitio y cicatriza, la abertura interna se
cerrará, y el resto del trayecto fistuloso sanará. La tasa de éxito para el procedimiento de colgajo de avance rectal es de 60–80%; las tasas de éxito más
altas se asocian con drenaje con setón preoperatorio.
En pacientes con fístulas vinculadas a la enfermedad de Crohn, el tratamiento es principalmente médico. Los antibióticos pueden resolver los
síntomas en la mayoría de los pacientes. Los tratamientos biológicos, con mayor frecuencia infliximab, son aún los mejores para la enfermedad de
Crohn fistulizante. Los métodos quirúrgicos para el control de enfermedades incluyen el drenaje de setón a largo plazo. Los colgajos de avance, el
tapón de fístula y el procedimiento LIFT también son opciones a considerar para enfermos sin proctitis activa de forma individual. Por último, en
pacientes con enfermedad grave no controlada, quizá se necesite derivación fecal o proctectomía para controlar la sepsis perianal.
Pronóstico
Con excepción de los pacientes con enfermedad de Crohn que pueden presentar abscesos y fístulas anales recurrentes, el pronóstico de los abscesos
y fístulas anorrectales es excelente. Las nuevas técnicas con preservación del esfínter para fístulas anales requieren múltiples operaciones, pero ese es
un pequeño precio a pagar para minimizar la aparición de incontinencia fecal que puede ser de más de 50% después de fistulotomía tradicional.
Alasari S, Kim NK: Overview of anal fistula and systematic review of ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT). Tech Coloproctol. 2014;18:13–
22. [PubMed: 23893217]
Guidi L, Ratto C, Semeraro S, et al: Combined therapy with infliximab and seton drainage for perianal fistulizing Crohn’s disease with anal
endosonographic monitoring: a singlecentre experience. Tech Coloproctol. 2008;12:1111–1117.
Liu WY, Aboulian A, Kaji AH, et al: Longterm results of ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) for fistulainano. Dis Colon Rectum.
2013;56(3):343–347. [PubMed: 23392149]
Madbouly KM, El Shazly W, Abbas KS, et al: Ligation of intersphincteric fistula tract versus mucosal advancement flap in patients with high
transsphincteric fistulainano: a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum. 2014;57(10):1202–1208. [PubMed: 25203377]
Malik AI, Nelson RL, Tou S: Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. Cochrane Database Syst Rev.
2010;7:CD006827.
O’Riordan JM, Datta I, Johnston C, et al: A systematic review of the anal fistula plug for patients with Crohn’s and nonCrohn’s related fistulainano.
Dis Colon Rectum. 2012;55(3):351–358. [PubMed: 22469804]
Siddiqui MR, Ashrafian H, Tozer P, et al: A diagnostic accuracy metaanalysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment. Dis
Colon Rectum. 2012;55(5):576–585. [PubMed: 22513437]
Subhas G, Singh Bhullar J, AlOmari A, et al: Setons in the treatment of anal fistula: review of variations in materials and techniques. Dig Surg.
2012;29(4):292–300. [PubMed: 22948115]
Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al: Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistulainano, and rectovaginal fistula.
CONDILOMAS ACUMINADOS
Los condilomas acuminados se producen por el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus), y éste se transmite principalmente por
2012;29(4):292–300. [PubMed: 22948115]
Access Provided by:
CONDILOMAS ACUMINADOS
Los condilomas acuminados se producen por el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus), y éste se transmite principalmente por
contacto sexual. En el caso de Estados Unidos, los condilomas acuminados son la enfermedad viral de transmisión sexual más frecuente. Es la
infección anorrectal más frecuente de varones que tienen relaciones sexuales con varones (MSM) y es prevalente en pacientes positivos a HIV. La
enfermedad no se limita a varones o mujeres que practican coito anorreceptivo. En mujeres, el virus quizá se desplace hacia abajo desde la vagina y en
varones desde la base del escroto. Además de provocar verrugas anales, la infección por HPV es la causa principal de displasia anal y cáncer de células
epidermoides anales. Aunque las cepas 6 y 11 del HPV pueden causar verrugas benignas; la 16 y 18 conllevan mayor riesgo de cáncer anal. A pesar de la
alta prevalencia de la infección por HPV, la mayoría de las personas infectadas no desarrolla cáncer debido a la respuesta del sistema inmunitario
contra el virus. Las personas inmunodeprimidas, como los pacientes con HIV o los receptores de trasplantes, tienen mayor riesgo de cáncer
relacionado con el HPV.
Datos clínicos
Los pacientes con condilomas acuminados presentan crecimientos parecidos a las verrugas alrededor del ano y en el conducto anal. Los síntomas
quizá incluyan dolor, picazón, secreción y hemorragia. Debido a la alta prevalencia del HPV en MSM y su riesgo de causar cáncer, la detección en
poblaciones de alto riesgo se puede realizar mediante pruebas citológicas anales. Los pacientes con pruebas positivas se derivan para evaluación
adicional. La apariencia de los condilomas acuminados y la enfermedad por HPV es bastante variable; son típicos los crecimientos parecidos a las
verrugas, pero también suelen apreciarse parches planos de crecimiento verrugoso. Otros cambios del HPV no se ven sin la ayuda de la anoscopia de
alta resolución (HRA, high resolution anascopy). La HRA implica la aplicación de ácido acético al conducto anal y el uso de un colposcopio para buscar
cambios relacionados con el HPV en el anodermo y la mucosa rectal. Estos cambios no suelen verse próximos a la línea dentada. Los estudios de
laboratorio y radiográficos rara vez se utilizan en la evaluación de pacientes con condiloma acuminado. Por tanto, la evaluación de pacientes con
condilomas acuminados relacionados con HPV requiere examen externo cuidadoso, anoscopia y, posiblemente, HRA para determinar la extensión de
la enfermedad.
Debido a la apariencia variable del condiloma acuminado, las hemorroides, papilomas cutáneos, pólipos fibroepiteliales y otras afecciones de la piel
anal pueden simularlo. Debido al amplio diagnóstico diferencial de los cambios cutáneos del conducto perianal y anal, es importante tomar una
biopsia de todas las lesiones del conducto anal para hacer un diagnóstico preciso.
Prevención
Se encuentra disponible una vacuna tetravalente contra el HPV cepas 6, 11, 16 y 18, y se recomienda para varones y mujeres menores de 26 años de
edad. Se demostró que previene el cáncer, precáncer y la mayoría de los tipos de verrugas.
Tratamiento
Los condilomas acuminados se tratan en el consultorio o en el quirófano. La enfermedad externa importante o cualquier enfermedad interna del
conducto anal se tratan mejor en el quirófano. La enfermedad externa aislada se trata sin riesgos en el consultorio. Los condilomas acuminados se
tratan con diversos métodos escisionales y destructivos. En el consultorio, las verrugas anales pueden escindirse después de inyectar anestesia local o
se destruyen con ácido bicloroacético, podoteofilina, nitrógeno líquido, coagulación infrarroja o electrocauterio. En el quirófano, se usan escisión y
destrucción con electrocauterio. Todas las muestras escindidas se envían para análisis anatomopatológico. Si se escinden lesiones altamente
sospechosas durante una operación, su ubicación debe especificarse por si los resultados patológicos son desfavorables y se requiere repetición de la
escisión. A menos que un paciente tenga una carga importante de enfermedad, todas las lesiones se escinden o destruyen en el quirófano. Algunos
cirujanos usarán HRA en el consultorio y en el quirófano para identificar y tratar todos los cambios relacionados con HPV. Después de la operación se
prescriben analgésicos y ablandadores de heces, y se da a los pacientes seguimiento apropiado.
Complicaciones y pronóstico
Después de escisión de condilomas puede ocurrir algo de sangrado, dolor y, rara vez, infección; sin embargo, la complicación más frecuente es la
recurrencia. Antes de la operación, es necesario informar que la tasa de recurrencia es alta (30–80%), pero a menudo las áreas de recurrencia
pequeñas pueden tratarse en el consultorio. Los pacientes también deben entender que se necesita seguimiento estrecho para la detección temprana
de recurrencia; este seguimiento estrecho es importante para evitar reoperación y enfermedad maligna.
cirujanos usarán HRA en el consultorio y en el quirófano para identificar y tratar todos los cambios relacionados con HPV. Después de la operación se
prescriben analgésicos y ablandadores de heces, y se da a los pacientes seguimiento apropiado.
Access Provided by:
Después de escisión de condilomas puede ocurrir algo de sangrado, dolor y, rara vez, infección; sin embargo, la complicación más frecuente es la
recurrencia. Antes de la operación, es necesario informar que la tasa de recurrencia es alta (30–80%), pero a menudo las áreas de recurrencia
pequeñas pueden tratarse en el consultorio. Los pacientes también deben entender que se necesita seguimiento estrecho para la detección temprana
de recurrencia; este seguimiento estrecho es importante para evitar reoperación y enfermedad maligna.
Una variante relativamente rara de condiloma acuminado es el condiloma acuminado gigante conocido como tumor de BuschkeLowenstein. Se
descubrió que algunos de estos tumores tienen un componente de cáncer de células epidermoides invasoras o in situ tras la revisión patológica. El
tratamiento de estas lesiones es la escisión local amplia con margen de 1 cm. Se puede considerar la quimiorradiación cuando no es posible obtener
márgenes claros o el paciente no es candidato quirúrgico.
Después de la extirpación de los condilomas acuminados, se debe informar a los pacientes de los resultados de patología. Si se resecó un área de
cáncer de células epidermoides en el margen anal, es posible que sea necesario realizar una nueva resección de esa área si los márgenes fueron
positivos. Si se identificó cáncer de células epidermoides en el conducto anal o en una ubicación desconocida alrededor del ano, el paciente debe ser
tratado con quimiorradiación (protocolo de Nigro). Sin embargo, es posible que el estudio patológico no revele cáncer sino neoplasia intraepitelial
anal (AIN, anal intraepithelial neoplasia). La AIN es una lesión precancerosa clasificada de I (la más benigna) a III (la más cercana al cáncer). El
tratamiento adicional de AIN puede consistir en agentes tópicos (5fluorouracilo, imiquimod), crioterapia, escisión u observación. En pacientes
positivos al HIV, algún grado de AIN es un hallazgo muy frecuente. Un estudio reciente sugiere evaluar a estos pacientes a intervalos de tres meses
debido al alto porcentaje que tiene progresión de la enfermedad en un año.
A pesar de la presencia de verrugas anales y HPV, el pronóstico de los pacientes con condiloma acuminado es excelente, porque el cáncer anal todavía
es bastante inusual. Además, su pronóstico es favorable si se localiza en el margen anal y se extirpa por completo. La quimiorradiación también es
muy eficaz para la mayoría de los cánceres de células epidermoides localizados del conducto anal. La resección abdominoperineal de rescate para la
recurrencia del cáncer de células epidermoides después de la quimiorradiación es inusual.
Fazendin EA, Crean AJ, Fazendin JM, et al: Condyloma acuminatum, anal intraepithelial neoplasia, and anal cancer in the setting of HIV: do we really
understand the risk? Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1078–1082. [PubMed: 28891852]
Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al: Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med.
2011;364(5):401–411. Erratum in: N Engl J Med. 2011;364(15):1481. [PubMed: 21288094]
Marks DK, Goldstone SE: Electrocautery ablation of highgrade anal squamous intraepithelial lesions in HIVnegative and HIVpositive men who have
sex with men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;59(3):259–265. [PubMed: 22134151]
Salit IE, Lytwyn A, Raboud J, et al: The role of cytology (Pap tests) and human papillomavirus testing in anal cancer screening. AIDS. 2010;24(9):1307–
1313. [PubMed: 20442633]
Swedish KA, Factor SH, Goldstone SE: Prevention of recurrent highgrade anal neoplasia with quadrivalent human papillomavirus vaccination of men
who have sex with men: a nonconcurrent cohort study. Clin Infect Dis. 2012;54:891–898. [PubMed: 22291111]
Swedish KA, Lee EQ, Goldstone SE: The changing picture of highgrade anal intraepithelial neoplasia in men who have sex with men: the effects of 10
years of experience performing highresolution anoscopy. Dis Colon Rectum. 2011;54(8):1003–1007. [PubMed: 21730790]
ENFERMEDAD PILONIDAL
La enfermedad pilonidal es una infección crónica de glándula en planos profundos del pliegue interglúteo. Las glándulas y los hoyuelos resultantes
pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo del pliegue interglúteo, pero se encuentran más en la parte superior de este último, sobre el sacro. Se cree
que la patogenia es un proceso en el cual los folículos en el pliegue interglúteo en la línea media quedan bloqueados, se infectan, y después drenan y
dejan hoyuelos abiertos en la línea media. En los planos profundos del pliegue interglúteo estos hoyuelos tienen un efecto de vacío sobre el vello
suelto, y el vello literalmente es aspirado hacia estos hoyuelos. Durante intervención quirúrgica, pueden encontrarse mechones de vello en los
hoyuelos y en la cavidad de absceso crónico. De este modo, mientras que el vello no causa enfermedad pilonidal, la presencia de vello en los hoyuelos
y las glándulas actúa como un cuerpo extraño y hace que la infección y el drenaje persistan. La enfermedad pilonidal ocurre por lo general en varones
(proporción entre varones y mujeres de 3:1) entre los 15 y 40 años de edad; la incidencia máxima se observa entre los 16 y 20 años. Si bien la
enfermedad pilonidal regularmente es crónica, con drenaje e inflamación recurrentes, a menudo muestra regresión con el tiempo, y es rara después
de los 40 años. Cuando se recomienda tratamiento es importante recordar la patogenia y la evolución natural de la enfermedad pilonidal. Dada su
La enfermedad pilonidal es una infección crónica de glándula en planos profundos del pliegue interglúteo. Las glándulas y los hoyuelos resultantes
pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo del pliegue interglúteo, pero se encuentran más en la parte superior de este último, sobre el sacro. Se cree
que la patogenia es un proceso en el cual los folículos en el pliegue interglúteo en la línea media quedan bloqueados, se infectan, y después drenan y
Access Provided by:
dejan hoyuelos abiertos en la línea media. En los planos profundos del pliegue interglúteo estos hoyuelos tienen un efecto de vacío sobre el vello
suelto, y el vello literalmente es aspirado hacia estos hoyuelos. Durante intervención quirúrgica, pueden encontrarse mechones de vello en los
hoyuelos y en la cavidad de absceso crónico. De este modo, mientras que el vello no causa enfermedad pilonidal, la presencia de vello en los hoyuelos
y las glándulas actúa como un cuerpo extraño y hace que la infección y el drenaje persistan. La enfermedad pilonidal ocurre por lo general en varones
(proporción entre varones y mujeres de 3:1) entre los 15 y 40 años de edad; la incidencia máxima se observa entre los 16 y 20 años. Si bien la
enfermedad pilonidal regularmente es crónica, con drenaje e inflamación recurrentes, a menudo muestra regresión con el tiempo, y es rara después
de los 40 años. Cuando se recomienda tratamiento es importante recordar la patogenia y la evolución natural de la enfermedad pilonidal. Dada su
evolución natural, que comprende regresión de la enfermedad con el tiempo, para la mayoría de los pacientes se recomiendan tratamiento
conservador, e intervención quirúrgica mínima.
Datos clínicos
Los pacientes con enfermedad pilonidal se presentan de tres maneras principales: absceso agudo, hoyuelos con drenaje crónico, o enfermedad
recurrente y compleja después de intervención quirúrgica previa. Los pacientes con un absceso pilonidal agudo tendrán dolor y posiblemente
hinchazón en el pliegue interglúteo o a lo largo del mismo. Dada la naturaleza relativamente fija de los tejidos en esta región y la profundidad a la cual
está localizado un absceso pilonidal característico, a menudo no hay hinchazón y celulitis, y la exploración física suele subestimar el tamaño del
absceso. Los pacientes con hoyuelos en la línea media que muestran drenaje crónico tendrán uno o más hoyuelos en la línea media, con drenaje e
inflamación recurrente. A menudo se observará vello que sobresale desde los hoyuelos. Los pacientes con enfermedad compleja después de
intervención quirúrgica previa, como cistectomía pilonidal, quizá tendrán heridas crónicas que no cicatrizan en la línea media del pliegue interglúteo.
La historia clínica y la exploración física bastan para hacer el diagnóstico de enfermedad pilonidal, independientemente del tipo de presentación. Los
estudios de laboratorio y de imágenes no tienen una participación en la evaluación de pacientes con enfermedad pilonidal.
La enfermedad pilonidal ocurre en la parte superior del pliegue interglúteo y por lo general es relativamente fácil de diagnosticar. Cuando ocurre en
posición inferior en el pliegue interglúteo y cerca del ano es difícil de distinguir de una fístula anal. Se requiere exploración con anestesia para
diferenciar entre hoyuelos pilonidal y quiste por una fístula anal. Además, la enfermedad pilonidal fuera de la línea media puede semejar hidradenitis,
la cual ocurrirá en otro sitio, y no estará limitada al pliegue interglúteo como la enfermedad pilonidal.
Tratamiento
Los pacientes con un absceso agudo relacionado con enfermedad pilonidal deben ser objeto de incisión y drenaje del mismo. No se requieren
antibióticos a menos que haya infección importante, sepsis o alteración inmunitaria. El absceso casi siempre está situado en planos profundos del
pliegue interglúteo en la línea media. Dado que la cicatrización de incisiones en la línea media es inadecuada, un absceso agudo debe drenarse a
través de una incisión lateral a por lo menos 2 cm de la línea media. Una incisión lateral generosa permite drenaje adecuado de pus y vello desde el
quiste pilonidal. Aunque no se requiere taponar la herida, es importante afeitar un área amplia alrededor del pliegue interglúteo a fin de ayudar a
prevenir acumulación adicional de vello en el quiste. Después de drenaje del absceso, es necesario dar seguimiento a los pacientes para asegurar
curación, pero por lo general no se requiere intervención operatoria adicional.
El tratamiento de pacientes con quistes pilonidales que muestran drenaje crónico debe ser conservador. Es necesario afeitar todo el pliegue
interglúteo y la piel glútea circundante, y extraer vellos de los hoyuelos. Se dan instrucciones a los pacientes para que se flexionen en la ducha y
permitan que el agua caiga en el pliegue interglúteo para ayudar a prevenir la acumulación de vello en los hoyuelos. Los pacientes deben repetir el
afeitado para eliminar el vello de los hoyuelos cada 1 o 2 semanas hasta la resolución de los síntomas. Si éstos recurren, debe reanudarse el
tratamiento conservador con afeitado y eliminación del vello de los hoyuelos. Los pacientes con drenaje e inflamación persistentes pese a 2–3 meses
de tratamiento conservador son idóneos para intervención quirúrgica. Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal
comprende cistectomía pilonidal, lo que significaba extirpación completa de la cavidad del absceso crónico en la línea media; este procedimiento se
asocia con dehiscencia de la herida y posible aparición de una herida en la línea media que no cicatriza, y que de hecho puede ser más debilitante que
la enfermedad antes de la intervención quirúrgica. Dada esta posibilidad, por lo general se evitan las incisiones en la línea media. Más bien, se realiza
una operación mínimamente invasiva que se denomina incisión lateral y cierre de hoyuelo. Después de que se hace una incisión lateral, se tiene
acceso a la cavidad del absceso en la línea media por medio de dicha incisión para eliminar todo el pus, vello y tejido de granulación. A continuación se
escinden los hoyuelos en la línea media y las heridas de 2–3 mm se cierran con puntos de sutura de nylon. La incisión lateral se deja abierta para que
haya drenaje. Si las heridas de hoyuelos en la línea media escindidas cicatrizan, la enfermedad pilonidal se elimina y la incisión lateral cicatrizará sin
contratiempos al cabo de 2–4 semanas.
Los pacientes con enfermedad pilonidal compleja y recurrente, con heridas grandes en la línea media que no cicatrizan, necesitan una cirugía
compleja con colgajo para resolver sus síntomas. La mayoría de los colgajos que hoy se utiliza evita el cierre en la línea media, que históricamente ha
estado plagada de cicatrizaciones deficientes. El procedimiento de Kardyakis implica realizar una incisión elíptica paralela a la línea media seguida de
escisión de la piel y grasa de los glúteos que contiene el tracto sinusal hasta la fascia sacra. Se moviliza un colgajo subcutáneo a través de la línea
una operación mínimamente invasiva que se denomina incisión lateral y cierre de hoyuelo. Después de que se hace una incisión lateral, se tiene
acceso a la cavidad del absceso en la línea media por medio de dicha incisión para eliminar todo el pus, vello y tejido de granulación. A continuación se
escinden los hoyuelos en la línea media y las heridas de 2–3 mm se cierran con puntos de sutura de nylon. La incisión lateral se deja abierta para que
Access Provided by:
haya drenaje. Si las heridas de hoyuelos en la línea media escindidas cicatrizan, la enfermedad pilonidal se elimina y la incisión lateral cicatrizará sin
contratiempos al cabo de 2–4 semanas.
Los pacientes con enfermedad pilonidal compleja y recurrente, con heridas grandes en la línea media que no cicatrizan, necesitan una cirugía
compleja con colgajo para resolver sus síntomas. La mayoría de los colgajos que hoy se utiliza evita el cierre en la línea media, que históricamente ha
estado plagada de cicatrizaciones deficientes. El procedimiento de Kardyakis implica realizar una incisión elíptica paralela a la línea media seguida de
escisión de la piel y grasa de los glúteos que contiene el tracto sinusal hasta la fascia sacra. Se moviliza un colgajo subcutáneo a través de la línea
media y se fija a la fascia sacra, y luego se cierra la piel fuera de la línea media. Otro procedimiento que evita la línea media es el levantamiento de
hendidura de Bascom. En éste, se extirpa la piel del borde externo de la herida en la hendidura glútea y esta escisión se extiende en sentido lateral
desde la línea media. A continuación, se moviliza un colgajo que utiliza la piel y el tejido subcutáneo de la hendidura glútea y la del lado opuesto a
través de la línea media hacia el lado con la escisión lateral, y se cierra sin tensión. Además de evitar el cierre en la línea media, este colgajo también
elimina la hendidura glútea. Sin hendidura glútea, la enfermedad pilonidal adicional es poco frecuente.
Se investigaron de manera reciente medidas menos invasivas que utilizan inyecciones de fenol y trombina. Los primeros resultados parecen
prometedores; sin embargo, estos tratamientos todavía son experimentales.
Los pacientes con enfermedad pilonidal son adultos jóvenes y activos y, a menudo, desean una solución rápida para sus síntomas. Es importante
asesorarlos sobre la historia natural de la enfermedad. Deben comprender la naturaleza crónica del padecimiento y, al mismo tiempo, ser conscientes
de que puede volver a manifestar la enfermedad. Con esto en mente, es más fácil que los pacientes participen en el tratamiento conservador y
comprendan los objetivos de la cirugía de invasión mínima, como la incisión lateral y el cierre de los orificios de drenaje. En general, el pronóstico de
los pacientes con enfermedad pilonidal es excelente.
Abdelrazeq AS, Rahman M, Botterill ID, et al: Shortterm and longterm outcomes of the cleft lift procedure in the management of nonacute pilonidal
disorders. Dis Colon Rectum. 2008;51(7):1100–1106. [PubMed: 18470564]
AlKhamis A, McCallum I, King PM, et al: Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane
Database Syst Rev. 2010;1:CD006213.
Calikoglu I, Gulpinar K, Oztuna D, et al: Phenol injection versus excision with open healing in pilonidal disease: a prospective randomized trial. Dis
Colon Rectum. 2017;60(2):161–169. [PubMed: 28059912]
Humphries AE, Duncan JE: Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am. 2010;90(1):113–124. [PubMed: 20109636]
Maghsoudi H, Nezami N, Ghamari AA: Ambulatory treatment of chronic pilonidal sinuses with lateral incision and primary suture. Can J Surg.
2011;54(2):78–82. [PubMed: 21251419]
Steele SR, Perry WB, Mills S, et al: Practice parameters for the management of pilonidal disease. Dis Colon Rectum. 2013;56(9):1021–1027. [PubMed:

23929010]
Thompson MR, Senapati A, Kitchen P: Simple daycase surgery for pilonidal sinus disease. Br J Surg. 2011;98(2):198–209. [PubMed: 21125608]
ESTENOSIS ANAL
La estenosis anal es una enfermedad relativamente poco común, se asocia con mayor frecuencia con intervención quirúrgica previa, neoplasia o
enfermedad de Crohn. Los pacientes a menudo tratan por sí mismos exitosamente la estenosis al mantener las heces blandas con ablandadores de
heces y laxantes. La obstrucción completa del conducto anal es rara. La identificación de la causa de la estenosis anal es clave para un tratamiento
exitoso.
Datos clínicos
Los pacientes con estenosis anal tienen evacuación difícil, y posiblemente hemorragia rectal. El interrogatorio es importante para determinar la causa
de los síntomas. La causa más frecuente de estenosis anal es intervención quirúrgica anorrectal previa, en particular una operación para el
tratamiento de hemorroides. Dado que la estenosis a menudo ocurre años a décadas después de dicha intervención, es necesario interrogar de
manera específica respecto a una operación anorrectal previa. Los pacientes con estenosis anal relacionada con enfermedad de Crohn por lo general
tienen un antecedente relativamente prolongado de enfermedad de Crohn anorrectal; esto quizá incluya tratamiento de abscesos, fístulas y úlceras en
heces y laxantes. La obstrucción completa del conducto anal es rara. La identificación de la causa de la estenosis anal es clave para un tratamiento
exitoso.
Access Provided by:
Datos clínicos
Los pacientes con estenosis anal tienen evacuación difícil, y posiblemente hemorragia rectal. El interrogatorio es importante para determinar la causa
de los síntomas. La causa más frecuente de estenosis anal es intervención quirúrgica anorrectal previa, en particular una operación para el
tratamiento de hemorroides. Dado que la estenosis a menudo ocurre años a décadas después de dicha intervención, es necesario interrogar de
manera específica respecto a una operación anorrectal previa. Los pacientes con estenosis anal relacionada con enfermedad de Crohn por lo general
tienen un antecedente relativamente prolongado de enfermedad de Crohn anorrectal; esto quizá incluya tratamiento de abscesos, fístulas y úlceras en
el conducto anal. Los pacientes con enfermedad maligna tal vez tengan un antecedente de condiloma anal; la exploración física revela un conducto
anal estrechado. La exploración digital aún es posible en pacientes que presentan estenosis anal leve. La estenosis moderada a grave del conducto
anal no permite la exploración digital. Debido a la gravedad de la estenosis, suele ser difícil determinar si ésta se debe a una masa o un tumor. Los
análisis de laboratorio y los estudios de imágenes no tienen una función en la evaluación de pacientes con estenosis anal. La endoscopia flexible es
importante en todos los pacientes que presentan estenosis anal. En aquéllos con estenosis moderada a grave, la evaluación con endoscopia flexible
puede ser imposible antes del tratamiento y se efectúa después de que se corrige la estenosis.
Tratamiento
La estenosis anal leve se trata con ablandadores de heces y laxantes con buenos resultados; los pacientes con síntomas persistentes a pesar del
tratamiento y aquéllos con estenosis de moderada a grave requieren intervención endoscópica o quirúrgica. Debido a que la enfermedad maligna es
siempre una posibilidad, incluso después de una cirugía de hemorroides o en pacientes con enfermedad de Crohn, es obligatoria una biopsia de la
estenosis del conducto anal. Por supuesto, cualquier paciente diagnosticado con enfermedad maligna necesita tratamiento adecuado, que puede
implicar quimiorradiación (cáncer anal) o cirugía (cáncer de recto), o ambas. Para los pacientes sin enfermedad maligna, la elección de un
procedimiento quirúrgico depende de la causa de la estenosis anal.
Las intervenciones quirúrgicas en pacientes con enfermedad de Crohn y estenosis inducida por radiación tienen alto riesgo de fracaso. Debe
intentarse tratamiento conservador, incluida la dilatación manual y el tratamiento médico de enfermedad de Crohn. Si las medidas conservadoras
fracasan, los pacientes pueden someterse a dilatación endoscópica con globo de la estenosis anal o a estenoplastia anal. Para esta última intervención
se realizan de 1 a 3 incisiones longitudinales a través de la estenosis en distintas localizaciones del conducto anal. La estenosis recurrente se puede
tratar con dilatación repetida con globo o estenoplastia anal.
Los pacientes con estenosis anal posquirúrgica tienen una deficiencia del anodermo relacionada con la operación previa y formación subsiguiente de
tejido cicatricial. Debido a la deficiencia de anodermo, estos pacientes no son idóneos para estenplastia, sino más bien para un colgajo de avance local
hacia el conducto anal para corregir dicha deficiencia. Se han descrito y usado con éxito muchos colgajos de avance locales, como el VY, YV, en
diamante y en forma de casa. Durante la cirugía de colgajo anal en forma de casa, se coloca al paciente en posición prona y se visualiza el conducto
anal. Los anoscopios operatorios estándar no podrán introducirse pacientes que presentan estenosis moderada a grave; de este modo, es necesario
usar un espéculo nasal. Una vez que se visualiza el conducto anal, el anodermo se divide de forma longitudinal a todo lo largo del conducto anal
estenosado. A continuación se hacen incisiones transversas en las caras proximal y distal de esta incisión, lo cual convierte la herida por incisión en un
defecto rectangular. Se crea un colgajo en forma de casa de piel y tejido subcutáneo del margen anal, y se hace avanzar hacia el conducto anal. A
continuación se sutura el colgajo en el sitio correcto, y el sitio donante se cierra. En algunos casos, se necesitan 2 o 3 colgajos en forma de casa
separados alrededor del ano para corregir de manera adecuada la estenosis anal. Así, el avance de piel del margen anal hacia el conducto anal corrige
la deficiencia de anodermo y alivia la estenosis anal.
Los resultados del tratamiento de estenosis del conducto anal con colgajo de avance anal son muy buenos. Las posibles complicaciones son
hemorragia, infección, necrosis del colgajo, retracción de este último y recurrencia. Si un colgajo de avance fracasa, puede repetirse en otro cuadrante
alrededor del ano.
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al: Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol. 2009;15(16):1921–1928. [PubMed: 19399922]
Brochard C, Siproudhis L, Wallenhorst T, et al: Anorectal stricture in 102 patients with Crohn’s disease: natural history in the era of biologics. Aliment
Pharmacol Ther. 2014;40(7):796–803. [PubMed: 25109493]
Farid M, Youssef M, El Nakeeb A, et al: Comparative study of the house advancement flap, rhomboid flap, and YV anoplasty in treatment of anal
stenosis: a prospective randomized study. Dis Colon Rectum. 2010;53(5):790–797. [PubMed: 20389213]
Gülen M, Leventoğlu S, Ege B, et al: Surgical treatment of anal stenosis with diamond flap anoplasty performed in a calibrated fashion. Dis Colon
Rectum. 2016;59(3):230–235. [PubMed: 26855398]
Katdare MV, Ricciardi R: Anal stenosis. Surg Clin North Am. 2010;90(1):137–145. [PubMed: 20109638]
Pharmacol Ther. 2014;40(7):796–803. [PubMed: 25109493]
Access Provided by:
Farid M, Youssef M, El Nakeeb A, et al: Comparative study of the house advancement flap, rhomboid flap, and YV anoplasty in treatment of anal
stenosis: a prospective randomized study. Dis Colon Rectum. 2010;53(5):790–797. [PubMed: 20389213]
Gülen M, Leventoğlu S, Ege B, et al: Surgical treatment of anal stenosis with diamond flap anoplasty performed in a calibrated fashion. Dis Colon
Rectum. 2016;59(3):230–235. [PubMed: 26855398]
Katdare MV, Ricciardi R: Anal stenosis. Surg Clin North Am. 2010;90(1):137–145. [PubMed: 20109638]
PRURITO ANAL
El prurito anal es un trastorno dermatológico desafiante que se caracteriza por escozor intenso de la piel perianal. El diagnóstico de este problema por
lo general no es sencillo y, después, los pacientes deben ser valorados por diversos especialistas, entre ellos gastroenterólogos, dermatólogos y
cirujanos colorrectales. La incidencia de prurito anal varía de 1–5% en adultos y regularmente predomina en varones (proporción varones:mujeres de
4:1).
El prurito anal se clasifica ampliamente como primario (idiopático) o secundario. Hasta 90% de los casos se considera idiopático, mientras que los
casos secundarios restantes dependen de diversas enfermedades locales y sistémicas.
Datos clínicos
Los pacientes por lo general se presentan con ardor perianal, que en general empieza de manera insidiosa. A medida que la afección se hace más
crónica, el ardor es reemplazado por grados variables de prurito que suelen ser intolerable. El interrogatorio cuidadoso revela que los síntomas a
menudo son más pronunciados por la noche.
Los datos físicos en la exploración son diversos. Durante las etapas tempranas la piel quizá tenga un aspecto normal; sin embargo, a medida que el
paciente continúa rascándose, la inflamación local empeora, y da por resultado piel eritematosa, excoriada y macerada. Durante la etapa crónica, la
piel a menudo está liquenificada, con crestas acentuadas y ulceraciones.
La identificación de la causa primaria del prurito anal suele ser muy difícil; por ende, se requiere que la historia clínica y exploración física sean
cuidadosas. Es necesario recabar información acerca de la dieta, medicaciones, enfermedades sincrónicas de la piel, trastornos anorrectales
comunes, función intestinal y consistencia de las heces, así como procedimientos anorrectales previos. Una exploración de la piel perianal y una
anoscopia exhaustivas son esenciales. Las muestras de la piel por raspado, cultivos y biopsia de lesiones sospechosas son importantes para elucidar
la causa subyacente. La endoscopia y los estudios radiográficos sistemáticos son innecesarios, a menos que haya un alto índice de sospecha de una
causa colorrectal. En el cuadro 33–5 se resumen algunas de las causas establecidas de prurito anal secundario.
Cuadro 33–5.
Causas frecuentes de prurito anal secundario.
Dieta Enfermedades dermatológicas
Café, té, bebidas con cafeína, alcohol, chocolate, alimentos Psoriasis, dermatitis por contacto, liquen escleroso/plano
condimentados, jitomates (salsa cátsup), productos lácteos
Irritantes locales Enfermedades malignas locales
Medicaciones tópicas, jabones, detergentes, telas Enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget, cáncer de células epidermoides
Enfermedades anorrectales Infecciones perianales
Hemorroides, fístula, prolapso rectal, incontinencia/manchado fecal, Bacterianas (Staphylococcus o Streptococcus), micóticas, virales (p. ej., herpes
pólipos cutáneos simple, virus del papiloma humano), parasitarias
Enfermedades sistémicas Psicológicas
Diabetes mellitus, enfermedad hepática, trastorno tiroideo, enfermedad Ansiedad, depresión, estrés
renal, leucemia
Tratamiento
comunes, función intestinal y consistencia de las heces, así como procedimientos anorrectales previos. Una exploración de la piel perianal y una
anoscopia exhaustivas son esenciales. Las muestras de la piel por raspado, cultivos y biopsia de lesiones sospechosas son importantes para elucidar
Access Provided by:
la causa subyacente. La endoscopia y los estudios radiográficos sistemáticos son innecesarios, a menos que haya un alto índice de sospecha de una
causa colorrectal. En el cuadro 33–5 se resumen algunas de las causas establecidas de prurito anal secundario.
Cuadro 33–5.
Causas frecuentes de prurito anal secundario.
Dieta Enfermedades dermatológicas
Café, té, bebidas con cafeína, alcohol, chocolate, alimentos Psoriasis, dermatitis por contacto, liquen escleroso/plano
condimentados, jitomates (salsa cátsup), productos lácteos
Irritantes locales Enfermedades malignas locales
Medicaciones tópicas, jabones, detergentes, telas Enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget, cáncer de células epidermoides
Enfermedades anorrectales Infecciones perianales
Hemorroides, fístula, prolapso rectal, incontinencia/manchado fecal, Bacterianas (Staphylococcus o Streptococcus), micóticas, virales (p. ej., herpes
pólipos cutáneos simple, virus del papiloma humano), parasitarias
Enfermedades sistémicas Psicológicas
Diabetes mellitus, enfermedad hepática, trastorno tiroideo, enfermedad Ansiedad, depresión, estrés
renal, leucemia
Tratamiento
El objetivo del tratamiento debe dirigirse a establecer una piel perianal limpia y seca, que esté libre de ulceraciones. Si se encuentra que el prurito es
secundario a una de las causas mencionadas, el tratamiento debe dirigirse hacia esa enfermedad específica. El manejo del prurito idiopático es más
complicado; a menudo requiere educación intensiva y modificación de la conducta del paciente.
Es necesario hacer hincapié en la higiene perianal meticulosa como primer paso en el manejo. Los pacientes deben concentrarse en mantener el área
seca y evitar los jabones y detergentes con posibles irritantes. Se debe fomentar la dieta rica en fibra, mientras se eliminan los alimentos que quizá
precipitan el prurito. Si mejora la sintomatología, entonces estos alimentos pueden reintroducirse lentamente para identificar el producto
precipitante.
En casos de excoriación cutánea más grave, las cremas protectoras de la piel quizá proporcionen alivio sintomático. Se pueden introducir esteroides
tópicos en caso de que los síntomas se tornen más graves; sin embargo, se debe tener precaución porque en ocasiones los exacerban y adelgazan la
piel perianal si se usan durante un periodo prolongado o en una dosis demasiado alta. Otros medicamentos tópicos que pueden brindar alivio
incluyen antibióticos, mentol y loción de calamina; además, es posible considerar la capsaicina tópica. Un ensayo de asignación al azar, controlado
con placebo, que comparó capsaicina tópica (0.006%) con placebo (mentol a 1%) en pacientes con prurito anal crónico, encontró que 70% de los
sujetos experimentó alivio de sus síntomas.
En pacientes con síntomas refractarios se describió con éxito limitado la inyección intradérmica de azul de metileno combinado con anestésico local.
Se reportó necrosis cutánea por infiltración inadecuada.
Pronóstico
La identificación y el tratamiento exitosos de causas secundarias de prurito anal a menudo da buenos resultados, sin embargo, las recaídas de prurito
idiopático son frecuentes. Es necesario hacer todo lo posible por seguir reforzando la educación del paciente.
Ansari P: Pruritus Ani. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):38–42. [PubMed: 26929750]
Gooding SM, Canter PH, Coelho HF, et al: Systematic review of topical capsaicin in the treatment of pruritus. Int J Dermatol. 2010;4 (8):858–865.
Lacy BE, Weiser K: Common anorectal disorders: diagnosis and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11(5):413–419. [PubMed: 19765370]
Markell KW, Billingham RP: Pruritus ani: etiology and management. Surg Clin North Am. 2010;90(1):125–135. [PubMed: 20109637]
Samalavicius NE, Poskus T, Gupta RK, et al: Longterm results of single intradermal 1% methylene blue injection for intractable idiopathic pruritus
ani: a prospective study. Tech Coloproctol. 2012;16(4):295–299. [PubMed: 22669483]
Ansari P: Pruritus Ani. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):38–42. [PubMed: 26929750]
Gooding SM, Canter PH, Coelho HF, et al: Systematic review of topical capsaicin in the treatment of pruritus. Int J Dermatol. 2010;4 (8):858–865.
Access Provided by:
Lacy BE, Weiser K: Common anorectal disorders: diagnosis and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11(5):413–419. [PubMed: 19765370]
Markell KW, Billingham RP: Pruritus ani: etiology and management. Surg Clin North Am. 2010;90(1):125–135. [PubMed: 20109637]
Samalavicius NE, Poskus T, Gupta RK, et al: Longterm results of single intradermal 1% methylene blue injection for intractable idiopathic pruritus
ani: a prospective study. Tech Coloproctol. 2012;16(4):295–299. [PubMed: 22669483]
Siddiqi S, Vijay V, Ward M, et al: Pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90(6):457–463. [PubMed: 18765023]
Sutherland AD, Faragher IG, Frizelle FA: Intradermal injection of methylene blue for the treatment of refractory pruritus ani. Colorectal Dis.
2009;11(3):282–287. [PubMed: 18513198]
PROCTITIS Y ANITIS
Proctitis y anitis son términos generales que hacen referencia a inflamación dentro del conducto anal o el recto secundaria a microorganismos
patógenos infecciosos o a causas inflamatorias. Las infecciones de transmisión sexual son una causa cada vez más común de proctitis, con una
incidencia que excede 15 millones de casos nuevos cada año tan sólo en Estados Unidos. El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio, con
diversas bacterias y virus; por consiguiente, es importante un enfoque sistemático. El diagnóstico y el manejo de estas afecciones dependen
principalmente de la causa subyacente.
Proctitis por herpes
El virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) es un virus DNA que es la infección de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease) más
prevalente en Estados Unidos. Casi todas las infecciones anogenitales se originan por el serotipo HSV2, y explican alrededor de 80–90% de las
infecciones. En general, las infecciones anorrectales se producen por autoinoculación o contacto directo con parejas infectadas. El virus viaja a lo
largo de nervios periféricos, y tiene un periodo de incubación variable (de días a semanas). Los síntomas prodrómicos pueden consistir en ardor,
hormigueo, fiebre y picazón, por lo general, esto aumenta a proctitis y tenesmo más intensos y dolorosos. Las lesiones características son vesículas
pequeñas con eritema circundante, que por último muestran coalescencia y se rompen, con la formación de ulceraciones dolorosas. Además, algunos
pacientes presentan adenopatía inguinal hipersensible.
La evaluación del recto con un proctoscopio demostrará mucosa eritematosa y friable, con ulceraciones y secreción mucopurulenta. El frotis de Tzank
de la secreción revela las células gigantes multinucleadas, con cuerpos de inclusión intranucleares características. Los cultivos virales de la secreción
de estas vesículas también resultan positivos en infecciones agudas.
Las infecciones por HSV por lo general son autolimitadas en ausencia de infecciones bacterianas superpuestas; por tanto, los tratamientos iniciales,
como baños de asiento y analgésicos por vía oral se dirigen al control de los síntomas. No hay curación para infecciones activas, pero el aciclovir,
valaciclovir y famciclovir abreviarán la duración de los síntomas, y pueden usarse para terapia supresora crónica en pacientes que presentan
recurrencias frecuentes.
Sífilis anorrectal
La sífilis se produce por la espiroqueta Treponema pallidum, que por lo general tiene un periodo de incubación de 2–6 semanas. Esta enfermedad
alguna vez estuvo a punto de ser erradicada, pero su incidencia ha aumentado en varones.
La infección anorrectal aguda se caracteriza por una pápula pequeña (chancro) en el margen anal o dentro del conducto anal, que al final se ulcera y
llega a confundirse con una fisura anal rutinaria. Esto muestra una eventual regresión espontánea en 3–4 semanas y va seguido por una etapa
secundaria 2–10 semanas más tarde. La sífilis secundaria puede constar de fiebre, malestar general, artralgia, un exantema maculopapular en las
palmas y las plantas, tenesmo, secreción mucoide, dolor rectal y adenopatía inguinal.
Existen varios métodos de diagnóstico. La microscopia de campo oscuro revela las espiroquetas, que tienen forma de sacacorchos; la biopsia las
muestra en una tinción de plata de WarthinStarry. También hay dos pruebas serológicas, reagina plasmática rápida y VDRL (venereal disease research
laboratory).
El tratamiento consta de una dosis única de penicilina por vía intramuscular durante la fase temprana. Si se identifica más tarde, se administran tres
dosis con dos semanas de separación.
Proctitis gonocócica
palmas y las plantas, tenesmo, secreción mucoide, dolor rectal y adenopatía inguinal.
Existen varios métodos de diagnóstico. La microscopia de campo oscuro revela las espiroquetas, que tienen forma de sacacorchos; la biopsia las
Access Provided by:
muestra en una tinción de plata de WarthinStarry. También hay dos pruebas serológicas, reagina plasmática rápida y VDRL (venereal disease research
laboratory).
El tratamiento consta de una dosis única de penicilina por vía intramuscular durante la fase temprana. Si se identifica más tarde, se administran tres
dosis con dos semanas de separación.
Proctitis gonocócica
Es provocada por el microorganismo Neisseria gonorrhoeae, que es un diplococo gramnegativo intracelular. Se estima que en todo el mundo cada
año quedan infectadas alrededor de 3 millones de personas; no obstante, hay una población grande de portadores asintomáticos. La infección
anorrectal se produce por propagación contigua desde el área genital en mujeres y por coito anal receptivo en varones.
El periodo de incubación varía, pero dura hasta dos semanas. Después los síntomas comprenden prurito, tenesmo y una secreción purulenta espesa,
que puede exprimirse desde las criptas anales. La proctitis de la parte media a distal del recto se identifica con proctoscopia. Las tinciones de Gram
estándar de la secreción, en general no son fiables; sin embargo, el cultivo en medio de ThayerMartin aumenta el rendimiento positivo.
El tratamiento de primera línea de la gonorrea anorrectal consiste en una dosis intramuscular única de ceftriaxona y una dosis oral de azitromicina, o
de doxiciclina por siete días. Ya no se recomienda penicilina dada la alta tasa de resistencia. Los pacientes y las parejas infectadas también deben
recibir tratamiento para infección concomitante por Chlamydia, lo que es muy frecuente.
Proctitis por Chlamydia y linfogranuloma venéreo
Chlamydia trachomatis es la infección de transmisión sexual más común en todo el mundo. Hay varios serotipos de esta bacteria intracelular, que
tienen un periodo de incubación de hasta dos semanas. Los serotipos DK causan proctitis e infecciones genitales, mientras que los serotipos L1L3
causan linfogranuloma venéreo (LGV, lymphogranuloma venereum).
Una gran parte de pacientes será asintomática, sin embargo, cuando están presentes, los síntomas de una infección anorrectal activa son dolor rectal,
tenesmo y fiebre. Los pacientes con LGV tienen síntomas anorrectales similares, pero la adenopatía inguinal a menudo es más prominente, con
ganglios linfáticos enmarañados, grandes, con eritema suprayacente.
Dada la localización intracelular de la bacteria, el diagnóstico de infecciones activas puede ser desafiante con cultivo sistemático. A menudo se supone
que los pacientes que presentan síntomas sugestivos de proctitis y tienen una tinción de Gram que demuestra leucocitos sin gonococos detectables,
tienen una infección por Chlamydia, y se tratan en consecuencia. El cultivo celular también es posible en un medio de fosfato de sacarosa. El
tratamiento consta de una dosis única de azitromicina o doxiciclina por vía oral dos veces al día durante siete días. El tratamiento con doxiciclina se
extiende a 21 días para LGV. También es necesario tratar a las parejas sexuales para prevenir reinfección.
Condiloma acuminado
Es causado por HPV, tiene aspecto en coliflor, elevado, reconocible, y se sitúa en el margen anal, dentro del conducto anal, o alrededor de los
genitales. El condiloma acuminado es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes en Estados Unidos, por lo que se solicita consulta
con un cirujano colorrectal. Hay más de 60 subtipos de este virus latente; los tipos 6 y 11 producen lesiones exofíticas benignas. Los tipos 16 y 18 son
más agresivos, suelen causar lesiones con displasia de alto grado que sin tratamiento puede progresar a cáncer.
Los pacientes a menudo son asintomáticos, pero pueden presentarse con hemorragia, escozor o molestia anal debido a las excrecencias. Una vez
presente, es imposible erradicar la infección con intervención quirúrgica. El objetivo del tratamiento es eliminar la carga macroscópica de enfermedad
con biopsias escisionales y electrocauterio. Las recurrencias son frecuentes; por ende, la vigilancia de estos pacientes es muy importante. El ácido
bicloroacético, ácido tricloroascético y el imiquimod, son agentes tópicos que se han usado con éxito razonable.
Chancroide
Es una infección de transmisión sexual rara en Estados Unidos, causada por la bacteria gramnegativa Haemophilus ducreyi. En todo el mundo, la
incidencia es más alta en países en desarrollo.
La infección se manifiesta por sí misma días después de la transmisión, con adenopatía inguinal dolorosa y pápulas eritematosas alrededor de los
genitales, que al final se ulceran. El diagnóstico por lo general se realiza con cultivo sistemático del líquido de las úlceras. El tratamiento consta de
dosis únicas de azitromicina (vía oral) o ceftriaxona (vía intramuscular).
Proctitis inflamatoria Page 24 / 39
Se refiere a una inflamación de leve a moderada general del recto, no se relaciona con una infección subyacente ni con una enfermedad de
transmisión sexual. Los síntomas son hemorragia rectal, necesidad imperiosa de defecar, tenesmo y a menudo diarrea. La exploración del recto se
Es una infección de transmisión sexual rara en Estados Unidos, causada por la bacteria gramnegativa Haemophilus ducreyi. En todo el mundo, la
incidencia es más alta en países en desarrollo.
Access Provided by:
La infección se manifiesta por sí misma días después de la transmisión, con adenopatía inguinal dolorosa y pápulas eritematosas alrededor de los
genitales, que al final se ulceran. El diagnóstico por lo general se realiza con cultivo sistemático del líquido de las úlceras. El tratamiento consta de
dosis únicas de azitromicina (vía oral) o ceftriaxona (vía intramuscular).
Proctitis inflamatoria
Se refiere a una inflamación de leve a moderada general del recto, no se relaciona con una infección subyacente ni con una enfermedad de
transmisión sexual. Los síntomas son hemorragia rectal, necesidad imperiosa de defecar, tenesmo y a menudo diarrea. La exploración del recto se
caracteriza por una superficie mucosa friable, eritematosa, continua. Si es aplicable, deben obtenerse cultivos para elucidar cualquier causa
infecciosa, y es necesario obtener biopsias a fin de excluir enfermedad de Crohn.
En ocasiones es autolimitada, pero los casos persistentes por lo general muestran respuesta a periodos de tratamiento breves con enemas de
esteroide. Además, los enemas de mesalamina son eficaces. Si no hay mejoría después de algunas semanas de tratamiento, es necesario reevaluar al
paciente.
Proctitis por radiación
La proctitis por radiación es una consecuencia desafortunada de la radiación pélvica que típicamente ocurre en dos fases. La lesión aguda sucede
dentro de las seis semanas posteriores a este tratamiento, mientras que la forma crónica se presenta por lo general 8–12 meses después de la
radioterapia. La lesión aguda se caracteriza por daño directo de la mucosa que causa congestión vascular y la hace friable. Los síntomas agudos
incluyen hemorragia rectal, urgencia, tenesmo y diarrea. La presentación crónica se caracteriza histológicamente por fibrosis que puede manifestarse
en clínica con estenosis, fístulas en las vías urinarias o la vagina y telangiectasias. Los síntomas crónicos son similares a los de la proctitis aguda por
radiación, con mayor propensión a sangrar. La evaluación debe incluir sigmoidoscopia flexible o colonoscopia y biopsia para hacer el diagnóstico y
descartar enfermedad maligna.
El tratamiento inicial de la proctitis aguda por radiación incorpora medicamentos para el manejo de síntomas, entre ellos agentes que aumentan el
volumen de las heces, antidiarreicos y antiespasmódicos. Se ha demostrado que los enemas de esteroides, mesalamina o ácidos grasos de cadena
corta también disminuyen la proctitis. Los casos resistentes a tratamiento pueden tratarse con la aplicación de formalina a 4% por vía tópica en la
mucosa rectal. La proctitis por radiación complicada por fístulas se maneja mejor quirúrgicamente, con interposición de tejidos saludables, normales.
Assi R, Hashim PW, Reddy VB, et al: Sexually transmitted infections of the anus and rectum. World J Gastroenterol. 2014;20(41):15262–15268.
[PubMed: 25386074]
Cernik C, Gallina K, Brodell RT: The treatment of herpes simplex infections: an evidencebased review. Arch Intern Med. 2008;168(11):1137–1144.
[PubMed: 18541820]
Davis TW, Goldstone SE: Sexually transmitted infections as a cause of proctitis in men who have sex with men. Dis Colon Rectum. 2009;52(3):507–512.
[PubMed: 19333054]
Haas EM, Bailey HR, Faragher I: Application of 10 percent formalin for the treatment of radiationinduced hemorrhagic proctitis. Dis Colon Rectum.
2007;50(2):213–217. [PubMed: 17080283]
FÍSTULA RECTOVAGINAL
Las fístulas rectovaginales (RVF, rectovaginal fistulas) pueden ser congénitas o adquiridas, y en general se caracterizan por su conexión anómala entre
las superficies mucosas epitelizadas del recto y la vagina. Las fístulas distales que surgen a partir del conducto anal se denominan apropiadamente
fístulas anovaginales. Las RVF adquiridas por lo general se originan por lesiones obstétricas, enfermedad inflamatoria intestinal, traumatismo o
infección.
Datos clínicos
A. Signos y síntomas
El diagnóstico de una RVF regularmente es sencillo con base en un interrogatorio preciso; no obstante, en algunos casos no hay síntomas. Las
pacientes por lo general se presentan con quejas de expulsión de aire o heces por la vagina y su grado de angustia a menudo depende del tamaño de
la abertura fistulosa. Con fístulas más pequeñas son más frecuentes síntomas sutiles de una secreción vaginal fétida, vaginitis recurrente o
dispareunia, mientras que el drenaje feculento a partir de fístulas más grandes puede confundirse con incontinencia fecal. Las pacientes con lesiones
infección.
Datos clínicos Access Provided by:
El diagnóstico de una RVF regularmente es sencillo con base en un interrogatorio preciso; no obstante, en algunos casos no hay síntomas. Las
pacientes por lo general se presentan con quejas de expulsión de aire o heces por la vagina y su grado de angustia a menudo depende del tamaño de
la abertura fistulosa. Con fístulas más pequeñas son más frecuentes síntomas sutiles de una secreción vaginal fétida, vaginitis recurrente o
dispareunia, mientras que el drenaje feculento a partir de fístulas más grandes puede confundirse con incontinencia fecal. Las pacientes con lesiones
obstétricas quizá también experimenten incontinencia fecal concurrente. Si la fístula se debe a enfermedad inflamatoria intestinal, tal vez predominen
molestias rectales, como tenesmo o diarrea sanguinolenta.
En la exploración rectal digital la RVF a menudo se identifica como un hoyuelo o fosa en la mucosa rectal anterior, lo que se confirma con facilidad por
medio de anoscopia. La inspección de la vagina revelará tinción de la mucosa con heces, y la mucosa hiperémica de la abertura de la fístula que
contrasta con el trasfondo rosado normal de la mucosa de la vagina. En ocasiones, la identificación de la fístula es más desafiante a pesar de síntomas
muy sugestivos. En estos casos se indica una exploración exhaustiva bajo anestesia. Con la vagina llena de solución salina, se instila aire por el recto
por medio de un proctoscopio. Las burbujas de aire permiten identificar fístulas que no quedan de manifiesto fácilmente. De manera alternativa,
puede instilarse azul de metileno diluido por el recto con un tampón colocado en la vagina. La tinción del tampón con azul de metileno confirmará la
fístula.
B. Análisis de laboratorio y estudios de imágenes
A veces se necesitan estudios adjuntos para identificar la localización de la RVF y determinar la calidad del tejido circundante. Los enemas con medio
de contraste retrógrados y las CT con medio de contraste rectal pueden identificar extravasación de medio de contraste hacia la vagina. Las CT tienen
el beneficio adicional de identificar cualquier cambio inflamatorio relacionado. La MRI y la ecografía endorrectal también se han utilizado con
resultados variables. La ecografía endoanal permite identificar cualquier defecto coexistente del esfínter. La endoscopia es una valiosa herramienta
de diagnóstico para evaluar cualquier trastorno inflamatorio subyacente, como la enfermedad de Crohn, y para excluir una neoplasia maligna
subyacente. Deben obtenerse biopsias de cualquier mucosa anómala en el recto o alrededor del orificio de la RVF.
La causa más frecuente de RVF es el traumatismo obstétrico que explica 70–80% de los casos. Estas fístulas llegan a presentarse inmediatamente
después del parto, pero con mayor frecuencia se manifiestan semanas más tarde, por lo regular después de desgarros de tercer y cuarto grados. En el
hemisferio occidental la incidencia se ha estimado hasta en 0.1% de los partos vaginales. Otras causas son enfermedad intestinal inflamatoria
(principalmente enfermedad de Crohn), traumatismo posoperatorio, radiación, enfermedad maligna e infección.
Tratamiento
El manejo de las fístulas rectovaginales depende principalmente de su complejidad, según se determina por la ubicación, la causa y la calidad del
tejido circundante. Las fístulas simples por lo general son de diámetro reducido (<2.5 cm), se encuentran en posición baja en el tabique rectovaginal, y
son secundarias a lesión traumática o infección. Sin embargo, las fístulas rectovaginales complejas son más grandes, de diámetro mayor, se
encuentran en posición más alta en el tabique rectovaginal, y se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, radiación, neoplasia o reparaciones
fallidas previas. Hay varios métodos operatorios bien descritos que en general pueden dividirse en reparaciones transanal, transvaginal, transperineal
y transabdominal.
Las reparaciones transanales frecuentes son escisión de fístula con cierre por planos, colgajo de avance endorrectal y avance de manguito rectal. El
colgajo de avance de mucosa es apropiado para fístulas bajas simples. Durante este procedimiento, un colgajo compuesto de mucosa, submucosa y
una porción de músculo esfínter interno se moviliza en dirección proximal, y se usa para cubrir el defecto de la fístula. La base del colgajo debe ser
más amplia que la punta a fin de asegurar perfusión adecuada del colgajo. A continuación se reaproxima el músculo en la línea media —lo que cierra la
fístula―. Después se hace avanzar el colgajo hacia el conducto anal, y se fija con puntos de sutura de material absorbible. La tasa de éxito es variada
en la literatura médica, en un rango de 50–100%.
El avance de manguito rectal es un método razonable para fístulas rectovaginales con estenosis y ulceraciones anales extensas debido a enfermedad
de Crohn. Empezando en la línea dentada, se hace una incisión circunferencial y se extiende en dirección cefálica. La disección se torna de espesor
total por arriba del anillo anorrectal, y se extiende hasta que la parte distal del recto se moviliza de manera adecuada. A continuación se tira del recto a
través del conducto anal, y se realiza transección del recto enfermo. La abertura de la fístula en la vagina se cierra y se sutura el recto a la línea
dentada; esa reparación a menudo se efectúa con una ostomía de derivación protectora.
La perineoproctectomía es una técnica perineal que esencialmente convierte una fístula rectovaginal en un desgarro de cuarto grado. La mucosa
Page 26 / 39
vaginal, los músculos esfínter y el recto se dividen entre las aberturas de la fístula, y se vuelven a unir en planos, lo que termina por obliterar el trayecto
fistuloso.
El avance de manguito rectal es un método razonable para fístulas rectovaginales con estenosis y ulceraciones anales extensas debido a enfermedad
de Crohn. Empezando en la línea dentada, se hace una incisión circunferencial y se extiende en dirección cefálica. La disección se torna de espesor
Access Provided by:
total por arriba del anillo anorrectal, y se extiende hasta que la parte distal del recto se moviliza de manera adecuada. A continuación se tira del recto a
través del conducto anal, y se realiza transección del recto enfermo. La abertura de la fístula en la vagina se cierra y se sutura el recto a la línea
dentada; esa reparación a menudo se efectúa con una ostomía de derivación protectora.
La perineoproctectomía es una técnica perineal que esencialmente convierte una fístula rectovaginal en un desgarro de cuarto grado. La mucosa
vaginal, los músculos esfínter y el recto se dividen entre las aberturas de la fístula, y se vuelven a unir en planos, lo que termina por obliterar el trayecto
fistuloso.
Por lo regular, las interposiciones de tejido también se realizan por medio de la vía de acceso perineal, e incluyen colgajo del músculo grácil y colgajo
de Martius (de músculo bulbocavernoso). El concepto fundamental en estos procedimientos es que se coloca tejido normal, saludable, entre las
aberturas de la fístula después de disecar el plano entre el recto y la vagina. Se ha reportado que el cierre exitoso de estos procedimientos es tan alto
como 80%, y constituyen la reparación ideal para fístulas rectovaginales que no han tenido reparaciones previas o con tejidos circundantes anómalos.
La vía de acceso para fístulas rectovaginales que se encuentran en posición más alta en el tabique rectovaginal suele ser abdominal. Hay varios
procedimientos, que varían desde división simple de la fístula y cierre con interposición de epiplón pediculado, hasta proctectomía con anastomosis
colorrectal o coloanal. La elección depende de la calidad de los tejidos circundantes, ubicación y causa de la fístula.
Para finalizar, en la última década se observa el uso cada vez mayor de tapones y láminas bioprotésicas en el tratamiento de las fístulas rectovaginales.
Las series pequeñas tuvieron resultados prometedores, pero todavía hay escasez de datos a largo plazo.
Pronóstico
El pronóstico de las fístulas rectovaginales depende de su complejidad general. Aquellas relacionadas con la enfermedad de Crohn y el consumo de
tabaco tienen tasas de recurrencia más altas. Las simples y bajas se abordan con técnicas transanales o perineales relativamente sencillas con buenos
resultados. Las que son más altas o están relacionadas con enfermedad inflamatoria intestinal, radiación o neoplasias son comprensiblemente más
desafiantes y a menudo requieren reparaciones múltiples.
Champagne BJ, McGee MF: Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am. 2010;90(1):69–82. [PubMed: 20109633]
Corte H, Maggiori L, Treton X, et al: Rectovaginal fistula: what is the optimal strategy? An analysis of 79 patients undergoing 286 procedures. Ann
Surg. 2015;262:855–860. [PubMed: 26583676]
de Bruijn H, Maeda Y, Murphy J, et al: Combined laparoscopic and perineal approach to omental interposition repair of complex rectovaginal fistula.
Ellis CN: Outcomes after repair of rectovaginal fistulas using bioprosthetics. Dis Colon Rectum. 2008;51(7):1084–1088. [PubMed: 18478298]
Gosselink MP, Oom DM, Zimmerman DD, et al: Martius flap: an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula. Am J Surg. 2009;197(6):833–
834. [PubMed: 18190890]
Hannaway CD, Hull TL: Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn’s disease. Colorectal Dis. 2008;10(8):747–755;
discussion 755–756. [PubMed: 18462243]
Hotouras A, Ribas Y, Zakeri S, et al: Gracilis muscle interposition for rectovaginal and anovaginal fistula repair: a systematic literature review.
Colorectal Dis. 2015;17(2):104–110. [PubMed: 25284745]
Pinto RA, Peterson TV, Shawki S, et al: Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010;53:1240–1247.
[PubMed: 20706066]
Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, et al: Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis
Colon Rectum. 2002;45:1622–1628. [PubMed: 12473885]
NEOPLASIAS ANALES Y PERIANALES
Consideraciones generales
Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, et al: Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis
Colon Rectum. 2002;45:1622–1628. [PubMed: 12473885] Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Access Provided by:
NEOPLASIAS ANALES Y PERIANALES
Las neoplasias del ano y la piel circundante son poco frecuentes, y representan sólo alrededor de 3% de todas las neoplasias malignas
gastrointestinales. El tratamiento general de estas lesiones depende sobre todo de la histología, tamaño y ubicación. Si bien las definiciones pueden
ser desorientadoras, los cirujanos definen el conducto anal como la región que se extiende desde el borde anal hasta el anillo anorrectal en la parte
superior del complejo del esfínter. El drenaje linfático en esta área es variable, pero con importancia clínica. En posición proximal a la línea dentada, el
sistema linfático drena hacia los ganglios linfáticos iliacos internos y mesentéricos inferiores, mientras que en posición distal a la línea dentada, el
drenaje es hacia los ganglios linfáticos inguinales. Es importante percatarse de que las lesiones en esta área pueden no visualizarse por completo en la
inspección sistemática del perineo. El margen anal, o región perianal, se define como la piel perianal que se extiende de manera circunferencial dentro
de 5 cm del borde anal. Las lesiones en esta área son visibles en la exploración.
Tumores del margen anal
A. Carcinoma de células epidermoides
La mayoría de las neoplasias malignas del margen anal es cáncer de células epidermoides (SCC, squamous cells cancer). Tienen una presentación
similar al SCC que ocurre en otras partes de la piel y después se clasifican de manera similar en función del tamaño (<2 cm, 2–5 cm, >5 cm o que
involucran estructuras profundas) y la positividad de los ganglios linfáticos por el sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer
(AJCC). La incidencia general de cáncer del margen anal es baja y el pronóstico a menudo es más favorable que los SCC del conducto anal. Estas
lesiones suelen estar bien diferenciadas, son indoloras y rara vez se vinculan con metástasis a distancia.
Las lesiones en esta ubicación pueden presentarse con dolor, hemorragia, prurito, tenesmo o incontinencia si están localmente avanzadas. En la
exploración se encuentran bordes enrollados y evertidos, a menudo con ulceración central; en ocasiones se identifican ganglios linfáticos palpables
en la región inguinal.
El tratamiento de los SCC del margen anal consiste en escisión local amplia de las lesiones T1 y T2 tempranas que se pueden resecar con facilidad con
un margen de 1 cm sin comprometer la función del esfínter. Para tumores más grandes, cabe considerar la radiación a las regiones inguinales y al
tumor primario, además de la resección. Los tumores menos diferenciados, o cánceres T3 o T4, deben tratarse con quimiorradiación, incluso los
ganglios linfáticos inguinales y pélvicos en el campo de tratamiento. La resección abdominoperineal (APR, abdominoperineal resection) debe
reservarse para enfermedad recurrente, enfermedad residual después de radiación, o tumores voluminosos que invaden el complejo del esfínter.
B. Carcinoma de células basales
Los cánceres de células basales (BCC, basal cell cancers) del margen anal son extremadamente raros; explican 0.2% de los cánceres anorrectales. Por
lo regular se presentan en varones de edad avanzada y una tercera parte de los pacientes tendrá antecedente de BCC o una lesión sincrónica en otro
sitio. El aspecto de estas lesiones es similar al de las que se encuentran en otras áreas del cuerpo, con bordes nacarados, elevados e irregulares, con
placas o úlceras superficiales. La invasión local y el potencial metastásico suelen ser bajos y la supervivencia a cinco años es de 100%.
La escisión local amplia con márgenes adecuados es el tratamiento de elección para las lesiones pequeñas. La recurrencia local ocurre hasta en 30%
de los pacientes, pero por lo general es posible extirparlas de nuevo. Las lesiones más grandes y voluminosas se tratan con APR o radiación.
C. Enfermedad de Bowen
Históricamente, el término enfermedad de Bowen hace referencia al SCC in situ. Este término, así como neoplasia intraepitelial anal (AIN, anal
intraepithelial neoplasia) II y III han quedado reemplazados en gran parte por la clasificación de lesión intraepitelial epidermoide de alto grado (HSIL
highgrade squamous intraepithelial lesion), que tiene características histológicas similares. La infección por HPV es frecuente. Los pacientes pueden
presentar escozor o dolor, y la exploración revela lesiones con descamación, eritematosas y a veces pigmentadas.
El tratamiento tradicional de estas lesiones es la escisión local amplia, a menudo con reconstrucciones complejas para lesiones más grandes. Este
método ha estado plagado de tasas de recurrencia altas, y en general es muy mórbido. Datos más recientes sugieren que la HSIL puede tratarse de
manera adecuada con biopsia dirigida con anoscopia de alta resolución, ablación y vigilancia estrecha cada 3–6 meses. Se propuso la aplicación de
imiquimod o 5fluorouracilo tópicos para minimizar la recurrencia, pero estos tratamientos, por lo general, están limitados por la irritación local de la
piel.
Históricamente, el término enfermedad de Bowen hace referencia al SCC in situ. Este término, así como neoplasia intraepitelial anal (AIN, anal
intraepithelial neoplasia) II y III han quedado reemplazados en gran parte por la clasificación de lesión intraepitelial epidermoide de alto grado (HSIL
Access Provided by:
highgrade squamous intraepithelial lesion), que tiene características histológicas similares. La infección por HPV es frecuente. Los pacientes pueden
presentar escozor o dolor, y la exploración revela lesiones con descamación, eritematosas y a veces pigmentadas.
El tratamiento tradicional de estas lesiones es la escisión local amplia, a menudo con reconstrucciones complejas para lesiones más grandes. Este
método ha estado plagado de tasas de recurrencia altas, y en general es muy mórbido. Datos más recientes sugieren que la HSIL puede tratarse de
manera adecuada con biopsia dirigida con anoscopia de alta resolución, ablación y vigilancia estrecha cada 3–6 meses. Se propuso la aplicación de
imiquimod o 5fluorouracilo tópicos para minimizar la recurrencia, pero estos tratamientos, por lo general, están limitados por la irritación local de la
piel.
D. Carcinoma verrugoso
El carcinoma verrugoso perianal suele denominarse tumor de BuschkeLowenstein o condiloma gigante, dada su apariencia exofítica similar a la
coliflor. La lesión es más frecuente en varones y se vincula, a menudo, con HPV. El tamaño de estas lesiones es variable, pero por lo general son de
crecimiento lento y localmente invasivas. En el estudio histológico se consideran benignas, pero las lesiones más grandes quizá abarquen enfermedad
maligna subyacente —por lo general, SCC invasivo―. Los pacientes suelen presentarse con molestias de una masa anal, pero también pueden
describir dolor, fístulas o abscesos. Para casi todas estas lesiones se recomienda escisión local amplia y, si son grandes, los defectos resultantes
requieren cierre más complejo. Los casos más avanzados con invasión hacia el complejo del esfínter tal vez necesiten APR.
E. Enfermedad de Paget
Es una afección rara que se caracteriza por adenocarcinoma intraepitelial de la piel perianal. La molestia más frecuente es prurito intolerable, y la
exploración física revela exantema eccematoso, eritematoso, bien demarcado. El diagnóstico se efectúa después de una biopsia de espesor total, que
muestra la célula de Paget patognomónica con un citoplasma vacuolado pálido y núcleo periférico. Estas lesiones se asocian con enfermedades
malignas gastrointestinales sincrónicas, de modo que debe efectuarse una evaluación completa del tracto intestinal.
En ausencia de enfermedad invasiva, el mejor tratamiento es la escisión local amplia. Es importante obtener cortes congelados intraoperatorios a fin
de asegurar márgenes negativos. Los defectos grandes pueden cubrirse con injertos cutáneos o con transferencias de tejido adyacente. Los pacientes
con enfermedad invasiva tienen pronóstico ominoso, y deben considerarse para resección radical con APR. Si hay afección positiva de los ganglios
linfáticos inguinales debe añadirse linfadenectomía inguinal. La función de la quimiorradiación no se encuentra bien definido, pero se ha usado como
un adjunto en la enfermedad invasiva y recurrente. En algunos reportes de casos el uso tópico de imiquimod mostró resultados prometedores.
Garrett K, Kalady MF: Anal neoplasms. Surg Clin North Am. 2010;90 (1):147–161. [PubMed: 20109639]
Goldstone SE, Johnstone AA, Moshier EL: Longterm outcome of ablation of anal highgrade squamous intraepithelial lesions: recurrence and
incidence of cancer. Dis Colon Rectum. 2014;57(3):316–323. [PubMed: 24509453]
Jiang Y, Ajani JA: Anal margin cancer: current situation and ongoing trials. Curr Opin Oncol. 2012;24(4):448–453. [PubMed: 22581355]
Knight SR, Proby C, Ziyaie D, et al: Extramammary Paget disease of the perianal region: the potential role of imiquimod in achieving disease control. J
Surg Case Rep. 2016;2016(8):rjw110. [PubMed: 27511910]
Kyriazanos ID, Stamos NP, Miliadis L, et al: Extramammary Paget’s disease of the perianal region: a review of the literature emphasizing the
operative management technique. Surg Oncol. 2011;20(2):e61–71. [PubMed: 20884199]
Megill C, Wilkin T: Topical therapies for the treatment of anal highgrade squamous intraepithelial lesions. Semin Colon Rectal Surg. 2017;28(2):86–
90. [PubMed: 29910593]
Minicozzi A, Borzellino G, Momo R, et al: Perianal Paget’s disease: presentation of six cases and literature review. Int J Colorectal Dis. 2010;25(1):1–7.
[PubMed: 19707774]
TUMORES DEL CONDUCTO ANAL
1. Carcinoma epidermoide
Datos clínicos
Los tumores del conducto anal son poco frecuentes y representan alrededor de 2% de todas las neoplasias colorrectales. El cáncer anal comprende
varios subtipos histológicos, incluido el de células epidermoides, basaloide, mucoepidermoide, epidermoide y cloacógeno. El SCC es, con mucho, el
TUMORES DEL CONDUCTO ANAL Access Provided by:
1. Carcinoma epidermoide
Datos clínicos
Los tumores del conducto anal son poco frecuentes y representan alrededor de 2% de todas las neoplasias colorrectales. El cáncer anal comprende
varios subtipos histológicos, incluido el de células epidermoides, basaloide, mucoepidermoide, epidermoide y cloacógeno. El SCC es, con mucho, el
más frecuente. Los factores de riesgo de cáncer anal pueden incluir infección por HPV, HIV u otras causas de inmunosupresión, relaciones sexuales
por vía anal y consumo de tabaco.
La manifestación clínica de los tumores del conducto anal puede ser bastante variable y muchos pacientes son diagnosticados en un inicio con
trastornos anorrectales benignos. Por lo general, son de crecimiento lento y los síntomas quizá incluyan dolor y hemorragia. La exploración rectal
digital y la anoscopia son herramientas importantes para el diagnóstico preciso, durante el cual se debe anotar el tamaño, ubicación, consistencia y
grado de fijación. La biopsia de la lesión confirma el diagnóstico y proporciona el subtipo específico. Además, se debe documentar la presencia de
cualquier adenopatía inguinal palpable y se puede evaluar más a fondo mediante aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa. La
estadificación de los tumores anales se basa en el tamaño del tumor (<2 cm, 2–5 cm, >5 cm, o que involucre estructuras profundas) y la positividad de
los ganglios linfáticos mediante el sistema de AJCC. La ecografía endoanal y la MRI permiten evaluar el tumor primario, y la tomografía por emisión de
positrones y la CT son auxiliares importantes que ayudan a identificar metástasis a distancia y adenopatías circunvecinas.
Tratamiento
Desde su introducción en 1974, la radiación y la quimioterapia con 5fluorouracilo y mitomicina C (protocolo Nigro) reemplazaron en gran medida a la
cirugía en el manejo del cáncer anal; este tratamiento demostró buen control local, preservación del esfínter y menos recurrencia. Los inconvenientes
de la quimiorradioterapia incluyen la toxicidad. Esto se aborda considerando la radioterapia sola o usando radioterapia de intensidad modulada.
Aproximadamente 20–30% de los pacientes tiene enfermedad persistente o recurrente después de la quimiorradiación para SCC anal. La APR de
rescate se reserva para la enfermedad pélvica residual o recurrente después de la quimiorradiación. Después de la APR de rescate, las tasas de
supervivencia pueden variar de 25–70%. Las complicaciones de la herida son el problema posoperatorio más frecuente para estos pacientes.
La enfermedad de los ganglios inguinales se trata mediante quimiorradiación, con tasas de respuesta de hasta 90%. Debido a la alta tasa de
morbilidad, no se recomienda la disección profiláctica de la ingle; sin embargo, se puede considerar la disección selectiva de ganglios para la
enfermedad que persiste después de la quimiorradiación.
La respuesta general a la quimiorradiación debe evaluarse en la clínica ocho semanas después de la finalización del tratamiento. En este punto, hasta
85% de los pacientes tiene respuesta clínica completa, quienes tienen buena respuesta parcial deben ser vigilados de cerca para asegurar que ocurra
esta respuesta. En cualquier lesión que despierte la sospecha de enfermedad residual o progresión de ésta debe tomarse muestra para biopsia en ese
momento. Para los pacientes con respuesta clínica completa, la vigilancia implica exploración rectal digital, anoscopia y evaluación de los ganglios
inguinales cada 3–6 meses durante los primeros dos años, y cada 6–12 meses a partir de entonces y hasta los cinco años. No hay consenso sobre el uso
sistemático de imágenes en la vigilancia, pero se practica a menudo.
Pronóstico
Las tasas de respuesta completa se aproximan a 90% para los tumores más pequeños, con supervivencia a cinco años que varía entre 70 y 90%. La
enfermedad residual o recurrente confiere peor pronóstico, con tasas de supervivencia a cinco años de 24–58% después de APR de salvamento.
2. Melanoma del conducto anal
El anorrecto es el tercer sitio más común para melanoma, pero es el sitio más frecuente de melanoma primario del tracto gastrointestinal (lo cual hace
de éste una enfermedad extremadamente rara). Explica hasta 2% de los melanomas y 2–4% de los tumores anorrectales.
Datos clínicos
Los datos clínicos más congruentes con melanoma del conducto anal son dolor, hemorragia y masa palpable. Los pacientes también llegan
presentarse con tenesmo, cambio del calibre de las heces, linfoadenopatía inguinal y pérdida de peso. Al igual que su homólogo cutáneo, el
melanoma del conducto anal es elevado y pigmentado; sin embargo, es importante observar que estas lesiones pueden ser amelanóticas, lo que imita
enfermedad más benigna.
Tratamiento Page 30 / 39
En la enfermedad localizada, la intervención quirúrgica ofrece la única oportunidad de curación, porque no se ha observado beneficio de la
quimioterapia o radioterapia. Se han recomendado tanto resección radical con APR como escisión local amplia. La APR no confiere una ventaja en
Datos clínicos
Los datos clínicos más congruentes con melanoma del conducto anal son dolor, hemorragia y masa palpable. Los pacientes también llegan
Access Provided by:
presentarse con tenesmo, cambio del calibre de las heces, linfoadenopatía inguinal y pérdida de peso. Al igual que su homólogo cutáneo, el
melanoma del conducto anal es elevado y pigmentado; sin embargo, es importante observar que estas lesiones pueden ser amelanóticas, lo que imita
enfermedad más benigna.
Tratamiento
En la enfermedad localizada, la intervención quirúrgica ofrece la única oportunidad de curación, porque no se ha observado beneficio de la
quimioterapia o radioterapia. Se han recomendado tanto resección radical con APR como escisión local amplia. La APR no confiere una ventaja en
cuanto a supervivencia, y se asocia con tasas de morbilidad altas; después, se recomienda escisión local amplia como el método quirúrgico inicial para
enfermedad localizada. Los tumores voluminosos, grandes, que afectan el complejo del esfínter requerirán resección radical.
Pronóstico
El pronóstico para melanoma anorrectal es universalmente grave, porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada. Las tasas de
supervivencia por lo general varían de 6–28% en la literatura médica. La supervivencia general a cinco años para enfermedad grave, profundamente
invasiva o metastásica es menor de 10%, con una supervivencia mediana de 12–18 meses.
Chen H, Cai Y, Liu Y, et al: Incidence, surgical treatment, and prognosis of anorectal melanoma from 1973 to 2011: a populationbased SEER analysis.
Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(7):e2770.
GlynneJones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al: Anal cancer: ESMOESSOESTRO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and followup. Ann
Oncol. 2014;25(Suppl 3):iii10–20. [PubMed: 25001200]
Guerra GR, Kong JC, Bernardi MP, et al: Salvage surgery for locoregional failure in anal squamous cell carcinoma. Dis Colon Rectum. 2018;61(2):179–
186. [PubMed: 29337772]
Heeney A, Mulsow J, Hyland JM: Treatment and outcomes of anorectal melanoma. Surgeon. 2011;9(1):27–32. [PubMed: 21195328]
Jiang Y, Mackley H, Cheng H, et al: Anal carcinoma therapy: can we improve on 5 fluorouracil/mitomycin/radiotherapy? J Natl Compr Canc Netw.
2010;8:135–144. [PubMed: 20064295]
Meguerditchian AN, Meterissian SH, Dunn KB: Anorectal melanoma: diagnosis and treatment. Dis Colon Rectum. 2011;54(5):638–644. [PubMed:

21471767]
Steele SR, Varma MG, Melton GB, et al: Practice parameters for anal squamous neoplasms. Dis Colon Rectum. 2012;55:735–749. [PubMed: 22706125]
FUNCIÓN NORMAL DEL ANORRECTO
La fisiología anorrectal es muy compleja. Debe ocurrir la coordinación entre los nervios pélvicos, músculos del piso pélvico, el recto y el complejo del
esfínter para la evacuación normal controlada de los desechos intestinales.
Al igual que el colon, el recto consta de dos capas de músculo liso: una circular interna y una longitudinal externa. Su longitud varía de 12–18 cm, y está
confinado predominantemente dentro de la pelvis ósea. El peritoneo cubre los dos tercios superiores del recto en posición anterior, el tercio superior
en posición lateral, y el tercio inferior del recto es extraperitoneal. El recto es muy distensible y tiene la capacidad de contener grandes volúmenes, lo
que es ideal porque funciona principalmente como un reservorio para heces antes de la defecación. Las alteraciones de la sensación o de la
adaptabilidad rectal debido a infección, inflamación o fibrosis darán lugar a necesidad imperiosa de defecar.
El conducto anal empieza en el borde anal, se extiende en dirección cefálica hacia el anillo anorrectal, y está rodeado por los músculos elevadores del
ano, así como por el complejo del esfínter interno y externo. El músculo esfínter anal interior (IAS, internal anal sphincter) que explica más de 50% de
la presión anal en reposo, es un músculo involuntario que es la continuación hacia abajo del músculo liso circular del recto. El IAS mide alrededor de 3
cm de longitud, y está inervado por nervios tanto simpáticos como parasimpáticos (S2–4). Se encuentra en un estado de contracción constante debido
a impulsos de onda lenta intrínsecos. El músculo IAS está circundado por músculos estriados del músculo esfínter anal exterior (EAS, external anal
sphincter), que es un músculo voluntario, pero que contribuye con cerca de 30% del tono en reposo general. El EAS está inervado por los nervios
pudendos.
El piso pélvico (músculos elevadores del ano) está compuesto de láminas simétricas de músculos estriados con una fijación ligamentosa central, los
músculos pubococcígeo, iliococcígeo y puborrectal. Esos músculos rodean y apoyan el recto, la vagina y la uretra conforme pasan por el perineo. El
El conducto anal empieza en el borde anal, se extiende en dirección cefálica hacia el anillo anorrectal, y está rodeado por los músculos elevadores del
ano, así como por el complejo del esfínter interno y externo. El músculo esfínter anal interior (IAS, internal anal sphincter ) que explica más de 50% de
la presión anal en reposo, es un músculo involuntario que es la continuación hacia abajo del músculo liso circular del recto. El IAS mide alrededor de 3
Access Provided by:
cm de longitud, y está inervado por nervios tanto simpáticos como parasimpáticos (S2–4). Se encuentra en un estado de contracción constante debido
a impulsos de onda lenta intrínsecos. El músculo IAS está circundado por músculos estriados del músculo esfínter anal exterior (EAS, external anal
sphincter), que es un músculo voluntario, pero que contribuye con cerca de 30% del tono en reposo general. El EAS está inervado por los nervios
pudendos.
El piso pélvico (músculos elevadores del ano) está compuesto de láminas simétricas de músculos estriados con una fijación ligamentosa central, los
músculos pubococcígeo, iliococcígeo y puborrectal. Esos músculos rodean y apoyan el recto, la vagina y la uretra conforme pasan por el perineo. El
músculo puborrectal, que envuelve la unión anorrectal en posición posterior y se inserta en el ramo púbico en posición anterior, es en particular
importante para la continencia general al aumentar el ángulo agudo entre el recto y el conducto anal, lo que se conoce como el ángulo anorrectal.
La defecación normal es una secuencia intrincada de eventos que se fundamenta en la relajación apropiada de estos músculos y algunos reflejos
anorrectales clave. El estímulo para iniciar la defecación es la distensión del recto, que estimula receptores de presión en los músculos del piso
pélvico, lo cual también se conoce como acomodación. Esto, a su vez, desencadena dos reflejos clave: 1) relajación del esfínter interno, el reflejo
inhibitorio rectoanal (RAIR, rectoanal inhibitory reflex), y 2) la contracción del esfínter externo, el reflejo excitatorio rectoanal. Este proceso permite el
muestreo del contenido rectal que entra en contacto con el conducto anal superior. Esto permite discernir entre gas, líquido o heces sólidas. Una vez
que se ha tomado la decisión de evacuar el recto, el músculo puborrectal se relaja, lo que permite enderezamiento del ángulo anorrectal. La presión
intraabdominal aumenta, y el EAS se relaja para así permitir el paso de contenido por el ano.
Junto con un interrogatorio cuidadoso, hay varias modalidades útiles que se emplean para investigar la disfunción de la evacuación. La manometría
anal, la defecografía, la ecografía endorrectal y las pruebas de latencia motora terminal del nervio pudendo pueden ser esenciales en el diagnóstico de
incontinencia fecal, disinergia pélvica, estreñimiento, rectocele e intususcepción, por nombrar algunos. Un entendimiento a fondo de los aspectos
anatómicos, de la historia clínica del paciente y de las modalidades de pruebas disponibles es indispensable para el diagnóstico y tratamiento.
Bajwa A, Emmanuel A: The physiology of continence and evacuation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):477–485. [PubMed: 19647684]
Barleben A, Mills S: Anorectal anatomy and physiology. Surg Clin North Am. 2010;90(1):1–15. [PubMed: 20109629]
Cho HM: Anorectal physiology: test and clinical application. J Korean Soc Coloproctol. 2010;26(5):311–315. [PubMed: 21152132]
Stoker J: Anorectal and pelvic floor anatomy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):463–475. [PubMed: 19647683]
Van Koughnett JA, da Silva G: Anorectal physiology and testing. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42(4):713–728. [PubMed: 24280396]
INCONTINENCIA FECAL
La continencia anal completa es el resultado de las interacciones complejas entre la consistencia de las heces, la capacidad del recto y su
adaptabilidad, el complejo del esfínter, y la función neurológica subyacente. El deterioro de uno de estos componentes, o de todos, causa grados
variables de incontinencia fecal, que en general se define como la pérdida involuntaria y recurrente de heces o de gas por el ano durante un periodo
mayor a un mes.
Es difícil determinar la incidencia verdadera de la incontinencia fecal debido a la falta de definiciones estándar y reporte insuficiente; sin embargo, se
han reportado en la literatura médica tasas de hasta 20%, dependiendo de la población de estudio. Los pacientes del sexo femenino predominan en
casi todas las series de incontinencia importante, pero la incontinencia menor afecta por igual a ambos sexos. Se han reportado tasas más altas en
ancianos y en pacientes que presentan ciertos trastornos neurológicos.
Hay muchas causas de incontinencia fecal; no obstante, la más común se relaciona con lesión obstétrica. Se han reportado desgarros obstétricos
hasta en 10% de los partos vaginales; además, mediante ecografía se han identificado lesiones ocultas hasta en 35% de los casos; por ende, la
presentación con los síntomas de incontinencia o escape puede retrasarse. Otras causas son anomalías congénitas, trastorno neurológico (p. ej.,
lesión de la médula espinal), desnervación del piso pélvico (lesión de los nervios pudendos inducida por estiramiento), enfermedades que causan
adaptabilidad rectal inadecuada (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, proctitis por radiación), trastornos intestinales funcionales (diarrea o
impacción fecal con incontinencia por rebosamiento), y lesiones iatrógenas (p. ej., intervenciones quirúrgicas anorrectales).
Datos clínicos Page 32 / 39
Hay muchas causas de incontinencia fecal; no obstante, la más común se relaciona con lesión obstétrica. Se han reportado desgarros obstétricos
hasta en 10% de los partos vaginales; además, mediante ecografía se han identificado lesiones ocultas hasta en 35% de los casos; por ende, la
presentación con los síntomas de incontinencia o escape puede retrasarse. Otras causas son anomalías congénitas, trastorno neurológico (p. ej.,
Access Provided by:
lesión de la médula espinal), desnervación del piso pélvico (lesión de los nervios pudendos inducida por estiramiento), enfermedades que causan
adaptabilidad rectal inadecuada (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, proctitis por radiación), trastornos intestinales funcionales (diarrea o
impacción fecal con incontinencia por rebosamiento), y lesiones iatrógenas (p. ej., intervenciones quirúrgicas anorrectales).
Datos clínicos
Se requiere un interrogatorio detallado de los síntomas de presentación para diferenciar la capacidad del paciente para controlar gas, líquido y heces
sólidas. La incontinencia manifiesta debe diferenciarse de la necesidad imperiosa de defecar o del manchado, que puede asociarse con otros
trastornos anorrectales tratables. También es necesario recabar información sobre la dieta, actividad, medicaciones, y antecedentes obstétricos y
quirúrgicos anorrectales para proporcionar un cuadro más completo; es un trastorno devastador, lo cual es entendible, de modo que también deben
hacerse intentos por verificar la magnitud general de repercusión de estos síntomas sobre las actividades diarias del paciente. Para ayudar en esta
caracterización, hay varios sistemas de puntaje validados, entre ellos el puntaje índice de gravedad de la incontinencia fecal (FISI, Fecal Incontinence
Severity Index), el puntaje de incontinencia de la escala Cleveland Clinic Florida (Cleveland Clinic Florida Incontinence), y el puntaje de la escala Calidad
de vida con incontinencia fecal (Fecal Incontinence Quality of Life), que proporcionan una línea basal objetiva de estos síntomas, y son útiles para
rastrear el progreso durante todo el tratamiento.
La evaluación física debe comenzar con la inspección del ano y el perineo, para documentar cualesquier cicatrices por procedimientos obstétricos o
anorrectales previos. También permite excluir con facilidad enfermedades anorrectales benignas, como fístulas, prolapso y hemorroides. El descenso
perineal durante el esfuerzo es otro dato importante que indica una laxitud anómala de los músculos del piso pélvico. La exploración rectal digital
proporciona información inicial útil sobre el tono del esfínter en reposo y la presión de constricción máxima. La anoscopia también permitre utilizar
para descartar otras causas de incontinencia, como hemorroides, una masa o enfermedad inflamatoria intestinal.
B. Estudios de imágenes
Las pruebas adicionales para incontinencia fecal a menudo requieren un método integrado. Se han empleado manometría anal, ecografía endoanal,
MRI, defecografía y estudios de latencia del nervio pudendo en la evaluación del paciente que presenta incontinencia fecal.
La ecografía endoanal se emplea en la evaluación de pacientes con incontinencia fecal que tienen antecedentes de cirugía previa o parto vaginal. Es un
procedimiento económico en el consultorio que permite visualizar la longitud y anchura del complejo del esfínter, así como cualquier defecto que
pudiera estar presente.
La manometría anal proporciona una evaluación objetiva de la función del esfínter, incluida la presión en reposo, presión máxima de compresión,
presión del conducto anal, sensación anorrectal y distensibilidad. La presión en reposo es en gran parte un reflejo de la función del músculo esfínter
interno, mientras que la presión de compresión máxima refleja la función del esfínter externo. La manometría anal de alta resolución proporciona
más datos que la manometría tradicional y, además, brinda una representación gráfica tridimensional de la anatomía del conducto anal. Los avances
en este estudio pueden ser tan efectivos como la ecografía endoanal para detectar defectos del esfínter.
La defecografía tiene un papel más limitado en la evaluación de incontinencia. El estudio permite la visualización del proceso de defecación, incluso el
ángulo anorrectal, el descenso del piso pélvico y la intususcepción interna.
Las pruebas de latencia motora del nervio pudendo proporcionan información acerca del daño nervioso potencial del piso pélvico. Mide el tiempo que
transcurre desde la estimulación del nervio hasta el inicio de la respuesta de los músculos del piso pélvico. Los tiempos prolongados son indicativos
de neuropatía. El grado de desnervación no influye sobre la gravedad de la incontinencia, pero parece proporcionar cierta información pronóstica
acerca de los resultados de reparaciones quirúrgicas. Esta prueba resulta más útil en pacientes cuya incontinencia persiste después de una
reparación.
Es importante considerar el examen endoscópico en pacientes con incontinencia fecal que presentan diarrea, hemorragia u otros síntomas
relacionados con alguna enfermedad maligna.
Tratamiento
El tratamiento inicial de los pacientes con incontinencia fecal debe incluir medidas no quirúrgicas que tengan como objetivo optimizar la consistencia
y motilidad de las heces. Se debe educar a los pacientes sobre cómo llevar un diario de alimentos. Debe adaptarse la modificación de la dieta para
evitar los alimentos agravantes, como cafeína, lactosa y sustitutos de azúcar. Varios medicamentos muestran efectos sobre el tránsito colónico y la
relajación del esfínter, incluidos los antidepresivos, antidiarreicos y opioides; la clonidina también en ocasiones reduce la urgencia rectal. La
suplementación con fibra suele mejorar la consistencia de las heces. Se debe considerar el entrenamiento de biorretroalimentación o ejercicios del
piso pélvico en sujetos que no responden a las recomendaciones anteriores por sí solas. Si estas medidas fallan, se debe considerar la reparación
quirúrgica. Las opciones incluyen esfinteroplastia, estimulación del nervio sacro, agentes inyectables para aumentar el volumen, esfínter intestinal
relacionados con alguna enfermedad maligna.
Tratamiento Access Provided by:
El tratamiento inicial de los pacientes con incontinencia fecal debe incluir medidas no quirúrgicas que tengan como objetivo optimizar la consistencia
y motilidad de las heces. Se debe educar a los pacientes sobre cómo llevar un diario de alimentos. Debe adaptarse la modificación de la dieta para
evitar los alimentos agravantes, como cafeína, lactosa y sustitutos de azúcar. Varios medicamentos muestran efectos sobre el tránsito colónico y la
relajación del esfínter, incluidos los antidepresivos, antidiarreicos y opioides; la clonidina también en ocasiones reduce la urgencia rectal. La
suplementación con fibra suele mejorar la consistencia de las heces. Se debe considerar el entrenamiento de biorretroalimentación o ejercicios del
piso pélvico en sujetos que no responden a las recomendaciones anteriores por sí solas. Si estas medidas fallan, se debe considerar la reparación
quirúrgica. Las opciones incluyen esfinteroplastia, estimulación del nervio sacro, agentes inyectables para aumentar el volumen, esfínter intestinal
artificial y desviación fecal.
La esfinteroplastia anterior implica la reparación directa, ya sea en forma superpuesta o términoterminal, del músculo esfínter externo si se identifica
un defecto segmentario en la evaluación preoperatoria. Esta técnica tiene buenos resultados a corto plazo, con hasta 85% de las pacientes con
lesiones obstétricas que experimenta mejoría en la función; sin embargo, a 5–10 años de seguimiento, la función tiende a deteriorarse. En la literatura,
la disminución de las tasas de éxito se relaciona con la edad, duración de los síntomas y neuropatía pudenda. La repetición de la esfinteroplastia ha
tenido malos resultados y no se recomienda.
La estimulación del nervio sacro trata la incontinencia fecal mediante la mejora de la sensación rectal. Proporciona la ventaja única de una fase de
evaluación temporal antes de la implantación permanente. Se coloca un electrodo temporal, con ayuda de fluoroscopia, en el agujero sacro (por lo
general, el tercero) y después se estimula al paciente durante 2–3 semanas. Si hay al menos reducción de 50% en los síntomas, se implanta un
estimulador permanente. El éxito de la estimulación del nervio sacro no parece verse afectado por diferentes mecanismos de incontinencia fecal. Un
estudio multicéntrico reportó lograr la continencia completa en 36% de los pacientes a los cinco años de seguimiento. Las complicaciones incluyen
infección y necesidad de revisión o reemplazo.
El esfínter intestinal artificial es otra modalidad aprobada para el tratamiento de la incontinencia, pero no se usa de forma amplia. El dispositivo, que
se coloca por vía quirúrgica alrededor del complejo del esfínter, está conectado a un depósito y una bomba tunelizados que infla y desinfla el
manguito para permitir la defecación controlada. Este procedimiento se limita por complicaciones infecciosas y erosión del dispositivo; por tanto, en
general está reservado para incontinencia en etapa terminal en pacientes sin otras alternativas, excepto la colostomía.
La incontinencia fecal pasiva causada por la disfunción del esfínter interno puede responder a la inyección de agentes que aumentan el volumen. En
pequeñas series se reportó la inyección de biomaterial de silicona en el plano interesfinteriano o submucoso con mejoría a corto plazo de la
continencia; sin embargo, los resultados aún son diversos.
Otros tratamientos en desarrollo para la incontinencia fecal incluyen el suministro de energía por radiofrecuencia y el esfínter magnético. El
suministro de energía por radiofrecuencia al complejo del esfínter puede aumentar la relación entre el músculo liso y el tejido conjuntivo. Los
primeros estudios sugieren alguna mejora en los síntomas. El esfínter magnético es una cadena de perlas de titanio que se implanta en el ano y
permanece cerrada hasta que la presión relacionada con la defecación hace que las perlas se separen.
Si las opciones conservadoras y otras opciones quirúrgicas han fracasado, una colostomía de derivación se convierte en una solución razonable que
puede restituir la calidad de vida de un paciente.
Pronóstico
La incontinencia fecal es una enfermedad tratable; empero, el manejo apropiado requiere evaluación cuidadosa y selección apropiada de pacientes.
La intervención quirúrgica debe ir precedida por un periodo de prueba inicial de medidas conservadoras si está indicado. La esfinteroplastia tiene
buenos resultados a corto plazo; las tasas de éxito iniciales son de aproximadamente 75%; no obstante, el éxito disminuye con el tiempo. La
estimulación de nervio sacro ha sido un nuevo desarrollo quirúrgico para incontinencia fecal; más de 80% de los pacientes mantiene reducción de
más de 50% de los síntomas después de 1–2 años de implantación permanente. Las complicaciones que requieren explantación del dispositivo son
poco frecuentes.
Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL: Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;9:CD001757.
Frascio M, Mandolfino F, Imperatore M, et al: The SECCA procedure for faecal incontinence: a review. Colorectal Dis. 2014;16(3):167–172. [PubMed:

24034552]
Glasgow SC, Lowry AC: Longterm outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2012;55(4):482–
490. [PubMed: 22426274]
Guerra F, La Torre M, Giuliani G, et al: Longterm evaluation of bulking agents for the treatment of fecal incontinence: clinical outcomes and
ultrasound evidence. Tech Coloproctol. 2015;19(1):23–27. [PubMed: 25381455]
Frascio M, Mandolfino F, Imperatore M, et al: The SECCA procedure for faecal incontinence: a review. Colorectal Dis. 2014;16(3):167–172. [PubMed:
Access Provided by:
24034552]
Glasgow SC, Lowry AC: Longterm outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2012;55(4):482–
490. [PubMed: 22426274]
Guerra F, La Torre M, Giuliani G, et al: Longterm evaluation of bulking agents for the treatment of fecal incontinence: clinical outcomes and
ultrasound evidence. Tech Coloproctol. 2015;19(1):23–27. [PubMed: 25381455]
Hannaway CD, Hull TL: Fecal incontinence. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35(2):249–269. [PubMed: 18486840]
Norton C, Cody JD: Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2012;7:CD002111.
Rezaie A, Iriana S, Pimentel M, et al: Can threedimensional highresolution anorectal manometry detect anal sphincter defects in patients with faecal
incontinence? Colorectal Dis. 2017;19(5):468–475. [PubMed: 27657739]
Sugrue J, Lehur PA, Madoff RD, et al: Longterm experience of magnetic anal sphincter augmentation in patients with fecal incontinence. Dis Colon
Rectum. 2017;60(1):87–95. [PubMed: 27926562]
Wexner SD, Coller JA, Devroede G, et al: Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a 120patient prospective multicenter study. Ann
Surg. 2010;251(3):441–449. [PubMed: 20160636]
DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO
Disfunción del piso pélvico es un término global que engloba varias presentaciones, entre ellas síntomas de evacuación urinaria e intestinal
disfuncional, disfunción sexual y síndromes dolorosos. También se han usado términos alternativos, como disinergia pélvica, defecación obstruida y
contracción paradójica del músculo puborrectal, lo que desorienta más el entendimiento del tema. Los trastornos funcionales del piso pélvico se
caracterizan por síntomas de defecación obstruida sin una anomalía anatómica de los músculos circundantes. Como se esbozó, el proceso de
defecación es intrincado. Requiere coordinación de los nervios pélvicos, el recto y los músculos circundantes, incluso el músculo puborrectal y el resto
de los músculos elevadores. Durante defecación normal estos músculos se relajan, lo que permite que el recto se vacíe; sin embargo, los pacientes con
disfunción del piso pélvico tienen actividad no coordinada que altera la evacuación de desechos intestinales.
Como es comprensible, se trata de un problema debilitante que afecta a un gran número de pacientes, predominantemente del sexo femenino. En
Estados Unidos, alrededor de 24% de las mujeres reporta al menos un trastorno del piso pélvico, lo cual parece aumentar con la edad, la paridad y la
obesidad.
Datos clínicos
Los síntomas de disfunción del piso pélvico tienden a aparecer lentamente y de manera insidiosa; por ende, un interrogatorio cuidadoso es
trascendental para establecer un diagnóstico de trabajo y desarrollar una estrategia para las pruebas diagnósticas. Los pacientes describen
estreñimiento, esfuerzo con las defecaciones, o la sensación de evacuación incompleta que quizá requiera la estimulación digital para la evacuación.
Las heces blandas residuales en la bóveda rectal pueden causar manchado del anodermo, lo que desencadena la sensación de incontinencia. Es
necesario poner atención a la dieta, así como a los antecedentes obstétricos, urológicos y quirúrgicos. Si bien estos síntomas no imponen un riesgo
para la salud del paciente, interfieren con la calidad de vida general. En el momento de la presentación, los pacientes a menudo han probado una
plétora de medicamentos y laxantes.
Una exploración física enfocada debe empezar con inspección del ano y el perineo. El descenso perineal profundo con el esfuerzo es una indicación
de laxitud del piso pélvico, que es frecuente con la edad y la multiparidad crecientes. La exploración rectal digital es importante, y debe realizarse a fin
de excluir masas rectales, evaluar el dolor con la palpación del músculo puborrectal, evaluar el tono del esfínter, y la contracción/relajación de los
músculos elevadores. De manera específica, es necesario evaluar la contracción paradójica del músculo puborrectal con el esfuerzo simulado.
B. Estudios de laboratorio y de imágenes
Por lo general deben realizarse una colonoscopia y un estudio de tránsito en el colon a fin de excluir una enfermedad maligna subyacente y
plétora de medicamentos y laxantes.
Una exploración física enfocada debe empezar con inspección del ano y el perineo. El descenso perineal profundo con el esfuerzo es una indicación
Access Provided by:
de laxitud del piso pélvico, que es frecuente con la edad y la multiparidad crecientes. La exploración rectal digital es importante, y debe realizarse a fin
de excluir masas rectales, evaluar el dolor con la palpación del músculo puborrectal, evaluar el tono del esfínter, y la contracción/relajación de los
músculos elevadores. De manera específica, es necesario evaluar la contracción paradójica del músculo puborrectal con el esfuerzo simulado.
Por lo general deben realizarse una colonoscopia y un estudio de tránsito en el colon a fin de excluir una enfermedad maligna subyacente y
estreñimiento por tránsito lento, respectivamente. Otros métodos son la manometría anal con expulsión de balón, y la defecografía. En la primera
debe evaluarse la presión de constricción en reposo y máxima, así como la presencia del RAIR. Los pacientes con disfunción del piso pélvico
regularmente serán incapaces de expulsar un balón, que se inserta en el recto.
La defecografía fluoroscópica ofrece una vista más dinámica del recto, los músculos del piso pélvico y los esfínteres anales. Durante este examen, el
recto se llena con medio de contraste, y se solicita al paciente que simule la defecación. Por lo general, también se suministran materiales de contraste
por vía vaginal y oral para proporcionar información adicional acerca de las estructuras vecinas. La defecografía es útil para identificar rectoceles,
prolapso rectal interno y externo, enteroceles, así como falta de relajación del piso pélvico. La defecografía por resonancia magnética se ha utilizado
de manera más reciente, y también puede ser útil tanto para el diagnóstico como para las decisiones de tratamiento.
Los síntomas de estreñimiento y los problemas de defecación son muy frecuentes, y multicausales. Los trastornos anatómicos, como cáncer anal o
rectal, rectoceles, prolapso rectal, intususcepción interna y enteroceles, deben distinguirse de trastornos funcionales, como falta de relajación del
músculo puborrectal.
Tratamiento
A. Tratamiento médico
Los pacientes con disfunción del piso pélvico a causa de falta de relajación del músculo puborrectal deben remitirse para reentrenamiento del piso
pélvico, también conocido como biorretroalimentación, que se ha convertido en una parte integral del tratamiento. Durante estas sesiones con el
fisioterapeuta, se dan instrucciones a los pacientes acerca de cómo relajar de manera apropiada los músculos pélvicos con la ayuda de
retroalimentación visual. Este programa de entrenamiento neuromuscular regularmente está basado en instrumentos en los que se emplea
biorretroalimentación basada en manometría o en electromiografía.
B. Tratamiento quirúrgico
Los pacientes con defecación obstruida por causas anatómicas son idóneos para intervención quirúrgica si la terapia conservadora inicial con
suplementación de fibra y con laxantes ha fracasado.
La reparación de rectocele está indicada para rectoceles grandes de más de 2 cm que son sintomáticos. Los dos métodos quirúrgicos principales son
el transanal y el transvaginal. El transanal implica plegar la pared vaginal para obliterar el saco, seguido del refuerzo de la pared rectal anterior. El
abordaje transvaginal implica extirpar una porción de la pared vaginal desde el introito hasta el vértice, reducir el rectocele y suturar los bordes
vaginales estrechados. El procedimiento de resección rectal transanal con grapas (STARR, stapled transanal rectal resection) es otra opción que utiliza
dos engrapadoras circulares para producir resección transanal circunferencial de espesor total de la parte inferior del recto.
Hasta en 50% de los individuos asintomáticos ocurre prolapso rectal interno (intususcepción); por consiguiente, persisten las controversias respecto
al tratamiento quirúrgico de prolapso interno asociado con síntomas de defecación obstruida. Algunos han recomendado rectopexia sin resección
concomitante, y otros el procedimiento STARR. Los resultados han sido variados en la literatura médica.
Pronóstico
La biorretroalimentación es la piedra angular del tratamiento de disfunción del piso pélvico con falta de relajación; es mínimamente invasiva y
repetible con buenos resultados para quienes completan el programa. La disminución de los síntomas ha variado entre 40 y 90% en varios estudios.
Faubion SS, Shuster LT, Bharucha AE. Recognition and management of nonrelaxing pelvic floor dysfunction. Mayo Clin Proc. 2012;87(2):187–193.
[PubMed: 22305030]
Liu WC, Wan SL, Yaseen SM, et al: Transanal surgery for obstructed defecation syndrome: Literature review and a singlecenter experience. World J
Gastroenterol. 2016;22(35):7983–7998. [PubMed: 27672293]
La biorretroalimentación es la piedra angular del tratamiento de disfunción del piso pélvico con falta de relajación; es mínimamente invasiva y
repetible con buenos resultados para quienes completan el programa. La disminución de los síntomas ha variado entre 40 y 90% en varios estudios.
Access Provided by:
Faubion SS, Shuster LT, Bharucha AE. Recognition and management of nonrelaxing pelvic floor dysfunction. Mayo Clin Proc. 2012;87(2):187–193.
[PubMed: 22305030]
Liu WC, Wan SL, Yaseen SM, et al: Transanal surgery for obstructed defecation syndrome: Literature review and a singlecenter experience. World J
Gastroenterol. 2016;22(35):7983–7998. [PubMed: 27672293]
McNevin MS: Overview of pelvic floor disorders. Surg Clin North Am. 2010;90(1):195–205. [PubMed: 20109643]
MuradRegadas SM, Regadas FS, Bezerra CC, et al: Use of biofeedback combined with diet for treatment of obstructed defecation associated with
paradoxical puborectalis contraction (anismus): predictive factors and shortterm outcome. Dis Colon Rectum. 2016;59(2):115–121. [PubMed:
26734969]
Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311–1316. [PubMed:

18799443]
Piloni V, Tosi P, Vernelli M: MRdefecography in obstructed defecation syndrome (ODS): technique, diagnostic criteria and grading. Tech Coloproctol.
2013 Oct;17(5):501–10.
Rao SS: Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3):569–586, viii. [PubMed: 18793997]
FIJACIÓN RECTAL ANÓMALA
Fijación rectal anómala es un término general para un grupo de enfermedades en las cuales la fijación del recto a sus estructuras subyacentes ha
presentado más laxitud, lo que permite que el recto sobresalga de manera completa o incompleta a través del conducto anal. Se desconocen los
aspectos fisiopatológicos exactos pero, en gran parte, esto se relaciona con esfuerzo crónico con la defecación. Las variaciones anatómicas comunes
pueden incluir un ano abierto, colon sigmoide redundante, diástasis de los músculos elevadores del ano y un fondo de saco profundo.
El prolapso rectal se caracteriza por una intususcepción del recto. Hay tres categorías generales que al final influyen sobre los síntomas y el manejo
general: 1) prolapso interno (intususcepción), no se extiende más allá del conducto anal; 2) prolapso mucoso, y 3) prolapso completo, comprende la
protrusión de espesor total del recto a través del ano.
En adultos, las mujeres de edad avanzada tienen seis veces más probabilidades de presentar prolapso rectal, y explican 80–90% de las poblaciones de
pacientes. La incidencia máxima es después de la quinta década de vida.
Datos clínicos
Los síntomas varían con el grado de prolapso rectal, pero las quejas típicas incluyen una masa perianal que sobresale con el esfuerzo, secreción
mucoide o sanguinolenta, evacuación incompleta y dolor si el recto se encarcela. Los síntomas en ocasiones incluyen incontinencia o estreñimiento.
A la exploración física, un ano patuloso o el descenso perineal exagerado son indicios iniciales para el diagnóstico si el prolapso de tejido rectal no es
evidente. El tacto rectal quizá revele tono disminuido o ausente con prolapso completo, o sugiera una masa con el esfuerzo para la invaginación
interna. El diagnóstico se alcanza con mayor facilidad mientras el paciente hace esfuerzo en posición sedente, lo que debe reproducir el prolapso
rectal, identificado por los pliegues concéntricos de la mucosa.
Si aún es difícil obtener el diagnóstico, la defecografía debe demostrar con claridad el prolapso interno y otras anomalías vinculadas, como cistoceles,
enteroceles y rectoceles. En pacientes que también presentan síntomas de estreñimiento prolongado son útiles la manometría anorrectal y los
estudios de tránsito del colon. También se debe preguntar a las pacientes acerca de la incontinencia urinaria y el prolapso vaginal porque no es raro
tener prolapso multivisceral. Antes de cualquier intervención quirúrgica, estos pacientes también deben someterse a colonoscopia para asegurarse
de que una masa no sea la causa del prolapso.
Access Provided by:
Si aún es difícil obtener el diagnóstico, la defecografía debe demostrar con claridad el prolapso interno y otras anomalías vinculadas, como cistoceles,
enteroceles y rectoceles. En pacientes que también presentan síntomas de estreñimiento prolongado son útiles la manometría anorrectal y los
estudios de tránsito del colon. También se debe preguntar a las pacientes acerca de la incontinencia urinaria y el prolapso vaginal porque no es raro
tener prolapso multivisceral. Antes de cualquier intervención quirúrgica, estos pacientes también deben someterse a colonoscopia para asegurarse
de que una masa no sea la causa del prolapso.
El prolapso rectal completo a menudo se confunde con hemorroides internas que muestran prolapso; sin embargo, ambas afecciones se diferencian
mediante la exploración meticulosa de la mucosa. Las hemorroides internas que muestran prolapso producen pliegues radiales de la mucosa rectal
visible, lo cual contrasta con los pliegues concéntricos que se observan con el prolapso rectal.
Complicaciones
La complicación más temida del prolapso rectal es la encarcelación, que puede llevar a isquemia y necrosis tisulares. El prolapso rectal reducible
crónico también llega a alterar la continencia fecal debido al estiramiento repetido de los músculos esfínter.
Tratamiento
A. Tratamiento médico
El tratamiento médico tiene un papel limitado en el manejo del prolapso rectal. Los síntomas vinculados de incontinencia fecal o estreñimiento se
pueden tratar en consecuencia. Un ensayo de suplementos de fibra y modificación de la dieta puede resultar beneficioso para los casos leves de
intususcepción interna.
B. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con prolapso rectal de espesor total. El tratamiento quirúrgico se divide ampliamente en vías de
acceso abdominal y perineal, que están dictadas por la edad y comorbilidades del paciente, así como por la preferencia del cirujano y su experiencia.
Las vías de acceso perineales por lo general dan lugar a estancia intrahospitalaria reducida y menos morbilidad y dolor perioperatorios; no obstante,
están plagadas por tasas de recurrencia más altas.
La rectopexia, la rectopexia con resección, y la rectopexia con malla son los tres procedimientos abdominales que más se practican. El componente
principal de cada uno de estos procedimientos es la movilización posterior del recto hasta el nivel de los músculos elevadores. Debe elevarse el recto
desde los planos profundos de la pelvis y suturar a la fascia presacra al nivel del promontorio sacro. Es preciso preservar los ligamentos laterales,
porque esto disminuye el estreñimiento posoperatorio. Si se encuentra redundancia excesiva o si ha habido un antecedente de estreñimiento de larga
evolución se realiza resección sigmoidea con anastomosis libre de tensión al recto. La malla también se ha usado para fijar el recto a la fascia presacra,
y debe efectuarse sin una resección concomitante. Las complicaciones son obstrucción intestinal, erosión de la malla y fístulas. Todos estos
procedimientos abdominales se han realizado por vía laparoscópica, con resultados similares, mientras que mantienen los beneficios de una técnica
con invasión mínima.
En la proctosigmoidectomía perineal, también conocida como procedimiento de Altemeier, se combina una proctosigmoidectomía perineal con una
plastia anterior del elevador. Se hace una incisión circunferencial de espesor total en posición 1 cm proximal a la línea dentada. El mesenterio del recto
y el colon sigmoide se divide secuencialmente hasta que no queda intestino redundante. Se efectúa transección del colon a este nivel, y se crea una
anastomosis entre el colon y el conducto anal con puntos de sutura o una engrapadora circular. Por lo general, se agrega una plastia de elevador
anterior para corregir la laxitud de los músculos elevadores frecuentemente asociada con esta afección.
El procedimiento de Delorme es ideal para prolapso de mucosa de segmento corto, porque conlleva una resección de manguito de mucosa
empezando en la línea dentada. Se efectúa transección de la mucosa excesiva, y se aproximan los bordes proximal y distal de la mucosa, mientras que
se efectúa plicatura del músculo con puntos de sutura interrumpidos colocados de manera circunferencial.
Pronóstico
Se ha mostrado que las vías de acceso abdominales descritas son seguras y eficaces, con una tasa de recurrencia de alrededor de 10%. Las vías de
acceso perineales también se toleran bien, pero se asocian con tasas de recurrencia más altas, de 20–30%.
Blaker K, Amandam JL: Functional disorders: rectoanal intussusception. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(1):5–11. [PubMed: 28144206]
Page 38 / 39
Bordeianou L, Paquette I, Johnson E, et al: Clinical practice guidelines for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2017;60(11):1121–
se efectúa plicatura del músculo con puntos de sutura interrumpidos colocados de manera circunferencial.
Access Provided by:
Pronóstico
Se ha mostrado que las vías de acceso abdominales descritas son seguras y eficaces, con una tasa de recurrencia de alrededor de 10%. Las vías de
acceso perineales también se toleran bien, pero se asocian con tasas de recurrencia más altas, de 20–30%.
Blaker K, Amandam JL: Functional disorders: rectoanal intussusception. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(1):5–11. [PubMed: 28144206]
Bordeianou L, Paquette I, Johnson E, et al: Clinical practice guidelines for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2017;60(11):1121–
1131. [PubMed: 28991074]
Cadeddu F, Sileri P, Grande M, et al: Focus on abdominal rectopexy for fullthickness rectal prolapse: metaanalysis of literature. Tech Coloproctol.
2012;16 (1):37–53. [PubMed: 22170252]
Goldstein SD, Maxwell PJ: Rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg. 2011;24 (1):39–45. [PubMed: 22379404]
Sajid MS, Siddiqui MR, Baig MK: Open vs laparoscopic repair of fullthickness rectal prolapse: a remetaanalysis. Colorectal Dis. 2010;12 (6):515–525.
[PubMed: 20557324]
Tou S, Brown SR, Malik AI, et al: Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4:CD001758.

CAPÍTULO 33 Anorrecto

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CAPÍTULO 33 Anorrecto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad

Bellio G, Pasquali A, Schiano di Visconte M: Stapled hemorrhoidopexy: results at 10­year follow­up. Dis Colon Rectum. 2018;61(4):491–498. [PubMed:

Lindsey I: To cut or to daub? An algorithmic approach to anal fissure. Colorectal Dis. 2012;14(6):657. [PubMed: 22568642]

Dis Colon Rectum. 2016;59(12):1117–1133. [PubMed: 27824697]

Humphries AE, Duncan JE: Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am. 2010;90(1):113–124. [PubMed: 20109636]

Steele SR, Perry WB, Mills S, et al: Practice parameters for the management of pilonidal disease. Dis Colon Rectum. 2013;56(9):1021–1027. [PubMed:

Thompson MR, Senapati A, Kitchen P: Simple day­case surgery for pilonidal sinus disease. Br J Surg. 2011;98(2):198–209. [PubMed: 21125608]

Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al: Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol. 2009;15(16):1921–1928. [PubMed: 19399922]

Katdare MV, Ricciardi R: Anal stenosis. Surg Clin North Am. 2010;90(1):137–145. [PubMed: 20109638]

Ansari P: Pruritus Ani. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):38–42. [PubMed: 26929750]

Lacy BE, Weiser K: Common anorectal disorders: diagnosis and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11(5):413–419. [PubMed: 19765370]

Lacy BE, Weiser K: Common anorectal disorders: diagnosis and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11(5):413–419. [PubMed: 19765370]

Markell KW, Billingham RP: Pruritus ani: etiology and management. Surg Clin North Am. 2010;90(1):125–135. [PubMed: 20109637]

Siddiqi S, Vijay V, Ward M, et al: Pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90(6):457–463. [PubMed: 18765023]

Champagne BJ, McGee MF: Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am. 2010;90(1):69–82. [PubMed: 20109633]

Ellis CN: Outcomes after repair of rectovaginal fistulas using bioprosthetics. Dis Colon Rectum. 2008;51(7):1084–1088. [PubMed: 18478298]

Garrett K, Kalady MF: Anal neoplasms. Surg Clin North Am. 2010;90 (1):147–161. [PubMed: 20109639]

Jiang Y, Ajani JA: Anal margin cancer: current situation and ongoing trials. Curr Opin Oncol. 2012;24(4):448–453. [PubMed: 22581355]

Heeney A, Mulsow J, Hyland JM: Treatment and outcomes of anorectal melanoma. Surgeon. 2011;9(1):27–32. [PubMed: 21195328]

Meguerditchian AN, Meterissian SH, Dunn KB: Anorectal melanoma: diagnosis and treatment. Dis Colon Rectum. 2011;54(5):638–644. [PubMed:

Steele SR, Varma MG, Melton GB, et al: Practice parameters for anal squamous neoplasms. Dis Colon Rectum. 2012;55:735–749. [PubMed: 22706125]

Bajwa A, Emmanuel A: The physiology of continence and evacuation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):477–485. [PubMed: 19647684]

Barleben A, Mills S: Anorectal anatomy and physiology. Surg Clin North Am. 2010;90(1):1–15. [PubMed: 20109629]

Cho HM: Anorectal physiology: test and clinical application. J Korean Soc Coloproctol. 2010;26(5):311–315. [PubMed: 21152132]

Stoker J: Anorectal and pelvic floor anatomy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):463–475. [PubMed: 19647683]

Van Koughnett JA, da Silva G: Anorectal physiology and testing. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42(4):713–728. [PubMed: 24280396]

Frascio M, Mandolfino F, Imperatore M, et al: The SECCA procedure for faecal incontinence: a review. Colorectal Dis. 2014;16(3):167–172. [PubMed:

Hannaway CD, Hull TL: Fecal incontinence. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35(2):249–269. [PubMed: 18486840]

McNevin MS: Overview of pelvic floor disorders. Surg Clin North Am. 2010;90(1):195–205. [PubMed: 20109643]

Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311–1316. [PubMed:

Rao SS: Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3):569–586, viii. [PubMed: 18793997]

Blaker K, Amandam JL: Functional disorders: rectoanal intussusception. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(1):5–11. [PubMed: 28144206]

Goldstein SD, Maxwell PJ: Rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg. 2011;24 (1):39–45. [PubMed: 22379404]

También podría gustarte

Bellio G, Pasquali A, Schiano di Visconte M: Stapled hemorrhoidopexy: results at 10year followup. Dis Colon Rectum. 2018;61(4):491–498. [PubMed:

Thompson MR, Senapati A, Kitchen P: Simple daycase surgery for pilonidal sinus disease. Br J Surg. 2011;98(2):198–209. [PubMed: 21125608]